CC BY
51КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Н.В. Тутер, Н.А. Тювина, 2008 УДК 616.89-008.441
Для корреспонденции
Тутер Нина Валерьевна - кандидат медицинских наук, кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова Адрес: 107150, г. Москва, ул. Лосиноостровская, д. 46 Телефон: (495) 160-95-17
Н.В. Тутер, Н.А. Тювина
Клинические особенности панических расстройств у пациентов с различными психическими заболеваниями
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Clinical patterns of panic disorders in patients with different mental diseases
N.V. Tuter, N.A. Tyuvina
Seventy-six panic disorder patients were surveyed. The study was conducted using the traditional clinical method of investigation involving a thorough somatic, neurological and psychic examination. The patients who met the DSM-IV criteria for panic disorder were divided into three nosological groups. The study elicited both common clinical symptoms and psychological factors of panic disorder as well as those specific to each selected group. It was established that panic disorder stems from integrative brain activity which is a function of the initial state of the psyche and therefore in the structure of various psychic disorders panic disorders represent various anxiety states, each having its own clinical, neurophysiological and psychic traits and requiring specific therapeutic approaches.
Обследовано 76 пациентов с паническими расстройствами (ПР). В работе использовали традиционный клинический метод исследования, включавший тщательное соматическое, неврологическое и психическое обследование. Пациенты с ПР в соответствии с международным критериям DSM-IY были разделены на три нозологические группы. В результате исследований выявлены как общие клинические симптомы и психологические факторы ПР, так и специфичные для каждой выделенной группы. В результате исследования было установлено, что ПР является результатом интегративной деятельности мозга, зависящим от исходного состояния психики, и поэтому ПР в структуре различных психических заболеваний являются разными состояниями, со своими клиническими, нейрофизиологическими, психическими особенностями и требующими специфических терапевтических подходов.
Клиническая картина панических расстройств (ПР) представляет собой сочетание психических и вегетативных симптомов.
Диагноз ПР ставится на основании критериев, обозначенных в классификациях МКБ-10 и DSM-IV:
I. Повторные панические приступы, часто возникающие спонтанно, без видимой причины, непредсказуемо, вне связи со специфическими ситуациями или конкретными объектами, физическим напряжением, опасными и угрожающими для жизни ситуациями.
II. Панический приступ имеет следующие характеристики: а) очерченный эпизод интенсивного страха или тревоги; б) начинается внезапно; в) достигает максимума в течение нескольких минут и длится также не менее нескольких минут; г) в структуре синдрома могут быть установлены не менее 4 симптомов из перечисленных ниже:
• вегетативные симптомы: а) усиленное сердцебиение или тахикардия; б) профузное потоотделение; в) тремор; г) сухость во рту не как следствие приема лекарств или жажды; д) одышка; е) чувство удушья; ж) боли или неприятные ощущения в груди; з) тошнота или чувство желудочно-кишечного дискомфорта; и) приливы жара или холода; к) парестезии; л) головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе;
• психические симптомы: а) симптомы дереализации и деперсонализации; б) страх потерять над собой контроль, сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок; в) страх умереть; г) отчетливый эмоциональный дискомфорт вследствие симптомов тревоги и избе-
64
Российский психиатрический журнал № 4, 2008
гающего поведения, которое осознается больным как нерациональное и неадекватное.
III. Состояние не является следствием соматического расстройства и не соответствует критериям органического психического заболевания. В зависимости от интенсивности состояние кодируется как F41.00 (ПР средней тяжести - 4 приступа в течение месяца) или F41.01 (тяжелое ПР - по меньшей мере 4 приступа в неделю на протяжении месяца).
У каждого пациента с ПР помимо симптомов «типичных», обозначенных в критериях диагностики, есть симптомы, не входящие в критерии, и эти «нетипичные» симптомы определяют специфику ПР: особенности клинического течения и результаты терапии [3, 7, 16, 19, 20]. Нетипичные симптомы обусловлены исходным психическим статусом пациента, тем базовым состоянием, в структуре которого развился синдром ПР.
В психиатрии давно [6, 13, 14, 22] замечено, что фобический синдром с вегетативными проявлениями (ПР) возникает в структуре различных психических состояний. ПР чаще наблюдаются на фоне невротических и личностных расстройств, значительно реже речь идет об эндогенных заболеваниях [2].
