ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Е.А.Артюхина, А.Ш.Ревишвили

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ

С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева», Минздрава РФ, Москва

С целью оценки эффективности радиочастотной катетерной аблации в устранении суправентрикулярных аритмий с 2000 по 2014 годы обследованы и прооперированы 215 детей с врожденными пороками сердца (132 мальчика и 83 девочки, средний возраст - 10±4,8 лет).

Ключевые слова: врожденный порок сердца, тахиаритмии, инцизионные аритмии, дополнительные пути проведения, эндокардиальное электрофизиологическое исследование, радиочастотная катетерная аблация.

To assess outcomes of radiofrequency catheter ablation with regard to elimination of supraventricular arrhythmias, 215 patients (132 boys and 83 girls) with pediatric patients with congenital heart defects aged 10±4.8 years (5 18 years) were examined and treated in 2000 through 2014.

Key words: congenital heart defect, tachyarrhythmias, incisional arrhythmias, accessory pathways, endocar-dial electrophysiological study, radiofrequency catheter ablation.

Распространенность врожденных пороков сердца (ВПС) по данным различных исследований составляет от 4 до 50 случаев на 1000 новорожденных [1]. Основной метод коррекции врожденных пороков остается хирургическим, а проблема аритмий у пациентов, перенесших операцию на сердце, является одной из самых актуальных. Ежегодно в научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева выполняется более 3500 оперативных вмешательств у детей с ВПС. Из них 3-5% имеют аритмии в периоперационном периоде. Нарушения ритма, как бради-, так и тахисистолические формы ухудшают течение основного заболевания и увеличивают риск внезапной сердечной смерти, особенно у пациентов детского возраста.

Спектр нарушений ритма в дооперационном периоде может быть связан как с врожденными изменениями (синдромы предвозбуждения, узловые тахикардии), так и с приобретенными, связанными с течением порока, перегрузкой сердечных камер (эктопические и re-entry предсердные тахикардии, трепетание и фибрилляция предсердий, желудочковые нарушения ритма) [2].

Интраоперационные аритмии могут возникать в раннем послеоперационном периоде, что связанно с оперативным вмешательством, послеоперационым отеком, электролитными нарушениями. Это, как правило, узловые тахикардии, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий, желудочковые экстрасис-толии, желудочковая тахикардия. Для постоперационного периода характерны инцизионные нарушения ритма, связанные с послеоперационными рубцами и возникающие в более отдаленном послеоперационном периоде.

Устранение аритмий у этих пациентов уменьшает осложнения, связанные с нарушениями ритма в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах. В настоящее время, катетерная аблация с высокой эффективностью позволяет устранить много типов тахиаритмий у детей, включая инцизионные аритмии

после коррекции сложных ВПС. Поэтому целью исследования явилась оценка эффективности радиочастотной катетерной аблации в устранении аритмий у детей с врожденными пороками сердца.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика пациентов

За период с 2000 по 2014 годы электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и катетерная аблация предсердных аритмий выполнена 215 детям (132 мальчика и 83 девочки) с ВПС. Средний возраст пациентов составил 10±4,8 лет (от 5 до 18 лет). Пациентам по поводу ВПС были выполнены следующие операции: ушивание или пластика дефекта межпредсердной перегородки или коррекция различных вариантов аномального дренажа легочных вен - 67 (31%), изолированная коррекция дефектов межжелудочковой перегородки - 41 (19%), реконструктивные операции врожденной патологии митрального или аортального клапана -19 (9%), радикальная коррекция тетрады Фалло - 43 (20%), коррекция аномалии Эбштейна - 19 (9%), гемо-динамическая коррекция некорригированной транспозиции магистральных сосудов - 13 (6%). 13 (6%) больным были выполнены варианты операции Фонтена по поводу сложных врожденных пороков (единственный желудочек, крисс-кросс сердца, атрезия трикуспидаль-ного клапана) - рис. 1.

