CC BY
9Е.Н.Михайлов, Е.С.Васичкина, В.К.Лебедева, Д.С.Лебедев
КАТЕТЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТАХИКАРДИИ С АЛЬТЕРНАЦИЕЙ ЦИКЛА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ SENNING У РЕБЕНКА С D-ТРАНСПОЗИЦИЕЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; Санкт-Петербург
Приводится клиническое наблюдение лечения с помощью радиочастотной катетерной аблации предсерд-ной тахикардии у пациентки 14 лет, перенесшей операцию хирургической коррекции транспозиции магистральных артерий (предсердного переключения по А.Senning).
Ключевые слова: транспозиция магистральных артерий, Senning, инцизионная предсердная тахикардия, катетерная аблация, мультиспиральная компьютерная томография.
A clinical case report is given of treatment of atrial tachycardia using radiofrequency catheter ablation in a 14 year old female patient after surgical correction of transposition of the great vessels (atrial switch by A. Senning).
Key words: transposition of the great vessels, Senning, incision atrial tachycardia, catheter ablation, multispiral computed tomography.
Транспозиция магистральных артерий (ТМА) - это группа врожденных пороков сердца, характеризующихся несоответствием анатомической позиции желудочков и главных артерий. При этом аорта отходит от анатомического правого желудочка, а легочная артерия от анатомического левого желудочка. Примерно у 60% пациентов аорта располагается кпереди и справа от легочной артерии (D-ТМА), у другой части пациентов аорта может располагаться кпереди и слева от легочной артерии (L-ТМА) [1].
ТМА является одним из самых часто встречающихся «синих» пороков сердца, она была описана более 200 лет назад. Первые успешные попытки хирургической коррекции были выполнены в 1950-1960-х годах: операции восстановления физиологического внутри-сердечного кровотока - процедуры предсердного переключения Senning и Mustard. Впоследствии была предложена анатомическая коррекция - операция артериального переключения [2]. С момента внедрения операций артериального переключения при D-ТМА, пациенты с венозным переключением встречаются достаточно редко.
ПНЛВ ^НГ НПВ
Рис. 1. Упрощенная схема операции Senning: вверху - вид со стороны свободной стенки правого предсердия (ПП), внизу - срез предсердий в горизонтальной плоскости, вид снизу; зелеными стрелками указаны направления перемещения стенок. а: 1 - разрез на свободной стенке ПП для доступа к полостям сердца; 2 - П-образный разрез межпредсердной перегородки (МПП) со смещением лоскута в сторону боковой стенки левого предсердия (ЛП), левые легочные вены (ЛВ) расположены позади лоскута (не видны); 3 - линейный разрез задней стенки ЛП позади межпредсердной борозды и перед правыми ЛВ. б: 4 - МПП пришивается к боковой стенке ЛП, отгораживая ЛВ; 5 - край лоскута свободной стенки ПП пришивается по линии разреза МПП, направляя таким образом кровоток из полых вен через разрез МПП к митральному клапану (МК); 6 - края задней стенки ЛП и оставшийся край после разреза ПП сшиваются между собой (зеленая стрелка), закрывая полость сердца и направляя кровоток из ЛВ в трикуспидальный клапан (ТК). На нижней панели видно, как истмус между нижней полой веной (НПВ) и кольцом ТК (указан красной штриховкой) разделяется на две части лоскутом свободной стенки ПП. ПВЛВ - правая верхняя ЛВ, ПНЛВ - правая нижняя ЛВ, ЛНЛВ - левая нижняя ЛВ, ВПВ - верхняя полая вена. См. цветную вклейку.
