CC BY
62
УДК 616.89-008.441.1
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Н.В. ТУТЕР*
Распространённость панических расстройств (ПР), страдание лиц трудоспособного возраста, социальная дизадаптация, снижение качества жизни, неэффективность медикаментозного лечения, большой процент рецидивов и серьёзные соматические последствия говорят о социально обусловленной необходимости дальнейшего поиска решения вопроса патогенеза ПР [1, 2, 9, 10, 16]. В критерии диагностики ПР, в соответствии с МКБ-10, входят вегетативные и психические симптомы [10]. Несмотря на строгость критериев диагностики ПР, клинические проявления заболевания разнообразны, что делает ПР неоднородными.
У каждого пациента с ПР, помимо симптомов «типичных.», обозначенных в критериях диагностики, есть симптомы, не входящие в критерии, и эти «нетипичные» симптомы определяют специфику ПР: особенности клинического течения и результаты терапии. Нетипичные симптомы обусловлены исходным психическим статусом пациента, тем базовым состоянием, в структуре которого развился синдром ПР. Односторонний подход к проблеме патогенеза ПР невозможен в силу его очевидной мульти-факториальности [2, 10, 12, 17], т.е.участие в патогенезе биологических и психологических факторов, подтверждается нейрофизиологическими и психологическими методами исследования.
Одним из основных нейрофизиологических методов исследования мозга является ЭЭГ. Спектральный анализ ЭЭГ помогает оценивать функциональное состояние мозга и влияние на него разных факторов, в том числе и фармакологических [3,7]. Метод когнитивных вызванных потенциалов (КВП) или Р300 позволяет объективно оценить состояние когнитивных функций (КФ), связанных с восприятием и обработкой информации. Сущность этого метода заключается в том, что выделяется не просто реакция на стимул, связанная с приходом афферентации, а анализируются эндогенные события, происходящие в мозге, связанные с распознаванием, дифференцировкой и запоминанием значимых стимулов, т.е. характеристиками КФ мозга [14].
Преобладание вегетативных симптомов в клинической картине ПР указывает на необходимость оценки состояния вегетативной нервной системы. Для этой цели применяют метод исследования вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП). Методика основана на регистрации кожно-гальванических ответов при действии электрического стимула на периферический сенсорный вход [ 1,7,15,16] и получила название кожногальванической реакции (КГР), а в отечественной литературе ВКСП [1,7]. В настоящее время изучением ПР занимаются, по меньшей мере, две медицинских специальности: неврология и психиатрия. В неврологии и в психиатрии взгляды на ПР различны по структуре и сущности. В неврологии в основе ПР лежит вегетативный пароксизм, сопровождающийся витальным страхом смерти. В психиатрии ПР рассматривают в ряду тревожно-фобических расстройств. Стало понятно, что дальнейшее одностороннее изучение проблем, связанных с деятельностью мозга, в том числе и ПР, невозможно. Поэтому в международной медицинской и общественной практике стало широко использоваться понятие «нейронаука», что подчёркивает значение ряда наук для познания сущности и генеза болезней нервной системы [10].
Цель работы - выявление взаимосвязи между нейрофизиологическими механизмами и психологическими особенностями в патогенезе ПР.
Материал и методы. Для достижения этой цели были проведены нейрофизиологические и психологические исследования у 76 пациентов с ПР, средний возраст 31,5 года (25 мужчин, 51 женщина) и 16 (6 мужчин, 10 женщин) здоровых, средний возраст 29,5 года. Исходя из синдромального подхода, мы, в соответствии с МКБ-10 и Э8М-1У, определили нозологический фон, на котором возникли ПР. Исследуемые больны ПР в результате осмотра психиатра были разделен на группы: 1 группа -невротические, связанные со стрессом и соматофомрмные расстройства (Р4). Тревожно-фобические, тревожные расстройства (Р40-41) - 48 чел.; 2 группа - расстройства личности и поведения
у взрослых (Р6); специфические расстройства личности (Р60) - 16 чел.; группа 3 - шизотипическое расстройство (Р21) - 12 чел.
