CC BY
57КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© И.А. Погосова, 2012 Для корреспонденции
УДК 616.89-008 Погосова Инна Альбертовна - кандидат медицинских наук,
доцент кафедры психиатрии и психосоматики ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Минздрава России» Адрес: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3 Телефон: (4712) 54-65-60 E-mail: inchikp@yandex.ru
И.А. Погосова
Особенности клинических проявлений панических расстройств при различных вариантах патологии сочетания с коморбидной патологией
#
Clinical manifestations of panic disorders in combination with different variants of comorbid pathology
I.A. Pogosova
The paper describes the results of clinico- psychopathological investigation of 282 patients with panic disorder. Of these 249 were diagnosed as having different variants of panic disorder comorbid with other mental and behavioral disorders. Clinical manifestations of panic disorders in cases where they are comorbid with social phobia, posttraumatic stress, conversion, depressive, schizotypal disorder and alcohol dependence are described. Key words: panic disorder, social phobia, posttraumatic stress disorder, conversion disorder, depressive disorder, schizotypal disorder, alcohol dependence, comorbidity
ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет
Минздрава России»
Kursk State Medical University
В статье отражены результаты изучения клинико-психопатоло-гическим методом 282 больных паническими расстройствами. У 249 из них выявлены различные варианты сочетания панического расстройства с другими психическими и поведенческими расстройствами. Описаны клинические особенности панических расстройств в случаях их коморбидности с социальной фобией, посттравматическим стрессовым, конверсионным, депрессивным и шизотипическим расстройствами, алкогольной зависимостью. Ключевые слова: паническое расстройство, социальная фобия,
посттравматическое стрессовое расстройство, конверсионное расстройство, депрессивное расстройство, шизотипическое расстройство, алкогольная зависимость, коморбидность
На протяжении последних десятилетий в отечественных и зарубежных научных публикациях уделяется много внимания проблеме коморбидности психических расстройств [1, 2, 10, 11, 13, 14, 18-20]. Особый интерес вызывают работы, посвященные коморбидности тревожно-фобических расстройств [3, 4, 6], в том числе с заболеваниями, обусловленными употреблением психоактивных веществ [5, 8, 9, 18]. Многочисленные исследования рассматривают отдельные вопросы, касающиеся эпидемиологии, клиники, вариантов течения, медикаментозной и психотерапевтической коррекции коморбидных расстройств невротического уровня [3, 15-17]. Детального изучения клинических проявлений панических расстройств (ПР) при различных вариантах сочетания с коморбидной патологией не проводилось. Важность проблемы сочетанных тревожно-фобических расстройств требует изучения их клинико-динамических особенностей, психопато-
44
■ I
И.А. Погосова
логических механизмов формирования коморбид-ных взаимосвязей, разработки диагностических и эффективных терапевтических мероприятий.
Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-динамических особенностей панических расстройств в случаях сочетания их с другими психическими и поведенческими расстройствами.
Материал и методы
В период с 2000 по 2011 г. в дневных стационарах Курского клинического психоневрологического диспансера, психосоматическом отделении Курской областной наркологической больницы кли-нико-психопатологическим методом обследованы 282 больных паническими расстройствами. У 249 из них выявлены различные варианты сочетания с другими психическими и поведенческими расстройствами - основная группа. В нее вошли больные с тремя вариантами коморбидности: панические расстройства и другие невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; панические расстройства и эндогенные заболевания; панические расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (табл. 1). У 106 (42,57%) больных основной группы (1-й вариант коморбидности) наблюдались следующие сочетания коморбидных состояний: паническое Ф расстройство и социальная фобия - 30 (12,05%)
больных, паническое и посттравматическое стрессовое расстройства (ПТСР) - 47 (18,88%) больных, паническое и конверсионное расстройства -29 (11,65%) больных. У 62 (24,90%) больных основной группы (2-й вариант коморбидности) панические расстройства сочетались с заболеваниями эндогенной природы: паническое и депрессивное расстройства - 35 (14,05%), паническое и шизо-типическое расстройства - 27 (10,84%) больных. У 81 (32,53%) больного (3-й вариант коморбидно-сти) паническое расстройство сочеталось с алкогольной зависимостью.
