CC BY
60КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© А.В. Погосов, И.А. Погосова, 2013 УДК 616.89-008.441.13
Для корреспонденции
Погосова Инна Альбертовна - кандидат медицинских наук,
доцент кафедры психиатрии и психосоматики
ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский
университет» Минздрава России
Адрес: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3
Телефон: (4712) 54-65-60
E-mail: inchikp@yandex.ru
А.В. Погосов, И.А. Погосова
Психопатологические механизмы коморбидной связи пограничных психических расстройств и алкогольной зависимости
Psychopathological mechanisms of comorbidity between borderline mental disorders and alcohol dependence
A.V. Pogosov, I.A. Pogosova
Presented in the paper are outcomes of a more then 10-year study of clinical aspects of the issue of comorbidity based on borderline mental disorders (panic disorder, post-traumatic stress disorder) as well as alcohol dependence. The varying sequence of progession of these comorbid conditions is revealed. The main syndromes that come into interaction with comorbidity are identified. Psychopathological mechanisms of comorbid relationships among investigated patients are established. Highlighting the psychopathological syndromes and mechanisms of comorbidity between borderline mental disorders and alcohol dependence is crucial for selecting appropriate targets of psychopharmacological and psychotherapeutic intervention. Key words: panic disorder, post-traumatic stress disorder, alcohol dependence, psychopathological mechanisms of comorbidity
ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»
Минздрава России
Kursk State Medical University
В статье представлены результаты более чем 10-летнего изучения клинических аспектов проблемы коморбидности на модели пограничных психических расстройств (паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство) и алкогольной зависимости. Установлена неодинаковая последовательность развития коморбидных пограничных психических расстройств и алкогольной зависимости. Обозначены ведущие синдромы заболеваний, вступающие в коморбидное взаимодействие. Выявлены психопатологические механизмы коморбидных связей у обследованных больных. Выделение синдромов и психопатологических механизмов коморбидных связей необходимо для выбора адекватных мишеней психофармакологического и психотерапевтического воздействия.
Ключевые слова: паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, алкогольная зависимость, психопатологические механизмы коморбидности
Среди актуальных вопросов современной психиатрии и наркологии проблема коморбидных состояний занимает особое место [2, 7]. Эпидемиологические данные показывают, что в последние годы все чаще выявляются случаи сочетания психических расстройств и зависимости от психоактивных веществ [14, 16]. Клинические наблюдения и данные специальной литературы убедительно демонстрируют, что между психическими и коморбидными им наркологическими заболеваниями существуют устойчивые этиопатогенетические связи [15, 17]. Такие сочетанные расстройства не просто суммируют черты того или иного вида психического заболевания и зависимости от психоактивных веществ, а характеризуются спецификой возникновения, формирования, клиники, течения, исхода и прогноза, что определяет
66
А.В. Погосов, И.А. Погосова
своеобразие лечебно-реабилитационных подходов [2]. Клинические аспекты коморбидной пограничной психической и наркологической патологии остаются актуальными и не до конца изученными. Не разработаны психопатологические механизмы коморбидных связей пограничных психических и наркологических заболеваний. Знание последних позволит оптимизировать диагностику и обозначить мишени прицельного психофармакологического и психотерапевтического воздействия.
Цель исследования - анализ психопатологических механизмов коморбидных связей пограничных психических заболеваний и алкогольной зависимости.
Материал и методы
В период с 2000 по 2012 г. в психиатрических и наркологических учреждениях Курской области обследованы 186 больных с коморбидной пограничной психической патологией и алкогольной зависимостью. Из указанного числа у 121 больного (основная группа) было диагностировано сочетание панических расстройств (ПР) и алкогольной зависимости, у 65 (основная группа) - посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) и алкогольной зависимости. В качестве контрольных групп использовали 30 больных, у которых наблюдалось только паническое расстройство, и 30 больных -только алкогольная зависимость.
В основных группах 145 (77,96%) человек жили в городе, 41 (22,04%) - в селе. Мужчин среди них было 163 (87,63%), женщин - 23 (12,37%). По возрасту больные распределились следующим образом: от 21 до 30 лет - 39 (21,0 %) человек, от 31 до 40 лет - 104 (55,9 %), от 41 до 50 лет -39 (21,0 %), старше 50 лет - 4 (2,1 %) человека.
