CC BY
0КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ / CASE DESCRIPTION
© Коллектив авторов, 2023 Вопросы онкологии, 2023. Том 69, № 4 ХЦК 618.19
DOI 10.37469/0507-3758-2023-69-4-757-760
Е.В. Панферова12, Г.Н. Temmma1, Е.С. Барышников1, Е.И. Панферова3, А.А. Мурзин4, А.Н. Прохоренко1, И.Г. Чупахин1, Е.Ю. Клемешева1
Клинический случай успешного лечения трастузумабом дерукстеканом диссеминированного рака молочной железы с низкой экспрессией HER2
1ГБУЗ ООД, г. Иркутск 2ИГМАПО - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Иркутск 3ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, г. Иркутск 4ИНЦХТ, г. Иркутск
E.V. Panferova12, G.N. Tepikina1, E.S. Baryshnikov1, E.I. Panferova3, A.A. Murzin4, A.N. Prokhorenko1, I.G. Chupakhin1, E.Y. Klemesheva1
A Clinical Case of Successful Treatment of HER2-Low Disseminated Breast
Cancer with Trastuzumab Deruxtecan
1 Irkutsk Regional Cancer Center, Irkutsk, the Russian Federation 2Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH
Russia, Irkutsk, the Russian Federation 3Irkutsk State Medical University, Irkutsk, the Russian Federation 4Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk, the Russian Federation
Анти-HER2 терапия на основе трастузумаба является стандартом лечения больных HЕR2-позитивными опухолями. Внедрение таргетной терапии позволило кардинально улучшить прогноз и качество жизни больных НБК2-позитивным раком молочной железы (НЕК2+ РМЖ).
В данном клиническом случае представлен первый опыт Иркутской области эффективного лечения препаратом трастузумаб дерукстеканом пациентки с прогрессирующим диссеминированным гормонопозитивным раком молочной железы с низкой экспрессией НБК2 (HER2-Low) и с практически исчерпанными возможностями лекарственного противоопухолевого лечения. Аналогичная эффективность трастузумаба дерукстекана доказана у подобного контингента больных в исследовании DESTINY-Breаst04 (№СТ03734029).
Ключевые слова: таргетная анти-НЕК2 терапия; трастузумаб; трастузумаб дерукстекан; гормонопозитивный метастатический рак молочной железы; HER2-Low
Для цитирования: Панферова Е.В., Тепикина Г.Н., Барышников Е.С., Панферова Е.И., Мурзин А.А., Прохоренко А.Н., Чупахин И.Г., Клемешева Е.Ю. Клинический случай успешного лечения трастузумабом дерукстеканом диссеминированного рака молочной железы с низкой экспрессией НБК2. Вопросы онкологии. 2023;69(4):757-760. doi: 10.37469/0507-3758-2023-69-4-757-760
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) — одна из самых актуальных проблем здравоохранения, занимающая в структуре заболеваемости и смертности женского населения лидирующие позиции не только в нашей стране, но и в мире [1]. За 2021 г. в Иркутской области в структуре заболе-
Trastuzumab-based anti-HER2 therapy is the standard treatment for patients with HER2-positive tumors. Implementation of targeted therapy has significantly improved the prognosis and quality of life for patients with HER2-positive breast cancer (HER2+).
In this clinical case, we present the first experience in the Irkutsk region of effectively treating a patient with progressive disseminated hormone receptor-positive breast cancer with low HER2 expression (HER2-Low) using the drug trastuzumab deruxtecan. The patient had nearly exhausted all possibilities of anti-tumor drug treatment. Similar efficacy of trastuzumab deruxtecan has been demonstrated in a study called DESTINY-Breast04 (NCT03734029) involving a similar group of patients.
Keywords: targeted anti-HER2 therapy; trastuzumab; trastuzumab deruxtecan; hormone receptor-positive metastatic breast cancer; HER2-Low
For citation: Panferova EV, Tepikina GN, Baryshnikov ES, Panferova EI, Murzin AA, Prokhorenko AN, Chupakhin IG, Klemesheva EY. A clinical case of successful treatment of HER2-low disseminated breast cancer with trastuzumab deruxtecan. Voprosy Onkologii. 2023;69(4):757-760. (In Russ.). doi: 10.37469/0507-3758-2023-69-4-757-760
ваемости населения злокачественными новообразованиями РМЖ занял второе место (11,70 %), а в структуре заболеваемости женского населения — первое место (20,00 %) [2].
Известно, что успех лечения РМЖ в большей степени зависит от молекулярно-биологического подтипа опухоли. В лечении наиболее частого (70 %) люминального НЕЯ2негативного подтипа
метастатического РМЖ (мРМЖ) [3] произошли революционные изменения, в т. ч. связанные с иммуноконъюгатом — трастузумабом деруксте-каном.