На современном уровне знаний широкое распространение получила синдромальная классификация неврозов, которая нашла отражение в МКБ-10 [12]. В этой классификации расстройства, рассматривавшиеся ранее в рамках неврозов, расположены главным образом в рубриках F40-F42 (ПР, агорафобия, социальная фобия). Однако дифференциация невротических синдромов сопряжена с некоторыми трудностями, среди которых - высокий уровень коморбид-ности, отмечающийся в ряду тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Так, при обсессивно-компульсивных расстройствах наблюдается коморбидность с фобиями почти в половине случаев (46,5%), а также с ПР (13,8%). Более чем у 50% лиц, страдающих социальными фобиями, отмечается еще одно тревожное расстройство (агорафобия, простая фобия) (цит. по [14]). В отечественной психиатрии принят термин «тревожно-фобическое состояние» или «фобический невроз или невроз страха», подчеркивающий ведущую роль эмоционально-аффектвных расстройств (страх и тревога) [5, 10].
ПР у больных со специфическими расстройствами личности на фоне ананкастической психопатии рассматриваются в современной литературе в аспекте коморбидности патохарактерологических и невротических расстройств (цит. по [14]). На первый план в коморбидных соотношениях может выступать конституционально обусловленная склонность к фиксации некоторых соматогенно или психоген-но провоцированных невротических расстройств с последующим формированием стойких фобий и двигательных навязчивостей. Так, возникший в связи с сосудистым кризом или приступом стенокардии страх, зафиксировавшись, может превра-
титься в стойкую, продолжающуюся годами кардио-или инсультофобию и т.п. У тревожно-мнительных личностей ПР возникают на фоне соматогенно или психогенно обусловленной декомпенсации В этом случае к 25-30 годам начинают преобладать тревога по поводу своего здоровья, боязливое самонаблюдение, постоянно возникают опасения какого-либо тяжкого соматического страдания.
Часто ПР являются первым и единственным проявлением шизотипических расстройств (МКБ-10, F21) на протяжении довольно длительного периода (от нескольких месяцев до нескольких лет) [12, 14]. Прогредиентность заболевания на первых его этапах проявляется быстрым нарастанием частоты, интенсивности и продолжительности панических атак, а также сокращением длительности межпри-ступных промежутков. Среди тревожно-фобических расстройств чаще всего доминируют панические атаки. Отличительная особенность динамики этих псевдоневротических проявлений, выступающих в рамках эндогенного заболевания, на которую указывал еще Ю.В. Каннабих (1935) (цит. по [9]), - внезапность манифестации, персистирующее течение. При этом обращает на себя внимание атипичность панических атак. Они обычно носят затяжной характер и либо сочетаются с явлениями генерализованной тревоги, страхом потери контроля над собой, сумасшествия, грубыми диссоциативными расстройствами, либо протекают с преобладанием соматовегетативных расстройств (по типу дизесте-тических кризов), сочетаясь с нарушениями общего чувства тела, ощущением внезапной мышечной слабости, сенестезиями, сенестопатиями. Усложнение картины заболевания проявляется быстрым присоединением агорафобии, сопровождающейся сложной системой защитных ритуалов. Возможна также трансформация отдельных фобий (страх передвижения на транспорте или открытых пространств) в панагорафобию, когда избегающее поведение не только ограничивает передвижение, но и распространяется на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи (цит. по [14]).
Очевидно, что несмотря на кажущееся сходство клинических проявлений при ПР, в каждом конкретном случае есть особенности, не входящие в критерии диагностики, обусловленные исходным психическим статусом пациента. Целью нашего исследования являлась попытка систематизировать клинические проявления при ПР в структуре различных психических заболеваний.
Материал и методы
Для достижения этой цели были обследованы 76 больных с ПР, средний возраст - 31,5 года (25 мужчин, 51 женщина) и 16 (6 мужчин, 10 женщин) здоровых пациентов, средний возраст - 29,5 года. Исходя
65
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
из синдромального подхода, мы, в соответствии с МКБ-10 и DSM-IV, определили, в структуре какой нозологии возникли ПР. Исследуемые больные с ПР в результате осмотра психиатра были разделены на следующие нозологические группы: в 1-ю группу вошли больные с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами ^4), а также с тревожно-фобическими, тревожными расстройствами ^40-41) - 48 человек; во 2-ю - с расстройствами личности и поведения у взрослых ^6), специфическими расстройствами личности ^60) - 16 человек и в 3-ю группу - с шизотипичес-кими расстройствами ^21) - 12 человек.
