CC BY
15А.Ш.Ревишвили, Е.А.Артюхина
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСТРАНЕНИЯ ИНЦИЗИОННОЙ ПРЕДСЕРДНОЙ ТАХИКАРДИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ МАСТАРДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
СИСТЕМЫ САМО
НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, Москва
Приведен случай успешного устранения инцизионной правопредсердной re-entry тахикардии методом радиочастотной катетерной аблации с использованием навигационной системы CARTO у ребенка 11 лет с врожденным пороком сердца (транспозицией магистральных сосудов), перенесшего операцию Мастарда
Ключевые слова: врожденный порок сердца, транспозиция магистральных сосудов, операция Мастарда, предсердная тахикардия, электрофизиологическое исследование, система CARTO, радиочастотная катетерная аблации
The clinical case report is presented of the successful elimination of incision right atrial re entrant tachycardia using navigational CARTO system in an 11 year old patient with the congenital heart disease (transposition of great vessels) after Mastard's operation.
Key words: congenital heart disease, transposition of great vessels, Mastard's operation, atrial tachycardia, electrophysiological study, CARTO system, radiofrequency catheter ablation.
Для лечения сложных врожденных пороков, таких как транспозиция магистральных сосудов, были разработаны хирургические процедуры - Мастарда и Сеннин-га, выполнение которых ведет к возникновению послеоперационных аритмий. По данным двух крупных исследований, после операции Мастарда, наджелудочко-вая тахикардия наблюдается у 6-10% пациентов. Из 478 пациентов, перенесших операцию Мастарда, в исследовании М^е1ай et а1., наличие инцизионных предсерд-ных тахикардий отмечено у 14% больных, а эктопических в 1% случаев. При наблюдении в течение 20 лет возникновение инцизионных тахикардий после операции составляет 24% [1, 6].
Суть операции Мастарда состоит в перенаправлении тока венозной крови из правого предсердия в левый венозный желудочек, в результате чего, неокси-генированная кровь попадает в анатомически левый желудочек и далее в легочную артерию и легкие. Насыщенная кислородом кровь по легочным венам попадает в анатомически правый желудочек и далее в аорту и большой круг кровообращения. Основным недостатком такой процедуры является то, что анатомически правый желудочек является при этом системным [12].
После иссечения межпредсердной перегородки производится атриосептопластика: заплата подшивается таким образом, что кровь из легочных вен и коронар-
© А.Ш.Ревишвили, Е.А.Артюхина
ного синуса дренируется через тиркуспидальный клапан в правый желудочек, а кровь из полых вен - через митральный клапан в левый желудочек (рис. 1).
Представленный нами случай демонстрирует устранение инцизионной предсердной тахикардии у пациента перенесшего операцию Мастарда методом радиочастотной аблации с использованием системы нефрюо-роскопического картирования САЮО.
Рис. 1. Схема операции Мастарда, где 3 - заплата, ЛВ - легочные вены, КС - коронарный синус, ВПВ и НПВ - верхняя и нижняя полые вены.
оперативного вмешательства) впервые возник приступ сердцебиения с ЧСС до 200 уд/мин., сопровождающийся потерей сознания, купирован кордароном. С января 2004 г. отмечалось повторение приступов, которые купировались приемом кордарона и фенибу-та. С того же времени постоянно принимает кордарон в дозе 100 мг в сутки. На этом фоне повторялись неоднократные пароксизмы сердцебиения. С 2005 г. кордарон отменен и назначен сота-лекс в дозе 40 мг с эффектом уменьшения частоты возникновения приступов. В июне 2007 г. вновь возникло учащенное сердцебиение с ЧСС до 200 уд/мин, сопровожда-ющеесярезкой слабостью и одышкой. Увеличен доза соталекса до 60 мг в сутки - без эффекта. Поступил в отделение для про-
Рис. 4. Электрограммы пациента Д., 11 лет на тахикардии с ДЦ 310 мс, здесь и далее сверху вниз представлены отведения ЭКГ I, II, III, V1, электрограммы с аблационного электрода и с электрода, установленного в коронарном синусе: отмечается локальный блок проведения, «double» потенциалы (а) и фрагмен-тированная предсердная активность (б) на электрограмме с аблационного электрода.
Рис. 2. ЭКГ пациента Д., 11 лет: инцизионная предсердная тахикардия с ЧЖС190 уд/мин, волны Р положительны в отведениях II, III, aVF и отрицательны в Vf
Пациент, Д. 11 лет, поступил в отделение с жалобами на утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке. Из анамнеза заболевания: врожденный порок сердца (транспозиция магистральных сосудов) выявлен после рождения. 09.09.1996, в возрасте 1 года, произведена операция Мастарда в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, где впоследствии ежегодно наблюдался. В декабре 2003 г. (через 7 лет после
ведения электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации.