Данные об успешном противоопухолевом применении первого моноклонального антитела трастузумаба стали толчком для дальнейшего развития анти-HER2 таргетной терапии. Трасту-зумаб дерукстекан является конъюгатом, состоящим из комбинации моноклонального антитела, направленного против рецептора HER2, и хими-опрепарата. В клинических исследованиях данный иммуноконъюгат продемонстрировал высокую эффективность в лечении и управляемый профиль токсичности и в терапии пациентов HER2-положительного мРМЖ [4, 5] и в терапии пациентов с мРМЖ с низкой экспрессией HER2 (мРМЖ с HER2-Low) [6, 7]. Оба показания к применению трастузумаба дерукстекана зарегистрированы в Российской Федерации.
Далее будет рассмотрен клинический случай успешного первого опыта применения трастузумаба дерукстекана в Иркутской области по поводу интенсивно предлеченного ER+ мРМЖ с HER2-Low в условиях реальной клинической практики. Информированное согласие пациента на публикацию данного случая получено.
Клинический случай
Пациентка К., 1990 г. рождения, обратилась в Иркутский областной онкодиспансер в августе
2018 г. с жалобами на болезненность и наличие опухоли в левой молочной железе. На основании проведенного обследования был установлен диагноз рака левой молочной железы (инвазив-ный рак неспецифицируемого типа, люминаль-ный тип В, НER2-негативный), cТ4аN3аМ0G2, Шс стадия. Сопутствующей соматической патологии обнаружено не было. На консилиуме в ГБУЗ ООД был разработан комплексный план лечения, включающий неадъювантную химиотерапию (НАХТ) — 4 цикла по схеме «доксо-рубицин + циклофосфамид» (АС) с последующим проведением 4 циклов монохимиотерапии паклитакселом), далее были запланированы лучевая терапия с предоперационной целью и радикальная мастэктомия.
В период с сентября 2018 г. по февраль
2019 г. было проведено 8 циклов НАХТ в рамках стабилизации процесса по результатам обследования.
Далее в отделении радиотерапии № 1 с марта 2019 г. по май 2019 г. была выполнена предоперационная дистанционная гамма-лучевая терапия с классическим фракционированием РОД на область левой молочной железы, парастерналь-ную область, левые шейно-надключичные слева,
подключичные и подмышечные лимфатические узлы (ЛУ). По результатам обследования был достигнут частичный регресс опухоли.
В мае 2019 г., с учетом сохраняющегося надключичного ЛУ, консилиумом была назначена гормонотерапия первой линии с последующим решением вопроса о проведении радикальной мастэктомии.
С мая по август 2019 г. больной была проведена гормонотерапия, включающая тамок-сифен в дозе 20 мг ежедневно в комбинации с гозерелином в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней. В августе 2019 г., по данным очередного обследования, было зарегистрировано прогрессирова-ние в опухоли левой молочной железы.
В сентябре 2019 г. была проведена лапароскопическая двусторонняя сальпингоофорэкто-мия с последующей гормонотерапией анастра-золом в дозе 1 мг 1 раз в день до сентября 2020 г. (2 линия).
В связи с ростом опухоли в молочной железе, в сентябре 2020 г. была выполнена повторная трепан-биопсия опухоли левой молочной железы. Полученные результаты иммуногисто-химического исследования (ИГХ) подтвердили прежний биологический подтип (7 баллов по шкале Allred (3+4) с диффузной экспрессией рецепторов эстрогенов в 50 %; 4 балла по шкале Allred (2+2) с умеренной экспрессией рецепторов прогестерона в 10 % клеток; статус HER2-негативный (1+); индекс пролиферативной активности Ki-67 40 %).
С ноября 2020 г. по март 2021 г. больная получала таргетную терапию CDK4/6 ингибитором палбоциклибом в комбинации с гормонотерапией фулвестрантом в стандартных дозах (6 мес.). Все смены лекарственного лечения у больной проводились после очередного обследования по решению консилиума.
В связи с прогрессированием в очагах левой молочной железы и появлением новых, с апреля по май 2021 г. больная получала таргетную терапию эвералимусом в дозе 10 мг в комбинации с экземестаном 25 мг ежедневно (2 мес.).
В связи с дальнейшим локальным прогрес-сированием в очагах левой молочной железы, по решению консилиума, запланировано проведение с июня 2021 г. ПХТ по схеме 4 цикла МХТ «АС», далее 4 цикла МХТ паклитакселом с дальнейшим решением вопроса о проведении мастэктомии. На фоне проводимого лечения достигнута положительная динамика со стабилизацией опухоли в левой молочной железе.
