CC BY
0DOI: 10.47407/kr2023.4.11.00303
Клинический случай. Туберкулезный лимфаденит у девочки 10 лет: о чем не надо забывать
А.И. АминоваИ1, Л.И. Фельдфикс2, А.И. Ибатуллина1, Т.Ю. Ерюшова1, Н.Н. Мурадова1, А.Д. Кондрашова1, И.А. Щербанюк1, А.А. Халилова1, А.В. Чуканова1
1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
2 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия м[email protected]
Аннотация
В работе представлен клинический случай туберкулеза множественных локализаций с наличием микобактерий туберкулеза с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам (моксифлоксацину, амикацину, бедаквилину), манифестирующего с вялотекущей лимфа-денопатии подчелюстных лимфатических узлов у ребенка, прибывшего в Россию из Пакистана. Ключевые слова: дети, мигранты, туберкулез, лимфаденопатия, лимфаденэктомия, лекарственная устойчивость. Для цитирования: Аминова А.И., Фельдфикс Л.И., Ибатуллина А.И., Ерюшова Т.Ю., Мурадова Н.Н., Кондрашова А.Д., Щербанюк И.А., Халилова А.А., Чуканова А.В. Клинический случай. Туберкулезный лимфаденит у девочки 10 лет: о чем не надо забывать. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (11): 41-44. ОО!: 10.47407/^2023.4.11.00303
A clinical case. Tuberculous lymphadenitis in a 10-year-old girl: what should not be forgotten
Alfiya I. Aminova^1, Larisa I. Feldfiks2, Aliya I. Ibatullina1, Tatiana Yu. Eryushova1, Nigar N. Muradova1, Anna D. Kondrashova1, Ilona A. Shcherbanyuk1, Aysun A. Khalilova1, Anna V. Chukanova1
1 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
2 Speransky Children City Clinical Hospital №9, Moscow, Russia [email protected]
Abstract
Tuberculosis is an infectious disease, with many forms and localizations, caused by Mycobacterium tuberculosis, which can affect any organs and tissues of the body. The paper presents a clinical case of tuberculosis of multiple locations, with the presence of resistance of M. tuberculosis to anti-tuberculosis drugs (moxifloxacin, amikacin, bedaquiline), manifesting with sluggish lymphadenopathy of the submandibular lymph nodes in a child who arrived in Russia from Pakistan.
Key words: child, migrants, tuberculosis, lymphadenopathy, lymphadenectomy, drug resistance.
For citation: Aminova A.I., Feldfiks L.I., Ibatullina A.I., Eryushova T.Yu., Muradova N.N., Kondrashova A.D., Shcherbanyuk LA., Khalilova A.A., Chukanova A.V. A clinical case. Tuberculous lymphadenitis in a lo-year-old girl: what should not be forgotten. Clinical review for general practice. 2023; 4 (11): 41-44 (In Russ.). DOI: 10.47407/^2023.4.11.00303
Туберкулез является основной причиной смертности от инфекций в мире. Дети составляют ~5-15% всех заболевших туберкулезом. По оценкам Всемирной организации здравоохранения в 2015 г. во всем мире туберкулезом страдали 1 млн детей; из них умирают более 136 тыс. в год. По оценкам другого исследования, 67 млн детей страдают латентным туберкулезом, который развивается в активную форму, причем ежегодно это происходит примерно у 850 тыс. детей [1]. К 2019 г. отмечается отрицательная динамика эпидемиологических данных по туберкулезу. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2019 г. заболели туберкулезом 10,0 млн человек (9,0-11,1 млн), из них 1,0 млн детей 0-14 лет; умерли 1,6 млн человек, из них 233 тыс. детей 0-14 лет, среди которых 80% - дети до 5 лет, 17% (39 тыс.) - с ВИЧ-инфекцией [2].
В Российской Федерации в настоящее время в течение последних 5 лет отмечается значительное снижение за-
болеваемости туберкулезом (по отчетным формам №8 и №33): с 12,4 на 100 тыс. детей 0-14 лет - в 2015 г. до 6,2 - в 2020 г. Заболеваемость детей 15-17 лет вдвое превышала заболеваемость детей 0-14 лет, однако была существенно ниже заболеваемости взрослых и составила в 2020 г. 12,7 на 100 тыс. подросткового населения (26,8 - в 2015 г.). Доля больных с бактериовыделе-нием различалась в возрастных группах: 5-6 лет -3,0%, 7-14 лет - 8,4%, 15-17 лет - 25,8% [3].
Однако существует риск ухудшения показателей заболеваемости в связи с усилением миграционных потоков из стран с неблагоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу и снижением врачебной настороженности в отношении данной инфекции. Еще в 2013 г. данные Организации Объединенных Наций показали, что глобальное число мигрантов составило 232 млн, что связано с военными конфликтами и финансовыми проблемами на территории их государств [4-7]. У лиц, при-
ехавших из стран с низким доходом, туберкулез возникает по одной из трех причин:
1) либо мигранты из-за границы имеют активный туберкулез по прибытии;
2) либо мигранты имеют дистанционно приобретенную латентную туберкулезную инфекцию, которая реактивируется после прибытия;
3) либо мигранты заражаются туберкулезом по прибытии.