Контрольную группу составили 33 (100,0%) больных паническим расстройством ^41.0). Для диагностики психических и поведенческих расстройств
использовались указания МКБ-10 и предложенные нами критерии [12]. Паническое расстройство рассматривалось как заболевание, складывающееся из приступов панических атак (ПА) и проявлений межприступного периода. Панические атаки характеризовались психическими - аффективными симптомами, расстройствами самосознания (страх смерти, страх сойти с ума, деперсонализация), сочетающимися с вегетативными нарушениями. Межприступный период включал аффективные («тревога предвосхищения»), поведенческие (ритуалы) расстройства.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Statistika 6.0 Stat Soft. Использовался критерий Фишера ф. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Проведенное исследование позволило выделить ряд клинических особенностей ПР, обусловленных взаимовлиянием сочетающихся заболеваний.
В случаях коморбидности панического расстройства и социальной фобии ПР преимущественно возникали на фоне сформировавшейся социальной фобии. Лишь в 3 случаях последняя развивалась после манифестации ПР. Сравнительная оценка частотного распределения проявлений ПР в основной и контрольной группах (табл. 2) показала, что в ПА у 10 (33,33%) больных основной группы в качестве психического проявления выступал «страх критической оценки больного окружающими в состоянии приступа». Только у 4 (13, 33%) больных основной группы в ПА отмечен страх смерти, в то время как в контрольной группе он был во всех случаях (100,0%; p<0,001). В межприступном периоде ПР у 16 (53,33%) больных основной группы (паническое расстройство и социальная фобия) возникали опасения развития приступа («тревога предвосхищения») в ситуациях, обычно сопровождающихся у больных страхом критической оценки со стороны других людей. Больные контрольной группы таких опасений не
Таблица 1. Распределение больных основной группы по нозологическим формам
Варианты сочетания коморбидных состояний, нозологические формы Абс. 0/ /0
Панические расстройства и другие невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (л=106)
Паническое расстройство и социальная фобия ^40.1) 30 12,05
Паническое и посттравматическое стрессовое расстройство ^43.1) 47 18,88
Паническое и конверсионное расстройство ^44) 29 11,65
Панические расстройства и эндогенные заболевания(л=62)
Паническое и депрессивное расстройство (F32.0, F32.1) 35 14,05
Паническое и шизотипическое расстройство(F21) 27 10,84
Панические расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (л=81)
Паническое расстройство и алкогольная зависимость (F10.2) 81 32,53
И т о г о 249 100,0
45
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 2. Сравнительная оценка частотного распределения клинических проявлений панического расстройства (контрольная группа) и панического расстройства, сочетающегося с социальной фобией (основная группа)
Проявления Контрольная группа, ПР (п=33) Основная группа, ПР и социальная фобия (п=30) Ф
абс. % абс. %
Опасения развития приступа ПА в жизненных ситуациях, обычно сопровождающихся страхом оценки окружающими - - 16 53,33 6,49*
Страх смерти 33 100 4 13,33 9,49*
Страх критической оценки окружающих в состоянии приступа - - 10 33,33 4,88*
Провокация приступа ПА вегетативными симптомами, сопровождающими проявления социальной фобии - - 20 66,66 7,58*
* - р<0,001.
высказывали. У 20 (66,66%) больных основной группы вегетативные симптомы, сопровождающие проявления социальной фобии, провоцировали возникновение ПА.
Таким образом, присоединение к социальной фобии ПР способствует видоизменению клинических проявлений панического расстройства за счет появления в ПА опасений быть критически оцененным со стороны окружающих, а в межприступном периоде - страхом развития приступа ПА в тех ситуациях, в которых больной обычно опасается критической оценки других людей.