В ноябре 2021 г. проведена операция в объеме радикальной расширенной мастэктомии слева, модифицированной пластическим закрытием дефекта грудной стенки лоскутом кожи с фрагментом широчайшей мышцы спины. Иссле-
дованные 8 ЛУ были без признаков метастатического поражения и с выраженными явлениями липоматоза, очагового фиброза. Остаточная опухолевая нагрузка по RCB составила 1,717, па-томорфологический регресс — II класса. Патогенная мутация в гене PIK3CA в операционном материале методом ПЦР не была обнаружена.
С февраля по май 2022 г. проводилась таргет-ная терапия анти-CDK4/6 ингибитором абемаци-клабом 150 мг 2 раза в сутки в комбинации с гормонотерапией анастрозолом по 1 мг в сутки длительно.
В мае 2022 г. больной была выполнена видеоэндоскопическая атипичная резекция средней доли правого легкого с целью верификации очагов. По данным проведенного обследования, иммунофено-тип и морфологическая картина соответствовали метастазу карциномы молочной железы. После чего была продолжена комбинированная гормонотерапия по прежней схеме, которая была прервана в июле 2022 г. по причине прогрессирования по плевре, осложнившегося экссудативным цитологически верифицированным плевритом. В связи с нарастающими явлениями дыхательной недостаточности, в июле 2022 г. был выполнен первый торакоцентез с эвакуцией 700 мл экссудата.
На фоне очередного прогрессирования заболевания с июля по октябрь 2022 г. начата монохимиотерапия 3 линии эрибулином. На фоне проводимой терапии было зарегистрировано клинически значимое прогрессирование с нарастанием одышки по причине накопления гидроторакса. Больному повторно был проведен торакоцентез. Кроме того, лечение осложнилось болевым синдром 2-3 степени смешанного гене-за, потребовавшего назначения комплексной терапии, включающей наркотические анальгетики.
В октябре 2022 г. на фоне дальнейшего про-грессирования заболевания в очередной раз изменена схема лечения. Начало ПХТ цисплати-ном в комбинации с гемцитабином осложнилось выраженным токсическим эффектом, включающим гематологические и негематологические осложнения, потребовавшие проведения дезин-токсикационной терапии в условиях стационара.
В сентябре больная самостоятельно обратилась в ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России (далее Центр). Онкологическим консилиумом Центра от сентября 2022 г. было рекомендовано применение незарегистрированного в РФ на тот момент препарата тра-стузумаб дерукстекан по жизненным показаниям до прогрессирования или непереносимой токсичности.
В ноябре 2022 г. была начата терапия имму-ноконъюгатом трастузумабом дерукстеканом в стандартной дозе 324 мг в/в в условиях ГБУЗ ООД. Уже после первого цикла отмечена по-
ложительная динамика с полным купированием явлений дыхательной недостаточности, сопровождающееся практически полным регрессом гидроторакса справа и расправлением паренхимы правого легкого. В декабре 2022 г. пациентка получила очередное введение трастузумаба де-рукстекана в прежней дозе. В динамике отмечено полное исчезновение болевого синдрома, требовавшего назначения наркотических анальгетиков. Полностью регрессировали метастатические очаги мягких тканей грудной клетки и молочной железы. По данным контрольной КТ грудной клетки, на конец декабря 2022 г. подтверждена положительная динамика за счет полного регресса канцероматоза паренхимы легких; отмечены также фиброзные и спаечные изменения в правом легком и плевральной полости; данных за пневмонит и пневмонию не выявлено.
Обсуждение
Выбор лекарственной терапии у больных мРМЖ во многом зависит от молекулярно-био-логического подтипа опухоли. Препарат трасту-зумаб дерукстекан разработан и применяется для лечения пациентов с неоперабельным и/или метастатическим HER2+ мРМЖ, не дающим ответ минимум на два цикла таргетной анти-HER2 терапии. Применение препарата в нашем случае у пациентки с ER+ мРМЖ с HER2-Low статусом, назначенного по жизненным показаниям, оказалось эффективным уже после первого применения.
Трастузумаб дерукстекан уже успел показать свою эффективность в рамках рандомизированного открытого многоцентрового исследования III фазы DESTГNY-Breast04 у пациентов с неоперабельным или мРМЖ с низкой экспрессией HER2, ранее получавших химиотерапию по поводу метастатической болезни или с рецидивом заболевания во время лечения или в течение шести месяцев после завершения адъювантной химиотерапии. В рамках исследования, направленного на оценку эффективности и безопасности трасту-зумаба дерукстекана (5,4 мг/кг), приняло участие 557 пациентов. На текущий момент известно, что медиана выживаемости без прогрессирования составляет 9,9 мес. в группе трастузумаба деруксте-кана и 5,1 мес. — в группе химиотерапии, назначаемой по выбору врача, а общая выживаемость составляет 23,4 мес. и 16,8 мес. соответственно. Все это указывает на статистически и клинически значимое улучшение прогноза для данной уязвимой группы, что расширяет потенциальные возможности терапии трастузумабом дерукстека-ном у больных мРМЖ вне зависимости от статуса экспрессии HER2 [7]. Представленное клиническое наблюдение тому подтверждение.