Проблемой в детской фтизиатрии является рост заболеваемости в связи с миграцией населения с эпидемиологически неблагоприятных территорий по туберкулезу, низкой комплаентностью при лечении туберкулеза в развивающихся странах, что формирует лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза.
Клиническая картина туберкулеза в детской возрастной группе отличается от таковой у взрослых, что делает туберкулез особой проблемой:
а) риск развития заболевания после заражения выше у детей, а латентный период короче по сравнению с взрослым;
б) у детей выше вероятность развития внелегочного туберкулеза и тяжелого течения заболевания;
в) клинико-рентгенологические проявления неоднородны и часто неспецифичны;
г) у детей сбор проб на микробиологическое исследование затруднен, заболевание чаще носит малобациллярный характер [8-11].
Цель исследования - демонстрация клинического случая туберкулеза шейных лимфатических узлов (ЛУ) у девочки, прибывшей из страны, эпидемиологически неблагополучной в отношении данного заболевания.
Пациентка Б., девочка 10 лет, поступила в многопрофильную детскую городскую клиническую больницу г. Москвы с жалобами на увеличенные, уплотненные ЛУ в подчелюстной области слева и справа.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок из многодетной семьи. В июне 2021 г. прибыла с родителями в РФ из Пакистана. В Пакистане семья проживала в сельской местности, девочка летом часто употребляла молоко без термической обработки, контактировала с домашними животными (коровами, лошадьми). У матери пациентки в 2009-2010 гг. (до рождения дочери) был диагностирован туберкулез легких. Получала лечение в течение 6 мес. В настоящий момент лечение не получает. Девочка вакцинирована по календарю (со слов отца): БЦЖ в 1-1,5 года, рубец 8 мм.
Анамнез заболевания. В течение двух лет родители периодически отмечали увеличение подчелюстных и шейных ЛУ. В январе 2022 г. обратились в частную клинику г. Москвы, где на ультразвуковом исследовании мягких тканей шеи был заподозрен абсцесс слюнной железы. Девочка экстренно направлена в хирургическое отделение ГБУЗ г. Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница» с жалобами на увеличение ЛУ в области шеи (со слов папы, в течение 5 мес). В приемном отделении диагноз не подтвердился, при осмотре слева в области шеи выявлено мяг-
кое опухолевидное образование 3,0x2,5 см, болезненное, малоподвижное. На ультразвуковом исследовании мягких тканей визуализирован деструктивно измененный ЛУ? 25x15 мм, с неровными контурами, с эхонеод-нородной аваскулярной жидкостной зоной в центре до 11 мм, кровоток по периферии усилен, рядом выявлены увеличенные до 12-13 мм ЛУ с увеличенным кровотоком в режиме цветового доплеровского картирования, окружающие ткани умеренно инфильтрированы. В общем анализе крови отмечался умеренный относительный лимфоцитоз (до 44%). В связи с отсутствием показаний к хирургическому вмешательству девочка выписана с рекомендациями провести дообследование амбу-латорно. До апреля 2022 г. ЛУ увеличивались, к врачу не обращались, лечение не получали. В апреле 2022 г. девочка стала жаловаться на боли в горле при глотании и увеличение шейных ЛУ, была направлена на госпитализацию в ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» в связи с обнаружением в крови вируса Эбштейна-Барр (положительный результат полимеразной цепной реакции).
Физикальный статус. Антропометрические данные: масса тела 35 кг; длина тела 140 см; индекс массы тела 17,8 кг/м2. Рост и масса тела соответствуют возрасту (все показатели в интервале 15-85-го перцентиля или -1 и +1 SSD), масса тела соответствует росту (все показатели в пределах 15-85-го перцентиля или -1 и +1 SSD).
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, конституция нормостеническая, питание удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное, распределение равномерное. Тургор сохранен. ЛУ: подчелюстные и переднешейные справа до 10 см, плотные, безболезненные, спаяны между собой, малоподвижные, кожа на поверхности ЛУ без изменений, слева ЛУ плотные до 5-7 см, безболезненные, не спаяны, околоушные ЛУ единичные (рис. 1). Слизистая оболочка зад-
Рис. 1. Увеличенные подчелюстные и переднешейные ЛУ.
Fig. 1. Enlarged submandibular and anterolateral lymph nodes.
Рис. 2. Результаты пробы Манту и Диаскинтеста через 72 ч.
Fig. 2. Results of the Mantoux test and Diaskintest after 72 hours.
левое l правое
ней стенки глотки - с фолликулярной гиперплазией; небные дужки гиперемированы.