ПР чаще возникают на фоне невротических и личностных расстройств, реже речь идёт об эндогенных заболеваниях. Нейрофизиологические методы исследования: компрессионный
спектральный анализ ЭЭГ (КСА ЭЭГ) по методу преобразования Фурье, КВП, или методика Р300, ВКСП.
Психологические методы: анализ декларируемых личностных качеств (16-факторный личностный тест Р. Кеттелла), анализ профиля личности (метод ММРІ в модификации Ф.Б.Березина), исследование механизмов психологической защиты (опросник Плутчика - Келлернана - Конте), взаимосвязь регуляции личностью определённых эмоций с механизмом психологической защиты (тест Индекс жизненного стиля), анализ манифестации конституционно обусловленной психопатологии во внешнем облике (тест Л.Сонди в модификации Л.Н.Собчик). (! Во всех тестах приведены только достоверные шкалы).
Результаты. Сравнительный анализ ЭЭГ у пациентов с ПР и группой здоровых показал, что общим для всех групп пациентов с ПР были: снижение абсолютной и относительной спектральной мощности а-диапазона в лобных отведениях, снижение абсолютной мощности р-ритма и общей спектральной мощности с сохранением правильного зонального распределения (рис.1). (В таблицах приводятся данные по правому полушарию т.к. в левом полушарии получены идентичные изменения).
По итогам корреляционного анализа межполушарных взаимодействий у пациентов с ПР общим является наличие большего количества межполушарных связей в центральных областях не зависимо от частотного диапазона, а в группе здоровых испытуемых максимальное количество межполушарных связей выявлено в лобных отведениях. В выделенных нозологических группах наиболее явные изменения ЭЭГ были выявлены в группе ПР на фоне шизотипических расстройств. В этой группе достоверно снижена спектральная мощность быстрых, средних, медленных ритмов и общая спектральная мощность, что указывает на угнетение биоэлектрической активности активирующих и тормозных систем мозга. По результатам корреляционного анализа в обсуждаемой группе малое количество межполушарных связей, отсутствие корреляционных связей с быстрыми ритмами.
Рис. 1. Спектральная мощность |31-ритма в правом полушарии; отличия от нормы р<0,005 имеют невротическая и шизотипическая группы 120..
100. *
а
гЕ
психопат шизотип
□Левое полушарие
□ Правое полушарие
Рис.2. Индекс когнитивных нарушений; отличия от нормы р<0,005 имеют группы невротическая и психопатическая, в последней отличия р<0,005 от шизотипической группы по обоим полушариям и отличия р<0,005 от невротической группы
0
невроз
* Кафедра ФППОВ нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова
В группах ПР при невротических расстройствах снижена аи р-активность, что позволяет предположить угнетение электрической активности систем активации (ретикулярная формация среднего и преоптические ядра переднего мозга) [5, 7, 11]. Низкая р-активность показана в итогах корреляционного анализа (малое число связей с другими ритмами), низкая р-активность при невротических расстройствах выявлена рядом других авторов [1011]. У лиц со специфическими расстройствами личности достоверных результатов по р-активности не получено. Достоверное снижение спектральной мощности только а-ритма не позволяет судить об усилении или угнетении процессов активации [5]. Данные корреляционного анализа показали высокую вовлечённость быстрых ритмов в межполушарное взаимодействие, что совпадает с результатами других авторов, которые считают характерным повышение р-активности при этой нозологии.