Среди психотравмирующих факторов, предшествовавших дебюту ПР, встречались болезнь или смерть родственника, конфликты в семье, конфликты на работе, физическое или умственное переутомление.
По данным анамнеза, больные с сочетанием алкогольной зависимости и ПТСР служили по призыву или контракту в звании рядовых, сержантов, прапорщиков и офицеров в Афганистане, Чечне, Абхазии. Изучение стрессовых событий, перенесенных больными ПТСР, показало, что они были свидетелями гибели, опасности гибели и ранения сослуживцев, испытывали угрозу для собственной жизни и здоровья, наблюдали страдание раненых.
Для диагностики изучаемых психических и поведенческих расстройств использовались указания МКБ-10, DSM-IV и предложенные нами критерии [8, 9, 12].
Паническое расстройство рассматривалось как заболевание, складывающееся из приступов панических атак (ПА) и проявлений межприступного периода. Панические атаки характеризовались
психическими - аффективными симптомами, расстройствами самосознания (страх смерти, страх «сойти с ума»; деперсонализация), сочетающимися с вегетативными нарушениями. Межприступный период включал аффективные («тревога предвосхищения») и поведенческие (ритуалы по типу простой и символической защиты) расстройства.
Клиническая картина ПТСР складывалась из облигатных и факультативных синдромов. Обли-гатные синдромы были представлены синдромами «репереживаний», «избегания» и «повышенной активации» [1, 4, 10, 11]. Облигатные симптомы ПТСР в 32 (49,23%) случаях сочетались с факультативными симптомами невротического, в 33 (50,77%) -патохарактерологического регистра. В зависимости от сочетания облигатных симптомов с факультативными диагностировано 2 варианта ПТСР -невротический и патохарактерологический. Невротический вариант ПТСР был представлен факультативными соматоформными (конверсионными, ипохондрическими), тревожными (панические атаки) и депрессивными проявлениями. Формирование проявлений патохарактерологического варианта ПТСР завершалось через 2-3 года после начала заболевания. Особенно быстро оно происходило после присоединения к ПТСР алкогольной зависимости. У таких больных наряду с социальной отгороженностью, отчужденностью, враждебным отношением к окружающим (симптомы стойких изменений личности после пережитой катастрофы) в 28 из 33 случаях (84,85%) зафиксированы проявления аффективно-неустойчивого, в 5 случаях (15,15%) сочетание аффективно-неустойчивого и истерического типов патохарактерологического развития личности (посттравматическое стрессовое личностное расстройство).
Клиническая картина алкогольной зависимости определялась синдромами патологического влечения к алкоголю и измененной реактивности, абстинентным синдромом и синдромом изменений личности.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы STATISTIKA 6.0 StatSoft. Использовался критерий Фишера ф. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Коморбидность панических расстройств и алкогольной зависимости
Проведенное исследование позволило обозначить 2 варианта сочетания алкогольной зависимости и ПР. При первом варианте (1-я подгруппа, 31 больной) алкогольная зависимость (начальная стадия - 87,10%; средняя - 12,90%) формировалась у больных паническими расстройствами. Причиной систематического приема алкоголя здесь
Ф
Российский психиатрический журнал № 4, 2013
67
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
была «тревога предвосхищения». Опасения, связанные с возможностью развития повторных ПА, смягчались либо купировались приемом алкоголя. При втором варианте (2-я и 3-я подгруппы, 90 больных) ПА впервые появлялись в постинтоксикационном состоянии (начальная стадия - 33,33 %) либо в состоянии абстинентного синдрома (средняя стадия - 66,67%). У больных 2-й подгруппы (57 чел.: начальная стадия - 43,86%; средняя - 56,14%) ПА являлись причиной появления устойчивой установки на воздержание от алкоголя, несмотря на периодическое обострение патологического влечения к нему. Это происходило из-за опасений повторения панических атак и формирования на фоне проявлений ПР повышенного внимания к своему здоровью. У больных 3-й подгруппы (33 чел.: начальная стадия - 15,15%; средняя - 84,85%) «тревога предвосхищения» ПА обусловливала актуализацию патологического влечения к алкоголю, что вызывало срыв и без того непродолжительных ремиссий.
