Клинический случай тяжелого гриппа у беременной женщины, осложнившегося развитием пневмонии

Гуслякова Раиса Петровна; Галимова Ильмира Раисовна; Визель Александр Андреевич; Салихов Ильдар Газемджанович; Хасанов Албир Алмазович; Ильинский Виктор Игоревич; Ванюшин Александр Анатольевич; Ильин Павел Владимирович; Скрипина Анастасия Геннадиевна

ЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

клинический случай тяжелого гриппа у беременной женщины, осложнившегося развитием пневмонии

РАИСА ПЕТРОВНА ГУСЛЯКОВА, зам. главного врача Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, Казань

ИЛЬМИРА РАИСОВНА ГАЛИМОВА, канд. мед наук, доц., зам. главного врача по акушерству и гинекологии Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, Казань АЛЕКСАНДР АНДРЕЕВИЧ ВИЗЕЛЬ, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (e-mail: lordara@mail.ru)

ИЛЬДАРГАЗЕМДЖАНОВИЧ САЛИХОВ, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

АЛБИР АЛМАЗОВИЧ ХАСАНОВ, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

ВИКТОР ИГОРЕВИЧ ИЛЬИНСКИЙ, зав. пульмонологическим отделением Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, Казань

АЛЕКСАНДР АНАТОЛЬЕВИЧ ВАНЮШИН, зав. отделением реанимации Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, Казань

ПАВЕЛ ВЛАДИМИРОВИЧ ИЛЬИН, клинический ординатор кафедры хирургических болезней № 1 с курсами анестезиологии, реанимации и онкологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» АНАСТАСИя ГЕННАДИЕВНА СКРИПИНА, клинический ординатор кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

Реферат. Описан случай тяжелого течения гриппа, осложнившегося тяжелой пневмонией у молодой беременной женщины с благоприятным исходом для матери и ребенка. Обсуждаются проблемы гриппа, пневмонии и беременности.

Ключевые слова: грипп, пневмония, беременность.

CLiNiCAL CAsE oF THE sEvERE FLu AT THE pREGNANT woMAN, compucated by pneumonía development

R.P. GOUSLVAKOVA, I.R. GALIMOVA, A.A. VIZEL, I.G. SAUKHOV, A.A. HASANOV,

V.I. ILVINSKIV, A.A. VANVUSHIN, P.V. ILVIN, A.G. SKRIPINA

Abstract. The case of a severe current of the flu, complicated by a severe pneumonia at the young pregnant woman with a favorable outcome for mother and the child is described. Problems of a flu, a pneumonia and pregnancy are discussed. Key words: a flu, a pneumonia, pregnancy.

Введение. Грипп — высококонтагиозная острая вирусная инфекция с воздушно-капельным механизмом передачи, характеризующаяся преобладанием симптомов общей интоксикации, «сухим» катаром верхних дыхательных путей и респираторным синдромом. Это самая массовая вирусная антропонозная инфекция дыхательных путей. Заболевание гриппом сопровождает высокая смертность. Течение гриппа А/Н1М может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых пневмоний и летальным исходом [1, 2].

В 2009 г. мир столкнулся с пандемией гриппа, вызванной вирусом А/Н1Ж. По своей выраженности заболевание протекало различно — от легких и среднетяжелых до крайне тяжелых форм. Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений были беременные, роженицы и родильницы [3, 4, 5]. При зарегистрированных ранее эпидемиях и пандемиях гриппа среди беременных регистрировалась более высокая заболеваемость и смертность в сравнении с остальной популяцией женского населения [3, 4]. Мы предлагаем

вашему вниманию клинический случай течения гриппа у беременной женщины, осложнившегося развитием пневмонии.

Описание случая. Пациентка М., 1981 года рождения, повторнородящая, поступила в отделение пульмонологии 19.10.2009 г. в 23.24 на сроке беременности 30 нед с жалобами на лихорадку до 38°С, продуктивный кашель с отделением вязкой мокроты желто-зеленого цвета, болью в грудной клетке небольшой интенсивности, возникающей при глубоком дыхании и кашле, одышкой смешанного характера в покое и при минимальной физической нагрузке, а также с выраженной общей слабостью.