В зависимости от врожденного и приобретенного генеза аритмии пациенты были разделены на две группы. В группу с врожденными аритмиями вошли 83 (38,6%) пациента с синдромами предвозбуждения и узловыми тахикардиями, в группу с приобретенными нарушениями ритма вошли 132 (61,4%) пациента с послеоперационными инцизионными аритмиями, возникшими в различные сроки после оперативного вмешательства. Все дети имели клинически значимые приступы тахикардии, документированные при регистрации ЭКГ или по результатам суточного монитори-рования по Холтеру.

© Е.А.Артюхина, А.Ш.Ревишвили

Электрофизиологическое исследование, эндокардиальное картирование и радиочастотная аблация

Внутрисердечное ЭФИ, электроанатомическое картирование сердца и последующая радиочастотная аблация (РЧА) проводилась в кабинете для электрофизиологических исследований (рентгеноперационной). 12 отведений ЭКГ и интракардиальные электрограммы (с фильтром 30-500 Гц) регистрировались и записывались на 16-ти канальную систему (Cardiolab 3,2 Pruca Engineering, Inc, USA) или на 64-х канальную систему (Cardiolab 4,0 General Electric, USA) и хранились на оптическом диске для последующего анализа.

Для картирования и РЧА использовались генератор радиочастотного Shtockert (Biosense Webster, USA). В зависимости от месторасположения проведения радиочастотных воздействий, а так же возраста ребенка использовались следующие электроды: Marinr MC-XL, 5Fr и 7Fr (Medtronic, США), Celsius (Biosense Webster) 8 мм и Celsius Тermo Cool и Termo Cool Navi Star электрод 4 мм (Biosense Webster).

Пункция бедренных и подключичной вен проводилась по методике Сельдингера. Проводились и устанавливались электроды: 4-х полюсный в правый желудочек, 10-ти полюсный в коронарный синус (КС) - при наличии доступа. При отсутствии доступа в КС (сложные ВПС) электрод устанавливался в правое предсердие (ПП). При наличии инцизионных аритмий устанавливался 20-ти полюсный электрод по боковой стенке ПП (crista terminalis) или электрод HALO по кольцу трикуспидального клапана (ТК), если позволял возраст ребенка и размеры сердца. Определялся фронт распространения возбуждения на тахикардии, а также область ранней активации и локальные зоны фиброза в виде «double» компонентов - участков локального блока проведения.

Детям с синдромами предвозбуждения и узловой тахикардией проводилось ЭФИ, включающее выполнение программированной ретроградной стимуляции правого желудочка (ПЖ) и антеградной стимуляции устья КС и ПП, определение антеградной точки Венкебаха. При необходимости выполнялась индукция тахикардии. Пациентам с предсердными инцизионными нарушениями ритма, поступившим в операционную на синусовом ритме или после купирования тахикардии до проведения процедуры РЧА, так же производилось стандартное ЭФИ. При отсутствии тахикардии производилась ее индукция программированной или частой стимуляцией предсердий, а также медикаментозными пробами.

У пациентов после ранее выполненной хирургической коррекции ВПС, с первым типом трепетания предсердий выполнялась линейная РЧА в правом перешейке. При индукции инцизионных предсердных тахикардий или трепетания предсердий с областью медленного проведения в зоне правопредсердного рубца (область разреза в ПП), линия аблации включала участок ПП от нижнего правого перешейка до послеоперационного рубца.

Рис. 1. Диаграмма распределения детей с врожденными пороками сердца (п=215).

*,аИ—H'H^H^ff^iH^f--tf^N^-i

- —AMf——/Ui^-^MP—WJl AÎ1—^i4-^^ÎW—./4Î4—I

■НЧ—WM4—MrH^-HïfVH—

I -------—---—'jl^i-—-——-■—

■ -r-^/-—"-""^f/———-———V^f---'M/v——'

■ 44---1*4—44--Цг-^чу--—f^jr---—

-A.-^A-^-A-^^A-^-A-j|~A----1

Рис. 2. Устранение предсердной re-entry тахикардии у пациента после радикальной коррекции аномалии Тауссиг-Бинга (анатомического переключения, пластики и ушивания множественных ДМЖП, перевязки и пересечения ОАП, протезирования аортального клапана): а - схема аномалии Тауссиг-Бинга, б - позиционирование электродов в предсердной камере (ПП - многополюсный электрод в правом предсердии, абл - абла-ционный электрод в зоне эффективного РЧ-воздействия, АК - протез в позиции аортального клапана), в - восстановление синусового ритма во время РЧА (I-III - отведения ЭКГ, ABL - электрограммы с аблаци-онного электрода, RA 1-5 - электрограммы с электрода позиционированного в правом предсердии).