Представленные результаты свидетельствуют о том, что показатели, отражающие клинику, сроки становления, прогноз алкогольной зависимости, тесно взаимосвязаны с вариантом сочетанного течения с ПР. Наименьшая выраженность клинических проявлений характерна для случаев ее развития у больных паническими расстройствами. Наибольшая тяжесть алкогольной зависимости, установленная по выраженности клинических проявлений, наблюдается при возникновении ПР у больных алкогольной зависимостью.
Клиника ПА при сочетании ПР и алкогольной зависимости у преобладающего количества больных отличалась от случаев самостоятельного течения панических расстройств (контрольная группа). Этот факт в меньшей степени касался больных 1-й подгруппы. Здесь проявления ПА имеют черты сходства с таковыми в контрольной группе. Выявленная особенность объясняется наименьшей давностью алкогольной зависимости в 1-й подгруппе, что связано с меньшим повреждающим воздействием хронической алкогольной интоксикации на головной мозг. Во 2-й и особенно в 3-й подгруппах клиническая картина ПА была иной. Ее особенностями являлись, во-первых, большая частота встречаемости вегетативных симптомов и проявлений деперсонализации (аллопсихическая деперсонализация), во-вторых, меньшая частота страха ипохондрического содержания (в 3-й подгруппе), в-третьих, включение в клиническую картину ПА дополнительных симптомов (не являющихся диагностическими) - дисфории, слабодушия, фото-псий, относящихся к органическому регистру психопатологических переживаний. Более выраженные признаки вегетативной дисфункции, симптомы органического круга являются следствием более длительного течения алкогольной зависимости
с развитием выраженных ее проявлений у больных 2-й и особенно 3-й подгруппы. Как видно, клиника алкогольной зависимости находит отражение в ПА, что свидетельствует о влиянии алкогольной зависимости на коморбидные ПР. Это подтверждает существующее в специальной литературе мнение о взаимовлиянии коморбидных заболеваний в сторону их утяжеления [5, 6].
Результаты проведенного исследования позволили выявить ряд клинико-психопатологических и психологических механизмов формирования коморбидных связей алкогольной зависимости и ПР. Предметом анализа стали ведущие составляющие панического расстройства (ПА, «тревога предвосхищения», ипохондрические переживания периода между паническими атаками) и алкогольной зависимости (синдром патологического влечения, алкогольный абстинентный синдром, ремиссия алкогольной зависимости). В 1-й подгруппе «тревога предвосхищения» способствовала систематическому приему алкоголя для ее смягчения или купирования, а при развитии алкогольной зависимости актуализировала патологическое влечение к алкоголю. Феномен «тревоги предвосхищения» у больных 1-й подгруппы был представлен исключительно психическими проявлениями тревоги («волнение в груди», ощущения «предчувствия беды», «тревожное ожидание приступа», опасения возникновения, предвосхищения панической атаки). Последние вступали во взаимосвязь с дезактуализирован-ными ассоциативными и аффективными компонентами синдрома панического влечения к алкоголю и по механизму патологического синергизма (усиление) [3] вызывали его актуализацию. Патологическое влечение к алкоголю, развивающееся по такому механизму, осознавалось больными, отмечались попытки борьбы с ним. Такая разновидность патологического влечения к алкоголю обозначена нами как «наведенная». Представленная связь «тревоги предвосхищения» ПР и синдрома патологического влечения к алкоголю носит односторонний характер («тревога предвосхищения» - синдром патологического влечения к алкоголю). Она отражена на рис. 1.
У больных 2-й подгруппы ПА впервые появлялись в состоянии алкогольного абстинентного синдрома. Их провоцировали чрезмерные умственные и физические нагрузки, ситуации вялотекущих межличностных конфликтов, острые психические травмы. Перечисленные факторы увеличивали и без того характерные для обследованных больных высокие уровни личностной и реактивной тревожности [8]. Условия воздействия психоэмоционального стресса, аффективный фон оказывали влияние на астенические и соматовегетативные симптомы алкогольного абстинентного синдрома. Такое взаимодействие психологических факторов с психопатологическими проявлениями алко-
68
А.В. Погосов, И.А. Погосова
гольного абстинентного синдрома рассматривается нами в качестве запускающего механизма, приводящего к ПА.