На ЭКГ: постоянная предсердная тахикардия с длиной цикла (ДЦ) 310 мс и частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) 90-120 уд/мин. Отмечаются положительные Р-волны во II, III, aVF - отведениях и отрицательные в V1 (см. рис. 2). Холтеровское монито-рирование: постоянная инцизионная тахикардия с проведением на желудочки 1:1-3:1; максимальная ЧСС 210 уд/мин, минимальная - 57 уд/мин, средняя ЧСС за сутки 98 уд/мин. Рентгенологическое исследование: легочный рисунок без воспалительных и инфильтративных изменений, умеренный венозный застой, кардиомега-лия, поперечник сердца расширен, увеличение левого предсердия, левого и правого желудочков.
Эхокардиографическое исследование. Левый желудочек (артериальный, морфологически правый): конечный систолический размер - 3 см, конечный диас-толический размер - 4,2 см, конечный диастолический объем - 79 мл, конечный систолический объем - 35 мл, ударный объем - 44 мл, фракция выброса (Teicholtz) -56%. Левое предсердие - 2,0 см, митральный клапан: венозный, 0 фиброзного кольца - 2,9 см. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки тонкие. Правое предсердие: артериальное. Трикуспидальный клапан: артериальный, 0 фиброзного кольца - 3,3 см. Степень регургитации - 2. Правый желудочек: артериальный. Легочная артерия: 23 мм отходит от морфологичес-
ки левого, венозного желудочка. Межжелудочковая перегородка: интактна, кровоток в предсердиях ламинарный. Межпредсердная перегородка: интактна.
Больной доставлен в рентгеноперационную с предсердной тахикардией с ЧЖС 90-120/мин. Под комбинированной анестезией по методике Сельдингера пунктированы левая бедренная и левая подключичная веныы. Через них проведены электроды: 10-ти полюсный электрод в коронарный синус и 20-ти полюсный электрод в высокие отделы венозного предсердия - верхнюю полую вену и по «crista terminalis»». ДЦ тахикардии 310 мс с проведением на желудочки 1:1, 2:1, 3:1. Наиболее ранняя активация на электроде в коронарном синусе регистрировалась на проксимальном полюсе катетера, что доказывает правопредсердное происхождение тахикардии. По электрограмме с 20-ти полюсного электрода наиболее ранняя зона определяется в нижних отделах «crista terminalis »» с максимальным опережением от референтного электрода (устье коронарного синуса) - 35 мс.
Электрофизиологическое исследование проводилось на 64-канальном комплексе Prucka Cardiolab 4,0 (General Electric, USA). Произведена «overdrive»» стимуляция - вхождение в круг тахикардии (entrainment) из нескольких областей предсердия. Положительный «entrainment»» - уменьшение выходного цикла тахикардии до 280, 260 и 250 мс, отмечался в нескольких точках нижних отделов предсердия. Это подтвердило reentry механизм данной тахикардии.
Ifv
Рис. 6. Электрограммы пациента Д., 11 лет: купирование тахикардии во время РЧА (а), на электрограмма с аблационного электрода, отмечается локальный блок проведения, «double» потенциалы в месте проведения радиочастотных воздействий (б).
Пунктирована правая бедренная вена и проведен картирующий электрод NaviStarTM(Cordis/Webster). В качестве референта выбран дистальный полюс электрода, установленного в коронарном синусе, с максимальным спайком предсердий. Подсоединена система эндокардиального картирования CARTO и произведена трехмерная компьютерная реконструкция венозного предсердия (рис. 3 - см. на цветной вклейке). На боковой стенке венозного предсердия визуализирована область заплаты - зона с отсутствием предсердной активности (scar), простирающейся от верхней до нижней полой вены, а так же зоны рубцовых полей, представленные «double» компонентами - локальный блок проведения. Зона медленного проведения (наиболее красный цвет на изохронной карте предсердия) определяется в задне-нижних отделах в районе края заплаты, располагающейся в области нижней полой вены. В этой области, на электрограмме, отмечалась фраг-ментированная предсердная активность (рис. 4). Распространение возбуждения в венозном предсердии в режиме «propagation map»» продемонстрировало циркуляцию круга тахикардии вокруг послеоперационного рубца по часовой стрелке.
Использовался генератор радиочастотного тока Shtockert (Biosense Webster, USA). В наиболее ранней зоне (опережение до устья коронарного синуса составило 35 мс) выполнена эффективная радиочастотная аблация с эффектом удлинения длительности цикла тахикардии от 310 до 330 мс и восстановлением синусового ритма. Далее выполнены дополнительно линейно радиочастотные аппликации в виде линии до возникновения блокады проведения - «double» потенциалов в зоне радиочастотной аблации (рис. 5 - см. на цветной вклейке, рис. 6). Параметры аблации: мощность 40 Вт, температура 45 °С, сопротивление 127 Ом. Общее время воздействия составило 6 мин. Произведена попытка индукции тахикардии посредством программированной стимуляции 1, 2, 3-мя стимулами, а так же частой стимуляцией. Тахикардия не индуцирована. На этом процедура была завершена, деканюляция, гемостаз, больной на синусовом ритме переведен в отделение.