© Е.Н.Михайлов, Е.С.Васичкина, В.К.Лебедева, Д.С.Лебедев
1
Операция венозного переключения была впервые разработана шведским хирургом Ake Senning в 1957 году. При данной операции путем создания каналов и перегородок в предсердиях производится перенаправление кровотока из полых вен в анатомический левый желудочек, а кровоток из легочных вен направляется в анатомический правый желудочек. При этом канал, по которому течет системная венозная кровь из полых вен, называется системным венозным каналом, а та часть, по которой течет кровь из малого круга кровообращения через легочные вены, называется легочновеноз-ным предсердием. Анатомический правый желудочек становится системным желудочком, а анатомический левый - венозным желудочком. См. схему операции Senning на рис. 1. Важно отметить, что во время операции перешеек между кольцом трикуспидального клапана и нижней полой веной (так называемый каво-трикуспидальный истмус) делится на две части лоскутом из свободной стенки правого предсердия (рис. 1б, нижняя панель): одна часть перешейка остается на стороне системного венозного канала, вторая - на стороне легочновенозного предсердия.
В данной работе представлено наблюдение пациентки 14 лет с D-ТМА с персистирующей предсердной тахикардией (ППТ) после операции Senning. Клиническое наблюдение представляет интерес, поскольку является редким примером лечения тахикардии у больных после процедуры венозного переключения. Кроме того, описан подход к картированию re-entry тахикардии с меняющимся циклом.
Пациентка 14 лет была госпитализирована для проведения катетерной аблации ППТ. В возрасте 4 лет была выполнена операция Senning по поводу D-ТМА. Через 2 года впервые зафиксирован пароксизм предсердной тахикардии (ПТ), купированный амиодароном. Впоследствии на протяжении 8 лет сохранялся синусовый ритм, а в течение последнего года отмечалась ППТ с частотой желудочковых сокращений 100-217 уд/мин, сопровождавшаяся слабостью. Тахикардия была рефрактерна к терапии амиодароном. В связи с симптомностью тахикардии и неэффективностью антиаритмической терапии пациентка был направлена на катетерное лечение нарушения ритма сердца.
При поступлении на ЭКГ отмечалось изменение цикла тахикардии (альтернация) - см. рис. 2. Накануне вмешательства была выполнена трансторакальная и чреспи-щеводная эхокардиография (для контроля проходимости внутрипредсердного канала и отсутствия тромбоза ушка легочновенозного предсердия),
а также мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с трехмерной реконструкцией камер сердца (рис. 3). Фракция выброса системного желудочка по данным эхокардиографии составила 48%.
В день катетерного вмешательства в условиях общей анестезии выполнена канюляция правой подключичной и правой бедренной вен, правой бедренной артерии. Введен чреспищеводный ультразвуковой датчик для контроля внутрисердечных манипуляций и дополнительной визуализации в случае необходимости пункции внутрипредсердной перегородки. Введен 4-полюсный управляемый электрод для диагностических целей (Celsius, Biosense Webster, США) через верхнюю полую вену и размещен в верхней части системного венозного канала. Через бедренный доступ из нижней полой вены в системный венозный канал введен аблационно-картирующий орошаемый электрод с 3,5-мм окончанием (NaviStar ThermoCool, Biosense Webster, США).
При выполнении трехмерной электроанатомической реконструкции (нефлюороскопическая навигация CARTO XP, Biosense Webster, США) системного венозного канала с построением активационной карты обнаружено частое изменение цикла тахикардии в диапазоне 240-265 мс (рис. 4,б), что значительно затрудняло активационное картирование тахикардии и ставило под сомнение адекватность получаемой карты активации [3]. Ранее был предложен подход к картированию альтернирующих тахикардий с двумя стабильными циклами [4], однако в данном случае циклы не повторялись в закономерном порядке, что не позволило применить методику.
В условиях имеющейся анатомии определение механизма и места происхождения тахикардии представлялось возможным двумя способами. Первый
Рис. 2. Поверхностная ЭКГ при поступлении. Отмечается предсердная тахикардия с альтернирующим циклом 250-265 мс и проведением на желудочки 2:1. Зубцы Рхарактеризуются нижней осью в стандартных отведениях, отрицательной фазой в отведении VI и изоэлектричностью в грудных отведениях V2-V6.
