CC BY
6
© О.К. Юцевич, С.С. Пирогов, Н.Н. Волченко, А.Б. Рябов, И.Б. Перфильев, В.В. Варварин, А.Д. Каприн, 2022 УДК 616.333/.329-072.1 | DOI: 10.32000/2078-1466-2022-4-104-115
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ВНУТРИПРОСВЕТНОГО УДАЛЕНИЯ РАННЕГО КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА, ОСЛОЖНИВШЕГОСЯ ДИСФАГИЕЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
О.К. Юцевич, С.С. Пирогов, Н.Н. Волченко, А.Б. Рябов, И.Б. Перфильев, В.В. Варварин, А.Д. Каприн
Московский научный исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, г. Москва
CLINICAL CASE: ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION FOR EARLY ESOPHAGOGASTRIC JUNCTION CANCER, COMPLICATED BY DYSPHAGIA IN EARLY POST-OP
O.K. Yutsevich, S.S. Pirogov, N.N. Volchenko, A.B. Ryabov, I.B. Perfilev, V.V. Varvarin, A.D. Kaprin
P.A. Herzen Moscow Cancer Research Institute — branch of National Medical Research Radiology Center, Moscow
Юцевич Ольга Константиновна — аспирант отдела эндоскопии Московского научного исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ 125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, д. 3, тел. +7-903-532-91-91, e-mail: o.yutsevich@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-3860-9853
Yutsevich Olga K. — postgraduate student of the Department of Endoscopy P.A. Herzen Moscow Cancer Research Institute — branch of National Medical Research Radiology Center
3 2nd Botkinskiy Passage, Moscow, 125284, Russian Federation, tel. +7-903-532-91-91, e-mail: o.yutsevich@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-3860-9853
Реферат. За последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости населения кардиоэзофагеальным раком, при этом большинство злокачественных новообразований в области пищеводно-желудочного перехода выявляются на IV стадии опухолевого процесса, и 5-летняя выживаемость таких больных невелика. Поэтому, диагностика раннего кардиоэзофа-геального рака (КЭР) является крайне актуальной проблемой современной эндоскопии и онкологии. Стремительное развитие внутрипросветной эндоскопии позволяет все чаще выявлять эти новообразования на ранней стадии опухолевого процесса, что, безусловно, диктует и необходимость актуализации лечебной тактики у таких пациентов. Данным клиническим наблюдением коллектив авторов ставит целью не только обозначить возможные расхождения на этапе диагностики ранней неоплазии, но и продемонстрировать редкое осложнение эндоскопической внутрипросветной хирургии. Ключевые слова: ранний кардиоэзофагеальный рак, эндоскопическая диссекция в подслизистом слое, ESD, дисфагия, осложнение.
Abstract. Over the past decade, there has been an increase in the incidence of esophagogastric junction cancer. Since most of these tumors are detected at late stage, the 5-year survival rate of such patients remains low. Therefore, endoscopic diagnosis of early esophago-gastric junction cancer is one of the most important in modern endoscopy and oncology. Due to the development of modern endoscopic technologies, there has been an increase in the diagnosing such tumors at an early stage. All of this together means we need to update the treatment tactics in such patients. The team of authors aims not only to identify possible discrepancies in examination of patient with suspected early neoplasia, but also to demonstrate a rare complication of endoscopic intraluminal surgery.
Key words: early esophagogastric junction cancer, endoscopic submucosal dissection, ESD, dysphagia, complication.
Введение
Проблема эндоскопической диагностики раннего кардиоэзофагеального рака (КЭР) является одной из крайне важных в современной эндоскопии и онкологии. Так, большинство злокачественных опухолей данной локализации выявляются на таких стадиях опухолевого процесса, при которых мало-инвазивное органосохраняющее лечение с помощью внутрипросветной эндоскопии не представляется возможным. Тем не менее совершенствование как эндоскопического оборудования, так и уровня знаний врачей-эндоскопистов постепенно приводит к росту выявления неоплазии на ранней стадии опухолевого процесса. Вместе с этим, расширяется объем интервенций в эндоскопии, что диктует необходимость изучения не только показаний к малоинвазивному лечению, но и его непосредственных и отдаленных результатов. Данным клиническим наблюдением коллектив авторов ставит целью не только обозначить возможные расхождения на этапе диагностики ранней неоплазии, но и продемонстрировать редкое осложнение эндоскопической внутрипросветной хирургии.