Сравнительная оценка параметров волны Р300 в норме и при ПР с учётом исходного психического статуса показала, что амплитуда пика Р300 когнитивных ВП была достоверно снижена в обоих полушариях у пациентов с ПР, возникших в структуре невроза и специфических расстройств личности. В группе со специфическими расстройствами личности показатели амплитуды ниже, относительно группы контроля и группы с невротическими расстройствами. В группе ПР в структуре шизотипическтх расстройств достоверных данных по параметру амплитуды когнитивных ВП не получено . По параметрам латентного периода (ЛП) Р300 достоверных данных не получено. Оценивался индекс когнитивных нарушений (ИКН) (отношение ЛП/АМП) [4,8]. Самим высоким ИКН был в группе больных ПР в структуре специфических расстройств личности (рис.2). В этой группе достоверно высокие значения ИКН в обоих полушариях не только относительно группы контроля, но и относительно группы с шизотипическими расстройствами. Длина когнитивного комплекса К2Р3Ю достоверно больше, относительно нормы в группах с ПР в структуре невротических расстройств и специфических расстройств личности (р<0,05), а суммарная длительность сенсорной и когнитивной части ответа Р300 увеличена относительно нормы у всех лиц с ПР (р<0,05).
При сравнительном анализе ВКСП в норме и при ПР обнаружены достоверное увеличение ЛП, по другим параметрам исследования достоверных данных не получено. Анализ результатов теста Кеттелла в норме и при ПР обнаружил достоверные различия по шкалам А, I, Ь, О и Q4 (табл.1). По другим параметрам достоверных данных не получено. Во всех группах ПР были высокие показатели по шкалам Ь, О, Q4 (недоверие, тревога, фрустрация). В группе невротических расстройств и специфических расстройств личности, помимо указанных, увеличены показатели шкал А, I, причём по шкале А результаты невротической группы достоверно превышают контрольные показатели и в группе со специфическими расстройствами личности, что указывает на общительность, мягкость и эмоциональную отзывчивость.
Таблица 1
Тест Кеттелла
Нозология Шкалы
А I Ь О Q4
Невротические расстройства °*6,62±2,24 *6,88±2,20 *6,98±2,18 *6,84±2,16 *7,70±1,80
Специфические расстройства личности 4,78±1,48 *5,89±2,72 *7,50±2,09 *7,61±1,42 *7,77±1,99
Шизотипические расстройства 6,22±2,54 7,33±1,41 *7,22±1,64 *7,00±2,65 *7,77±2,17
Здоровые 5,44±1,03 5,19±1,68 4,88±1,09 4,06±1,18 4,63±1,09
*- отличия (р<0,05) от нормы. °- отличия (р<0,05) группы с невротическими расстройствами от лиц со специфическими расстройствами личности
Сравнительный анализ результатов теста ММИЛ в норме и при ПР обнаружил достоверные различия по шкалам Б, К, 1, 3, 7 во всех группах, что указывает на оценку ситуации, как «критическая», пессимистический настрой, фиксацию на соматических ощущениях и потребность во внимании к себе, тревогу. Группы невротических расстройств и специфических расстройств личности объединяет тревожно-депрессивный настрой, аффективная ригидность, аффективно насыщенные идеи о здоровье, но они могут быть общительны и активны (достоверность по шкалам 2,6,8,9), (табл.2). Невротических лиц отличает стремление к меж-
личностным контактам, интерес к людям, эмоциональная отзывчивость (снижения по 0 шкале). В группе шизотипических расстройств ситуация состояния соматического здоровья расценивается как «катастрофическая» (показатели по шкале Б превышают не только группу контроля, но невротическую). Исследование психологических защит в норме и при ПР показало,что больные используют незрелые защиты (регрессия) и более зрелые: вытеснения, проекции, компенсации и гиперкомпенсации (табл.2). Существует напряжённость психологических защит (сумма всех защит >45%). В группах невротических расстройств и специфических расстройств личности используется больше защит, чем в шизотипической (достоверность по замещению и отрицанию).