способ: пункция внутрипредсердной перегородки и построение активационной карты легочновенозного предсердия (ретроградным трансаортальным доступом картировать предсердие в полном объеме невозможно). Но так как цикл тахикардии варьировал, целесообразность данного подхода была сомнительной, более того подход был сопряжен с риском осложнений пункции перегородки. Второй способ: еПгатшеМ-кар-тирование (т.е. картирование, основанное на стимуля-ционном «вхождении» в цикл тахикардии) системного венозного канала и той части легочновенозного предсердия, которая достижима трансаортальным доступом, а именно, у кольца трикуспидального клапана.
Ао ЛА
УЛВП
аПЖ
аЛЖ
аЛЖ
Смысл entrainment-картирования состоит в том, что при стимуляции, превышающей по частоте тахикардию, электрические фронты возбуждения тахикардии и стимуляции сливаются друг с другом и при прекращении стимуляции возвратный цикл (интервал между навязанным потенциалом и потенциалом тахикардии) отражает близость расположения стимулирующего электрода и круга re-entry [5]. Установлено, что при разнице возвратного цикла и цикла тахикардии не более 25 мс точка стимуляции находится внутри цикла re-entry. Следует упомянуть, что в условиях меняющегося цикла тахикардии данный подход не является общепризнанным.
Было выполнено entrain-ment-картирование системного венозного канала и кольца трикуспидального клапана. Учитывая варьирующую длительность цикла тахикардии, мы предположили, что удовлетворительный постстиму-ляционный интервал не будет превышать наибольшее значение цикла тахикардии более чем на 25 мс.
Наиболее близкие значе-
ЛА
ЛВП
ДЛ
4 Я
аПЖ
УЛВП
аЛЖ
аПЖ
СВК
МК Ш{ 2
тк
Т v
НПВ
Рис. 3. Трехмерные реконструкции полостей сердца, полученные при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и электроанатомическом картировании: а - МСКТ сердца и магистральных сосудов в левой прямой косой проекции, б - в задне-передней проекции, в - МСКТ легочновенозного предсердия (ЛВП) и системного венозного канала (СВК) в передней левой косой проекции с каудальной ангуляцией (нижняя полая вена не контрастирована), г - внутриоперационная электроанатомическая карта (желудочков, системного венозного канала и кавотрикуспидального перешейка, кавотрикуспидальный истмусразделен внутрипредсердной перегородкой на два отдела, красными точками обозначены радиочастотные воздействия, вид снизу). Ао - аорта; ЛА - легочная артерия; аПЖ - анатомический правый желудочек; аЛЖ - анатомический левый желудочек; ЛВП - легочновенозное предсердие; УЛВП - ушко легочновенозного предсердия; СВК - системный венозный канал; ТК - трикуспидальный клапан; МК - митральный клапан; НПВ - нижняя полая вена; КТИ - кавотрикуспидальный истмус (перешеек); 1 - левая верхняя легочная вена (ЛВ); 2 - левая нижняя ЛВ; 3 - правая верхняя ЛВ; 4 - правая нижняя ЛВ; 5 - верхняя полая вена.
ния постстимуляционного интервала к длительному циклу тахикардии (не более 25 мс) были получены при стимуляции из системного венозного канала по передней стенке устья нижней полой вены, а также из точек по периметру кольца трикуспидального клапана при введении аблацион-но-картирующего электрода трансаортально в легочнове-нозное предсердие.
Таким образом, был установлен механизм macro reentry тахикардии вокруг кольца трикуспидального клапана, при этом фронт возбуждения проходил через перешеек между нижней полой веной и кольцом трикуспидального клапана как со стороны легоч-но-венозного предсердия, так и со стороны системного венозного канала.