Психологические методы исследования включали:
• анализ декларируемых личностных качеств (16-факторный личностный тест Р. Кеттелла);
• клинический анализ профиля личности (метод ММР1 в модификации Ф.Б. Березина);
• исследование механизмов психологической защиты (опросник Плучика-Келлернана-Конте);
• взаимосвязь регуляции личностью определенных эмоций с определенным механизмом психологической защиты (тест «Индекс жизненного стиля»);
• анализ манифестации конституционно обусловленной психопатологии во внешнем облике (тест Л. Сонди в модификации Л.Н. Собчик).
Во всех тестах приведены только достоверные шкалы.
Результаты
В результате исследования оказалось невозможным привязать тот или иной вегетативный симптом к определенной выделенной группе. К тому же набор вегетативных симптомов, оставаясь в рамках диагностических критериев, в каждом отдельном пароксизме и у конкретного пациента часто меняется, тогда как психические симптомы более постоянны и специфичны в каждой группе.
В группе невротических расстройств ПР чаще отмечаются при тревожно-фобических расстройствах (агорафобия, социальная фобия) и тревожных расстройствах, а таже при соматоформных и
Таблица 1. Тест Кеттелла
диссоциативных расстройствах [1]. У пациентов этой группы в приступе могут быть тревожно-фоби-ческие симптомы: навязчивые страхи, тревожные опасения, реакция избегания, страх негативной оценки со стороны окружающих, страх неизлечимого заболевания, «свободно плавающая» тревога, вплоть до развития страха испытать страх.
Пациенты со специфическими расстройствами личности, в отличие от больных неврозами, симптомы которых неприемлемы для них самих, свои патологические особенности считают нормой и даже похвальной составной частью собственной личности. ПР в этом случае чаще развиваются при эмоционально неустойчивом, обсессивно-компуль-сивном, истерическом, тревожном расстройствах личности, но, как и при неврозах, на практике у отдельного пациента имеются симптомы, относящиеся к различным видам расстройств личности [12]. Ведущими клиническими симптомами в описываемой группе ПР являются конституционно обусловленная эмоциональная неустойчивость, тревожность, мнительность, нерешительность.
Пациентов группы шизотипических расстройств личности отличают вычурность жалоб, сенестопа-тии, эмоциональная уплощенность, агрессивность, амбивалентность, амбитендентность, дереализация, деперсонализация. Наряду с «типичными», описанными в критериях диагностики ПР, предъявляются следующие жалобы: «сердце скрипит, когда бьется», «чувствуется, как кровь переливается из предсердий в желудочки», «пища в кишечнике сбивается в ком», «в голове трещат кости»; у подростков сенестопатии могут распространяться на половой член («одеревенел», «чувствуется, как сморщился»). Сознание болезни имеется, но болезни не психической, а телесной. Больные требуют обследования и лечения, но вместе с тем с большим подозрением относятся к лечебным и диагностическим процедурам.
При сравнительном анализе результатов теста Кеттелла в норме и при ПР обнаружены достоверные различия по шкалам А, I, L, О и Q4 (табл. 1). По другим параметрам исследования достоверных данных не получено. Во всех группах ПР были высокие показатели по шкалам L, О, Q4 (недоверие, тревога, фрустрация). В группах невротических и специфи-
Нозология Шкалы
А I L O Q4
Невротические расстройства 6,62°*±2,24 6,88*±2,20 6,98*±2,18 6,84*±2,16 7,70*±1,80
Специфические расстройства личности 4,78±1,48 5,89*±2,72 7,50*±2,09 7,61 *±1,42 7,77*±1,99
Шизотипические расстройства 6,22±2,54 7,33±1,41 7,22*±1,64 7,00*±2,65 7,77*±2,17
Здоровые 5,44±1,03 5,19±1,68 4,88±1,09 4,06±1,18 4,63±1,09
* - отличия (р-&0,05) от нормы;
° - отличия (р<0,05) группы с невротическими расстройствами от группы со специфическими расстройствами личности.
66 Российский психиатрический журнал № 4, 2008
ческих расстройств личности, помимо указанных, увеличены показатели шкал А, I, причем по шкале А результаты невротической группы достоверно превышают не только контрольные, но и показатели в группе со специфическими расстройствами личности, что указывает на общительность и эмоциональную отзывчивость, мягкость.
