CC BY
21
Пневмонии. ОРДС
ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ В ПЕРИОД СЕЗОННОГО ГРИППА 2009 г. (многоцентровое исследование)
Г. П. Плотников1, Д. Л. Шукевич1,5, Ю. А. Чурляев4,5,6, Е. Ф. Малюгин2, Е. И. Тутолмин2, А. А. Воробьев2, В. Е. Шипаков2, Л. Е. Шукевич3, С. В. Воеводин4,6, Е. В. Григорьев1,5
1 УРАМН Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово, 2 ОГУЗ Томская Областная клиническая больница, Томск, 3 ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница № 1, Кемерово, 4 МУЗ Городская клиническая больница № 1, Новокузнецк, 5 ГОУ ВПО «Кемеровская Государственная медицинская академия Росздрава», 6 Филиал УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН, Новокузнецк
Treatment of Viral-Bacterial Pneumonias in Pregnant Women and Puerperas in the 2009 Seasonal Influenza Period (a multicenter study)
G. P. Plotnikov1, D. L. Shukevich1'5, Yu. A. Churlyaev4'56, Ye. F. Malyugin2, Ye. I. Tutolmin2, A. A. Vorobyev2, V. Ye. Shipakov2, L. Ye. Shukevich3, S. V. Voyevodin4,6, Ye. V. Grigoryev1,5
1 Research Institute of Integrated Problems of Cardiovascular Diseases, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo;
2 Tomsk Regional Clinical Hospital, Tomsk; 3 Kemerovo Regional Clinical Hospital One, Kemerovo; 4 City Clinical Hospital One, Novokuznetsk; 5 Kemerovo State Medical Academy, Russian Agency for Health Care 6 Urals Branch of the V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Novokuznetsk
Цель исследования — анализ результатов лечения вирусно-бактериальных пневмоний у беременных женщин и родильниц в период сезонного гриппа в 2009 г. Материал и методы. Обследовано 507 беременных, поступавших в клиники трех учреждений в период октябрь—декабрь 2009 года с диагнозом «пневмония», из которых 52 в связи с тяжелой гипоксией и/или сепсисом госпитализированы в отделения реанимации. Анализированы общие принципы специфической и симптоматической терапии, эффективность режимов вентиляции, методов органопротекции, морфологический материал. Результаты исследования. Выявлены общие проблемы диагностики, клинического течения, особенности тактики интенсивной терапии. Показана летальность 2,4% от всех беременных, поступивших с вирусной инфекцией с сопутствующей пневмонией, или 23,1% от всех поступивших в реанимационное отделение. Проведен анализ результатов аутопсии. Заключение. Наиболее тяжелое течение вирусно-бактериальных пневмоний отмечалось в III триместре беременности. Независимым предиктором летальности было позднее начало специфической противовирусной терапии. Применение продленной вено-венозной гемофильтрации недостаточно эффективно для лечения острого повреждения легких при удовлетворительном органопротективном эффекте. Отмечена низкая эффективность стандартных методов респираторного маневра при искусственной вентиляции легких. Ключевые слова: сезонный грипп A/H1N1, пневмония, беременность, дыхательная недостаточность, интенсивное лечение.
Objective: to analyze the results of treating viral-bacterial pneumonias in pregnant women and puerperas in the 2009 seasonal influenza period. Subjects and methods. Five hundred and seven pregnant women who were admitted to the clinics of three institutions for the diagnosis of pneumonia between October and December of 2009 were examined; of whom 52 subjects were hospitalized to the intensive care units for severe hypoxia and/or sepsis. The general principles of specific and symptomatic therapies, the efficiency of ventilation modes, organ protection methods, and morphological material were analyzed. Results. The total problems of the diagnosis and clinical course of the disease and the specific features of intensive care were identified.
There were 2.4% deaths among all the pregnant women
_ admitted for viral infection concurrent with pneumonia or
23.1% in all the patients admitted to the intensive care unit. Адрес для корреспонденции (Correspondence to): The autopsy results were analyzed. Conclusion. The severest
viral-bacterial pneumonias were noted in the third trimester 1ришрьев Евгений Валерьевич of pregnancy. The later start of specific antiviral therapy was
E-mail: grig°rievev@maiLm an independent predictor of death. Continuous veno-venous
hemofiltration is inadequately effective in treating acute lung injury, producing a satisfactory organ-saving effect. The standard respiratory maneuvers showed a low effectiveness during mechanical ventilation. Key words: seasonal influenza A/H1N1, pneumonia, pregnancy, respiratory failure, intensive care.