В возникновении ПА важная роль принадлежит и нарушениям церебральных вегетативных аппаратов органического характера в результате хронической алкогольной интоксикации. Они не только предрасполагают к развитию пароксизмального сдвига вегетативного равновесия, но и выступают в качестве еще одного механизма, запускающего паническую атаку.
Наиболее ярко коморбидная связь прослеживается в развитии на фоне алкогольного абстинентного синдрома проявлений ПА. Совпадение психопатологических регистров, сходство большинства симптомов алкогольного абстинентного синдрома (астенические, соматовегетативные и неврологические) и синдрома ПА (психические и вегетативные) свидетельствуют о синтропическом механизме взаимодействия [3].
У больных 2-й подгруппы выявлен еще один механизм коморбидной связи. Речь идет о взаимодействии ипохондрических проявлений межприступного периода ПР с синдромом патологического влечения к алкоголю, наблюдающимся в структуре ремиссии алкогольной зависимости. Формирующиеся после развития первых ПА у личностей ригидного склада (доминировали во 2-й подгруппе) опасения по поводу своего здоровья сопровождались повторяющимися требованиями обследования физи-
ческого состояния, избеганием физических нагрузок. Указанные проявления укладывались в рамки ригидной ипохондрии [13]. Наблюдавшееся в структуре ремиссии алкогольной зависимости периодически обостряющееся патологическое влечение к алкоголю, характеризующееся ассоциативными и аффективными симптомами, не реализовывалось, что свидетельствовало о невысокой его интенсивности. Это происходило из-за поглощения ригидной ипохондрией ассоциативных и аффективных компонентов патологического влечения к алкоголю по дистропическому механизму [3].
Механизмы формирования ПА и коморбидных связей алкогольной зависимости и ПР у больных 2-й подгруппы представлены на рис. 2-4.
Коморбидные связи алкогольной зависимости и ПР у больных 3-й подгруппы проявлялись взаимодействием алкогольного абстинентного синдрома и ПА (панические атаки возникали на фоне алкогольного абстинентного синдрома), а также синдрома патологического влечения к алкоголю и «тревоги предвосхищения» межприступного периода. Их механизмы наряду со сходными проявлениями, описанными выше в 1-й и 2-й подгруппах, имели ряд отличительных особенностей, отражающих тяжесть алкогольной зависимости и панического расстройства в 3-й подгруппе. «Тревога предвосхищения» здесь была представлена не только психическими, как у больных 1-й подгруппы, но и вегетативными симптомами
Ассоциативный компонент
Психические проявления тревоги Аффективный компонент
Поведенческий компонент
«Тревога предвосхищения» межприступного периода ПР
Синдром патологического влечения к алкоголю
Рис. 1. Механизм формирования коморбидной связи алкогольной зависимости и панических расстройств у больных 1-й подгруппы
Рис. 2. Механизм формирования панических атак у больных 2-й подгруппы
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Астенические симптомы Неврологические симптомы Соматовегетативные симптомы Основные симптомы: психические, вегетативные Дополнительные симптомы: дисфории, слабодушие, фотопсии Органические нарушения церебральных вегетативных аппаратов Начальные признаки алкогольной энцефалопатии
Алкогольный абстинентный Синдром ПА Проявления органической
синдром неполноценности мозга
алкогольного генеза
Рис. 3. Механизм коморбидной связи алкогольного абстинентного синдрома, проявлений органической неполноценности мозга алкогольного генеза и синдрома панических атак у больных 2-й подгруппы
Ипохондрические переживания (тревога о здоровье) Ассоциативный компонент Аффективный компонент
Межприступный период ПР Синдром патологического влечения к алкоголю
в структуре ремиссии
Рис. 4. Механизм формирования коморбидной связи ипохондрических переживаний межприступного периода панических расстройств и проявлений синдрома патологического влечения к алкоголю в структуре ремиссии алкогольной зависимости у больных 2-й подгруппы
Психические проявления тревоги Вегетативные проявления тревоги Ассоциативный компонент Аффективный компонент Соматовегетативный компонент Поведенческий компонент
«Тревога предвосхищения» межприступного периода ПР
Синдром патологического влечения
Рис. 5. Механизм формирования коморбидной связи алкогольной зависимости и панических расстройств у больных 3-й подгруппы
(сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, озноб, гипергидроз и др.). Отличались и структурные компоненты синдрома патологического влечения к алкоголю, указывающие на его тяжесть. Он был развернутым и включал наряду с ассоциативным, аффективным и поведенческим соматовегета-тивный компонент. Это являлось свидетельством выраженности патологического влечения к алкоголю в 3-й подгруппе по сравнению с таковой в 1-й и 2-й подгруппах. На большую тяжесть патологического влечения к алкоголю здесь указывал его порой пароксизмальный характер. Включение в структуру феномена «тревоги предвосхищения» и синдрома патологического влечения к алкоголю у больных 3-й подгруппы вегетативных симптомов является проявлением выраженной вегетативной дисфункции.