Сравнительный анализ результатов теста ММИЛ (рис. 1) в норме и при ПР обнаружил достоверные различия по шкалам ^ К, 1, 3, 7 во всех группах, что указывает на оценку ситуации как «критическую», пессимистический настрой, фиксацию на соматических ощущениях и потребность во внимании к себе, тревогу. Группы невротических и специфических расстройств личности объединяют тревожно-депрессивный настрой, аффективная ригидность, аффективно насыщенные идеи о здоровье, но больные могут быть общительны и активны (достоверность по шкалам 2, 6, 8, 9), (табл. 2). Невротических пациентов отличают стремление к межличностным контактам, интерес к людям, эмоциональная отзывчивость (снижения по 0 шкале).
В группе шизотипических расстройств ситуация состояния соматического здоровья расценивается как «катастрофическая» (показатели по шкале F превышают не только группу контроля, но невротическую).
Сравнительное исследование психологических защит в норме и при ПР показало, что все пациенты используют незрелые защиты (регрессия) и более зрелые: вытеснения, проекции, компен-
Таблица 2. Тест ММИЛ
***** *****
-»- Невроз Психопатии Шизотипические расстройства ■■«■■ Норма
Рис. 1. Тест ММИЛ.
* - отличия (р<0,005) от нормы.
сации и гиперкомпенсации (табл. 3). Существует напряженность психологических защит (сумма всех защит превышает 45%). В группах невротических и специфических расстройств личности используется больше защит, чем в шизотипической группе (достоверность по замещению и отрицанию).
По результатам теста «Индекс жизненного стиля», который показывает взаимосвязь между различными уровнями эмоций и механизмами психологической защиты, получено достоверное повышение по агрессивной, депрессивной, параноидной и пассивной диспозициям во всех группах ПР (табл. 4). В группе невротических расстройств повышены диспозиции истерии и психопатии, а в группе со
Группа обследования Шкалы
F К 1 2 3 6 7 8 9 0
Невротические расстройства 59,78*± 12,63 46,54*± 10,27 61,56*± 14,99 *56,66± 13,17 *61,80± 13,17 *56,86± 13,59 *62,66± 14,54 *61,46± 16,99 *62,26± 10,89 *45,88± 11,25
Специфические расстройства личности 61,63*± 9,36 42,00*± 13,11 64,83*± 16,79 *64,06± 15,64 *63,56± 11,90 *64,72± 15,24 *67,88± 14,92 *69,67± 19,24 *67,67± 13,72 53,78± 10,75
Шизотипические расстройства 68,89°*± 6,37 42,67*± 8,35 *65,00± 8,23 63,78± 15,26 *66,56± 8,23 66,44± 21,09 *64,33± 13,64 66,56± 17,71 65,78± 15,06 49,56± 4,67
Здоровые 48,94± 13,08 46,98± 10,96 50,56± 4,34 49,50± 4,49 51,00± 3,91 52,93± 4,78 49,43± 6,16 51,13± 5,32 53,56± 4,94 50,81± 3,51
* - отличия (р&0,05) от нормы;
° - отличия (р<0,05) группы с невротическими расстройствами от группы со специфическими расстройствами личности. Таблица 3. Тест Плутчика-Келлернана-Конте
Группа обследования Психологическая защита
вытеснение регрессия замещение отрицание проекция компенсация гиперкомпенсация
Невротические расстройства 27,41 *±19,73 33,04*±18,96 22,22*±17,39 31,80*±23,07 44,39*±27,87 30,74*±17,96 19,52*±14,54
Специфические расстройства личности 25,00*±12,86 48,29*±12,57 35,57*±18,23 42,64*±19,04 52,64*±25,32 47,86*±18,06 35,00*±18,29
Шизотипические расстройства 28,25*±13,02 52,50*±18,92 23,75±14,07 23,75±10,74 42,63*±18,02 33,76*±15,06 27,50*±13,89
Здоровые 10,00±8,16 9,71±8,75 8,13±8,34 11,27±11,67 13,08±9,16 9,37±11,24 9,38±9,28
* - отличия (р&0,05) от нормы.
67
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
специфическими расстройствами личности - диспозиции мании, психопатии и обсессивная, что подтверждает описанные выше клинические особенности выделенных групп.
