CC BY
10М-СХлынин1, С.В.Попов1, Р.Е.Баталов1, С.Ю.Усенков1, Е.ААрчаков1, С.М.Хлынин2
НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕДСЕРДНЫХ АРИТМИЙ С ПОМОЩЬЮ ПРОГРАММНО-АППАРАТНОГО КОМПЛЕКСА «АМИКАРД»
ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук»
«Научно-исследовательский институт кардиологии», Томск, 2Сочинский институт Российского
университета Дружбы народов
С целью изучения возможностей неинвазивной топической вычислительной электрофизиологической диагностики в оценке предсердных аритмий обследованы и прооперированы 25 пациентов (17 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 31 до 75 лет.
Ключевые слова: предсердные аритмии, неинвазивное электрофизиологическое исследование, радиочастотная катетерная аблация, спиральная компьютерная томография, электрокардиография.
To study potentialities of non-invasive topical digital electrophysiological diagnosis for assessment of atrial arrhythmias, 25 patients aged 31 75 years (17 men and 8 women) were examined and surgically treated.
Key words: atrial arrhythmias, non-invasive electrophysiological study, radiofrequency catheter ablation, spiral computed tomography, electrocardiography.
Одним из наиболее актуальных и перспективных направлений дооперационного обследования пациента с различными нарушениями ритма сердца (НРС) является неинвазивная топическая диагностика арит-могенного фокуса. Новые возможности в данном направлении открывают методы, основанные на вычислительной реконструкции электрофизиологических процессов сердца, в частности, на решении обратной задачи электрокардиографии. Согласно опубликованным данным, диагностическая точность программно-аппаратного комплекса «Амикард» у пациентов с желудочковыми аритмиями в целом составляет 88,3% и может достигать значений выше 90% при локализации аритмогенного фокуса в выводных отделах правого и левого желудочков [1-5]. Несмотря на это, в настоящее время есть лишь несколько литературных источников, описывающих диагностические возможности неин-вазивного картирования у пациентов с предсердными НРС. На наш взгляд, данный факт можно объяснить тем, что топическая диагностика предсердных аритмий является наиболее сложной с технической точки зрения, так как для успешного неинвазивного исследования необходимо очень высокое качество записи электрограмм с минимальным количеством шумов при регистрации ЭКГ. Тем не менее, опубликованные данные свидетельствуют о достаточно высоких возможностях неинвазивного картирования предсердных НРС с помощью программно -аппаратного комплекса «Амикард». Так, А.Ш.Ревишвили с соавт. обследовал 7 пациентов с очаговыми предсердными аритмиями и показал, что результаты неинвазивного исследования во всех случаях совпали с данными внутри-сердечного ЭФИ, как при пра-
вопредсердной, так и левопредсердной экстрасистолии [6]. В дальнейшем ими же было проведено и валида-ционное исследование у 4 пациентов с трепетанием предсердий (ТП) I типа, в котором было показано, что неинвазивное фазовое картирование позволяет правильно определить последовательность активации при типичном ТП с различными направлениями вращения возбуждения [7]. Поэтому целью нашей работы было изучение возможностей нового метода неинвазивной топической вычислительной электрофизиологической диагностики в оценке предсердных аритмий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было включено 25 пациентов с предсердными аритмиями (17 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 31 до 75 лет. Все пациенты предъявляли жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиение. Медикаментозная терапия по поводу НРС на догоспитальном этапе была назначена 22 пациентам: 19 - рит-мурежающая терапия и 3 - антиаритмическая терапия, однако, во всех случаях она оказалась неэффективной.
Рис. 1: Неинвазивная топическая диагностика экстрасистолии из передней стенки левого предсердия (вид сверху), где а - ЭКГ в стандартных отведениях, б - изопотенциальная карта; в - изохронная карта, г - карта распространения волны возбуждения; д - 3Б реконструкция сердца, полученная при спиральной компьютерной томографии.
© М.С.Хлынин, С.В.Попов, Р.Е.Баталов, С.Ю.Усенков, Е.А.Арчаков, С.М.Хлынин
3 пациентам никакой терапии назначено не было, что может быть связано с тем, что по данным холтеровско-го мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) у них регистрировалась преходящая атриовентрикулярная блокада 1-2 ст. Обследование перед катетерной аблацией включало регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, трансторакальное и чреспищеводное ультразвуковое исследование сердца, неинвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ), по описанной ранее методике [1-7]. Выявленная локализация аритмии сравнивалась с данными внутрисердечного ЭФИ. Процедуры катетерной эндо-кардиальной аблации выполнялись в условиях рентге-ноперационной с использованием навигационной системы CARTO 3.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
У 6 больных аритмия носила эктопический характер и была представлена предсердной экстрасис-толией (ПЭС). У 4 пациентов из правого предсердия (ПП): верхних отделов задней стенки, средних отделов свободной стенки, средне-септальных отделов у кольца трикуспидального клапана, устья верхней полой вены (задняя позиция). У 2 пациентов ПЭС была из левого предсердия (ЛП): из передней стенки (рис. 1) и в заднебоковой позиции рядом с кольцом митрального клапана.