Клиническое наблюдение
В МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ обратился пациент Ч., 58 лет, с диагнозом «Рак пищевода». Из анамнеза известно, что на протяжении 10 лет больной наблюдался в ведомственной поликлинике с диагнозом «пищевод Барретта», по поводу которого он в постоянном режиме принимал омепразол в дозировке 20 мг в сутки. Ежегодно пациенту проводилась мониторинговая эзофагогастродуодено-скопия с биопсией. При очередном контрольном эндоскопическом исследовании, произведенном в поликлинике, в нижней трети пищевода у больного был выявлен «полип» размером 0,3 см, выполнена биопсия и, по данным гистологического исследования, была определена высокодифференцированная
аденокарцинома, что послужило причиной самостоятельного обращения пациента в МНИОИ им. П.А. Герцена с направительным диагнозом «рак пищевода Барретта». Согласно современным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению рака пищевода, для пациента был разработан план обследования, включивший: пересмотр гистологических препаратов, экспертную эзофагогастродуоденоскопию, КТ органов грудной и брюшной полости с контрастным усилением, УЗИ брюшной полости, надключичных лимфоузлов, а также — общеклинические обследования. При компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании первичная опухоль визуализирована не была, данных за регионарное и отдаленное метастазирование также не получено. Учитывая полученные данные, пациенту был выставлен предварительный диагноз «Рак пищевода TxN0M0». Больной был консультирован врачом эндоскопического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена, с учетом размеров опухоли и отсутствия данных о распространенности опухолевого процесса, пациенту было предложено выполнение близкофокус-ной узкоспектральной эндоскопии (NBI Dual Focus) с эндоскопической ультрасонографи-ей с применением минидатчика с частотой сканирования 20 МГц под внутривенной се-дацией.
Согласно полученным данным, эндоскопическая картина значительно отличалась от результатов эзофагогастродуоденоскопии, выполненной по месту жительства. Так, у пациента отсутствовали эндоскопические признаки пищевода Барретта, имело место лишь наличие ультракороткого (0,4 см) сегмента метаплазированного железистого эпителия в пищеводе. Одновременно с этим, у пациента были выявлены эндоскопические признаки аксиальной скользящей кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не описанная в предыдущих эндоскопических заключениях. Более того, описанная при эзофагогастродуоденоскопии, проведенной
Рис. 1. Эндофото. Опухоль в области кардиоэзофагеаль-ного перехода. Осмотр в белом свете
Fig. 1. Endophoto. Esophagogastric junction cancer. White light imaging
в поликлинике, опухоль была визуализирована нами не в пределах анатомических границ пищевода, а в области кардиоэзофаге-ального перехода — тип II по классификации J.R. Siewert. Кроме того, опухоль, имела не по-липовидную форму, а визуализировалась как плоское образование (тип 0-IIB по модифицированной Парижской классификации) (рис. 1).
Необходимо отметить, что, по нашим данным, значительно отличался и размер опухоли. Так, при осмотре в узкоспектральном режиме NBI, размеры новообразования, располагающегося правой полуокружности в области кардиоэзофагеального перехода, составили 1,8*0,8 см (рис. 2). Следующим этапом нами выполнена уточняющая эндоскопическая диагностика с применением технологии NBI Dual Focus. Это позволило нам еще более четко определить границы опухоли, а также визуализировать ямочный и капиллярный рисунок поверхности опухоли. Согласно полученным данным, архитектоника ямок (рис. 3) и капилляров (рис. 4) слизистой оболочки в данной зоне характеризовались нерегулярностью, микрососуды имели патологическую извитость, ямочный рисунок на отдельных участках отсутствовал (рис. 4), что, с большой долей вероятности, может свидетельствовать как о самом факте наличия аденокарциномы, так и о неглубокой ее инвазии в стенку. Необходимо от-
Рис. 2. Эндофото. Опухоль в области кардиоэзофагеаль-ного перехода. Узкоспектральная эндоскопия (NBI)
Fig. 2. Endophoto. Esophagogastric junction cancer. Narrow band imaging (NBI)
метить, что исследование осуществлялось с применением прозрачного полимерного колпачка, установленного на дистальном конце эндоскопа, что представляется крайне важным при исследовании зоны кардиоэзо-фагеального перехода, так как позволяет получить более четкое изображение в условиях осмотра такой мобильной области [1].