У детей со сложными ВПС фронт распространения волны возбуждения определялся по многополюсному электроду в предсердной камере, выполнялась так же «entrainment» стимуляция.

При использовании системы навигационного картирования CARTO, в процессе построения карты выявлялись зоны послеоперационных рубцов и заплат - «scar» и зоны медленного проведения, а режим «propagation map» - позволял визуализировать циркуляцию круга повторного возбуждения - re-entry. Это значительно облегчало поиск одного или нескольких видов тахикардий. При проведении РЧА стремились к выполнению линейных воздействий для изоляции всех возможных кругов тахикардии между анатомическими препятствиями: клапанами, КС, полыми венами и рубцовыми полями.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В группе детей с врожденными аритмиями 65 (78,3%) пациентов имели различные варианты синдро-

ма предвозбуждения желудочков и 18 (21,7%) атриовен-трикулярную узловую тахикардию (АВУРТ). 68 (82%) детей в дооперационном периоде имели манифестирующий дополнительный путь проведения (ДПЖС) или клинические проявления в виде пароксизмальной тахикардии, в случае скрытых ДПЖС или АВУРТ. Поэтому первым этапом было выполнено ЭФИ и РЧА. В сроки от 2-х дней до 1 месяца пациенты были взяты на коррекцию основного порока.

У 15 (18%) детей в дооперационном периоде клинических проявлений не отмечалось, а тахикардия впервые возникла интраоперационно у 2 (2,4%), в раннем послеоперационном периоде во время пребывания в клинике - у 3 (3,6%), в течении 1 года - у 40 (4,8%) и в сроки более 1 года после коррекции ВПС - у 6 (7,2%) пациентов.

Левосторонние ДПЖС выявлены у 23 (27,7%) и правосторонние - у 42 (50,6%) детей. У 12 (14,4%) выявлены множественные ДПЖС. 20 (24%) детей с правосторонними ДПЖС имели аномалию Эбштей-

дмпп

■ ф • к!

1 Ш.

Г\ '-.дмпп

-И—f

-н- -f

у—ЛИ»-'-—iJVv—v—^WW—i

—^—fl\——fj[——

■

■W—hi—N—fi—N1—W—fi

Рис. 3. Устранение истмусзависимого трепетания предсердий (ТП) с длиной цикла (ДЦ) 280 мс и инцизи-онной предсердной тахикардии (ПТ) с ДЦ 450 мс у ребенкам после протезирования митрального клапана, пластики дефекта межпредсердной перегородки: а - позиционирование электродов при РЧА истмусзависимого ТП, б - позиционирование электродов при устранения инцизионной ПТ (ВПВ - верхняя полая вена, НПВ - нижняя полая вена, ТК - трикуспидальный клапан, МК - протез в позиции митрального клапана, ДМПП - область дефекта межпредсердной перегородки, КС - многополюсный электрод в коронарном синусе, абл - аблационный электрод), в - эффективная РЧА истмусзависимого ТП, г - эффективная РЧА ПТ (1-111 - отведения ЭКГ, ЛВЬ-электрограммы с аблационного электрода, СБ 1-5 - электрограммы с электрода позиционированного в коронарном синусе).

а

на, 3 (3,6%) детям с этим пороком, при неэффективной однократной РЧА выполнялась одномоментная коррекция порока - протезирование ТК и выполнение операции Сили. У детей с левосторонними ДПЖС доступ к левой атриовентрикулярной борозде выполнялся через открытое овальное окно или ДМПП у 8 (9,6%) больных, ретроградный трансартериальный доступ - у 15 (18%), в одном случае у пациента с протезированным аортальным клапаном выполнялась транссептальная пункция.