Из анамнеза. Данная беременность вторая, протекала без осложнений до развития настоящего заболевания. У больной ранее была выявлена атопическая бронхиальная астма, которая на момент госпитализации находилась в стадии стойкой ремиссии. Заболела остро

15.10.2009 г., появились слабость, озноб, повышение температуры тела до 37,6°С. Через два дня после по-

явления клинических симптомов пациентка обратилась к участковому терапевту по месту жительства, где был выставлен диагноз ОРВИ и назначена симптоматическая терапия. На фоне начатого лечения самочувствие больной резко ухудшилось. 18.10.2009 г. вновь отмечалось повышение температуры тела до 38°С, усиление одышки, кашля, вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая применила только жаропонижающие препараты. 19.10.2009 г. доставлена в стационар ЦРБ по месту жительства в тяжелом состоянии, где был выставлен диагноз: «беременность 30 нед. Внебольнич-ная двусторонняя пневмония, тяжелое течение. Правосторонний плеврит? Острая дыхательная недостаточность 2—3 ст.».

Проведено лечение: меропенем (меронем) по 1 г 3 раза в день в/в капельно, амброксол (лазолван) 1 столовая ложка 3 раза в день, кислородотерапия и дезинтоксикационная инфузионная терапия.

Однако, несмотря на проводимую терапию, состояние пациентки продолжало резко ухудшаться и, учитывая тяжесть состояния, наличие беременности, было решено перевести пациентку в отделение реанимации и интенсивной терапии № 1 РКБ. При поступлении было проведено полное клинико-лабораторное обследование.

При объективном осмотре на момент поступления обращало на себя внимание тяжелое состояние пациентки. В легких выслушивается жесткое дыхание, ослаблено в нижних отделах обоих легких, при этом над всей поверхностью обоих легких выслушивались влажные среднепузырчатые хрипы. Укорочение перкуторного звука в нижних отделах обоих легких. Частота дыханий составляла 24 в мин. При аускультации сердца тоны были ритмичными, глухими. АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 96 уд/мин. Рост 160 см, масса тела 42 кг, индекс массы тела 16 кг/м2.

Акушерский статус: живот увеличен в объеме за счет беременной матки, овоидной формы, соответствует сроку 30-недельной беременности. Матка при пальпации в нормотонусе. Положение плода продольное, головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки укорочена до 2 см, неравномерно размягчена, цервикальный канал проходим для одного пальца за внутренний зев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата к входу в малый таз. Экзостозов в малом тазу нет, мыс недостижим. Выделения из влагалища скудные, слизистые, без крови.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 19.10.2009 г. отмечается снижение прозрачности легочной ткани нижней доли правого легкого за счет уплотнений паренхимы, на фоне которых видны просветы бронхов. Пятнистые перибронхиальные уплотнения в нижних отделах левого легкого. Легочной рисунок диффузно обогащен за счет перибронхиальных и периваскулярных уплотнений. Корни с нечеткой структурой. Костодиафрагмальные синусы слева свободны, справа плохо дифференцируются. Тень сердца без особенностей.

Электрокардиография. Синусовая тахикардия, ЧСС 109 уд/мин. Девиация не выражена, угол а=+60°. Интервал PQ=0,10» (укорочен). СП в норме. В V4 — V6 отведениях слегка провисает сегмент ST

УЗИ плевральной полости от 20.10.2009 г. При осмотре сидя в задних синусах обеих плевральных по-

лостей визуализируется гомогенное содержимое (жидкость) в незначительном количестве.

УЗИ плода: беременность 31 нед, фетоплацентарный кровоток не нарушен, размеры плода соответствуют сроку беременности.

Общий анализ крови: лейкопения, ядерный сдвиг в сторону юных форм, относительная и абсолютная лимфопения, снижение субпопуляции лимфоцитов, повышение СОЭ до 42 мм/ч.

Биохимический анализ крови: незначительное снижение общего белка, повышение АСТ. Иммунограмма от 20.10.2009 г.: левый ядерный сдвиг нейтрофилов, относительная и абсолютная лимфопения. Снижение субпопуляции лимфоцитов.

Насыщение крови кислородом на воздухе было 63,1%.

На основании полученных данных поставлен диагноз: «внебольничная двусторонняя субтотальная пневмония, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность II—III ст. Беременность 31 нед».

Лечение. Изоляция пациентки, режим строгий постельный, стол № 10, меронем 1 г на 50 мл изотонического раствора в/в; раствор глюкозы 10% — 200,0 мл в/в капельно; эуфиллин 2,4% — 10,0 мл; натрия хлорид

0,9% — 200,0 мл в/в капельно; преднизолон 180 мг с раствором натрия хлорида 0,9% — 200,0 в/в капельно; ингаляции кислорода; спазган 3 мл 3 раза в день в/м; лазикс 40 мг 3 раза в день в/в; омез 1 капс 2 раза в день; октогам 50,0 мл в/в капельно; интерферон интерназально по 2 капли 4 раза в день; иммуноглобулин 25 мл в/в капельно через день.