Течение сезонного гриппа в конце 2009 г. характеризовалось поступлением пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии с проявлениями тяжелой, быстропрогрессирующей дыхательной недостаточности на фоне развития вирусно-бактериальных пневмоний [1, 2, 4]. Первичные симптомы инфекции, ассоциированной с пандемичным в 2009 г. вирусом А/Ш№, были схожи с таковыми сезонного гриппа, однако нетипичные проявления, включая рвоту и диарею, проявлялись относительно чаще [1]. Летальность при лабораторно подтвержденных случаях вируса А/ШШ составляла в среднем 0,5% [2, 3]. В отличие от сезонного гриппа, тяжелое течение и смертельные исходы отмечались среди изначально здоровых взрослых пациентов в возрасте 18—50 лет, с преобладанием беременных или только что родоразрешенных женщин [2]. Недавний так называемый свиной грипп А/ШШ характеризовался как раз высокой частотой тяжелых респираторных осложнений, прежде всего, у беременных женщин и родильниц, со значительным повышением материнской смертности. При этом заболеваемость беременных женщин была значительно выше, чем в общей популяции [5]. Некоторые исследователи отметили общие клинические особенности течения пандемичного в 2009 г. гриппа: грубые расстройства гомеостаза, толерантный к общепринятой терапии острый респираторный дистресс-синдром — неспособность достижения адекватной оксигенации при обычных методах и режимах вентиляции. В конечном итоге, быстрое развитие и прогрессирование полиорганной недостаточности обуславливало высокую летальность [4, 6, 7].
Цель исследования — анализ результатов интенсивного лечения вирусно-бактериальных пневмоний у беременных женщин и родильниц в период сезонного гриппа в 2009 г.
Материал и методы
Всего в 3 клиники, принявших участие в ретроспективном исследовании, за период октябрь-декабрь 2009 г. госпитализировано 507 беременных и родильниц в возрасте от 19 до 38 лет с признаками острой респираторной инфекции и подозрением на наличие вируса А/ЫШ1, из которых 52 пациента (10,25%) были переведены в отделения реанимации для интенсивного лечения выраженной гипоксемии на фоне пневмонии, сепсиса и прогрессирующей полиорганной недостаточности. У 31-й (59,6%) из них штамм гриппа А/НШ1 был подтвержден лабораторно. Общеклиническая характеристика больных пред-
ставлена в таблице. Большую часть заболевших представляли женщины в III триместре беременности, что согласуется с данными литературы [8].
У подавляющего числа больных индекс РаО2^Ю2 характеризовался значениями <100 усл. ед., рентгенологически выявлялись двухсторонние инфильтраты в легких, в некоторых случаях развивалась клиника геморрагического альвеолярного отека легких на фоне гипертермии и гипердинамического типа кровообращения в начальной стадии заболевания (рис. 1). ИВЛ обеспечивали через интубационную и/или трахеостоми-ческую (при продолжительности респираторной поддержки более 7-и суток) трубки. Использовали одноразовые дыхательные контуры с вирусно-бактериальными фильтрами. Целевой дыхательный объем составлял 6—8 мл/кг массы тела, с пиковым инспираторным давлением <35 см вод. ст., уровень оптимального ПДКВ определялся по анализу кривой давление-объем и составлял в среднем 16±4 см Н2О. Применяли маневр раскрытия альвеол, и прон-позицию. Режимы ИВЛ, зачастую, вынужденно были «агрессивными», с высоким уровнем FiO2, для достижения целевого значения SaO2 не менее 92%.
Общие принципы интенсивного лечения:
• этиотропная терапия согласно рекомендациям экспертов ВОЗ;
• контроль присоединения бактериальной инфекции по прокальцитониновому тесту (полуколичественный имму-нохроматографический тест BRAHMS PCT-Q), посевами крови и смывов трахеобронхиального дерева;
• респираторная поддержка в условиях седации и по показаниям — миорелаксация;
• небулайзерная терапия бронхо-муколитиками;
• сбалансированная инфузионная терапия;
• трансфузии свежезамороженной плазмы и эритро-массы по показаниям;
• парентеральное и энтеральное питание;
• симптоматическая терапия.