Заключение
Впервые на территории Иркутской области у больной ER+ мРМЖ с низкой экспрессией HER2 и практически исчерпанными возможностями лекарственного противоопухолевого лечения был применен препарат трастузумаб дерук-стекан. Назначение данного иммуноконъюгата сопровождалось выраженным клиническим эффектом, включающим полное купирование висцерального криза и болевого синдрома.
Более широкое применение трастузумаба дерук-стекана в реальной клинической практике позволит эффективно контролировать заболевание у предле-ченных пациентов с гормонопозитивным метастатическим РМЖ и низкой экспрессией HER2.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии в статье конфликта интересов.
Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов
Панферова Е.В., Тепикина Г.Н., Барышников Е.С., Панферова Е.И. — написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи, получение данных для анализа, анализ полученных данных;
Мурзин А.А., Прохоренко А.Н., Чупахин И.Г., Клемешева Е.Ю. — получение данных для анализа, анализ полученных данных, обзор публикаций по теме статьи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics
2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249. doi:10.3322/caac.21660.
2. Злокачественные новообразования в России в 2021 году (заболеваемость и смертность). под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2022:252 [Kaprin AD, Starinsky VV, Shakhzadova AO, eds. Malignant neoplasms in Russia in 2021 (morbidity and mortality). Moscow: MCRI PA Herzen - branch FSBU «NMRC Radiology» of Ministry of Health of Russia. 2022:252 (In Russ.)].
3. Владимирова Л.Ю., Сторожакова А.Э., Снежко Т.А., и др. Гормоноположительный HER2-негативный метастатический рак молочной железы: принятие решений в реальной клинической практике. Южнороссийский онкологический журнал. 2020;1(2):46-51 [Vladimirova LYu, Storozhakova AE, Snezhko TA, et al. Hormone-positive HER2-negative metastatic breast cancer: decision making in real clinical practice. South Russian Journal of Cancer. 2020;1(2):46-51 (In Russ.)]. doi:10.37748/2687-0533-2020-1-2-6.
4. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative group (EBCTCG). Trastuzumab for early-stage, HER2-positive breast cancer: a meta-analysis of 13 864 women in seven randomised trials. Lancet Oncol. 2021;22(8):1139-1150. doi:10.1016/S1470-2045(21)00288-6.
5. Cortés J, Kim SB, Chung WP, et al. Trastuzumab derux-tecan versus trastuzumab emtansine for breast cancer. N Engl J Med. 2022;386(12):1143-1154. doi:10.1056/ NEJMoa2115022.
6. Lee J, Park YH. Trastuzumab deruxtecan for HER2+ advanced breast cancer. Future Oncol. 2022;18(1):7-19. doi:10.2217/fon-2021-0550.
7. Modi S, Jacot W, Yamashita T, et al. Trastuzumab deruxtecan in previously treated HER2-low advanced breast cancer. N Engl J Med. 2022;387(1):9-20. doi:10.1056/ NEJMoa2203690.
Поступила в редакцию 10.03.2023 Прошла рецензирование 25.04.2023 Принята в печать 15.06.2023
Сведения об авторах
*Панферова Елена Владимировна, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0004-8978-5322, SPIN-код 1891-6260, Panev72@yandex.ru.
Тепикина Галина Николаевна, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-7880-3261.
Барышников Евгений Сергеевич, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0003-1523-5603, SPIN-код: 6484-4825.
Панферова Елена Игоревна, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-1351-3474.
Мурзин Артем Анатольевич, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0006-3344-4689.
Прохоренко Андрей Николаевич, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0000-0545-5205.
Чупахин Иван Георгиевич, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-1423-7143.
Клемешева Елена Юрьевна, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0006-0050-9044.
*Panferova Elena Vladimirovna, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0004-8978-5322, SPIN-code: 1891-6260, email: Panev72@yandex.ru.
Tepikina Galina Nikolaevna, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-7880-3261.
Baryshnikov Evgeny Sergeevich, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0003-1523-5603, SPIN-code: 6484-4825.
Panferova Elena Igorevna, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-1351-3474.
Murzin Artem Anatolievich, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0006-3344-4689.
Prokhorenko Andrey Nikolaevich, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0000-0545-5205.
Chupakhin Ivan Georgievich, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-1423-7143.
Klemesheva Elena Yurievna, ORCID ID: https://orcid.org/0009-0006-0050-9044.