Радиочастотные абла-ции (40 Вт, 43 °С, скорость орошения физиологическим раствором 17 мл/мин; радиочастотный генератор Stockert и насос CoolFlow, Biosense Webster, США) с созданием линейных повреждений между нижней полой веной и внут-рипредсердной перегородкой,
б
а
в
г
а затем со стороны легочновенозного предсердия между кольцом ТК и внутрипредсердной перегородкой (рис. 3г) привели к расширению цикла тахикардии и затем ее купированию. В результате воздействия был восстановлен синусовый ритм. Аблации были продолжены в указанных областях до полного исчезновения электрических потенциалов. При дифференциальной стимуляции была продемонстрирована блокада электрического проведения через кавотрикуспидальный перешеек. Программированной и учащающей стимуляцией нарушения ритма не провоцировались. В конце вмешательства были удалены электроды и венозные интродьюсеры, наложены повязки. После нескольких часов наблюдения в палате интенсивной терапии пациентка была переведена на отделение и впоследствии выписана из стационара. В течение 4 месяцев наблюдения устойчивых нарушений ритма не отмечалось.
Предварительная трехмерная визуализация (МСКТ) и внутриоперационное трехмерное картирование были крайне полезными для понимания сложной анатомии предсердных каналов у пациентки после операции 8епт^. Стандартное активационное картирование альтернирующей тахикардии в пределах системного венозного канала (без активационного картирования легочновенозного предсердия) не позволило выявить механизм тахикардии. ЕПгаштеП-картирование способствовало определению механизма тахикардии. Линейная радиочастотная аблация кавотрикуспидального перешейка с двух сторон внутрипредсердной перегородки (из системного венозного канала и трансаорталь-но на кольце трикуспидального клапана) купировала
гттр
тахикардию и привела к полной блокаде проведения в кавотрикуспидальном перешейке. Необходимость аблации из двух камер сердца является существенным отличием от лечения типичного трепетания предсердий вокруг кольца трикуспидального клапана у пациентов без операций венозного переключения [6]. Нарушения ритма у пациентов после операции венозного переключения Множественные рубцы в миокарде предсердий, измененная последовательность электрической активации приводят к появлению участков замедленного внутрипредсердного проведения, изменениям рефрак-терности миокарда и, таким образом, предрасполагают к развитию субстрата re-entry тахикардий [7]. Выделяют следующие факторы риска развития наджелудочко-вых тахикардий после операций венозного переключения: легочная гипертензия, дисфункция системного желудочка, наличие узлового ритма в детстве. Отсутствие синусового ритма ассоциировано с анамнезом септэктомии, послеоперационной брадикардией, поздним развитием трепетания предсердий и регистрацией аритмий в периоперационном периоде. Показано, что наджелудочковые тахикардии возникают у 48% пациентов после операции Mustard и у 20% пациентов после операции Senning [3]. Катетерная аблация у таких пациентов является эффективным методом лечения с умеренной частотой рецидивирования аритмий (около 10%). Наиболее часто критическая зона re-entry тахи-кардий находится между кольцом трикуспидального клапана и нижней полой веной, в области устья коронарного синуса, в области швов внутрипредсердных
|.........I......ъжхаш,.......I.........I.........I.........I.........I.........I.........I.........I......ъ&жт,
Рис. 4. Внутриоперационная рентгенограмма, прямая проекция (а). Аблационно-картирующий электрод (1) введен трансаортально и расположен в легочновенозном предсердии возле кольца трикуспидального клапана. В системном венозном канале расположен четырехполюсный референтный электрод (2), виден чреспищеводный ультразвуковой датчик (3). Entrainment-стимуляция с аблационно-картирующего электрода (б). Сверху вниз представлены: 3 отведения поверхностной ЭКГ; электрограммы с дистальной (Map 1-2) и проксимальной (Map 3-4) пар контактов аблационно-картирующего электрода; электрограммы с дистальной пары контактов четырехполюсного электрода в системном венозном канале (Quad 1-2). Первые 2 артефакта на Map 1-2 обозначают последние 2 спайка entrainment-стимуляции. Первый потенциал (двойной) на этом же канале является навязанным, он далеко отстоит от спайка стимуляции по причине латентного (скрытого) проведения в кавотрикуспидальном истмусе (указано горизонтальной стрелкой). Расстояние между потенциалами 1 и 2 является постстимуляционным интервалом (260 мс), последующие интервалы альтернируют с изменением цикла от 240 до 260 мс, отмечается альтернация формы предсердного потенциала на Map 3-4.