Затем, в рамках стандартного протокола мультимодального экспертного эндоскопического исследования, разработанного в МНИОИ им. П.А Герцена, для диагностики раннего рака полых органов ЖКТ, пациенту была выполнена эндоскопическая ультрасо-нография с минидатчиком с частотой сканирования 20 МГц, вводимым в канал видеоэндоскопа. Такой подход позволяет еще более точно определить глубину инвазии опухоли в стенку, а также, в ряде случаев, и визуализировать метастатически пораженные парагастральные лимфатические узлы [2]. В процессе выполнения данного этапа исследования в области пищеводно-желудочного перехода нами была визуализирована опухолевая ткань в виде гипоэхогенной массы размером до 10,3 мм в поперечном сечении, с неровными нечеткими контурами, исходящая из первого эхослоя (слизистая оболочка), локализующаяся в ее пределах (рис. 5). В то же время, в центральной части опухоли нами был визуализирован локальный
участок нарушения целостности мышечной пластинки слизистой оболочки, что было интерпретировано как рубцовые изменения ткани после биопсии, выполненной по месту жительства. Финальным этапом мультимо-дального эндоскопического исследования явилась тракция опухоли с использованием
Рис. 3. Эндофото. Опухоль в области кардиоэзофаге-ального перехода. Нерегулярные и отсутствующие ямки. Близкофокусная узкоспектральная эндоскопия (NBI Dual Focus)
Fig. 3. Endophoto. Esophagogastric junction cancer. Irregular and absent pits. Narrow band imaging with near-focus mode (NBI Dual Focus)
Рис. 5. Эндофото. Опухоль в области кардиоэзофагеаль-ного перехода. Инвазия в пределах слизистой оболочки. Эндоскопическая ультрасонография, 20 МГц
Fig. 5. Endophoto. Esophagogastric junction cancer. Invasion within the mucosa. Endoscopic ultrasonography, 20 MHz
биопсийных щипцов, наложенных перифо-кально от опухоли на здоровую ткань. Была определена достаточная подвижность новообразования, что дополнительно свидетельствовало об отсутствии инвазии опухоли в подслизистый слой стенки и лишь незначительной выраженности рубцовых изменений.
Рис. 4. Эндофото. Опухоль в области кардиоэзофагеаль-ного перехода. Нерегулярные патологически извитые капилляры. Близкофокусная узкоспектральная эндоскопия (NBI Dual Focus)
Fig. 4. Endophoto. Esophagogastric junction cancer. Irregular pathological convoluted capillaries. Narrow band imaging with near-focus mode (NBI Dual Focus)
Таким образом, по результатам выполненного в МНИОИ им. П.А. Герцена экспертного мультимодального эндоскопического исследования было заключено, что у больного имеется ранняя форма кардиоэзофагеаль-ного рака (макроскопический тип 0-IIB по модифицированной Парижской классификации, тип II по локализации в соответствии с классификацией J.R. Siewert) c инвазией в пределах слизистой оболочки (uT1a, M). С учетом данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии, результатов пересмотра гистологических препаратов, полученных при биопсии, выполненной ранее, пациенту был выставлен диагноз «Кардиоэзофагеальный рак eT1aN0M0, Ia стадия, II клиническая группа». В соответствии с современными клиническими рекомендациями [3], с учетом размеров опухоли и глубины ее инвазии
онкологическим консилиумом было принято решение о выполнении малоинвазивного лечения в объеме эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подсли-зистом слое.