Эффективность устранения ДПЖС и АВУРТ, включая повторные процедуры, составила 89%. Повторные процедуры были выполнены в 6 (30%) случаев. Причины неэффективности были связаны с невозможностью позиционировать электрод в области атриовен-трикулярной борозды (при наличии аномалии Эбштейна), отсутствии доступа к правой атриовентрикулярной борозде (после операции Фонтена) при протезированных митральном и трикуспидальном клапане. В одном случае ребенку имплантирован постоянный электро-кардио стимулятор.

Во второй группе детей с инцизионными тахикардиями 113 (87,1%) пациентов имели типичное или/и атипичное

сердную re-entry тахикардию или постоянный предсер-дный ритм (рис. 2). Все эти тахикардии были инцизи-онные и возникли в разные сроки послеоперационного периода: при пребывании в стационаре - у 38 (28,7%), в сроки до 1 года после коррекции порока - у 40 (30,3%) и в сроки наблюдения более 1 года - у 54 (41%) детей.

Все пациенты получали антиаритмическую терапию - 92 (70%) кордарон, 40 (31%) - соталол, 59 (45%) - бета-блокаторы, 42 (32%) - пропанорм, 2 (1,9%) - антагонисты кальция. 16 (12,1%) детям РЧА выполнена в течении 1 года после проведения операции. Это связано с гемодинамически значимыми

б

IMms

I

правопредсердное трепетание предсердий, 17 (12,9%) - пред-

Рис. 4. Устранение непрерывно-рецидивирующей предсердной re-entry тахикардии с ДЦ 320 мс из нижне-латеральных отделов правого предсердия у пациента после коррекции частичного аномального дренажа легочных вен в правое предсердие. Анатомическая реконструкция правого предсердия с использованием системы CARTO в прямой проекции (а), проекции RAO (б).

-—'j|V-—Ifl-A""-

-V^f--—-^——- --/ji--

\rnji—ИпД-—V—-vjl—'n-^—v^-Jl—

Рис. 5. Устранение непрерывно-рецидивирующей предсердной re-entry тахикардии с ДЦ 320 мс из нижнелатеральных отделов правого предсердия у пациента после коррекции частичного аномального дренажа легочных вен в правое предсердие: а - схема частичного аномального дренажа легочных вен в правое предсердие, б - позиционирование электродов в правом предсердии (ПП - многополюсный электрод в ПП, КС -многополюсный электрод в КС, абл - аблационный электрод области эффективного РЧ-воздействия), в - устранение предсердной тахикардии (I-III - отведения ЭКГ, ABL - электрограммы с аблационного электрода, RA - электрод позиционированный в правом предсердии, CS 1,2-9,10 - электрограммы с электрода позиционированного в коронарном синусе).

в

пароксизмами и рефрактерностью к антиаритмической терапии. 12 (9,1%) пациентов имели две и более тахикардии (рис. 3).

Общая эффективность катетерной аблации инци-зионных тахикардий, включая повторные процедуры, составила 86,3%. Повторные процедуры выполнены у 22 (9,4%) пациентов. Система навигационного картирования СЛКТО использовалась у 11 (8,3%) детей при повторных процедурах (рис. 4, 5). Затруднения в устранении аритмий были связаны со сложностью позиционирования электродов предсердной камере после гемо-динамической коррекции сложных пороков (операции Мастарда, Сеннинга, операции Фонтена), отсутствие доступа в КС, а также с отсутствием доступа к правому предсердию.

8 (3,4%) пациентам после устранения тахикардии потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора, при этом причиной имплантации у 4 (4,5%) был выраженный синдром слабости синусового узла после операции коррекции аномального дренажа легочных вен.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Пациенты детского возраста с ВПС являются достаточно сложной категорией пациентов для интервенционного устранения тахиаритмий. Все рекомендации последних лет по ведению пациентов с ВПС, выполнению интервенционных процедур, ЭФИ, РЧА, имплантации устройств относятся к взрослой категории пациентов [3-5].