Данные, полученные при неинвазивном ЭФИ, полностью совпали с результатами внутрисердечно-го ЭФИ. При этом точность отдельного эпикарди-ального картирования оказалась несколько ниже, так как у пациента с расположением эктопического фокуса в средне-септальной позиции у кольца трикус-пидального клапана мы не смогли точно определить источник аритмии. В данном случае мы видели лишь «выход» аритмии на эпикардиальную поверхность сердца и, соответственно, зона наиболее ранней активации была достаточно велика, чтобы точно топографически определить локализацию аритмогенного фокуса. Построение полостных моделей при использовании неинвазивного эндокардиального картирования позволяет более точно проводить картирование межпредсердной перегородки (МПП), что повышает точность неинвазивного ЭФИ.
У 19 пациентов были диагностированы различные предсердные тахикардии. У 4 больных - атипичное истмус-зависимое ТП, у 2 - ТП I типа. Данные, полученные при неинвазивном исследовании, также полностью совпали с результатами внутрисердечного ЭФИ. При этом разницы в точности диагностики между отдельным эпикардиальным и сочетанным эпи-эндокар-диальном картировании мы не нашли. Стоит отметить, что у 2 пациентов с ТП можно было увидеть вращение импульса вокруг трикуспидального клапана при построении карты распространения волны возбуждения, а у 4 - зона наиболее раннего и позднего возбуждения находилась в проекции кавотрикуспидального перешейка, что также свидетельствовало о заинтересованности правого истмуса.
У оставшихся 13 пациентов по данным внутрисер-дечного ЭФИ были диагностированы внутрипредсерд-ные тахикардии, не связанные с кавотрикуспидальным
перешейком. У 5 больных выявлены левопредсердные тахикардии: у 2 - тахикардия исходила из правой верхней легочной вены, у 1 - из левой верхней легочной вены, у 1 - аритмогенный фокус располагался в верхней трети МПП, у 1 - зона наиболее раннего возбуждения выявлена в передней стенке ЛП.
У 7 пациентов были документированы правопред-сердные тахикардии, область «рано-поздно» располагалась: у 1 пациента - по передней стенке ПП, у 1 - по боковой стенке ПП, верхние отделы, у 3 - по боковой стенке ПП, средние отделы, у 1 - по задней стенке ПП, у 1 - аритмогенный фокус располагался рядом с устьем коронарного синуса.
Еще у 1 больного была «двупетлевая» тахикардия. Первоначально зона «рано-поздно» была выявлена рядом с правой верхней легочной веной, после изоляции которой и формировании линии до митрального клапана по передней стенке ЛП произошло изменение цикла тахикардии и расположении зоны «рано-поздно» определялось возле верхней полой вены, после изоляции которой с электродом Lasso произошло купирование тахикардии.
По данным неинвазивного картирования у пациентов с левопредсердными тахикардиями мы получили полное совпадение с результатами внутрисердеч-ного ЭФИ только при использовании сочетанного эпи-эндокардиального исследования. Отдельное эпикар-диальное картирование показало меньшую диагностическую точность, так как у пациента с расположением аритмогенного фокуса в верхней трети МПП мы не смогли точно определить была ли аритмия право- или левопредсердной.
В случае с правопредсердными тахикардиями также было абсолютное совпадение данных неинва-зивного сочетанного эпи-эндокардиального исследования и внутрисердечного ЭФИ. Использование отдельного эпикардиального картирования в одном случае (у пациента с тахикардией из области устья коронарного синуса) не смогло правильно определить источник аритмии.