Проведен консилиум, на котором принято решение пролонгировать беременность в соответствии с разработанной ранее схемой ведения подобных женщин с проведением лечения основного заболевания [6].

20.10.2009 г. с учетом тяжести и отрицательной динамики общего состояния, нарастания острой дыхательной недостаточности на фоне клинической и рентгенологической картины респираторного дистресс-синдрома взрослых, нарастания синдрома гипоксемии, снижения индекса оксигенации менее 200, сатурации до 80% больная переведена на протективный режим искусственной вентиляции легких (режим BIPAP): Pcontrol — 25 см вод. ст.; PEEP — 8 см вод. ст.; ДО — 7—8 мл/кг; Tinsp — 1,5 с; Sp02 — 88—90%; Fi02 — 0,7. Дополнительно назначен раствор фенотерола (беротек) по 10 капель в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия через небулайзер аппарата ИВЛ по 3 ингаляции в сут.

Учитывая клинические и рентгенологические признаки гипергидратационного синдрома, выраженности синдрома интоксикации лечение дополнено экстракорпоральными методами гемокоррекции: веновенозной длительной низкопоточной гемодиафильтрацией, после проведения которой получен непродолжительный положительный клинический эффект за счет снижения интенсивности синдрома гипоксемии: индекс оксигена-ции увеличился до 250, SpO2 — с 85% до 95%.

21.10.2009 г. возникло подозрение о нарушении целостности плодного пузыря (появление жидких прозрачных выделений из половых путей в умеренном количестве). Однако при влагалищном исследовании плодный пузырь определялся в виде оболочек, натянутых на головке плода. По данным УЗИ, отмечалось отсутствие околоплодных вод, брадикардия плода (ЧСС — 88 уд/мин) без нарушения фетоплацентарного кровотока. Было принято решение о пролонгировании

беременности, динамическом наблюдении и лечении гипоксии плода, дальнейшем анализе выделений из половых путей и продолжении описанной выше терапии.

Несмотря на проводимую терапию, состояние беременной оставалось крайне тяжелым: сохранялись клинические и лабораторные признаки гипоксемии, интоксикации.

22.10.2009 г. решено усилить антибактериальную терапию, добавлен левофлоксацин (таваник) 500 мг 2 раза в день в/в; назначены поликлональные иммуноглобулины, с учетом данных иммунограммы — пентаглобин 5 мл/кг в сут через дозатор на двое суток в/в капельно; альбумин 20% — 100 мл 1 раз в день; дегидратационная терапия. Объем инфузионной терапии был минимальным — 600—800 мл/сут. Непрерывное зондовое энтеральное питание из расчета 2000 ккал/сут проводилось в течение всего периода лечения.

При динамическом наблюдении с 23.10.2009 г. по

26.10.2009 г. состояние пациентки оставалось крайне тяжелым, с отрицательной динамикой за счет нарастания гипоксемии и интоксикации. Имела место стойкая не купируемая гипертермия до 39—40°С, толерантная к антипиретикам. Режим ИВЛ — BIPAP (аппарат Drager XL): Pcontrol — 25—30 см вод. ст.; PEEP — от 6 до 10 см вод. ст.; ДО — 7—8 мл/кг; Tinsp — 1,7—2 с; Sp02 — 88—90%; Fi02 — 0,7.

На рентгенографии органов грудной клетки от

26.10.2009 г. выявлено уменьшение интенсивности паренхиматозных образований с обеих сторон. Дифференцируются тени корней легких и диафрагмы.

УЗИ плода: в матке определяется один живой плод. Размеры плода соответствуют 31 нед. Вес приблизительно 1300 г. Преимущественная локализация плаценты по задней стенке. Степень зрелости — 1—2. Околоплодные воды отсутствуют. Заключение врача ультразвуковой диагностики: «беременность 31 нед. Отсутствие околоплодных вод (по-видимому, за счет высокого надрыва плодного пузыря). Признаков нарушения фетоплацентарного и маточноплацентарного кровотока нет».