Клиническое своеобразие сочетанного панического и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) представлено в табл. 3. У 32 (68,08%) больных основной группы ПА возникали вслед за тяжелыми переживаниями в ситуациях, напоминающих боевую психическую травму, а также в результате повторных мучительных ее воспоминаний. У 30 (63,82%) больных основной группы проявления «синдрома повышенной активации» ПТСР способствовали манифестации ПА. Для больных контрольной группы в 23 (69,69%) случаях была характерна спонтанная манифестация панических атак. 24 (51,06%) больных основной группы в приступе ПА испытывали «обратные виде-
ния», свойственные «синдрому репереживаний» ПТСР. У больных основной группы (сочетание ПР и ПТСР) среди разновидностей страхов в приступе ПА первое место занимал страх быть направленным в зону боевых действий - 23 (48,93%), второе -страх смерти - 7 (14,89%), третье - страх сойти с ума или потерять самообладание - 2 (6,06%). В контрольной группе у всех больных зафиксирован страх смерти (33 - 100,0%). Среди психических проявлений в приступе ПА у 10 (21,27%) больных основной группы наблюдались проявления аллопсихической деперсонализации (дереализации), что достоверно (р<0,01) выше, чем в контрольной группе. В межприступном периоде у 33 (70,21%) больных основной группы под влиянием симптомов синдрома репереживаний ПТСР происходило обострение проявлений «тревоги предвосхищения» панических атак.
Как видно, при коморбиднности панического и посттравматического стрессового расстройств основное проявление панического расстройства -паническая атака - провоцируется тяжелыми переживаниями в ситуациях, напоминающих боевую психическую травму, а также повторными мучительными ее воспоминаниями. ПТСР оказывает влияние на клинику ПА. Появляются обратные
Таблица 3. Сравнительная оценка частотного распределения клинических проявлений панического расстройства (контрольная группа) и панического расстройства, сочетающегося с посттравматическим стрессовым расстройством (основная группа)
Проявления Контрольная группа, ПР (п=33) Основная группа, ПР и ПТСР (п=47) Ф
абс. % абс. %
Возникновение ПР в ситуациях, напоминающих о боевых действиях - - 32 68,08 8,55**
Спонтанная манифестация ПА 23 69,69 15 39,91 3,41*
Появление панических атак на фоне проявлений синдрома повышенной активации ПТСР - - 30 63,82 8,08**
Обострение проявлений тревоги предвосхищения панических атак под влиянием симптомов репереживаний ПТСР - - 33 70,21 8,02**
«Обратные видения» в приступе ПА - - 24 51,06 7,01**
Страх смерти 33 100,0 7 14,89 10,34**
Страх сойти с ума или потерять самообладание 2 6,06 3 6,38 0,05
Страх быть направленным в зону боевых действий - - 23 48,93 6,82**
Аллопсихическая деперсонализация(дереализация) 1 3,03 10 21,27 2,69*
* - р<0,01; ** - р<0,001.
46
■ I
И.А. Погосова
Таблица 4. Сравнительная оценка частотного распределения клинических проявлений панического расстройства (контрольная группа) и панического расстройства, сочетающегося с конверсионным расстройством (основная группа)
Проявления Контрольная группа, ПР (п=33) Основная группа, ПР и конверсионное расстройство(п=29) Ф
абс. % абс. %
Связь манифеста панической атаки с психотравмирующей ситуацией 10 30,30 27 93,1 5,67*
Аллопсихическая деперсонализация(дереализация) 1 3,03 23 79,31 7,26*
Функциональные расстройства двигательной сферы 2 6,06 26 89,65 7,81*
Функциональные расстройства чувствительной сферы 2 6,06 29 100,0 10,38*
*- р<0,001.
видения (симптом ПТСР), страх быть направленным в зону боевых действий, в приступе ПА чаще встречается аллопсихическая деперсонализация. В межприступном периоде симптомы синдрома репереживаний ПТСР обостряют «тревогу предвосхищения ПА».