Тест конституционно обусловленной психопатологии во внешнем облике исследует бессознательные психологические проблемы. У пациентов с ПР получены немногочисленные, но очень важные достоверные результаты, отражающие глубинную психопатологию.. Было показало достоверное увеличение фактора 8 (садизм, агрессия), вектора 8 (сексуальное влечение) в группе с шизотипическими расстройствами относительно остальных групп сравнения. Такая выраженная агрессия вызывает деструкцию личности, так как на сдерживание её тратится много энергии. При отсутствии адекватного канала выхода накопившейся агрессии, что сложно в современном обществе, она переходит в аутоагрессию, что, возможно, проявляется в виде ПР. В группах ПР в структуре невротических расстройств и специфических расстройств личности получено достоверное увеличение фактора М (прилипание к объекту) вектора С (влечение к контактам). Результаты указывают на симбиотическую связь с объектом привязанности (матерью) у пациентов этих групп [17]. Любая попытка нарушить эту связь бессознательно расценивается как угроза жизни. Панический пароксизм гонит пациента домой, не даёт выйти одному на улицу, прекращается рядом с мамой или в родительском доме. В основе ПР в разных нозологических группах лежат различные глубинные психологические механизмы.
ПР являются результатом взаимодействия нейрофизиологических и психологических процессов. Комплекс нейрофизиологических исследований позволил оценить функциональное состояние нервной системы при ПР в целом и в структуре определённой нозологии. Особенностью ЭЭГ всех ПР, не зависимо от исходного психического статуса, является: снижение абсолютной плотности мощности а-ритма в передне-центральных отведениях и относительной представленности а-диапазона в лобных отделах относительно нормы с сохранением градиента распределения убывания а-ритма от затылка ко лбу во все группах; по итогам корреляционного анализа межполушарные взаимодействия наиболее высокие в центральных областях не зависимо от частотного диапазона. Особенности исходного психического статуса определяют неоднородность ПР и находят своё отражение в результатах ЭЭГ исследования [11]. В группах с невротическими и шизотипическими расстройствами личности имеет место спад электрической активности активационных систем, а в последней группе - ещё и тормозных. У лиц со специфическими расстройствами личности по результатам ЭЭГ отсутствуют показатели угнетения систем активации
Проведённый анализ когнитивных ВП выявил различия показателей в группах пациентов с ПР. В группах ПР в структуре невротических расстройств и специфических расстройств личности снижена амплитуда, увеличен индекс когнитивных нарушений и длительность когнитивной волны К2Р3Ю (волны Р3).
Таблица 2
Тест Плутчика — Келлернана — Конте
Психологические защиты
Группа Вытеснение Регрессия Замещение Отрицание Проекция Компенсация Гиперкомпен
Невротические расстройства *27,41± 19,73 *33,04 ± 18,96 *22,22 ± 17,39 *31,80 ± 23,07 *44,39 ± 27,87 *30,74 ± 17,96 *19,52 ± 14,54
Специфические расстройства личности *25,00 ± 12,86 *48,29 ± 12,57 *35,57 ± 18,23 *42,64 ± 19,04 *52,64 ± 25,32 *47,86 ± 18,06 *35,00 ± 18,29
Шизотипические расстройства *28,25 ± 13,02 *52,50 ± 18,92 23,75 ± 14,07 23,75 ± 10,74 *42,63 ± 18,02 *33,76 ± 15,06 * 27,50 ± 13,89
Здоровые 10,00 ± 8,16 9,71 ± 8,75 8,13 ± 8,34 11,27 ± 11,67 13,08 ± 9,16 9,37 ± 11,24 9,38 ± 9,28
* - отличия (р<0,05) от нормы
Более выраженные изменения, наблюдаемые в группе со специфическими расстройствами личности и связаны с заинтересованностью «энергетического блока», по А.Л. Лурия. Исследование показывает достоверное увеличение во всех группах с ПР показателя суммарной длительности ответа на незначимый и значимый стимул, который обозначают как - длительность ответа; или -время восстановления к исходному уровню шума; или - показатель качества гомеостатического регулирования [8]. Результатом исследования когнитивных ВП в группе с невротическими расстройствами и специфическими расстройствами личности является снижение процессов активации, а во второй группе ещё выраженная эмоциональная неустойчивость.