С учетом клиники синдрома системной воспалительной реакции, который мог быть связан как с имеющейся пневмонией, так и с наличием хорионамнионита на фоне длительного безводного периода, отсутствием эффекта от проводимой интенсивной терапии было принято решение о досрочном родоразрешении путем операции кесарева сечения с последующей экстирпацией матки с трубами. Пациентка была переведена в обсервационное отделение РКБ МЗ РТ

26.10.2009 г. проведена операция истмико-кор-порального кесарева сечения с последующей простой экстирпацией матки с левыми придатками и правой трубой и дренированием влагалища по Брауде. При операции выявлена целостность амниона, количество околоплодных вод скудное, зеленого цвета, густые. Извлечен живой недоношенный плод женского пола массой 1600 г, оценка по шкале Апгар 4 балла. После проведения реанимационных мероприятий в операционной ребенок в транспортировочном кювезе был переведен под наблюдение в детскую инфекционную больницу. В последующем у новорожденного не было обнаружено инфекционного заболевания, и на 12-е сут после проведенного лечения на фоне крайней степени незрелости ребенок переведен на второй этап реабилитации. Послеоперационный период у родильницы протекал на фоне основного заболевания, без хирургических и

акушерских послеродовых осложнений. Кожная послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 7-е сут.

В первые сутки 27.10.2009 г. после проведения оперативного родоразрешения отмечалось резкое ухудшение состояния родильницы в виде прогрессирования респираторного дистресс-синдрома взрослых, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и гипоксемии. Произведена повторная процедура экстракорпоральной гемокоррекции — изолированная ультрафильтрация крови со значимым клиническим эффектом. После операции лечение продолжено в прежнем объеме: минимальная инфузионная терапия; меропенем (меронем) 3 г в сут в/в в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 12 мл/ч; левофлоксацин (таваник) по 500 мг 2 раза в день в/в капельно; гормонотерапия преднизолоном по 60 мг 3 раза в день в/в фракционно; протективная ИВЛ. Для коррекции синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания проводилась плаз-могемотрансфузия. Проведена фибробронхоскопия, при которой патологических изменений выявлено не было.

В связи с отсутствием клинического эффекта от антибактериальной терапии и особенностями эпидемиологической обстановки в стране и регионе (период пандемического гриппа) на консилиуме решено добавить к терапии противовирусный препарат осельтамивир (тамифлю) в дозе 75 мг 2 раза в день внутрь в назога-стральный зонд.

28.10.2009 г. — наложение трахеостомы.

29.10.2009 г. — прекращение приема интерлейкина-2.

30.10.2009 г. — отменен меронем и назначен ван-корус (ванкомицин) по 1 г 2 раза в сут в/в капельно в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 10 мг/мин.

31.10.2009 г. — состояние оставалось крайне тяжелым. Больная в сознании, на ИВЛ через трахеостоми-ческую трубку в прежнем режиме ВІРАР. В динамике сохранялись явления гипоксического синдрома. На РКТ картина двусторонней полисегментарной пневмонии и интерстициального отека легких. ЭКГ выявляло снижение вольтажа зубцов в грудных отведениях, систолический показатель составлял 68, нормосистолия.

Клинический анализ крови свидетельствовал об анемическом синдроме (гемоглобин — 80 г/л, эритроциты — 2,98*1012/л), лейкоцитоз — 11,2*109/л, палочкоядерный сдвиг и лимфопения: палочкоядерные — 15%, сегментоядерные — 77%, лейкоциты — 6%, моноциты — 2%.

На рентгенографии органов грудной клетки

картина двусторонней нижнедолевой пневмонии. Сохраняется клиника рецидивирующего респираторного дистрес-синдрома легких клинически и рентгенологически, клинические признаки синдрома системной воспалительной реакции.

Дальнейшая тактика ведения пациентки включала в себя продолжение комбинированной антибактериальная терапии: таваник + ванкомицин (этиология пневмонии не установлена: нет бактериального подтверждения возбудителя, в посевах крови эпидермальный стафилококк в концентрации меньше 103); сердечные гликозиды: дигоксин 1,0 х 2 раза в день в/в; кардиопротекторная терапия: неотон 8 г/сут в/в. С детоксикационной и дегидратационной целью больной продолжено прове-

дение экстракорпоральных методов гемокоррекции с ультрафильтрацией крови (3 процедуры), Преднизолон в дозе 120 мг 3 раза в день в/в капельно. С целью коррекции выраженного анемического синдрома назначено переливание ЭМОЛТ — 200,0. Ежедневное проведение физиотерапевтических методов лечения, включающих в себя КВЧ, лечебную гимнастику, массаж.

В дальнейшем на фоне проводимой терапии в состоянии больной отмечалась положительная динамика: уменьшение выраженности гипоксемии, улучшение аускультативной картины в легких, нормализация картины крови.