Особенности клинической картины ПР, обусловленные его сочетанием с конверсионным расстройством, демонстрируют данные табл. 4. У 27 (93,1%) больных основной группы первый приступ ПА был связан с психотравмирующей ситуацией. Такая связь установлена лишь у 10 (30,3%) больных контрольной группы. Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) отмечена в клинической картине ПА Ф у 23 (79,31%) больных основной и лишь
у 1 (3,03 %) больного контрольной группы. В основной группе в ПА достоверно чаще (р<0,001) встречались функциональные двигательные -26 (89,65%) и сенсорные - 29 (100,0%) симптомы.
Взаимовлияние панического и конверсионного расстройств выражается тем, что в клинической картине ПА значительное место занимают функциональные двигательные и сенсорные симптомы, а также проявления аллопсихической деперсонализации. Обнаружена предпочтительная связь манифеста ПА с психотравмирующей ситуацией.
В случаях сочетания панического и депрессивного расстройств панические атаки возникали до первых проявлений депрессивного эпизода, но по мере усугубления депрессии они исчезали. Особенности влияния депрессивного расстройс-
тва на клинические проявления ПР отражены в табл. 5. Аффективный компонент ПА у больных основной группы был представлен по мере убывания гипотимическими проявлениями (25 человек -71,42%), страхом сойти с ума или потерять самообладание (10 - 28,57%) и страхом смерти (2 - 5,71%). В контрольной группе наблюдалась иная частота страха смерти и страха сойти с ума или потерять самообладание (33 больных - 100,0%; 2 - 6,06% соответственно), гипотимия здесь в клинике ПА не встречалась. Среди расстройств самосознания ПА у больных основной группы в 17 (48,57%) случаях диагностирована соматопсихическая деперсонализация. У 35 (100,0%) больных основной группы ПА наблюдались преимущественно осенью и весной. Сезонный характер приступов ПА у больных контрольной группы был отмечен в 7 (21,21%) случаях.
Как видно, при сочетании панического и аффективного расстройств ПА выступают в качестве раннего клинического проявления депрессивного эпизода, исчезают по мере его утяжеления. Аффективный компонент ПА проявляется подавленностью, угнетенностью и безысходностью. Приступы ПА носят сезонный характер.
Особенности сочетания панического и шизоти-пического расстройств (табл. 6) проявлялись в том, что в клинической картине ПА в основной группе аффективный компонент был преимущественно представлен страхом сойти с ума, потерять самообладание (27 больных - 100,0%). У 21 (77,77%) больного здесь расстройства самосознания харак-
Таблица 5. Сравнительная оценка частотного распределения клинических проявлений панического расстройства (контрольная группа) и панического расстройства, сочетающегося с депрессивным расстройством (основная группа)
Проявления Контрольная группа, ПР (п=33) Основная группа, ПР и депрессивное расстройство(п=35) Ф
абс. % абс. %
Страх смерти 33 100,0 2 5,71 10,96**
Страх сойти с ума или потерять самообладание 2 6,06 10 28,57 2,60*
Гипотимия в приступе ПА - - 25 71,42 8,30**
Соматопсихическая деперсонализация 3 9,09 17 48,57 3,83**
Сезонный характер приступов ПА 7 21,21 35 100,0 9,01**
* - р<0,01; ** - р<0,001.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 6. Сравнительная оценка частотного распределения клинических проявлений панического расстройства (контрольная группа) и панического расстройства, сочетающегося с шизотипическим расстройством (основная группа)
Проявления Контрольная группа, ПР (п=33) Основная группа, ПР (п=27) Ф
абс. % абс. %
Аутопсихическая деперсонализация 2 6,06 21 77,77 6,40**
Соматопсихическая деперсонализация 3 9,09 - - 2,36*
Страх смерти 33 100,0 8 29,62 7,67**
Страх сойти с ума или потерять самообладание 2 6,06 27 100,0 10,19**
Ритуалы по типу «простой защиты» 32 96,96 1 3,7 9,27**
Ритуалы по типу «символической защиты» - - 26 96,29 10,61**
Сенестопатии 1 3,03 18 66,66 6,02**
* - р<0,01; ** - р<0,001.