Тест конституционно обусловленной психопатологии во внешнем облике исследует бессознательные психологические проблемы. У пациентов с ПР получены немногочисленные, но очень важные досто-
2
1,5
1
0,5 0
Невроз
Психопатии
Шизотипические расстройства
Норма
Рис. 2. Тест Сонди, фактор S.
* - отличия (р<0,05) от нормы; ° - отличия (р<0,05) группы с невротическими расстройствами от группы со специфическими расстройствами личности.
5
4,5
Невроз
Психопатии
Шизотипические расстройства
Норма
Рис. 3. Тест Сонди, фактор М.
* - отличия (р<0,005) от нормы.
верные результаты, отражающие глубинную психопатологию. Рамки статьи не позволяют отобразить всю структуру теста, и мы вынуждены фрагментарно взять наиболее важное для нашего исследования. Было показано достоверное увеличение фактора Б (садизм, агрессия), вектора Б (сексуальное влечение) в группе с шизотипическими расстройствами относительно остальных групп сравнения (рис. 2). Такая выраженная агрессия вызывает деструкцию личности, так как на сдерживание ее тратится много энергии. При отсутствии в современном обществе адекватного канала выхода накопившейся агрессии она переходит в аутоагрессию, что, возможно, проявляется в виде ПР.
В группах ПР в структуре невротических и специфических расстройств личности получено достоверное увеличение фактора М (прилипание к объекту) вектора С(влечение к контактам) (рис. 3). Полученные результаты указывают на выраженную симбиотическую связь с объектом привязанности (матерью) у пациентов этих групп [21]. Любая попытка нарушить эту связь бессознательно расценивается как угроза жизни. Панический пароксизм гонит пациента домой, не дает выйти одному на улицу, прекращается рядом с мамой или в родительском доме. Таким образом, мы видим, что в основе ПР в разных нозологических группах лежат различные глубинные механизмы.
Обсуждение
В исследовании ПР использована батарея психологических тестов для подтверждения клинических особенностей в каждой выделенной группе ПР. В группах невротических и специфических расстройств личности значительно большее число достоверных результатов (см. табл. 1-4), чем в группе шизотипических расстройств, что говорит о большей эмоциональной лабильности, гибкости, следовательно, и сохранности эмоционально-чувственной сферы в первых двух группах.
* о
Таблица 4. Тест «Индекс жизненного стиля»
Группа обследования Диспозиция
мания истерия агрессия психопатия депрессия паранойя пассивная обсессив-ная
Невротические расстройства 31,69± 17,38 30,99*± 18,71 38,52*± 20,47 37,60*± 18,99 50,76*± 27,01 31,78*± 20,09 37,59*± 17,09 23,13± 16,61
Специфические расстройства личности 37,81 *± 14,83 31,94± 15,82 47,61 *± 13,39 40,83*± 24,66 61,08*± 20,74 42,92*± 18,95 47,21 *± 17,88 30,83*± 16,76
Шизотипические расстройства 23,08± 12,34 28,13± 14,73 57,88*± 20,78 40,00± 27,25 42,31*± 18,39 31,72*± 11,94 42,30*± 13,03 21,25± 11,56
Здоровые 20,67± 13,09 16,15± 11,17 15,62± 9,12 11,87± 11,67 11,06± 10,12 9,58± 9,89 18,75± 11,18 11,25± 10,24
* - отличия (р&0,05) от нормы.
68 Российский психиатрический журнал № 4, 2008
В группе ПР на фоне шизотипических расстройств полученные данные существенно отличаются от результатов первых двух групп. В структуре шизо-типических расстройств значительно меньше достоверных результатов, что клинически соответствует дефицитарности эмоционально-чувственной сферы. Особенностями больных этой группы являются «катастрофизирование», ажитирование ситуации, связанной с состоянием их здоровья (см. табл. 2), а также выраженность фактора агрессии, значение которого достоверно превышает не только группу контроля, но и другие группы ПР (см. рис. 1) и подтверждается достоверно высокой диспозицией агрессии (см. табл. 4). Выраженные изменения личности, выявленные в результатах психологических исследований в группе шизотипических расстройств, соответствуют электрофизиологическим данным [15-18], где показано угнетение биоэлектрической активности активирующих и тормозных систем мозга, малое количество корреляционных связей, интактность быстрых ритмов, что подтверждает наше предположение о различных функциональных
состояниях мозга при ПР в выделенных группах, несмотря на общность клинических проявлений [8, 11, 18]. Клиническое течение ПР в этой нозологической группе отличается стойкостью проявлений симптомов, «вычурностью» жалоб и резистентностью к терапии.