Можно предположить, что. в группе ПР в структуре шизо-типических расстройств увеличение времени длительности ответа к исходному происходит за счёт увеличения ответа на незначимый стимул (сенсорной составляющей ответа). Ответ на незначимый слуховой стимул выражается в виде негативнопозитивного комплекса (У-волны) происхождение которой относят за счёт активации лобно-центральной коры [5, 6, 8].
Возможно, что увеличение времени длительности ответа на незначимый стимул у пациентов с ПР в структуре шизотипиче-ских расстройств личности происходит за счёт снижения активации лобно-центральной коры. По результатам проведённых исследований наиболее вероятным в генезе увеличения ЛП ВКСП при ПР представляется роль центральных механизмов (увеличение времени центральной задержки).
Изменения, выявленные по результатам ВКСП и ЭЭГ обусловлены тем, что важнейшими компонентами генерации и организации паттернов ЭЭГ и ВКСП являются одни и те же надсег-ментарные структуры: таламус, гипоталамус, лимбический комплекс (миндалина, гиппокамп) ретикулярная формация ствола, орбито-фронтальная кора [1,5] (рис. 1).
Результаты анализа ЭЭГ у больных ПР в фоновой записи показали снижение активности активационных систем, а в группе шизотипических расстройств ещё и тормозных систем [19].
Центральная задержка ЛП ВКСП, длительное восстановление исходного фона ВКСП [6, 7], увеличенное время восстановления к исходному уровню или длительность ответа (по итогам анализа когнитивных ВП при ПР) [4,8] - говорит о дисбалансе механизмов центральной регуляции при ПР в сторону спада активационных процессов.
Психологические тесты позволяет выявить общие психологические особенностей при ПР и в каждой выделенной группе [13]. Объединяет всех обследованных с ПР тревога, страх от непонимания того, что происходит с их здоровьем и в связи с этим соматизация тревоги, фрустрация, напряжённость всех психологических защит (архаичных и зрелых). В группах невротических расстройств и специфических расстройств личности большее число достоверных результатов (табл.1, 2), чем в группе шизотипических расстройств, что говорит о большей эмоциональной лабильности, гибкости и сохранности эмоцианально-чувственной сферы в первых двух группах.
В группе ПР на фоне шизотипических расстройств данные отличаются от результатов первых двух групп. В этой группе меньше достоверных результатов, что клинически соответствует дефицитарности эмоционально-чувственной сферы. Особенностью является «катастрофизирование», ажитация ситуации, связанной с состоянием их здоровья, выраженность фактора агрессии, значение которого достоверно превышает данные других группы ПР. Идентичность вегетативных проявлений говорит о взаимосвязи регуляции психических функций, процессов активации мозга и центрального звена вегетативной регуляции [4,7]. Эти нейрофизиологические механизмы и психологические особенности являются частью процесса, результатом которого является ПР. Интересна попытка объяснения взаимодействия нейрофизиологических и психологических процессов с позиции физиологии мотиваций, являющейся частью теории функциональных систем П.К.Анохина (1898-1974).
Каждая мотивация субъективно переживается, сопровождается специфической эмоциональной реакцией с соответствующей по силе вегетативной реакцией. Субъективное переживание каждой мотивации имеет важный смысл. Страх уничтожения, возникающий при угрозе разрыва симбиотической связи с матерью, обусловлен врождёнными биологическими мотивациями, которые относят к разряду сложных безусловных рефлексов или инстинктов [17]. ПР является бессознательной реакцией организ-
ма на потенциальный разрыв симбиотической связи, равносильный угрозе уничтожения. Доминирующей мотивацией при ПР является сохранение жизни, поэтому пациенты во время пароксизма ПР испытывают страх смерти в 100% случаев [10].
Литература
1. Вейн А.М., Данилов А.Б. // Ж. Невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова.- Т. 92, №5.- 1992.