теризовались аутопсихической деперсонализацией. В контрольной группе в ПА зафиксированы две разновидности деперсонализационных расстройств - соматопсихическая и аутопсихическая (3 - 9,09%; 2 - 6,06% соответственно), частота которых была невысокой. В клинической картине ПА у больных основной группы выявлены сенесто-патии (18 - 66,66%), в контрольной группе они отмечены у 1 (3,03%) больного. Поведенческие симптомы межприступного периода в основной группе проявлялись ритуалами по типу «символической защиты» (26 больных - 96,29%), в контрольной группе - ритуалами по типу «простой защиты» (32 - 96,96%). В динамике заболевания у больных основной группы по мере нарастания эмоционального дефекта, связанного с шизотипическим расстройством, аффективный компонент ПА становился блеклым.
Своеобразие коморбидности панического и шизо-типического расстройства заключаются в том, что в клинической картине ПА аффективный компонент проявляется страхом сойти с ума, потерять самообладание; расстройства самосознания характеризуются аутопсихической деперсонализацией; в клинику ПА включаются сенестопатии, поведенческий компонент межприступного периода представлен «ритуалами по типу символической защиты».
Специфика влияния алкогольной зависимости на коморбидное ПР представлена в табл. 7.
Как видно из табл. 7, у больных основной группы в проявлениях панической атаки выявлены простые зрительные и слуховые галлюцинации (33 человека - 40,74%; 31 - 38,27% соответственно). В контрольной группе они наблюдались редко. В панической атаке у 41 (50,61%) больного основной группы выявлены расстройства эмоциональной сферы в виде дисфории. Среди расстройств самосознания здесь по частоте встречаемости первое место занимала аллопси-хическая деперсонализация (39 - 48,14%), далее следовала соматопсихическая деперсонализация (9 - 11,11%). Ф
Взаимовлияние ПР и алкогольной зависимости обусловливало особенности динамики заболевания. Они проявлялись следующим образом. В одних случаях феномен «тревоги предвосхищения» межприступного периода ПР способствовал систематическому употреблению алкоголя для его смягчения или купирования. Этот механизм лежал в основе становления алкогольной зависимости. В других случаях появление ПА на фоне алкогольного абстинентного синдрома останавливало употребление алкоголя и приводило к стойкой ремиссии алкогольной зависимости (в связи с развитием ригидной ипохондрии). В третьих случаях при манифестации ПА в абстинентном состоянии «тревога предвосхищения» межприступного периода ПР актуализировала первичное патологическое
Таблица 7. Сравнительная оценка частотного распределения клинических проявлений панического расстройства (контрольная группа) и панического расстройства, сочетающегося с алкогольной зависимостью (основная группа)
Проявления Контрольная группа, ПР (п=33) Основная группа, ПР и алкогольная зависимость(п=81) Ф
абс. % абс. %
Соматопсихическая деперсонализация 3 9,09 9 11,11 0,32
Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) 1 3,03 39 48,14 5,74*
Дисфория - - 41 50,61 7,62*
Простые зрительные галлюцинации (фотопсии) 1 3,03 33 40,74 5,02*
Простые слуховые галлюцинации (акоазмы) 2 6,06 31 38,27 4,05*
* - р<0,001.
48 Российский психиатрический журнал № 6, 2012
влечение к алкоголю, реализация которого обусловливала безремиссионное течение алкогольной зависимости.
Влияние алкогольной зависимости на коморбид-ное ПР проявляется включением в ПА феноменов органического регистра - нарушений самосознания (дереализация), эмоций (дисфория), восприятия (фотопсии, акоазмы). Сочетание ПР и алкогольной зависимости обусловливает динамические особенности заболевания.
Таким образом, в результате проведенного исследования выявлены клинические особенности ПР
# г~шт ■~гп
И.А. Погосова
при различных вариантах сочетания с коморбидной патологией. Они связаны с взаимовлиянием сочетающихся заболеваний. По данным Б.Н. Пивеня и соавт. [7], одним из проявлений коморбидности психических заболеваний является их взаимовлияние, что подтверждается и другими исследованиями [4-6, 8, 9, 14]. Полученные результаты, касающиеся особенностей сочетания ПР с другими психическими и поведенческими расстройствами, могут быть использованы в диагностических целях, а также для определения мишеней психофармакологического воздействия.