Описанные в литературе случаи касаются, как правило, опыта отдельных клиник в устранении аритмий у пациентов детского возраста с ВПС [6]. Основные клинические рекомендации по выполнению интервенционных вмешательств, касаются детей с нормальной анатомией сердца. В своей работе D.Abrams оценил риски и определил особенности проведения ЭФИ и РЧА у детей с ВПС и нормальным сердцем. Так, выполнение ЭФИ у детей с ВПС возможно в следующих случаях: для диагностики аритмий при наличии симптоматической тахикардии и документированной аритмии, для оценки рисков атриовентрикулярной блокады, в случаях когда выполнялась длительная стимуляция, для оценки рисков жизнеугрожающей желудочковой тахикардии, при наличии симптомов у пациентов с тетрадой Фалло, для дифференциальной диагностики ширококомплексных тахикардий, для стратификация риска при асимптом-ных синдромах предвозбуждения желудочков.

Показания к РЧА сходны с показаниями у взрослых пациентов и аблация может выполняться как первая линия терапии при многих ситуациях, в том числе и у детей раннего возраста в случае рефрактерных к

терапии аритмий, необходимо также выполнение процедуры РЧА опытными операторами. Выполнение РЧА при асимптомных феноменах предвозбуждения у детей даже с ВПС остается дискутабельным, хотя при выполнении открытой операции устранение ДПЖС, расположенных в свободной стенке является предпочтительным [7]. При выполнении электрофизиологических вмешательств мы руководствуемся Российскими рекомендациями ВНОА 2013 года [8].

По данным крупных исследований риск возникновения аритмий после операций по поводу ВПС увеличивается с возрастом. При этом наибольшая частота возникновения предсердных аритмий характерна для пациентов с аномалией Эбштейна - 30-60%, с единственным желудочком - 40-60%, транспозицией магистральных сосудов - 26-50%, тетрадой Фалло - 15-25%, дефектом межпредсердной перегородки - 16-28% [9]. Риск возникновения инцизионных аритмий у детей значительно ниже, чем у взрослых пациентов. Однако катетерная аблация таких аритмий у детей широко и с успехом применяется, в том числе и у детей после гемодинамической коррекции сложных врожденных пороков (операции Фонтена, Мастарда, Сеннинга). Эффективность устранения инцизионных аритмий повысилась с внедрением в клиническую практику навигационных систем картирования, если их применение возможно у детей раннего возраста с «доступной» для картирования анатомией сердечной камеры [10, 11, 12, 13, 14]. Использование у детей роботизированных систем картирования (например, Hansen, USA) имеет определенные возрастные ограничения, связанные в первую очередь с размерами катетеров и доставляющих интродьюсеров [15, 16].

В настоящее время изданы «Национальные рекомендации по ведению пациентов детского возраста и врожденными пороками сердца», где в зависимости от типа ВПС предложены подходы к ведению пациентов в предоперационном и послеоперационном периодах, показания к проведению интервенционных вмешательств [17].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном исследовании мы обобщили опыт интервенционного лечения предсердных тахиаритмий у 215 детей с врожденными пороками сердца и инци-зионными аритмиями, синдромами предвозбуждения и узловыми тахикардиями. Катетерная аблация безусловно имеет высокую эффективность устранения этих аритмий, которая зависит от возраста ребенка, анатомии порока и способа его хирургической коррекции. В большинстве случаев катетерная аблация может стать методом выбора при устранения тахиаритмий, при условии достаточного опыта интервенционного лечения нарушений ритма у пациентов детского возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Dodge-Khatami A., Miller O.I., Anderson R.H. et al. Surgical substrates of postoperative junctional ectopic tachycardia in congenital heart defects. // J. Thorac. Car-diovasc. Surg. - 2002. - Vol. 123. - P. 624-630.

детей. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Москва. 2009. 3. Khairy P. et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the Recognition and Management of Arrhythmias in Adult Congenital Heart Disease: Executive Summary //

2. Бокерия О.Л. Периоперационные аритмии сердца у Heart Rhythm, 11, 10:106, 2014.

4. Walsh EP, Cecchin F. Arrhythmias in Adult Patients With Congenital Heart Disease // Circulation 2007; 115; 534-545.

5. Miner D, Radford MJ, Walsh EP et al. Thoracic Surgeons Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease): Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart // Circulation 2008; 118; e714-833.

6. Nielsen J., Kottkamp H., Piorkowski C. et al. Radiofre-quency ablation in children and adolescents: results in 154 consecutive patients // Europace (2006) 8, 323-329.