Объединяют всех исследованных пациентов с ПР высокая тревога, страх от непонимания того, что происходит с их здоровьем и в связи с этим соматизация тревоги, фрустрация, напряженность всех психологических защит (архаичных и зрелых). Идентичность вегетативных проявлений во всех группах говорит о взаимосвязи регуляции психических функций, процессов активации мозга и центрального звена вегетативной регуляции [4, 7, 15].
Таким образом, ПР - это результат интегративной деятельности мозга, зависящий от исходного состояния психики, и поэтому ПР в структуре различных психических заболеваний являются разными состояниями, со своими клиническими, нейрофизиологическими, психическими особенностями и требуют специфических терапевтических подходов.
Литература
1. Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами: Дис. ... д-ра мед. наук. - 1999. - 146 с.
2. Вейн А.М., Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева и др. Панические атаки. - М., 1997.
3. Воробьева О.В. Общие церебральные механизмы развития пароксизмальных эпилептических и неэпилептических расстройств: Дис. ... д-ра мед. наук. - 2001.
4. Гнездицкий В.В., Генрихе Е.Е., Киликовский В.В. и др. Построение решающего правила для оценки риска вегетативных пароксизмов по данным кожно-симпатических вызванных потенциалов // Клиническая информатика и телемедицина. - 2004. - № 2.
5. Горшков И.В, Горинов В.В. Расстройство личности и агрессия // Рос. психиатр. журн. - 1998. - № 5. - С. 68-73.
6. Давиденков С.Н. Неврозы. - Л.: Медгиз, 1963.
7. Данилов А.Б. Сегментарные вегетативные механизмы в патогенезе и синдромообразовании психовегетативных пароксизмальных расстройств: Дис. ... д-ра мед. наук. - 1994.
8. Дюкова Г.М. Психо-вегетативные пароксизмы: клиника, патогенез, лечение: Дис. ... д-ра мед. наук. - 1995.
9. Егоров Б.Е., Тутер Н.В. и др. Классика русского психоанализа и психотерапии. - М., 2004.
10. Карвасарский Б.Д. Неврозы. - Медицина, 1980.
11. Орлова В.А, Т.Д. Савина, В.И. Трубников и др. Структурные особенности мозга (по данным МРТ) и их функциональные связи в семьях больных шизофренией // Рос. психиатр. журн. - 1998. - № 6. - С. 48-56.
12. Попов Ю.В, Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - М., 1997. - С. 164-282.
13. Свядощ А.М. Неврозы и их лечение. - М.: Медицина, 1971. - 356 с.
14. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. - М., 1999. - Т. 1.
15. Тутер Н.В. Гнездицкий В.В. Компрессионно-спектральный анализ ЭЭГ при панических расстройствах, возникающих у пациентов с различными психическими заболеваниями // Журн. неврол. и психиатр. - 2008. - № 3. - С. 53-61.
16. Aronson T.A., Bogue C.I. Phenomenology of panic attacks: descriptive study of panic disorders patient self-reports // Clin. Psychiatry. - 1988. - Vol. 49, N 1. - P. 8-13.
17. Charney D.S. Neuroanatomical circuits modulating fear and anxiety behaviors // Acta Psychiatr. Scand. Suppl. - 2003. -Vol. 417. - P. 38-50.
18. Ghisolfi E.S., Heldt E, Zanardo A.P. et al. P50 sensory gating in panic disorder // J. Psychiatr. Res. - 2006. - Vol. 40, N 6. - P. 535-540.
19. Klein D.F. The delineation of two drug-responsive anxiety syndromes // Psychopharmacology. - 1964. - Vol. 5. - P. 397-408.
20. Kushner M.G., Beitman B.D. Panic attacks without fear: an overview // Behav. Res. Ther. - 1990. - Vol. 28, N 6. - P. 469-479.
21. Shear M.K., Cooper A.M., Klerman G.L. et al. A psychodynamic model of panic disorder // Am. J. Psychiatry. - 1993. - Vol. 150, N 6. - P. 859-866.
22. Viaud-Delmon I., Warusfel O., Seguelas A. et al. High sensitivity to multisensory conflicts in agoraphobia exhibited by virtual reality // Eur. Psychiatry. - 2006. - Vol. 21, N 7. - P. 501-508.
69