Литература
1. Аведисова А.С. Психофармакотерапия больных с посттравматическим стрессовым расстройством // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2009. - Т. 109, № 11. -С. 46-49.
2. Волошин В.М. Типология хронического посттравматического стрессового расстройства // Там же. - 2004. - Т. 104, № 1. - С. 17-23.
3. Козырев В.Н., Зеленина Е.В., Лебедева О.И. Эффективность и переносимость препарата «Золофт» (сертралин) при терапии депрессий с коморбидными тревожно-фобичес-кими расстройствами // Психиатр. и психофармакотер. -2004. - Т. 6, № 4. - С. 179-182.
4. Лесс Ю.Э. Генерализованное тревожное расстройство: типология и коморбидные состояния // Рос. психиатр. журн. - 2008. - № 2. - С. 40-45.
5. Морозова С.Н., Погосов А.В. Клинико-динамическая характеристика алкогольной зависимости, сочетающейся с посттравматическими стрессовыми расстройствами // Вестн. новых мед. технол. - 2008. - Т. 15, № 4. -С. 103-106.
6. Павличенко А.Б. Множественные тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства при шизофрении // Соц. и клин. психиатр. - 2007. - Т. 17, № 2. -С. 33-37.
7. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И. Смешанные формы психических заболеваний. - Новосибирск: Наука, 2003. - 125 с.
8. Погосов А.В., Погосова И.А., Коваленко А.Ю. О коморбидности алкогольной зависимости и панических расстройств // Науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - Курск: КМГУ, 2005. - С. 75-83.
9. Погосов А.В. Коморбидность психических и наркологических заболеваний (клинические и терапевтические аспекты). - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. - 284 с.
10. Погосов А.В. Посттравматические стрессовые расстройства и коморбидные состояния у военнослужащих (клиника, факторы риска, терапия). - Курск: КГМУ, 2006. - 268 с.
11. Семке В.Я., Погосова И.А. О коморбидности панических и шизотипических расстройств // Сиб. вестн. психиатр. и наркол. - 2000. - №3. - С. 116-118 .
12. Семке В.Я., Погосова И.А., Погосов А.В. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение). - Томск: изд-во Томского университета, 2003. - 191 с.
13. Смирнова Л.В, Погосов А.В. К проблеме коморбидности посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) // Сб. работ 68-й итоговой сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск: КГМУ, 2002. - С. 52-53.
14. Тутер Н.В, Тювина Н.А. Клинико-психофизиологический анализ панических атак у пациентов с различными психическими заболеваниями // Неврол., нейропсихиатр., психосоматика. - 2011. - № 1. - С. 57-65.
15. Цыганков Б.Д., Малыгин Я.В., Добровольская Ю.В. и др. Возможности психометрической оценки коморбидных тревожных и депрессивных расстройств (по данным зарубежной литературы) // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2009. - № 6.- С. 91-94.
16. Чахава В.О, Лесс Ю.В. Клинико-эпидемиологическое исследование генерализованного тревожного расстройства // Соц. и клин. психиатр. - 2008. - № 1. -С. 38-40.
17. Ястребов Д.В., Дашкина Г.К. Первичная терапия социально-тревожного расстройства. Возможности использования препарата «Асентра» // Прикладн. информац. аспекты медицины. - 2007. - № 10. - С. 68-75.
18. Lepine J.P. The epidemiology of anxiety disorders: prevalence and societal costs // J. Clin. Psychiat. - 2002. - Vol. 63, Suppl 14. - Р. 4-8.
19. Smalbrugge M., Jongenelis L., Pot A.M. et al. Comorbidity of depression and anxiety in nursing home patients // Int. J. Geriatr. Psychiat. - 2005. - Vol. 20, Suppl l3. - Р. 218-226.
20. Brady E.U., KendallP.C. Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents. Psychol. Bull. - 1992. - Vol. 111, Suppl 2. - Р. 244-255.