В соответствии с классическим подходом, эндоскопической резекции предшествует выполнение разметки краев образования [4]. Для этого с помощью эндоскопического электрохирургического ножа Olympus DualKnife, находящегося в закрытом виде, проводимого через инструментальный канал эндоскопа, в режиме ForcedCoag 40 электрохирургического блока Olympus ESG-300, на расстоянии, как минимум, 0,5 см от края образования, перифокально с расстоянием между собой до 0,5 см выполняются метки разреза предстоящей резекции (рис. 6). Первым этапом собственно операции является формирование инфильтрационной подушки в подслизистом слое, что осуществляется путем введения через инъектор коллоидного раствора, подкрашенного стерильным индигокармином. Степень сепарации слизистой оболочки от мышечного слоя называют лифтингом и оценивают согласно классификации Kato [5]. Так, в случае нашего пациента, лифтинг образования нами был расценен как адекватный, что косвенно сви-
Рис. 6. Эндофото. Разметка границ предстоящей резекции Fig. 6. Endophoto. Marking the resection boundaries
детельствует об отсутствии инвазии опухоли в подслизистый слой (рис. 7).
Вторым этапом, с использованием эндоскопического электрохирургического блока в режиме PulseCut Fast 120 и ножа Olympus DualKnife выполняется окаймляющий разрез перифокально установленным ранее меткам, на расстоянии 0,5 см от них (рис. 8). Основным этапом операции является непосредственно диссекция в подслизистом слое, осуществляемая максимально близко к мышечному слою, что позволяет удалить максимальный объем ткани с целью повышения радикальности вмешательства (рис. 9).
Важно отметить, что опухоли кардиоэзофа-геального перехода, как и опухоли проксимальных отделов желудка, характеризуются богатой васкуляризацией за счет густой сети ветвей левой желудочной артерии. Для улучшения визуализации сосудов и ориентации в подслизистом слое в процессе эндоскопической подслизистой диссекции стандартной является гидропрепаровка тканей путем введения в подслизистый слой различных растворов, окрашенных витальными красителями. В настоящем клиническом наблюдении нами была выполнена инъекция коллоидного раствора, окрашенного индигокармином, чтобы добиться продолжительного стойкого
Рис. 7. Эндофото. 1-й этап операции: создание инфильтрационной подушки в подслизистом слое, оценка лифтин-га образования
Fig. 7. Endophoto. 1st stage of the operation: creation of an infiltration cushion in the submucosal layer, lifting assessment
Рис. 8. Эндофото. 2-й этап операции: циркулярный разрез
Fig. 8. Endophoto. 2nd stage of the operation: circular incision
Рис. 10. Макропрепарат удаленной единым блоком опухоли области кардиоэзофагеального перехода Fig. 10. A tumor sample after en-bloc resection
эффекта элевации опухоли. При выполнении данной операции, нами поэтапно выделялся и пересекался каждый сосуд под визуальным эндоскопическим контролем. В процессе этого нами были использованы электрохирургический нож Olympus DualKnife в режиме PulseCut Fast 120 при резании, ForcedCoag 40 при коагуляции мелких сосудов и коагуляционные эндоскопические щипцы Olympus Coagrasper в режиме SoftCoag 60 при превентивной коагуляции крупных сосудов (диаметром более 0,2 см). В результате вмешательства опухоль была удалена единым блоком, в пределах здоровых
Рис. 9. Эндофото. 3-й этап операции: непосредственно диссекция в подслизистом слое
Fig. 9. Endophoto. 3rd stage of the operation: dissection within the submucosal layer
Рис. 11. Эндофото. Пострезекционный дефект Fig. 11. Endophoto. Post-ESD defect
тканей, был подготовлен макропрепарат, максимальный размер которого составил 5,0 см (рис. 10). Перед завершением операции и извлечением эндоскопа нами была выполнена оценка пострезекционного дефекта слизистой оболочки и подслизистого слоя на предмет наличия крупных сосудов, способных вызывать кровотечения как в раннем, так и в позднем послеоперационным периодах. Пострезекционный дефект в представленном клиническом наблюдении занимал 2/3 окружности стенки в области кардиоэзофагеального перехода, протяженность его по длиннику составила 5 см (рис. 11).