У пациента с «двупетлевой» тахикардией по данным поверхностного картирования с использованием обеих методик мы смогли лишь выявить обширную зону наиболее раннего возбуждения в верхних отделах, как правого, так и левого предсердий, при этом точно определить субстрат, вокруг которого была образована петля re-entry, нам не удалось.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Точность неивазивного вычислительного ЭФИ сердца с помощью программно-аппаратного комплекса «Амикард» составляет 96% при использовании сочетанного эпи-эндокардиального картирования и 88% при использовании отдельного эпикардиально-го исследования, при этом диагностические возможности метода варьируют в зависимости от механизма предсердных тахиаритмий. В случае если в основе НРС лежит эктопический механизм или micro re-entry, то по результатам неинвазивного ЭФИ мы могли точно определить аритмогенный фокус. Если же в ос-
нове тахикардии лежит macro re-entry механизм, то по данным поверхностного картирования мы могли лишь локализовать зону наиболее раннего возбуждения, которая впоследствии совпала с зоной «рано-поздно» при проведении катетерной процедуры. Также при построении карты распространения волны возбуждения мы не могли определить субстрат, вокруг которого была образована петля re-entry. На наш взгляд, объяснить данный факт можно тем, что при проведении спиральной компьютерной томографии сердца мы не могли выявить наличие рубца на какой-либо из стенок сердца, а, соответственно, и анатомического субстрата, вокруг которого могла бы «вращаться» тахикардия. В связи с этим при проведении неинвазивного картирования у больных с macro re-entry тахикардиями возможно выявление только зоны наиболее ранней активации (изохронная карта) или наиболее раннего возбуждения (изопотенциальная карта), построить же карту распространения волны возбуждения возможно только в слу-
чае если петля re-entry образована вокруг анатомического образования (например, кольцо трикуспидального клапана, легочная вена и др.).
Основные причины погрешности топической диагностики предсердных аритмий остаются теми же, что и при картировании желудочковых НРС, а именно: наличие «шума» и «наводок» при записи ЭКГ, дыхательные движения грудной клетки при поверхностном картировании и во время проведения спиральной компьютерной томографии, качество томограмм, что в большей степени зависит от количества срезов за оборот спирали томографа [3].
Таким образом результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что точность неин-вазивного поверхностного сочетанного эпи-эндокарди-ального ЭФИ составляет 96%, проведение отдельного эпикардиального картирования только в 88% случаев позволило нам точно определить источник аритмии у пациентов с предсердными НРС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ляджина О.С., Калинин В.В., Фетисова Е.А. и др. Топическая диагностика некоронарогенной желудочковой экстрасистолии на основе неинвзивного активаци-онного картирования // Вестник аритмологии. - 2009. - № 57. - С. 47-51.
2. Мамчур С.Е., Хоменко Е.А., Бохан Н.С. и др. Точность топической диагностики желудочковых эктопических аритмий при помощи неинвазивного картирования // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2016. - № 3. - С. 75-80.
3. Хлынин М.С., Баталов Р.Е., Попов С.В., Криволапов С.Н. Неинвазивная топическая диагностика желудочковых нарушений ритма сердца // Вестник аритмоло-гии. - 2013. - №73. - С. 49-53.
4. Хлынин М.С., Баталов Р.Е., Попов С.В., Криволапов С.Н. Неинвазивная топическая диагностика нарушений ритма сердца // Патология кровообращения и кар-
диохирургия. - 2014. - № 4. - С. 96-103.
5. Чмелевский М.П., Зубарев С.В., Буданова М.А. Не-инвазивное электрофизиологическое картирование в диагностике желудочковых аритмий: от научных исследований к клинической практике // Трансляционная медицина. - 2015. - № 5 (34). - С. 91-103.
6. Ревишвили А.Ш., Калинин В.В., Калинин А.В. и др. Неинвазивная диагностика и результаты интервенционного лечения аритмий сердца с использованием новой системы неинвазивного поверхностного картирования «Амикард 01 К» // Анналы аритмологии. - 2012. - № 3. - С. 39-47.
7. Ревишвили А.Ш., Сопов О.В., Фетисова Е.А. и др. Неинвазивное фазовое картирование: валидационное исследование у пациентов с трепетанием предсердий // Вестник аритмологии. - 2016. - №83. - С. 12-17.
НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕДСЕРДНЫХ АРИТМИИ С ПОМОЩЬЮ ПРОГРАММНО-АППАРАТНОГО КОМПЛЕКСА «АМИКАРД»
М.С.Хлынин, С.В.Попов, Р.Е.Баталов, С.Ю.Усенков, Е.А.Арчаков, С.М.Хлынин
С целью изучения возможностей неинвазивной топической вычислительной электрофизиологической (ЭФ) диагностики в оценке предсердных аритмий обследованы 25 пациентов (17 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 31 до 75 лет. Обследование перед катетерной аблацией включало регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, трансторакальное и чреспищеводное ультразвуковое исследование сердца, неинвазивное ЭФ исследование (ЭФИ), по описанной ранее методике. Выявленная локализация аритмии сравнивалась с данными внутрисердечного ЭФИ. Процедуры катетерной эндокардиальной аблации выполнялись в условиях рентгеноперационной с использованием навигационной системы САЯТО 3. У 6 больных аритмия носила эктопический характер и была представлена предсердной экстрасистолией (ПЭС). У 4 пациентов из правого предсердия (ПП): верхних отделов задней стенки, средних отделов свободной стенки, средне-септальных отделов у кольца трикуспидального клапана, устья верхней полой вены (задняя позиция). У 2 пациентов ПЭС была из левого предсердия (ЛП): из передней стенки и в заднебоковой позиции рядом с кольцом митрального клапана. У 19 пациентов были диагностированы различные предсердные тахикардии. У 4 больных - атипичное истмус-зависимое трепетание предсердий (ТП), у 2 - ТП I типа. Данные, полученные при неинвазивном исследовании, полностью совпали с результатами внутрисердечно-го ЭФИ. У оставшихся 13 пациентов по данным внутрисердечного ЭФИ были диагностированы внутрипредсерд-ные тахикардии, не связанные с кавотрикуспидальным перешейком. У 5 больных выявлены левопредсердные тахикардии: у 2 - тахикардия исходила из правой верхней легочной вены, у 1 - из левой верхней легочной вены, у 1 - аритмогенный фокус располагался в верхней трети МПП, у 1 - зона наиболее раннего возбуждения выявлена в передней стенке ЛП. У 7 пациентов были документированы правопредсердные тахикардии, область «рано-поздно» располагалась: у 1 пациента - по передней стенке ПП, у 1 - по боковой стенке ПП, верхние отделы, у
3 - по боковой стенке ПП, средние отделы, у 1 - по задней стенке ПП, у 1 - аритмогенный фокус располагался рядом с устьем коронарного синуса. Еще у 1 больного была «двупетлевая» тахикардия. По данным неинвазивного ЭФИ у пациентов с предсердными тахикардиями получено полное совпадение с результатами внутрисердечного ЭФИ только при использовании сочетанного эпи-эндокардиального исследования. У пациента с «двупетлевой» тахикардией была выявлена обширная зона наиболее раннего возбуждения в верхних отделах ПП и ЛП. Таким образом точность неинвазивного поверхностного сочетанного эпи-эндокардиального ЭФИ составила 96%, проведение отдельного эпикардиального картирования только в 88% случаев позволило точно определить источник у пациентов с предсердными аритмиями.
NON INVASIVE DIAGNOSIS OF ATRIAL ARRHYTHMIAS USING THE AMIKARD SYSTEM
M.S. Khlynin, S.V Popov, R.E. Batalov, S.Yu. Usenkov, E.A. Archakov, S.M. Khlynin
To study potentialities of non-invasive topical digital electrophysiological diagnosis for assessment of atrial arrhythmias, 25 patients aged 31 75 years (17 men and 8 women) were examined. The baseline assessment (before ablation) included 12 lead ECG, trans-thoracic and trans-esophageal echocardiography, and non-invasive electrophysiological study according to the above mentioned technique. The location of the arrhythmia was compared with that revealed using the data of intra-cardiac electrophysiological study. The endocardial catheter ablation was performed in X-ray operating room using the CARTO 3 navigation system.
The ectopic arrhythmia was detected in 6 patients (atrial premature contractions). In 4 patients, the premature contractions originated in the right atrium (RA): the upper part of the posterior wall, the medium part of the free wall, the medium septal part adjacent to the tricuspid valve ring, and the upper vena cava ostium (posterior location). In two patients, atrial premature contractions originated in the left atrium (LA): the anterior wall and postero-lateral part close to the mitral valve ring. Different atrial tachycardias were documented in 19 patients. In 4 patients, the atypical isthmus dependent atrial flutter (AFL) was revealed, and in 2 patients, AFL of Type I. The data obtained during the non-invasive assessment completely coincided with those revealed during the intra-cardiac electrophysiological study. In other 13 patients, intra-atrial tachycardias not associated with the cavo-tricuspid isthmus were documented during the intra-cardiac electrophysi-ological study, as follows: left-atrial tachycardias in 5 patients, tachycardia originating in the right upper pulmonary vein in 2 patients, tachycardia originating in the left upper pulmonary vein in 1 patient, the arrhythmogenic focus was located in the medial part of the inter-atrial septum of 1 patient, and the area of the earliest excitation was found in the LV anterior wall in 1 patient. Right-atrial tachycardias were documented in 7 patients, the area "early-late" was located as follows: in the RA anterior wall in 1 patient, in the upper part of the lateral RA wall in 1 patient, in the medial part of the lateral RA wall in 3 patients, in the RA posterior wall in 1 patient; the arrhythmogenic focus was located close to the coronary sinus orifice in 1 patient. One more patient had dual-loop tachycardia.
The data of non-invasive electrophysiological study in patients with atrial tachycardias completely coincided with those of intra-cardiac electrophysiological study only when conducting the combined epicardial/endocardial electrophysiological study. A large area of the earliest excitation in the upper areas of RA and LA was found in the patient with dual loop tachycardia. Thus, the accuracy of non-invasive surface combined epicardial/endocardial electrophysiological study was 96%; the isolated epicardial mapping permitted one to detect the arrhythmic focus in the patients with atrial arrhythmias only in 88% of cases.
