CC BY
28функций, обусловленное поражением ЦНС, принимал сонапакс, пирацетам. В 2004 году проводилось исследование КТ, когда в области мозжечка обнаружена арахноидальная киста.
Пациент передвигался самостоятельно. В 2008 перенес операцию удаления грыжи диска поясничного отдела позвоночника. В послеоперационный период возникла нижняя параплегия и больной утратил возможность самостоятельного передвижения. В последующем двигательные нарушения сохранялись. Позднее проходил стационарное консервативное лечение в нейрохирургическом отделении. МРТ головного мозга в 2009 году. МРТ-признаки небольшой кисты в левом полушарии, ассиметричная дилатация передних рогов боковых желудочков, незначительное расширение III желудочка, ретроцелебелярная арахноидальная киста.
Из сопутствующих заболеваний: правосторонний рецидивирующий средний отит, хронический тонзиллит, ринофарингит, гиперметро-пия слабой степени, пупочная грыжа, нейрогенный мочевой пузырь. Отмечалось сно-говорение. Снохождение, ЧМТ не было. Туберкулез, гепатит отрицают. Аллергологический анамнез не отягощен.
Ухудшение состояния в июне 2012, когда в момент внутривенного капельного введения пентоксифиллина на дому, появились позывы на рвоту, затем потеря сознания с тонико-клоническими судорогами, со слюнотечением и прикусом языка. Длительность приступа до 10 минут, затем в течение 6 часов не приходил в сознание. Был госпитализирован в ЦРБ. Повторный приступ произошел в стационаре через 10 минут, после того как пришел в себя. Вновь отмечалось отключение сознания с тонико-клоническими судорогами и присоединением двигательного возбуждения, размахивал руками, громко разговаривал, кричал, длительностью до 10 минут. Во время всего периода пребывания в стационаре наблюдались ежедневные приступы двигательного возбуждения. Приступы бывали только в дневное время. В ходе лечения состояние улучшилось, был выписан под наблюдение невролога по месту жительства.
С начала августа 2012 в связи с возобновлением приступов вновь госпитализирован в ЦРБ, где проходил лечение по поводу симптоматической эпилепсии с фокальными и вторично генерализованными приступами. ДЦП, спастический тетрапарез, нарушение функции тазовых органов. Дискогенная радикулопатия L4-5S1 справа в резидуальном периоде оперативного лечения (2008г) интерляминэктомия L5.
В этот период больной перестал самостоятельно глотать, питание осуществлялось через назогастральный зонд. Исчезла звучность голоса, говорил шепотом. Утратил возможность са-
мостоятельного мочеиспускания, в мочевом пузыре стоял постоянный катетер. Исчез слух на правое ухо, снизился слух на левое ухо, пользовался слуховым аппаратом. Кроме этого, отмечались приступы двигательного возбуждения с криками («помогите, пожалуйста, кто-нибудь»). Иногда больной «дрался» с окружающими, при попытке прикоснуться кусал окружающих или себя, размахивал руками, кричал, что «находился в могиле». Продолжительность приступов от 10 минут до 5 часов, ежедневно. В это время отмечались приступы удушья, хрипа, задержки дыхания. Припадки не амнезировал. После приступа рассказывал, что находился в могиле, испытывал страх, пытался выбраться, кричал, звал на помощь. В этот период отмечалась повышение температуры тела до 37.8-38.5 С.
В лечении получал эуфиллин, магнезию в/в капельно, антибиотики (цефтриаксон, метро-гил), седативную терапию, депакин (500мг 3 раза в день), фенобарбитал 100 мг на ночь, аминазин (100мг 3 раза в день).
На электроэнцефалографии (август 2012) выявлены умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, эпилептиформная активность не зарегистрирована. МРТ головного мозга (август 2012г) показало признаки дисциркуляторной энцефалопатии, сочетанной гидроцефалии. Признаки кисты левой височно-теменной области 5х3х5мм. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (август 2012г) - признаки незначительной гепатомегалии, умеренные диффузные изменения в поджелудочной железе, нефроптоз справа, уплотнение полостной системы почек. Осмотр окулиста в этот же период - амблиопия обоих глаз, миопия средней степени обоих глаз. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (январь 2012г) - явления остеохондроза, спондилоатроза. Несмотря на проводимое лечение состояние не улучшалось.
Обратились на прием к эпилептологу ОКБ. С целью дифференциального диагноза между пароксизмальным синдромом неясной этиологии (не исключался психогенный характер симптоматики) и эпилептическими приступами был госпитализирован в неврологическое отделение ОКБ.