Учитывая локализацию опухоли, одной из крайне важных рекомендаций специалистов отдела анестезиологии и реаниматологии МНИОИ им. П.А. Герцена служит выполнение операции под общей анестезией с интубацией трахеи. Такой подход позволяет предотвратить непреднамеренные движения пациента и контроль дыхательных экскурсий, что невозможно при выполнении эндоскопических вмешательств в данной зоне в условиях внутривенной седации. Продолжительность вмешательства составила 207 мин., послеоперационный период протекал без осложнений. В условиях стационара МНИОИ им. П.А. Герцена больному в первые сутки был рекомендован голод, а также инфузионная и противоязвенная терапия, которые продолжались до момента его выписки. Пациент был выписан на третьи сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по дальнейшему противоязвенному лечению в течение 1 месяца. Гистологическое исследование резецированного фрагмента слизистой оболочки и подслизистого слоя показало наличие в удаленном материале высокодифференцированной аденокарци-номы кишечного типа с началом инвазии в подслизистый слой. Вертикальный и горизонтальный края резекции верифицированы как интактные, лимфоваскулярная инвазия отсутствовала. С учетом клинических данных, а также результатов гистологического исследования удаленного материала, онкологическим консилиумом было принято решение о динамическом наблюдении пациента. Так, согласно стандартам по ведению больных раком пищевода РФ, срок выполнения первой контрольной эзофагогаст-родуоденоскопии — спустя 3 месяца после операции [3]. Однако на 10 сутки после операции пациент стал отмечать эпизодические нарушения прохождения твердой пищи, что послужило причиной досрочного обращения к онкологу поликлиники МНИОИ им. П.А. Герцена. Чаще всего дисфагия в после-
операционном периоде у пациентов, которым выполняется удаление столь крупных опухолей в области кардиоэзофагеального перехода, может быть обусловлена рубцо-во-воспалительными пострезекционными стриктурами. Однако, по данным литературы, процесс полной эпителизации пострезекционного дефекта занимает не менее 1 месяца [6]. В связи с этим нами был предположен функциональный генез дисфагии, обусловленный нарушениями моторики оперированного пищевода вследствие гиперэкспрессии медиаторов воспаления. При контрольной эзофагогастродуоденоскопии нами было выявлено, что пострезекционный дефект нижнегрудного отдела пищевода в проксимальной его части полностью эпите-лизирован, ввиду чего сформировалась незначительная деформация просвета органа. У дистальной же части пострезекционного дефекта процесс заживления продолжался (рис. 12), значимого сужения просвета выявлено не было, эндоскоп стандартного диаметра (0,9 см) через зону операции был проведен свободно, что свидетельствует в пользу нашего предположения о функциональном генезе дисфагии.
Поэтому, было принято решение о проведении спазмолитической терапии ex juvantibus. По прошествии двух недель пациент начал отмечать улучшение состояния в виде исчезновения затруднений в прохождении твердой пищи. А, спустя три месяца, при повторном обращении, больной отметил, что за прошедший период времени подобные ощущения вовсе не возникали. Эндоскопическая же картина соответствовала полной эпителизации пострезекционного дефекта без значимой деформации просвета (рис. 13-15).