С момента поступления в отделение реанимации в качестве этиотропной терапии применялся — Тамифлю (осельта-мивир) и виферон (человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2). При необходимости родоразрешения в течение 24—48 часов после поступления в реанимацию всем пациенткам выполнялось кесарево сечение в связи с развитием гипоксии плода и угрозой антенатальной гибели. Учитывая критический характер гипоксемии, рефрактерной к различным режимам ИВЛ с высокими уровнями ПДКВ и FiO2, быстрое прогрессирование полиорганной недостаточности, в комплексе интенсивного лечения применялась продленная вено-венозная гемофильтрация (CVVH) (аппараты MultiFiltrate (Frezenius), PRISMA и PRISMAflex (Gambro-Hospal). Гемофильтрацию стремились начинать после выполнения кесарева сечения спустя 8—12 часов из-за высокого риска кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде. Вместе с тем, в некоторых случаях, наличие септического шока и выраженной полиорганной недостаточности диктовало необходимость проведения CVVH с целью предоперационной подготовки.
Общая клиническая характеристика исследованных пациенток
Показатель
n
I триместр беременности 3 5,8
II триместр беременности 7 13,5
III триместр беременности 42 80,7
Родоразрешение на фоне заболевания 8 15,4
Родоразрешение до поступления 33 63,5
Антенатальная гибель плода 11 21,1
Давность заболевания, сутки (min—max) 3 (1—7)
Рис. 1. Характерная рентгенологическая картина у пациенток с вирусно-бактериальной пневмонией.
Проводился инвазивный контроль показателей центральной гемодинамики (мониторы «Nihon Kohden ISM4113K»).
У 22-х пациентов с помощью аппаратного комплекса «PiCCOplus» с приставкой «VolEF» (Pulsion, Германия) исследовался гидродинамический статус, на основании которого проводилась коррекция режимов CVVH.
Результаты и обсуждение
При ретроспективном анализе клинических событий были выявлены наиболее значимые проблемы диагностики:
1) Несоответствие тяжести гипоксемии рентгенологической картине — визуализация признаков ОРДС отставала в среднем на 24—48 ч от клинико-лабо-раторной картины.
2) Проблема типирования вируса носила транс-портно-временной характер (лабораторная ПЦР диагностика в референс-лаборатории «Вектор» г. Новосибирска).
3) Трудности диагностики послеродового эндо-миометрита и перитонита, связанные с высоким риском транспортировки пациенток на компьютерную томографию (невозможность обеспечить адекватную вентиляцию транспортными вентиляторами).
4) Невозможность (недостаточная обеспеченность) полноценного расширенного мониторинга гемо-
гидродинамического статуса для всех находившихся в реанимации пациенток (использование анализа внесо-судистой воды значительно расширяло возможности респираторной поддержки и обоснованности использования методов вено-венозной гемофильтрации).
5) Отсутствие готовности ЛПУ к массовому поступлению больных в начале пандемии.
Выделены особенности клинической и инструментальной картины:
1) Тяжелая степень острого повреждения легких с высоким количеством баллов по шкале LIS (>2,5).
2) Рентгенологическая картина легких при поступлении не соответствовала тяжести ОПЛ. Это отмечают и некоторые зарубежные авторы, указывая на неэффективность стандартных режимов ИВЛ и отмечая отсутствие корреляции между улучшением сатурации при продолжительной вентиляции и летальностью [9, 10].
3) Выраженная лейкопения (2,27±0,3Х109 min — 1,7Х109 max — 4,35Х109) и тромбоцитопения (med 68,9±32,4Х1012 min — 42Х1012 max — 112Х1012).
4) Высокие значения показателей трансаминаз: АЛТ — 239,3±90,1 Ед/л (min — 124, max — 308), АСТ — 286,5±112,3 Ед/л (min — 101, max — 299).
Высокая частота развития системного воспалительного ответа и полиорганной, в частности печеноч-
Рис. 2. Результаты аутопсии при ДВС-синдроме.
ной недостаточности, проявляющейся коагулопатией и кровотечениями, отмечены авторами как характерные признаки пандемичного в 2009 году гриппа [11, 12].
5) Легочная гипертензия (ДЛАср — 34±3,6 mmHg) с низким ДЗЛА — 8,2±0,6 mmHg сопровождались крайне высокими значениями индексов внесосудистой воды легких — 18,4±2,1 мл/кг и проницаемости легочных сосудов — 4,6±0,4 усл. ед.