На момент поступления в отделение неврологии общее состояние оценивалось как тяжелое. Пациент в сознании, в положении на спине. «Мраморный» оттенок кожных покровов. Ограничение взора вверх и влево. Установлен назогастральный зонд. Отвечает на вопросы, но речевой контакт малопродуктивный из-за отсутствия звучности голоса. При осмотре полости рта и глотки выявлена достаточная подвижность мягкого неба при фонации, живой глоточный рефлекс. Язык обложен густым коричневым налетом. В соматическом статусе: дыхание свободное, пульс - 100 ударов в 1 мин, АД -
110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание через катетер. Отсутствуют активные движения в ногах, сила в руках снижена, выраженная мышечная гипотония. Клонусы стоп, симптом Бабинского справа. ДЗ: Перинатальная энцефалопатия III в резидуаль-ном периоде ДЦП. Двустороння анакузия. Псев-добульбарный синдром. Тетрапарез (нижняя параплегия). Тазовые дисфункции. Симптоматическая эпилепсия с частыми психомоторными и вторично генерализованными приступами дифференцируется с пароксизмальным синдромом в рамках диссоциативного (конверсионного) расстройства. Резидуальный период оперативного лечения грыжи диска. Таким образом, на данном этапе впервые был поставлен вопрос о возможном диссоциативном (конверсионном) характере заболевания.
В лечении получал: фенобарбитал (100мг на ночь), депакин-хроносфера (500мг утром и вечером), аминазин (по 2мл в/м однократно), антибиотики (амикацин, палин), витамины, прозерин.
Был осмотрен отоневрологом для искюче-ния бульбарного синдрома. При объективном осмотре: Мягкое небо подвижное. Фибриляций и атрофий языка не выявлено. Глоточные рефлексы умеренно оживлены. Рефлексы с мягкого неба оживлены. Предъявляет афонию. Анартрии нет. Дисфагия при приеме твердой пищи. Зондовое кормление, воду небольшими порциями пьет. Заключение: Бульбарного синдрома нет. Выявлен нерезко выраженный псев-добульбарный синдром.
В отделении состояние больного оставалось тяжелым. Отмечались выраженные нарушения со стороны различных функциональных отделов нервной системы - слепота, отсутствие слуха, невозможность глотания при отсутствии бульбарного синдрома, отсутствие движений в ногах, задержка мочи. В течение суток до 3-х раз возникали приступы с двигательным возбуждением, сохранным сознанием, во время которых пациент обращался за помощью. Приступы купировались введением аминазина по 1,0. Также отмечались пароксизмы с тахипноэ, попыткой присесть в постели, широко раскрытым ртом, протягиванием рук к окружающим. На обращения не реагировал, но слышал слова. При проведении ЭЭГ пароксизмальная активность не выявлялась.
Речевой контакт был затрудненным, на вопросы отвечал тихим беззвучным голосом, односложно, на лице часто появлялась мимика страдания. В течение дня проводилось зондовое кормление
Урологом было рекомендовано удаление мочевого катетера в связи с субфебрильной лихорадкой и, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания, наложение эпицистостомы. Осмотр проводился в присутствии матери. Ре-
комендации были даны при пациенте с демонстрацией места, куда необходимо наложить ци-стостому. Спустя 1-2 часа после удаления катетера пациент стал самостоятельно мочиться в памперс.
Пациент неоднократно осматривался психиатром. Психический статус при первичном осмотре: Сознание сохранено. Внимание привлекается, следит за передвижениями матери, врача, окружающими. Контакт с пациентом малопродуктивный из-за нарушения речи. При обращении к пациенту отвечает тихим беззвучным голосом, речь неразборчивая. Общение происходит через мать. Через нее сообщает, что "устал", мешает "шум в голове". Фон настроения снижен. На время осмотра моторно спокоен, острая психотическая симптоматика не выявляется, поведением не обнаруживает.
Со слов матери сохраняются ежедневные приступы с резким возбуждением, страхом. Мечется в постели, пытается кричать, кусает окружающих или себя. В этот момент контакту не доступен. После содержание переживаний помнит частично. Также через мать сообщает, что во время приступов «видит себя в глубокой яме, могиле», «становится очень страшно, пытается выбраться из ямы, карабкается наверх, кричит, зовет на помощь».
Может общаться с окружающими, матерью, медицинским персоналом жестами. Часто жестикуляция сопровождается учащенным дыханием, двигательной реакцией. Психиатром был рекомендован прием хлорпротиксена по % табл 3 раза в день, в постепенным увеличением дозировки до 45 мг в сутки.