7. Abrams D. Invasive electrophysiology in paediatric and congenital heart diease // Heart. 2007, 93, 383-391.

8. ВНОА. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. 2013.

9. Bouchardy J., Therrien J., Pilote L. et al. Atrial Arrhythmias in Adults With Congenital Heart Disease // Circulation. 2009; 120: 1679-1686.

10. Артюхина Е.А., Ежова И.В., Ревишвили А.Ш., Михайличенко С.И. Успешное устранение атипичного трепетания предсердий у пациента детского возраста после операции Сеннинга // Анналы аритмологии. 2014. №3. c. 140-144.

11. Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А. Клинический случай устранения инцизионной предсердной тахикардии после операции Мастарда с использованием системы CARTO // Вестник аритмологии, 2008, № 51, с. 68-71.

12. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Подзолков В.П., Артюхина Е.А. Интервенционное лечение тахикардий у пациентов после операций гемодинамической коррекции врожденных пороков сердца // Вестник арит-мологии, 2009, № 60, с. 29-37.

13. Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А. Интервенционное лечение тахиаритмий у пациентов после коррекции врожденных пороков сердца // Грудная и сердечнососудистая хирургия, 2013, №5, с. 31-36.

14. Khairy P., Balaji S. Cardiac Arrhythmias In Congenital Heart Diseases // Indian Pacing and Electrophysiology Journal, 9 (6): 299-317 (2009).

15. Saliba W, Reddy VY, Wazni O et al. Atrial Fibrillation Ablation Using a Robotic Catheter Remote Control System. // J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51; 2407-2411.

16. Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А Устранение ин-цизионных предсердных тахикардий у пациента после протезирования митрального клапана с использованием системы нефлюороскопического картирования CARTO и роботизированной системы дистанционного управления SENSEI // Анналы аритмологии, 2010, № 1, c. 30-36.

17. Национальные рекомендации по ведению пациентов детского возраста с врожденными пороками сердца под редакцией Бокерия Л.А.б НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. 2013.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ

ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Е.А.Артюхина, А.Ш.Ревишвили

С целью оценки эффективности радиочастотной катетерной аблации (РЧА) в устранении суправен-трикулярных аритмий у детей с врожденными пороками сердца (ВПС) за период с 2000 по 2014 годы обследованы и прооперированы 215 детей (132 мальчика и 83 девочки). Средний возраст пациентов составил 10±4,8 лет (от 5 до 18 лет). Пациентам по поводу ВПС были выполнены следующие операции: ушивание или пластика дефекта межпредсердной перегородки или коррекция различных вариантов аномального дренажа легочных вен - 67 (31%), изолированная коррекция дефектов межжелудочковой перегородки - 41 (19%), реконструктивные операции врожденной патологии митрального или аортального клапана - 19 (9%), радикальная коррекция тетрады Фалло - 43 (20%), коррекция аномалии Эбштейна - 19 (9%), гемодинамическая коррекция некорригированной транспозиции магистральных сосудов - 13 (6%). 13 (6%) больным были выполнены варианты операции Фонтена по поводу сложных врожденных пороков (единственный желудочек, крисс-кросс сердца, атрезия трикуспидального клапана). В 1-ую группу с врожденными аритмиями вошли 83 (38,6%) пациента с синдромами предвозбуждения и узловыми тахикардиями, во 2-ую - 132 (61,4%) пациента с инцизионными аритмиями.