04.11.2009 г. пациентка переведена на вспомогательный режим вентиляции CIPAP: PEEP — 4 см вод. ст.; PASB — 10 см вод. ст.; FiO2 — 0,5; SpO2 — 94—95%. Согласно данным анализа газового состава крови кислотно-основное состояние пациентки было компенсированным.

09.11.2009 г. пациентка переведена на спонтанное дыхание через трахеостому с инсуффляцией кислорода по 4 л/мин, кислотно-основное состояние компенсировано, SpO2 — 94—96%.

14.11.2009 г. пациентка переведена из отделения реанимации и интенсивной терапии в отделение пульмонологии.

На рентгенограмме органов грудной клетки от

20.11.2009 г. пятнисто-очаговые тени паренхиматозных уплотнений преимущественно в правом легком. Легочной рисунок диффузно обогащен за счет перибронхиаль-ных и периваскулярных уплотнений. Корни с не совсем четкой структурой, расширены. Костодиафрагмальные синусы свободны. Сердце умеренно смещено вправо.

Учитывая положительную клинико-рентгенологическую динамику, отсутствие риска для жизни, пациентка в удовлетворительном состоянии с рекомендациями выписана на стационарное лечение по месту жительства.

Заключение. Вирус гриппа A/H1N1 представляет серьезную опасность для абсолютно здоровых беременных. Беременные относятся к группе повышенного риска в отношении развития осложнений во время пандемии гриппа, вызванного штаммом A/H1N1, и чаще нуждаются в госпитализации. Одно из обоснований необходимости стационарного лечения гриппа при беременности — высокая материнская (более 10%) и перинатальная смертность (30—60%).

Во время сезонных эпидемий гриппа беременные в большей степени предрасположены к развитию осложнений, причем риск их развития увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации и при наличии хронических заболеваний.

Влияние вируса гриппа A/H1N1 на плод и новорожденного до настоящего времени не установлено. Практически все новорожденные от матерей, перенесших грипп A/H1N1, не имели признаков инфекционного процесса — маркеров фетального воспалительного ответа мы не наблюдали, в то же время нельзя исключить манифестации каких-либо субклинических проявлений инфекции в более отдаленные периоды жизни этих детей. Влияние сезонных заболеваний гриппом на плод точно не установлено, причем при данных инфекциях редко развивается вирусемия и не отмечается трансплацентарный перенос вируса.

Помимо непосредственного воздействия вируса на плод, отрицательное влияние могут оказывать клинические проявления инфекционного процесса, что может

привести к увеличению частоты врожденных пороков развития центральной нервной системы плода при заболевании матери в первый триместр (период первичного органогенеза), прерывания беременности, а также ряда других осложнений [3, 4].

В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации.

Считаем очень важным:

1. При развитии пневмонии в период эпидемии гриппа госпитализация всех беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

Беременные с тяжелыми осложненными формами гриппа должны помещаться в блок интенсивной терапии с обязательным непрерывным мониторингом жизненно важных систем. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.

2. Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор противовирусной и антибактериальной терапии. При постановке диагноза «пневмония», согласно существующим международным рекомендациям, противовирусная и антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков — внутривенный.

3. Адекватная респираторная поддержка является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии. Показатели сатурации кислорода должны мониторироваться у всех беременных с пневмонией независимо от клинически стабильного состояния как наиболее доступный и объективный показатель явной и скрытой острой дыхательной недостаточности.

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится поэтапно тремя методами: дозированная ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Условия безопасного прекращения респираторной поддержки — устранение причины дыхательной недостаточности (купирование гипоксемии и стабильность индекса оксигенации). Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить FiO2 до 0,35—0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12—14 в мин без нарушения адаптации больного к респиратору.

Желательно сочетать искусственную вентиляцию легких у таких пациентов с клиникой респираторного дистресс-синдрома взрослых введением бронхолити-ческих средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоциллярный клиренс, уменьшить комплаенс в дыхательных путях.

4. Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжелением основного заболевания и вызванных им осложнений, развитием и прогрессиро-

ванием дыхательной недостаточности, возникновением акушерских кровотечений, интранатальной гибелью плода, послеродовыми гнойно-септическими осложнениями. К вопросу о прерывании необходимо подходить осторожно и индивидуально с учетом сроков беременности и тяжести гипоксического синдрома.