Особенностью взаимодействия «тревоги предвосхищения» межприступного периода ПР и патологического влечения к алкоголю алкогольной зависимости являлся его двусторонний характер («тревога предвосхищения» - синдром патологического влечения к алкоголю), что отражено на рис. 5.
70
Другими словами, тревожное ожидание ПА обостряет или усиливает проявления патологического влечения к алкоголю и, наоборот, актуализация патологического влечения к алкоголю вызывает или утяжеляет «тревогу предвосхищения» панической атаки. Такое коморбидное взаимодействие алкогольной зависимости и панического расстройства по механизму патологического синергизма [3] обусловливает безремиссионное течение алкогольной зависимости.
Коморбидность посттравматических стрессовых расстройств и алкогольной зависимости
Алкогольная зависимость в основной группе развивалась на фоне проявлений ПТСР. Систематическое (практически ежедневное)употребление алкоголя на этапах предболезни, начальной и средней стадии алкогольной зависимости больные использовали для воздействия на симптомы синдромов «репереживаний» и «избегания». Алкогольное опьянение при приеме небольших доз алкоголя купировало переживания, связанные с воспоминаниями
А.В. Погосов, И.А. Погосова
и сновидениями пережитых психотравмирующих событий, расширяло и улучшало контакты больного с окружающими, способствовало появлению интереса к повседневной деятельности, планов на будущее. В ряде случаев, при возвращении из мест боевых действий, когда проявления ПТСР были выраженными, больные употребляли алкоголь в больших количествах, чтобы «снять напряжение», «отключиться», «забыться».
Результаты исследования показали, что предшествующее ПТСР оказывало существенное влияние на основные клинико-динамические параметры алкогольной зависимости. При сохранении общих закономерностей становления алкогольной зависимости в основной группе, по сравнению с контрольной, отмечались значительные изменения стержневых синдромов и динамических особенностей алкогольной зависимости. Полученные данные позволили квалифицировать более тяжелые проявления алкогольной зависимости в случаях ее развития у больных ПТСР.
ПТСР оказывало влияние на проявления формирующейся на их фоне алкогольной зависимости. На это указывал факт отражения в клинике алкогольной зависимости симптомов ПТСР. У больных с невротическим вариантом ПТСР в клинической картине алкогольного абстинентного синдрома наблюдались депрессивные, конверсионные и тревожные включения (табл. 1).
При ПТСР преимущественно диагностировались эксплозивная (69,69%) и эпилептоидная
(21,21%) разновидности алкогольного опьянения, эксплозивный тип алкогольного характера (93,93%). Это можно расценивать как результат влияния аффективно-неустойчивых патохарак-терологических изменений, свойственных этому варианту ПТСР, на клинику алкогольной зависимости. Показательной у этих больных была и клиника алкогольного абстинентного синдрома с включениями дисфорического характера (75,75%) (табл. 2).
Таким образом, влияние ПТСР на алкогольную зависимость при сочетанном течении этих заболеваний выражалось не только усугублением клини-ко-динамических параметров алкогольной зависимости, но и отражением в структуре ведущих синдромов последней факультативных клинических проявлений посттравматических стрессовых расстройств.