Мексиканские коллеги, имеющие на данный момент наибольшее число наблюдений подобных пациентов, указывают на отсутствие преимуществ контроля показателей центральной гемодинамики перед обычным мониторингом [13, 14]. В то же время, ряд авторов показывают эффективность и необходимость контроля гидродинамического статуса при экстракорпоральной детоксикации [14, 15].
6) Применение респираторных маневров при ИВЛ в 7-и (13,5%) случаях привело к спонтанным разрывам легочной ткани. Такие случаи описаны в литературе, что побудило некоторых коллег отказываться от принудительной вентиляции в пользу неинвазивной поддержки или, напротив, прибегать к экстракорпоральной мембранной оксигенации [14, 16].
7) Применение продленной вено-венозной ге-мофильтрации носило неоднозначный эффект: не наблюдали достоверного улучшения газообменной функции легких и уменьшения степени гидратации последних, попытки форсированных режимов ультрафильтрации сопровождались гемодинамической нестабильностью.
Рис. 3. Результаты аутопсии при разрыве легкого.
В литературных источниках на небольшом количестве наблюдений показана эффективность экстракорпоральной оксигенации и ингаляции оксида азота [14, 17], но в нашем исследовании отсутствовала техническая возможность широко применять эти методики (по одному наблюдению в каждом стационаре) и судить об их эффективности.
Определены особенности, обуславливающие тактику интенсивного лечения:
1) Быстрое развитие дыхательной недостаточности (на протяжении 24 часов от начала заболевания) с выраженными нарушениями газообменной функции легких, молниеносными формами отека обуславливало ранний перевод на инвазивные методы респираторной
Пневмонии. ОРДС
поддержки (при индексе оксигенации <250, пограничных значений венозной сатурации 55—60%), что позволяло снизить выраженность повреждения легких, дыхательной недостаточности и длительность респираторной поддержки.
2) Выраженные эндогенная интоксикация, системный воспалительный ответ, быстропрогрессирующие печеночная и интестинальная недостаточность обуславливали необходимость применения CVVH с органопро-тективной целью. При этом отдельные проявления полиорганной недостаточности (почечная, печеночная) разрешались на стадии дисфункций и не усугублялись в динамике. Стоит отметить достаточно высокую эффективность CVVH в купировании и профилактике рецидивов септического шока, а так же обеспечении гемодина-мической стабильности пациенток.
3) Прерывание беременности в условиях пульмо-ногенного сепсиса обуславливали быстрое развитие гнойного эндомиометрита в послеродовом периоде.
Среднее пребывание в реанимационном отделении составило 9 суток (min — 2, max — 34 — в обоих случаях с летальным исходом). Летальность составила 2,4% (12 пациенток) от всех поступивших с ОРВИ, или 23,1% от поступавших в реанимацию, что в целом соответствует опубликованным данным других авторов [4, 6, 7, 18, 19]. Все погибшие женщины поступали в срок, превышающий в среднем 6 суток с момента появления первых симптомов заболевания без предварительной специфической антивирусной терапии. При анализе летальности по результатам аутопсии во всех случаях подтверждено наличие полисегментарной субтотально-тотальной вирусной серозно-десквамативной пневмонии, осложненной ОРДС и характерной для гриппа A/H1N1. В двух случаях (3,8% от поступивших в реанимацию или 16,7% от умерших) имела место мелкоочаговая гнойная бактериальная пневмония (Enterococcous faecium) на фоне присоединения бактериальной инфекции, а так же деструктивная абсцедирующая пневмония
Литература
1. Dawood F. S, Jain S, Finelli L. et al. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (25): 2605—2615.
2. Li G, Yilmaz M, Kojicic M. et al. Outcome of critically ill patients with influenza virus infection. J. Clin. Virol. 2009; 46 (3): 275—278.
3. Полушин Ю. С, Храпов К. Н, Майская М. Ю, Дикарев К. В. Вирусная пневмония гриппа A (H1N1), осложненная ОРДС. Общая реаниматология 2010; VI (3): 15—23.
4. Черняев А. Л, Зайратьянц О. В, Чучалин А. Г. и соавт. Тяжелая форма гриппа A (H1N1) — патологическая анатомия легких. Общая реаниматология 2010; VI (3): 23—29.