Обсуждение
Анализируя представленное клиническое наблюдение, очевидны трудности в диагностике неинвазивных злокачественных новообразований зоны пищеводно-желудочного
Рис. 12. Эндофото. Пострезекционный дефект, 10-е сутки после операции. Осмотр в белом свете
Fig. 12. Endophoto. Post-ESD defect, 10 days after surgery. White light imaging
Рис. 13. Эндофото. Пострезекционный рубец, 3 месяца после операции. Осмотр в белом свете
Fig. 13. Endophoto. Post-resection scar, 3 months after surgery. White light imaging
Рис. 14. Эндофото. Пострезекционный рубец, 3 месяца после операции. Узкоспектральная эндоскопия (NBI)
Fig. 14. Endophoto. Post-resection scar, 3 months after surgery. Narrow band imaging (NBI)
Рис. 15. Эндофото. Пострезекционный рубец, 3 месяца после операции. Близкофокусная узкоспектральная эндоскопия (NBI Dual Focus)
Fig. 15. Endophoto. Post-resection scar, 3 months after surgery. Narrow band imaging with near-focus mode (NBI Dual Focus)
перехода, которые начинаются с самого определения анатомических границ пищевода и желудка. Вероятно, у представленного в данном клиническом наблюдении пациента, при эндоскопических исследованиях, выполнявшихся по месту жительства, за сегмент пищевода Барретта ошибочно была принята грыжевая часть желудка, что в свою очередь было обусловлено неверным определением уровня анатомического кардиоэзофагеаль-ного перехода. Согласно данным литературы, такая неточность считается достаточно распространенной [7]. Существенные различия в размере образования, указанном в
протоколе по месту жительства, в сравнении с нашими данными, также нередкое явление. Это, вероятно, обусловлено, в первую очередь, неправильной методологией осмотра данной зоны. Область пищеводно-желудоч-ного перехода, учитывая естественную мобильность данной зоны, следует осматривать с применением дистального колпачка и, непосредственно после осмотра пищевода, а не при извлечении эндоскопа из желудка. Такой подход позволяет изменить угол обзора, а также фиксировать эндоскоп и изображение на экране в одном положении, сохраняя фокусное расстояние [1]. Таким образом,
с помощью дистального колпачка возможно не только адекватно оценить протяженность опухолевого поражения, его границы, но и, дополняя осмотром в режиме узкоспектральной эндоскопии с близким фокусом (NBI Dual Focus), выявлять изменения капиллярного рисунка опухоли на всех ее участках. Возможность применения такой уточняющей методики, как NBI Dual Focus, в плане предоперационной диагностики пациентам с опухолями полых органов желудочно-кишечного тракта на ранней стадии опухолевого процесса является принципиально важным. Так, если говорить о желудке, оценка ямочного и капиллярного рисунка в опухолях, по данным проф. K. Yao позволяет с высокой точностью определить микрофокусы раннего рака и предположить глубину инвазии опухоли, то есть — определить эндоскопическую ее резектабельность. Необходимо отметить, что данные критерии были валидированы для опухолей тела и антрального отдела желудка [8]. В то же время, на основании данных исследований последних пяти лет, изучающих эндоскопически резектабельные опухоли области пи-щеводно-желудочного перехода, Nagami Y. с соавт. было высказано предположение о возможности использования разработанных профессором K. Yao VS критериев и для указанной локализации [9]. Изучение новых подходов в эндоскопической уточняющей диагностике опухолей кардиоэзофагеально-го перехода оправдано и тем, что истинная точность эндосонографии в определении глубины инвазии раннего кардиоэзофаге-ального рака не превышает 50% [2]. Это, вероятно, может быть обусловлено фиброзом подслизистого слоя, формирующегося вследствие выполненных ранее биопсий [10]. Подтверждением того может служить нередкая визуализация рубцовых тяжей в подслизистом слое в процессе выполнения диссекции [11]. На дооперационном этапе дополнительным диагностическим методом, позволяющим высказаться относительно эн-
доскопической резектабельности опухоли, служит подтягивание опухоли с помощью эндоскопических щипцов, так называемая «тракция опухоли». Важным является и то, что, с целью получения достоверной информации о возможной фиксации новообразования, захватывать биопсийными щипцами следует не саму опухоль, а слизистую оболочку ее окружающую. Подобную манипуляцию необходимо выполнять, как минимум, с двух сторон от опухоли. Отсутствие фиксации опухоли относительно нижележащих слоев стенки говорит в пользу возможности эндоскопического внутрипросветного удаления опухоли. Тем не менее, при наличии участка фиксации опухоли, зачастую сложно оценить его генез. Это с равной вероятностью может быть как инвазия опухоли в глубокие отделы подслизистого слоя, так и фиброз подслизистого слоя вследствие ранее выполненных биопсий. Соответственно, на первое место в диагностической линии в таких клинических ситуациях выходят такие наиболее современные уточняющие эндоскопические методы, как NBI Dual Focus. Тщательный осмотр границ опухоли с применением современных уточняющих методик также позволяет выполнять эндоскопические вмешательства радикально с онкологических позиций, соблюдая принцип абластики [12]. На первом этапе эндоскопического внутрипросветного удаления опухоли стандартно выполняется разметка краев образования на расстоянии минимум 0,5 см перифокально, а, при наличии возможности, следует отступать максимально далеко от края опухоли. Непосредственно диссекцию в подслизистом слое, как в желудке, так и в области кардиоэзофагеально-го перехода, рекомендуется выполнять максимально близко к мышечному слою стенки. Такой подход позволяет исключить наличие в крае резекции так называемых «почкующихся клеток опухоли» (tumor budding), что значительно ухудшает прогноз в случае кишечного типа аденокарциномы [13]. Кроме
того, удаление всей толщи подслизистого слоя позволяет патоморфологам полноценно определить такие прогностически важные показатели, как инвазия опухоли в под-слизистый слой, лимфоваскулярная инвазия и, как следствие, высказаться о радикальности выполненной операции [14].