По результатам выполненного исследования обозначены клинико-психопатологические механизмы формирования коморбидных связей алкогольной зависимости и посттравматических стрессовых расстройств. В коморбидную связь вступают ведущие слагаемые ПТСР (облигатные - синдромы репереживаний, избегания, повышенной активации; факультативные синдромы - невротический и патохарактерологический) и алкогольной зависимости (синдром патологического влечения к алкоголю, алкогольный абстинентный синдром, синдром алкогольных изменений личности, синдром вегетативной дисфункции).
Таблица 1. Сравнительная оценка частотного распределения невротических проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома в обследованных группах
Невротические проявления Основная группа (невротический вариант ПТСР)(п=32) Контрольная группа (п=30) ф*
абс. % абс. %
Панические атаки 10 31,25 3 10,0 2,137 ***
Конверсионные симптомы 11 34,37 3 10,0 2,396 **
Депрессивные симптомы 21 65,62 11 36,66 2,306***
Достоверность различий: * - ф - критерий Фишера; ** - р<0,01 (значимые статистические различия); *** - р>0,05-< 0,1 (различия на уровне статистической тенденции).
Таблица 2. Сравнительная оценка частотного распределения проявлений алкогольной зависимости в обследованных группах
Проявления алкогольной зависимости Основная группа (патохарактерологический вариант ПТСР)(п=33) Контрольная группа (п=30) ф*
абс. о/ /О абс. о/ /О
Измененные формы простого алкогольного опьянения:
- эксплозивное 23 69,69 12 40,0 2,652***
-эпилептоидное 7 21,21 3 10,0 1,241
Алкогольный абстинентный синдром:
- дисфорические включения 25 75,75 8 26,66 4,702***
Тип алкогольного характера
- эксплозивный 31 93,93 14 46,66 4,507 ***
Достоверность различий: * - ф - критерий Фишера; ** - р<0,01 (значимые статистические различия); *** - р<0,001 (значимые статистические различия).
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Синдром репереживаний Систематическое употребление алкоголя Алкогольная зависимость
Синдром избегания
Рис. 6. Механизм формирования алкогольной зависимости у больных c посттравматическим стрессовым расстройством
Синдром репереживаний Синдром избегания
Синдром патологического влечения к алкоголю
ПТСР Алкогольная зависимость
Рис. 7. Механизм коморбидной связи синдромов репереживаний и избегания посттравматического стрессового расстройства и синдрома патологического влечения к алкоголю алкогольной зависимости
Синдром повышенной активации (вегетативные проявления) Синдром вегетативной дисфункции
ПТСР Алкогольная зависимость
Рис. 8. Механизм коморбидной связи синдрома повышенной активации посттравматического стрессового расстройства (вегетативных проявлений) и синдрома вегетативной дисфункции алкогольной зависимости
Посттравматическое стрессовое расстройство Синдром алкогольных изменений личности
личности
Патохарактерологический вариант ПТСР
Алкогольная зависимость
Рис. 9. Механизм коморбидной связи посттравматического стрессового расстройства личности и синдрома алкогольных изменений личности
На рис. 6 представлен механизм формирования алкогольной зависимости у больных ПТСР.
До формирования алкогольной зависимости синдромы репереживаний и избегания ПТСР являлись причиной систематического употребления алкоголя. После формирования алкогольной зависимости у больных ПТСР синдромы репереживаний и избегания вступали в коморбидную связь с дезак-туализированным синдромом патологического влечения к алкоголю и по механизму патологического синергизма (усиления), по О.В. Кербикову [3], вызывали его актуализацию (рис. 7). Указанный механизм коморбидной связи поддерживал непрерывную алкоголизацию больных ПТСР, сочетающимся с алкогольной зависимостью.
Сосуществование изучаемых заболеваний способствовало синтропическому взаимодействию [3] синдромов вегетативной дисфункции, свойственных как ПТСР (вегетативные симптомы синдрома повышенной активации), так и алкогольной зависимости (вегетативные симптомы алкогольного абстинентного синдрома) (рис. 8).
Коморбидная связь прослеживалась и при сочетании патохарактерологического варианта ПТСР с алкогольной зависимостью (рис. 9). В этих случаях в синтропическое взаимодействие, по О.В. Кербикову [3], вступали проявления аффективно-неустойчивого патохарактерологического развития личности (посттравматического стрессового расстройства личности)
72
А.В. Погосов, И.А. Погосова
с эксплозивными алкогольными изменениями личности.