перегородок или в области атриотомного рубца, а также встречаются очаговые тахикардии из околорубцовых зон [3, 8].
В отечественной литературе мы встретили описания катетерного лечения предсердных тахикардий после операций предсердного переключения у троих пациентов: у двоих после операции Mustard и у одного после операции Senning [9,10]. Только в одном случае после операции Mustard была выполнена аблация в кавотрикуспидальном перешейке. У пациента после операции Senning наблюдалась очаговая тахикардия из парагисиальной зоны. Ни в одной публикации мы не встретили описания картирования и аблации тахикар-дий с варьирующим циклом у пациентов с коррекцией D-ТМА.
Мы предполагаем, что альтернирование (вариация) цикла тахикардии в описанном случае связано с изменяющейся скоростью проведения электрического импульса в миокарде предсердий и/или периодическим вовлечением в цикл внутрипредсердных рубцов.
Маловероятно, что вариация цикла была связана с наличием другой сосуществующей тахикардии, поскольку другие нарушения ритма не провоцировались. Ранее нами были описаны тахикардии с альтернирующим циклом и механизмы альтернации у пациентов после катетерной аблации фибрилляции предсердий [4]. В данном случае разработанный ранее подход последовательного картирования циклов тахикардий не мог быть использован ввиду отсутствия упорядоченного следования варьирующих циклов.
Таким образом трехмерная реконструкция полостей сердца с использованием различных технологий позволила ориентироваться в сложной анатомии после перенесенной операции венозного переключения у пациентки с D-ТМА. Активационное картирование послеоперационной тахикардии с варьирующим циклом было неэффективным. Entrainment-картирование позволило установить механизм тахикардии и выполнить успешную аблацию без дополнительной пункции внутрипредсердной перегородки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rao P.S. Diagnosis and management of cyanotic congenital heart disease: part I // Indian J Pediatr 2009; 76 (1): 57-70.
2. Kirjavainen M., Happonen J.M., Louhimo I. Late results of Senning operation // J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117 (3): 488-95.
3. Szili-Torok T., Kornyei L., Jordaens L.J. Transcatheter ablation of arrhythmias associated with congenital heart disease // J Interv Card Electrophysiol 2008; 22: 161-166.
4. Mikhaylov E., Szili-Torok T., Abramov M. et al. Ablation of left atrial tachycardia with cycle length alternans after atrial fibrillation ablation: significance of fractionated electrogram mapping // J Electrocardiol 2011; 44 (2): 164-170.
5. Waldo A., McLean W., Karp R. et al. Entrainment and interruption of atrial flutter with pacing. Studies in man following open heart surgery // Circulation 1977; 56: 737-745.
6. Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Шаваров А.А. и др. Типичное трепетание предсердий: классификация, кли-
нические проявления, диагностика и лечение // Кардиология 2010; 4: 57-65.
7. Akar J.G, Kok L.C., Haines D.E. et al. Coexistence of type I atrial flutter and intra-atrial re-entrant tachycardia in patients with surgically corrected congenital heart disease // J Am Coll Cardiol 2001; 38 (2): 377-384.
8. Peichl P., Kautzner J., Gebauer R. Ablation of atrial tachycardias after correction of complex congenital heart diseases: utility of intracardiac echocardiography // Euro-pace 2009; 11 (1): 48-53.
9. Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А. Клинический случай устранения инцизионной предсердной тахикардии после операции Мастарда с использованием системы CARTO // Вестник аритмологии 2008; 51: 68-71.
10. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Подзолков В.П. и др. Интервенционное лечение тахикардий у пациентов после операций гемодинамической коррекции врожденных пороков сердца // Вестник аритмологии 2010; 60: 29-36.