Несмотря на малоинвазивность эндоскопических методов удаления неинвазивных злокачественных эпителиальных опухолей кардиоэзофагеального перехода, хорошие отдаленные результаты, существует и ряд сложностей [15]. Так, при вмешательствах в анатомически узких пространствах, каким является область пищеводно-желудочного перехода, нередко формируются послеоперационные рубцовые стриктуры. При этом риск их развития повышается пропорционально площади резецируемого фрагмента ткани. Так, при поражении более 50% окружности пищевода достоверно высок риск формирования клинически значимого рубцового сужения просвета в зоне вмешательства [16]. Однако такие стриктуры успешно поддаются малоинвазивному разрешению с применением нескольких сеансов эндоскопической баллонной дила-тации [17]. Таким образом, формирование клинически значимой послеоперационной рубцовой стриктуры не снижает качество жизни оперированных пациентов и не должно служить препятствием на пути развития методик эндоскопического вну-трипросветного удаления злокачественных новообразований на ранней стадии опухолевого процесса. В то же время, не все всегда дисфагия, развивающаяся у пациента после эндоскопического внутрипросветного удаления опухоли области пищеводно-же-лудочного перехода, связана с формированием рубцовых стриктур. В представленном клиническом наблюдении, учитывая площадь резецированного фрагмента, составляющую больше 50% окружности, справедливо было бы причиной дисфагии предполагать именно послеоперационную
рубцовую стриктуру. Тем не менее первый эпизод нарушения прохождения твердой пищи пациент отметил спустя лишь 10 дней после операции, а процесс полной эпителизации пострезекционного дефекта, согласно данным литературы, занимает, в среднем, 2,9 мес. [6]. При осмотре зоны вмешательства в момент появления данных жалоб нами был визуализирован активный процесс эпителизации пострезекционного дефекта, который может сопровождаться выделением медиаторов воспаления, способных влиять на моторику пищевода. И исчезновение дисфагии на фоне спазмолитической терапии может подтвердить данное предположение.
Вывод
Таким образом, представленное клиническое наблюдение свидетельствует о необходимости тщательного исследования области пищеводно-желудочного перехода с использованием наиболее современных уточняющих эндоскопических методик, так как именно такой подход может позволить выявлять кардиоэзофагеальный рак предельно малых размеров на ранней стадии опухолевого процесса. Детальная эндоскопическая оценка анатомических ориентиров обеспечивает правильную постановку диагноза раннего кардиоэзофагеального рака и сегрегацию таких опухолей от новообразований пищевода, характеризующихся принципиально другими механизмами канцерогенеза. Важным является и тот факт, что при эндоскопических вмешательствах в нижней трети пищевода и в области пищеводно-же-лудочного перехода, ранняя послеоперационная дисфагия далеко не во всех случаях может быть обусловлена рубцеванием и отеком тканей, а в ряде клинических ситуаций связана и с метаболическими изменениями.