Заключение: Врожденный порок сердца. Транспозиция магистральных сосудов. Состояние после операции Мастарда 09.09.96. Инцизи-онная предсердная тахикардия вокруг послеоперационного рубца по часовой стрелке с ДЦ 310 мс.
-V-
Успешную радиочастотную аблацию инцизионной предсердной re-entry тахикардии после операции Мас-тарда/Сеннинга у 10 из 13 - (77%), у 8 из 11 (73%) и у 12 из 15 (80%) описали в своих исследованиях C.F.Van Hare, R.J.Kanter и K.K.Collins [10, 7, 2]. Наиболее частые места радиочастотных воздействий это, во-первых - задненижняя область системного или легочно-веноз-ного предсердия рядом с устьем коронарного синуса, и во-вторых - «истмус» между трикуспидальным клапаном и нижней полой веной. Отмечены так же случаи устранения тахикардии в латеральной части системного венозного предсердия между верхней и нижней полой венами [2]. N.De Groot еt al. в своей работе описали у 4 из 5 пациентов перенесших операцию Мастарда проведение радиочастотной аблации в легочно-венозном предсердии между крышей левого предсердия и правым атриотомическим рубцом, а у одного пациента критическая зона находилась между устьем коронарного синуса и системной венозной перегородкой [3]. В одной
из работ описан редкий случай аблации в среднезадней части легочно-венозного предсердия рядом с межпред-сердной перегородкой со стороны легочных вен [9].
Во всех описанных случаях устранения тахикардии после операции Мастарда имела macro re-entry механизм, наблюдались фрагментированные предсердные потенциалы в зоне медленного проведения, а так же скрытое вхождение в круг re-entry [3, 7, 8, 10, 11, 12].
В нашем случае эффективная зона РЧА располагалась со стороны венозного предсердия, позади заплаты между полыми венами. В этой области мы наблюдали фрагментированную активность, эффект скрытого вхождения в круг тахикардии, а при аблации - нарастание длительности цикла и купирование аритмии во время воздействия. Следует отметить, что после устранения тахикардии нам не удалось индуцировать другого вида тахикардии или трепетания предсердий и учитывая возраст детский возраст пациента мы ограничились минимально возможным числом радиочастотных аппликаций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aghaji M.A.C., Litwin S.B. Results of Mastard's repair for dextro-transposition of the great arteries // J. Cardio-vasc. Surg. - 1990. Vol. 31. - P.7-13.
2. Collins KK, Love BA, Walsh EP, et al. Location of acutely successful radiofrequency catheter ablation of intraatrial reentrant tachycardiain patients with congenital heart disease. // Am J Cardiol 2000; 86: 969-974.
3. De Groot Natasja et al. Ablation of focal atrial arrhyt-mia in patients with congenital heart defects after surgery: role of circumscribed areas with heterogeneous conduction. // Heart Rhythm. 2006. Vol.3. P. 526-535.
4. Delacretaz E, Ganz LI, SoejimaK et al. Multiple atrial macro-re-entry circuits in adults with repaired congenital heart disease: Entrain-ment mapping combined with three-dimensional electroanatomical mapping. // J Am Coll Car-diol 2001; 37: 1665-1676.
5. Gellat M., Hamilton R.M., McCrindle B.W. et al. Arrhythmia and mortality after the Mastrard procedure: a 30-year single-center experience. // J. Am. Coll.Cardiol. 1997. Vol. 29. P. 194-201.
6. Gewillig M, Cullen S, Mertens B, et al. Risk factors for arrhythmias and death after Mustard operation for simple transposition of the great arteries. // Circulation 1991; 84: III-187-192.
7. Kalman JM, Van Hare GF, Olgin JE et al. Ablation of «incisional» reentrant atrial tachycardia complicating surgery for congenital heart disease: Use of entrainment to define critical isthmus of conduction. // Circulation 1996; 93: 502-512.
8. Kanter RJ, Papagiannis J, Carboni MP, et al. Radiofrequency catheter ablation of supraventricular tachycardia substrates after Mustard and Senning operations for d-transposition of the great arteries. // J Am Coll Cardiol 2000; 35: 428-441.
9. Sardana R. et al. Unusual intraatrial reentry following the Mustard procedure defined by multisite magnetic elec-troanatomic mapping. // PACE. 2003. Vol. 26. P. 902-905.
10. Sokoloski MC, Pennington JC III, Winton GJ et al. Use of multisite electroanatomical mapping to facilitate ablation of intra-atrial reentry following the Mustard procedure. // J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:927-930.
11. Van Hare GF, Lesh MD, Ross BA et al. Mapping and radiofrequency ablationofintraatrial reentrant tachycardia after the SenningorMus-tard procedures for transpositionof-great arteries. // Am JCardiol 1996; 77: 985-991.
12. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина, 1996.