Таким образом, установлена неодинаковая последовательность развития коморбидных пограничных психических заболеваний и алкогольной зависимости. Обозначены ведущие синдромы заболевания, вступающие в коморбидное взаимодействие: алкогольная зависимость - синдром патологического влечения, алкогольный абстинентный синдром, алкогольные изменения личности, синдром вегетативной дисфункции; паническое расстройство - паническая атака, межприступ-ный период (тревога предвосхищения, ригидная ипохондрия); посттравматическое стрессовое расстройство - синдром репереживаний, синдром
избегания, синдром повышенной активации, посттравматическое стрессовое расстройство личности. Выявленные психопатологические механизмы коморбидных связей у обследованных больных соответствуют таковым, описанным О.В. Керби-ковым [3]. Выделение синдромов, вступающих в коморбидное взаимодействие, необходимо для оптимизации диагностики и выбора адекватных мишеней психофармакологического и психотерапевтического воздействия. Для ведения больных с коморбидной психической и наркологической патологией целесообразно использовать полипрофессиональный подход с участием врачей психиатров и участием врачей-наркологов, медицинских психологов.
Сведения об авторах
Погосова Инна Альбертовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и психосоматики ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: inchikp@yandex.ru
Погосов Альберт Вазгенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и психосоматики ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: albertpogosov@yandex.ru
Литература
Ф
1. Александров Е.О., Красильников Г.Т. Этапы клинической динамики посттравматического стрессового расстройства у участников боевых действий // Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. - 2000. - № 2. - С. 29-31.
2. Бохан Н.А., Семке В.Я. Коморбидность в наркологии.-Томск: Изд-во Том. ун-та, 2009. - 510 с.
3. Кербиков О.В. Избранные труды. - М.: Медицина, 1971. -312 с.
4. Морозова С.Н., Погосов А.В. Клинико-динамическая характеристика алкогольной зависимости, сочетающейся с посттравматическими стрессовыми расстройствами // Вестн. новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV, № 4 - С. 103-106.
5. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И. Смешанные формы психических заболеваний. - Новосибирск: Наука, 2003. - 125 с.
6. Пивень Б.Н. Некоторые итоги и перспективы изучения сочетанных форм психических заболеваний // Психиатрия и психофармакотер. - 2012. - № 6. - С. 51-54.
7. Погосов А.В., Погосова И.А., Борисов С.А. и др. Развитие взглядов на проблему коморбидных расстройств в психиатрии и наркологии (обзор литературы) // Сибир. вестн. психиатрии и наркологии. - 2006. - № 3. - С. 103-109.
8. Погосова И.А. Клинико-динамическая характеристика и факторы риска панических расстройств: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2000. - 26 с.
9. Семке В.Я., Погосова И.А., Погосов А.В. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение). - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. - 191 с.
10. Семке В.Я., Епанчинцева Е.М. Душевные кризисы и их преодоление. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2005. - 212 с.
11. Смирнов А.В. Последствия тревожного стресса у лиц, потерявших близких // Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. - СПб., 1999. - С. 161-169.
12. Смирнова Л.В. Посттравматические стрессовые расстройства у военнослужащих (клиника, коморбидные состояния, факторы риска, терапия): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2003. - 27 с.
13. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 432 с.
14. Crawford V., Clancy C, Crome I.B. Co-existing problems of mental health and substance misuse (dual diagnosis): a literature review // Drugs: Education, Prevention and Polisy. -2003. - Vol. 10. - Suppl. - P. 3-74.
15. Kertesz S.G., Madan A, Wallace D. et al. Substance abuse treatment and psychiatric comorbidity: do benefits spill over? Analysis of data from a prospective trial among cocainedepen-dent homeless persons// Substance Abuse Treatment, Prevention and Polisy. - 2006. - Vol. 1. - P. 27-34.
16. Regier D.A., Kaelber C.T., Rae D.S. et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication // Arch. Gen. Psychiatry. -2005. - Vol. 62. - P. 593-602.
17. Rosen C.S., Kuhn E., Greenbaum M.A. et al. Substance abuse-related mortality among middle-aged male psychiatric patiens // Psychiatr. Serv. - 2008. - Vol. 59. - P. 290-296.
Российский психиатрический журнал № 4, 2013
73