5. Критериями выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп, являются:

• нормальная температура тела в течение 3 дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее чем через 7 сут от нормализации температуры!);

• отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;

• восстановление нарушенных лабораторных показателей метаболизма и гомеостаза;

• отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода) [7, 8].

литература

1. Шувалова, Е.П. Инфекционные болезни: учебник / Е.П. Шувалова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1982. —

С. 167—178.

2. Анохин, В.А. Диагностика и лечение детских инфекционных заболеваний: учеб. пособие для студентов / В.А. Анохин, Г.Р. Хасанова, Л.М. Малышева [и др.]. — Казань: КГМУ, 2006. — С. 10—17.

3. Jamieson, D.J. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA / D.J. Jamieson, M.A. Honein, S.A. Rasmussen [et al.] // Lancet. — 2009. — Vol. 374. — Р 451—458.

4. Mangtani, P. Pandemic H1N1 infection in pregnant women in the USA / P Mangtani, T.K. Mak, D. Pfeifer // Lancet. — 2009. — Vol. 374. — Р 429—430.

5. Визель, А.А. Грипп: от определения к лечению / А.А. Визель // Практическая медицина. — 2010. — № 1 (40). — С. 172— 175.

6. Визель, А.А. Опыт работы в очаге заболевания гриппом А (H1/N1) тяжелого течения. Нормативно-правовые и справочные материалы / А.А. Визель, В.А. Анохин, А.А. Хасанов [и др.] // Медицинский информационный вестник (прил. к журналу, Самара). — 2009. — Вып. 13. — С. 12—31.

7. Скворцова, В.И. Грипп A/H1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия: информ. письмо от 28 ноября 2009 г. № 24-5/10/2-9533.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

8. Фаррахов, А.З. Первый опыт работы с пандемическим гриппом тяжелого течения, осложненным пневмонией / А.З. Фаррахов, РК. Голубева, А.А. Визель [и др.] // Вестник современной клинической медицины. — 2009. — Т. 2, № 4. — С. 4—11.

клинический случай наблюдения пациента с подагрой и метаболическим синдромом

ВЕНЕРА БИЛАЛОВНА ЗАКИРОВА, кафедра факультетской терапии с курсом кардиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» [(843)236-20-59]

ГЕНШАТ САЛЯХУТДИНОВИЧ ГАЛЯУТДИНОВ, кафедра факультетской терапии с курсом кардиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» [(843)236-20-59]

ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА СКРЯБИНА, кафедра факультетской терапии с курсом кардиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» [(843)236-20-59]

АЛСУ НУРИСЛАМОВНА ГАЙФУЛЛИНА, кафедра факультетской терапии с курсом кардиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» [(843)236-20-59]

АДЕЛЬ ИЛЬДАРОВИЧ ГАЙНЕТДИНОВ, кафедра факультетской терапии с курсом кардиологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» [(843)236-20-59]

Реферат. Представлен клинический случай современного течения подагры в сочетании с метаболическим синдромом.

Ключевые слова: подагра, метаболический синдром, диагностика.

CLINICAL CAsE of FoLLow-up of pATIENT wiTH GouT AND METABoLIC sYNDRoME

V.B.ZAKIROVA, G.S.GALYAUTDINOV, E.V.SKRYABINA, A.N.GAIFOULLINA, A.I.GAINETDINOV

Abstract. Clinical case of modern course of gout in combination with metabolic syndrome is presented.

Key words: gout, metabolic syndrome, diagnostics.

Подагра — системное заболевание, при котором в различных тканях откладываются кристаллы моноурата натрия, а у лиц с гиперурикемией (ГУ) развивается воспаление, обусловленное внешнесредовыми и/или генетическими факторами [3].

Исторические сведения. Термин подагра произошел от латинского «gutta» (капля) и отражает представление о том, что заболевание является следствием постепенного злобного вливания (по капле). Известно и другое название подагры — «болезнь королей» [2].

В истории изучения подагры можно выделить следующие вехи [4]:

V век до н.э. — дано описание подагры Гиппократом («Подагрик не лыс и не евнух»);

III век н.э. — Galen описал тофусы;

1679 г. — Van Leeuwenhoek идентифицировал кристаллы в тофусах;

1798 г. — Wallaston выявил в тофусах наличие мочевой кислоты (МК);

1814 г. — показана эффективность колхицина при

Клинический случай тяжелого гриппа у беременной женщины, осложнившегося развитием пневмонии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Текст научной работы на тему «Клинический случай тяжелого гриппа у беременной женщины, осложнившегося развитием пневмонии»