В 1-ой группе 65 (78,3%) пациентов имели дополнительные пути проведения (ДПП) и 18 (21,7%) атриовентрикулярную узловую тахикардию (АВУРТ). 68 (82%) детям первым этапом была выполнена и РЧА, а затем они были взяты на коррекцию основного порока. У 15 (18%) детей в дооперационном периоде клинических проявлений не отмечалось, а тахикардия впервые возникла интраоперационно у 2 (2,4%), в раннем послеоперационном периоде во время пребывания в клинике - у 3 (3,6%), в течении 1 года - у 40 (4,8%) и в сроки более 1 года после коррекции ВПС - у 6 (7,2%) пациентов. Эффективность устранения ДПП и АВУРТ, включая повторные процедуры, составила 89%. Во 2-ой группе 113 (87,1%) пациентов имели типичное или/и атипичное правопредсердное трепетание предсердий, 17 (12,9%) - предсердную re-entry тахикардию. Все эти тахикардии возникли во пребывания в стационаре - у 38 (28,7%), в сроки до 1 года после коррекции порока - у 40 (30,3%) и в сроки наблюдения более 1 года - у 54 (41%) детей. Все пациенты получали антиаритмическую терапию - 92 (70%) кордарон, 40 (31%) - соталол, 59 (45%) - бета-блокаторы, 42 (32%) - пропанорм, 2 (1,9%) - антагонисты кальция. Общая эффективность катетерной аблации инци-зионных тахикардий, включая повторные процедуры, составила 86,3%. Повторные процедуры выполнены у 22 (9,4%) пациентов. Система навигационного картирования CARTO использовалась у 11 (8,3%) детей

при повторных процедурах. Таким образом РЧА безусловно имеет высокую эффективность в устранении аритмий наджелудочковых у детей с ВПС, которая зависит от возраста ребенка, анатомии порока и способа его хирургической коррекции.

INTERVENTIONAL TREATMENT OF SUPRAVENTRICULAR ARRHYTHMIAS IN PEDIATRIC PATIENTS

WITH CONGENITAL HEART DEFECTS

E.A. Artyukhina, A.Sh. Revishvili

To assess outcomes of radiofrequency catheter ablation (RFA) with regard to elimination of supraventricular arrhythmias in pediatric patients with congenital heart defects (CHD), 215 patients (132 boys and 83 girls) aged 10±4.8 years (5 18 years) were examined and treated in 2000 through 2014. The following interventions due to CHD were performed to the study subjects: closure or plastic surgery of inter-atrial septum defect or corrections of different types of anomalous pulmonary vein drainage was made in 67 patients (31%), isolated correction of inter-ventricular septum defects in 41 patients (19%), surgical repair of congenital mitral or aortic valvular pathology in 19 patients (9%), radical correction of tetralogy of Fallot in 19 patients (9%), correction of Ebstein's anomaly in 19 patients (9%), and hemodynamic correction of the uncorrected transposition of great vessels in 13 patients (6%). In 13 patients (6%), modifications of Fontan procedure were made due to complex congenital defects (single ventricle, crisscross heart, or tricuspid atresia). Group I consisted of 83 patients (38.6%) with pre-excitation syndrome and nodal tachycardias; Group II consisted of 132 patients (61.3%) with incisional arrhythmias.

In Group I, 65 patients (78.3%) had documented accessory pathways and 18 patients (21.7%) had atrioventricular nodal tachycardia (AVNRT). Radiofrequency ablation was performed in 68 children (82%) as the first stage of management followed by correction of the underlying defect. Fifteen children (18%) had no clinical signs prior to surgical treatment; the new-onset tachycardia was detected during the surgery in 2 cases (2.4%), during in-hospital treatment after the surgery in 3 cases (3.6%), within 1 year after the surgery in 40 patients (4.8%), and later than 1 year after the surgery in 6 patients (7.2%). Freedom from accessory pathways and AVNRT, including repetitive procedures, was 89%. In Group II, either typical or atypical atrial flutter was detected in 113 patients (87.1%), atrial re entry tachycardia in 17 cases (12.9%). The tachycardias occurred during hospitalization in 38 cases (28.7%), within 1 year after the surgery in 40 patients (30.3%), and later than 1 year after the surgery in 54 children (41%). All patients received antiarrhythmic therapy with Amiodarone (92 patients; 70%), Sotalol (40 patients; 31%), в blockers (59 patients; 45%), Propaphenone (42 patients; 32%), and/or calcium antagonists (2 patients; 1.9%). The overall effectiveness of catheter ablation of incisional tachycardias, including repetitive procedures, made up 86.3%. Repetitive procedures were performed in 22 patients (9.4%). The CARTO navigation mapping system was used in 11 children (8.3%) in the course of repetitive procedures. Thus, RFA is indeed a highly procedure for elimination of supraventricular arrhythmias in pediatric patients with CHD, its effectiveness depending on the child's age, pathologic anatomy of the congenital defect, and method of its surgical correction.