В ходе проводимого лечения стал более спокойным в поведении. Приступы судорог и двигательного возбуждения стали реже, но сохранялись. Проводилось зондовое питание. При попытке обычного кормления становился раздражительным, отмечалось двигательное возбуждение с учащением дыхания, стонами. Мочился самостоятельно в памперс. Поведение было пассивным, все время лежал в постели, не пытался самостоятельно поворачиваться, сесть. Не проявлял инициативы при выполнении мероприятий ухода. Не желал самостоятельно чистить зубы, полоскать рот, умываться. Ситуацией не тяготился. Охотно принимал помощь матери, персонала. Периодически, при несогласии, реагировал эпизодами возбуждения, автоматизированными движениями. Стала отмечаться положительная динамика. При кормлении стал самостоятельно глотать пищу. Некоторое время продолжено комбинированное кормление с самостоятельным глотанием.
На время выписки пациент мог самостоятельно глотать пищу и пить, но предпочитал, чтобы его кормила и поила мать. Стал отвечать на вопросы звучным голосом. Отвечал тихо, неуверенно, долго обдумывал ответ. Во время бе-
седы смотрел на мать, искал одобрения, подсказки. В туалет не просился, мочился в памперс. На замечания реагировал негативно, обижался, отказывался разговаривать.
В связи с многообразием клинических проявлений, сложностью диагностики из-за наличия структурных изменений в головном мозге, ДЦП с нижней параплегией был консультирован профессором кафедры психиатрии Дроздовским Ю.В. Заключение: Клиническая картина представлена конверсионным синдромом. Диагноз: Диссоциативное (конверсионное) полиморфное расстройство (слепота, глухота, диссоциативные двигательные расстройства, диссоциатив-
ные конвульсии), интеллектуально-
мнестические нарушения. Были даны рекомендации по лечению, продолжить прием хлорпро-тиксена в подобранных дозировках. При исключении грубой неврологической патологии нуждается в лечении и реабилитации у врача-психиатра.
Был выписан домой под наблюдение невролога и психиатра по месту жительства.
В последующие годы пациент неоднократно госпитализировался в ЦРБ с выраженной конверсионной полиморфной симптоматикой. Назначенное лечение имело положительный, но непродолжительный эффект.
УДК 616.891 - 316.51:32
КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АГОРАФОБИИ С ПАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Л.В. Моор, Л.Д. Рахмазова
БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова», Омск, Россия, ФГБНУ НИИ психического здоровья,Томск, Россия
Аннотация. Целью работы было изучение клинико-психопатологических особенностей агорафобии с паническим расстройством при клинической гетерогенности данного феномена. Пациенты были госпитализированы в отделение пограничных психических расстройств Омской областной психиатрической больницы В исследовании участвовали 79 человек в возрасте от 18 до 60 лет, из них 64 женщины и 15 мужчин. Средний возраст в отобранной группе составил 37,26+ лет. 45 человек, из числа исследуемых, впервые в жизни обратились за стационарной помощью, 34 пациента проходили лечение два и более раз. В обеих исследуемых группах пациентов выявлен достаточно однородный уровень выраженности ряда симптомов, а именно: тяжесть панических атак, избегающее поведение, наличие нескольких агорафобических ситуаций, изменение образа жизни. Также отмечается, что у лиц, проходивших лечение повторно, в период поддерживающей терапии сохраняются остаточные психопатологических нарушения, затрудняющие прежний образ жизни, несмотря на хороший комплаенс.
Ключевые слова. Агорафобия, панические расстройства.
CLINICAL AND PSYCHOPATHOLOGICAL FEATURES OF AGORAPHOBIA WITH PANIC DISORDER IN PATIENTS OF DEPARTMENT OF BORDERLINE MENTAL DISORDERS Moor L. V., Rakhmazova LD
Resume. The aim of the work was to study the clinical and psychopathological features of agoraphobia with panic disorder in the clinical heterogeneity of the phenomenon. Patients were hospitalized in the Department of borderline mental disorders Omsk regional psychiatric hospital The study involved 79 people aged 18 to 60 years, including 64 women and 15 men. The average age in the group was selected 37,26+ years. 45 people from among the study, for the first time applied for inpatient care, 34 patients were treated with two or more times. In both groups of patients revealed a fairly uniform level of severity of symptoms, namely the severity of panic attacks, avoidance behavior, the presence of several agoraphobic situations lifestyle change. It is also noted that individuals who were treated repeatedly, during maintenance therapy, residual psychopathological disturbances persist, impeding the former way of life, despite good compliance.
Keywords. Agoraphobia, panic disorder.
В последние годы в фокусе внимания отечественных и зарубежных исследователей находятся невротические состояния, в том числе и агорафобия с паническим расстройством.
Научные и практические работы в этой области обусловлены высокой распространенностью данного заболевания среди трудоспособного населения, резистентностью к терапии, склонностью к рецидивирующему течению, а