2. Вейн АМ. и др. Панические атаки.- М., 1997.
3. Воробьёва О. Психологические и биологические соотношения в патогенезе вегетативных кризов. Дис... к.м.н.- М., 1991.
4. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы в клинической практике. Таганрог. 1997.с 252.
5. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография.- Таганрог: изд. ТРГУ.- 2002.- С.625.
6. Гнездицкий В.В. и др. // Функц. диагностика.- .№3.- 2004
7. Гнездицкий В.В.и др. // Ж. клиническая информатика и телемедицина.- №2, 2004.
8. Гнездицкий В.В., Шамшинова АМ. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике.- М., 2001.
9. Данилов А.Б. Сегментарные вегетативные механизмы в патогенезе и синдромообразовании психовегетативных пароксизмальных расстройств: Дис. д. м. Н., 1994.
10. Дюкова ГМ. Психо-вегетативные пароксизмы: клиника, патогенез, лечение: Дис. д. м. н.-1995.
11. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии.- М.,1999.- Т.1
12. Тутер Н.В. Гнездицкий В.В. // Ж. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова.- № 3.- 2008.- С.53-61
13. Beauregard M.//Prog Neurobiol.-2007.- Vol 81(4).- Р.218.
14. Charney DS. // Acta Psychiatr Scand Suppl.- 2003.-Vol 417.- Р. 38-50.
15. Polich J. // Psychophysiol.- 1996.- Vol.33.- P.001-020.
16. Satchell PM., Seere C.P. // J. Neurol Neurosurg. Psychiatry.- 1987.- Vol.50. №8.- Р. 1015-1021
17. Schwalen S. // Evozierter Potentiale in klinik und Praxis / Ed.by Joerg J., Hielscher H. Berlin.- 1993.- P.270-282
18. Shear MK et al.H Am J Psychiatry.- 1993.- Vol. 150(6).-Р. 859-866.
19. Warren SL et al //.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.-2003.- Vol.42(7).- Р.814-825.
УДК615.37:576.8.06+612.071.1
ГАБРИГЛОБИН КАК ВОЗМОЖНОЕ СРЕДСТВО ТЕРАПИИ ЦИТОМЕ-ГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Ю.М.ТЮРИКОВ, А.Г.ЛЮТОВ, В.А.АЛЕШКИН, С.С. БОЧКАРЕВА,
В.Ю.ДОЛМАТОВ, Е.В.МОСТОВСКАЯ*
Большое внимание уделяется врожденным или приобретенным дефектам системы иммунитета - иммунодефицитам. Дефицитные состояния иммунной системы способствуют максимальному проявлению вирулентных и патогенных свойств микроорганизмов и началу инфекционных заболеваний, при этом часто инфекционным агентом становятся непатогенные микроорганизмы. Значение инфицирования герпесвирусами растет по мере роста числа лиц, лечащихся иммуносупрессорами, онкобольных, принимающих цитостатические препараты, и больных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Для них характерна высокая вариабельность, контагиозность, полиморфизм проявлений и резистентность к антивирусной терапии. Особое место занимает цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, что обусловлено ее широким распространением среди детей раннего возраста [1].
Ранее терапия тяжелых форм внутриутробной ЦМВ инфекции строилась по синдромологическому принципу, т.к. эффективные анти-ЦМВ-виростатики (ганцикловир, фоскарнет, цидофовир) токсичны [6], причем часто противовирусная терапия на их основе часто неэффективна, что связано с тем, что вирус существует в репликативной фазе незначительное время [5]. Средством борьбы с вирусными инфекциями являются препараты иммуноглобулина (ИГ) с высоким уровнем противовирусных антител [2], поэтому много попыток разработки средств лечения ЦМВ-инфекции у беременных, иммунокомпрометированных лиц или лиц с трансплантируемыми органами.
* Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского, ЗАО «Иммуно-Гем», 125212, Москва, ул. Адм. Макарова, д. 10