Финансирование
Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Mota F.L. et al. The use of the cap and underwater technique as an aid in endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal bleeding: case series // Video GIE. — 2021. — Vol. 6, №11. — P. 518-521. doi: 10.1016/j.vgie.2021.07.005
2. Klamt A.L. et al. Echoendoscopy in Preoperative Evaluation of Esophageal Adenocarcinoma and Gastroesophageal Junction: Systematic Review and Meta-analysis // Ultrasound in Medicine & Biology. — 2021. — Vol. 47, №7. — P. 1657-1669. doi: 10.1016/j. ultrasmedbio.2021.03.013
3. Трякин А.А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака пищевода и пище-водно-желудочного перехода // Злокачественные опухоли. — 2021. — Т. 11, №3S2-1. — С. 299-313.
4. Kakushima N., Fujishiro M. Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms // World Journal of Gastroenterology: WJG. — 2008. — Vol. 14, №19. — P. 2962. doi: 10.3748/wjg.14.2962
5. Kato H. et al. Lifting of lesions during endoscopic mucosal resection (EMR) of early colorectal cancer: implications for the assessment of resectability // Endoscopy. — 2001. — Vol. 33, №07. — P. 568-573. doi: 10.1055/s-2001-15308
6. Lu Q. et al. Long-term outcomes of refractory esophageal strictures after endoscopic submucosal dissection of superficial esophageal neoplasms // BMC gastroenterology. — 2022. — Vol. 22, №1. — P. 1-10. doi: 10.1186/s12876-022-02232-x
7. Boyce H.W. Endoscopic definitions of esophagogastric junction regional anatomy // Gastrointestinal endoscopy. — 2000. — Vol. 51, №5. — P. 586-592. doi: 10.1016/s0016-5107(00)70295-1
8. Yao K., Anagnostopoulos G.K., Ragunath K. Magnifying endoscopy for diagnosing and delineating early gastric cancer // Endoscopy. — 2009. — Vol. 41, №05. — P. 462-467. doi: 10.1055/s-0029-1214594
9. Nagami Y. et al. Endoscopic submucosal dissection for adenocarcinomas of the esophagogastric junction // Digestion. — 2018. — Vol. 97, №1. — P. 38-44.
doi: 10.1159/000484111
10. Huh C.W. et al. Predictive factors of submucosal fibrosis before endoscopic submucosal dissection for superficial squamous esophageal neoplasia // Clinical and Translational Gastroenterology. — 2018. — Vol. 9, №6. — P. 27-34. doi: 10.1038/s41424-018-0024-5
11. Higashimaya M. et al. Outcome of endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasm in relationship to endoscopic classification of submucosal fibrosis // Gastric Cancer. — 2013. — Vol. 16, №3.
— p. 404-410. doi: 10.1007/s10120-012-0203-0
12. Ang T.L., Uedo N. Technique of margin delineation before gastric endoscopic submucosal dissection: Is the debate really settled? // Journal of Gastroenterology and Hepatology. — 2020. — Vol. 35, №11.
— P. 1849-1850. doi: 10.1111/jgh.15263
13. Kemi N. et al. Tumor budding and prognosis in gastric adenocarcinoma // The American journal of surgical pathology. — 2019. — Vol. 43, №2. — P. 229-234. doi: 10.1097/pas.0000000000001181
14. Kim Y.I. et al. Evaluation of submucosal or lymphovascular invasion detection rates in early gastric cancer based on pathology section interval // Journal of Gastric Cancer. — 2020. — Vol. 20, №2. — P. 165. doi: 10.5230/jgc.2020.20.e14
15. Liu Q. et al. Updated evaluation of endoscopic submucosal dissection versus surgery for early gastric cancer: A systematic review and meta-analysis // International Journal of Surgery. — 2020. — Vol. 73.
— P. 28-41. doi: 10.1016/j.ijsu.2019.11.027
16. Lin N., Lin J., Gong J. Risk factors of postoperative stricture after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms: A meta-analysis // Medicine. — 2021. — Vol. 100, №51. — P. e28396. Doi: 10.1097/MD.0000000000028396
17. Park C.H. et al. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for early stage esophagogastric junction cancer: a systematic review and meta-analysis // Digestive and Liver Disease. — 2015. — Vol. 47, №1. — P. 37-44. doi: 10.1016/j.dld.2014.10.011