5. Jain S, Kamimoto L, Bramley A. M. et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April-June 2009. N. Engl. J. Med. 2009; 361 (20): 1935—1944.
6. Erickson S. E., Martin G. S, Davis J. L. et al. Recent trends in acute lung injury/ mortality: 1996—2005. Crit. Care Med. 2009; 37 (5): 1574—1579.
7. Centers for disease control and prevention (CDC). Intensive care patients with severe novel influenza A (H1N1) virus infection-Michigan, June 2009. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2009; 58 (27): 749—752.
8. Rello J, Rodriguez A, Ibanez P. et al. Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by influenza A (H1N1) in Spain. Crit. Care 2009; 13 (5): R148.
(Pseudomonas aeruginosa). В одном случае непосредственной причиной летального исхода на 4-е сутки с момента поступления в реанимационное отделение послужило развитие ДВС-синдрома с множественными кровоизлияниями и микротромбозами во всех паренхиматозных органах, в том числе головном мозге и надпочечниках. В одном случае патологоанатомически подтверждено осложнение ИВЛ в виде массивного разрыва легкого, эмфиземы переднего и заднего средостения, пневматоза большого сальника, брыжейки слепой и восходящей кишки, паранефральной клетчатки. В другом случае непосредственной причиной смерти явился присоединившийся абдоминальный сепсис и рефрактерный септический шок на фоне гнойного послеродового эндомиометрита.
Заключение
Наиболее тяжелое, осложненное течение гриппа A/H1N1 отмечено у беременных в третьем триместре. Позднее начало специфической противовирусной терапии явилось независимым предиктором летальности при осложненных формах гриппа A/H1N1. Применение гемофильтрации оказалось эффективным только в ранние сроки от начала развития вирусной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, в остальных случаях следует констатировать удовлетворительный органопротективный эффект при недостаточно эффективной коррекции газообменной функции легких. Сомнительна эффективность маневра рекрутирования альвеол, применение прон-позиции и неинвазивной респираторной поддержки. Активная акушерская тактика по удалению послеродовой матки в условиях пульмоногенного сепсиса и выраженной гипоксии позволяла предупредить развитие гнойного эн-домиометрита и акушерского сепсиса, который значительно усугублял тяжесть состояния родильниц с вирусно-бактериальными пневмониями.
9. Jamieson D. J, Honein M. A, Rasmussen S. A. et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009; 374 (9688): 451—458.
10. Sud S, Sud M, FriedrichJ. O. Adhikari N. K. Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: A systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008; 178 (9): 1153—1161.
11. Skowronski D. M, De Serres G. Is routine influenza immunization warranted in early pregnancy? Vaccine 2009; 27(35): 4754—4770.
12. Itoh Y, Shinya K, Kiso M. et al. In vitro and in vivo characterization of new swine-origin H1N1 influenza viruses. Nature 2009; 460 (7258): 1021—1025.
13. Maines T. R, Jayaraman A, Belser J. A. et al. Transmission and pathogenesis of swine-origin 2009 A (H1N1) influenza viruses in ferrets and mice. Science 2009; 325 (5939): 484—487.
14. Rosenberg A. L, Dechert R. E, Park P. K. et al. Review of a large clinical series: association of cumulative fluid balance on outcome in acute lung injury: A retrospective review of the ARDSnet tidal volume study cohort. J. Intensive Care Med. 2009; 24 (1): 35—46.
15. Napolitano L. M, Park P. K., Raghavendran K, Bartlett R. H. Nonventilatory strategies for patients with life-threatening 2009 H1N1 influenza and severe respiratory failure. Crit. Care Med. 2010; 38 (4 Suppl): e74—e90.
16. Wiedemann H. P., Wheeler A. P., Bernard G. R. et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N. Engl. J. Med. 2006; 354 (24): 2564—2575.
17.
18.
Davies A, Jones D, Bailey M. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA 2009; 302 (17): 1888—1895.
Romero C. M, Cornejo R. A., Galvez L. R. et al. Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome: a pilot feasibility study. J. Crit. Care 2009: 24 (1): 81—88.
19. Perez-Padilla R., de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S. et al. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A(H1N1) in Mexico. N. Engl. J. Med. 2009; 361 (7): 680—689.
20. Kumar A, Zarychanski R, Pinto R. et al. Critically ill patients with 2009 influenza A (H1N1) infection in Canada. JAMA 2009; 302 (17): 1872—1879.
Поступила 14.07.10