Обследование. В анализе крови относительное количество лимфоцитов 26,36% (норма 30-46%), отмечается умеренное повышение С-реактивного белка до 9,3 мг/л (норма 0,1-8,2 мг/л). Иммуноферментный анализ крови - обнаружены антитела класса иммуноглобулина G к Coronavirus (SARS-C0V-2) - 642,65 (рефе-ренс <10), к Cytomegalovirus - более 250,0, к Toxoplasma gondii - 29,7. Полимеразная цепная реакция крови на ДНК вируса Эпштейна-Барр слабоположительная.
При проведении ультразвукового исследования ЛУ при сканировании боковых поверхностей шеи, подчелюстных областей определяются множественные ЛУ шаровидной формы с неровными, относительно четкими контурами, с тенденцией к агломерации, образованию «пакетов». Общий размер справа - 55x29 мм, слева - 35x21 мм. Нормальная эхоструктура ЛУ не прослеживается. Ткань пониженной эхогенности с множественными гипоэхогенными зонами. При цветовом до-плеровском картировании кровоток мозаичен, с зонами усиления/ослабления. Ход сосудов хаотичен. Выявлены признаки лимфоидной метаплазии, отмечается отсутствие нормальной дифференцировки.
При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки определена КТ-картина билатеральных патологических образований шеи неясного генеза. Убедительных КТ-данных в пользу наличия инфильтративных и очаговых изменений легочной паренхимы не получено, КТ-признаки петрификации внутригрудных ЛУ.
При проведении МРТ шеи установлены конгломераты ЛУ в правой нижнечелюстной области размерами
Литература / References
1. Velayati AA. Tuberculosis in children. Int J Mycobacteriol 2016; 5 (Sup-pl. 1): S1-S2. DOI: 10.1016/j.ijmyc0.2016.10.038; PMID: 28043486.
2. Available at: https://www.who.int/tb/publications/global_report/gt-br2018_executive_summaryru.pdf.4
3. Туберкулез у детей. Клинические рекомендации РФ. 2022. Режим доступа: https://diseases.medelement.com/disease 84-2022/17149 Tuberculosis in children. Clinical recommendations of the Russian Fed-
37x23x31 мм, аналогично слева размерами 20x25x28 мм, признаки воспаления отсутствовали.
Для исключения туберкулеза проведены пробы: правое предплечье - реакция Манту, левое предплечье -Диаскинтест. Проба Манту - гиперергическая реакция, папула 20 мм; Диаскинтест 0,1 мл - папула 15 мм (рис. 2).
На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных физикального, лабораторных и инструментальных методов обследования был поставлен диагноз «острый шейный лимфаденит вероятно туберкулезной этиологии». Ребенок выписан под наблюдение участкового врача-педиатра и фтизиатра по месту жительства.
Через 10 дней после выписки из стационара ребенок поступил в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, где находился на лечении с диагнозом: «Туберкулез периферических ЛУ, шейная группа, двусторонний, фаза абсце-дирования. Остаточные изменения перенесенного первичного туберкулезного комплекса S8 левого легкого. I группа диспансерного наблюдения». Была выполнена подчелюстная лимфаденэктомия справа (в операционном материале - ДНК микобактерий туберкулеза, лекарственная устойчивость к фторхинолонам). На биопсии выявлены сливающиеся очаги гранулематозного воспаления с некрозом в центре. Получена ДНК микобактерий туберкулеза, чувствительных к изониазиду, рифампицину, бактериологический посев с лекарственной устойчивостью к амикацину, бедаквилину, моксиф-локсацину. Назначена противотуберкулезная терапия по I режиму химиотерапии в интенсивную фазу - не менее 4 мес 4 противотуберкулезных препарата: изони-азид 0,45 г, рифампицин 0,3 г, пиразинамид 0,75 г, этамбутол 0,6 г перорально. На фоне лечения отмечалась положительная динамика.
Таким образом, представлен клинический случай туберкулеза у девочки из эпидемически неблагополучной территории, проживающей в семье, где имелись случаи туберкулеза у родственников. Трудность постановки диагноза обусловлена вялотекущим, атипичным течением, необходимостью проводить дифференциальную диагностику с другими лимфаденопатиями, низкой фтизиатрической настороженностью врачей. В представленном клиническом случае верификация окончательного диагноза и назначение специфического лечения произошли только через год после приезда девочки в РФ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
eration. 2022. Available at: https://diseases.medelement.com/disease 84-2022/17149 (in Russian).
4. United Nations Department of Economic and Social Affairs Population Division. International migration report 2013. Geneva: United Nations, 2013.
5. International Organisation for Migration. World migration report 2015. Geneva: IOM, 2015.
6. Gilbert RL, Antoine D, French CE et al. The impact of immigration on tuberculosis rates in the United Kingdom compared with other European countries. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 645-51.
7. Foreign-born population (indicator). 2016. Available at: https://data.oecd.org/migration/foreign-born-population.htm#indi-cator-chart (accessed 19.01.2016).
8. Lamb GS, Starke JR. Tuberculosis in Infants and Children. Microbiol Spectr 2017; 5 (2): 1-27.
9. Mandai N, Anand PK, Gautam S et al. Diagnosis and treatment of paediatric tuberculosis: An insight review. Crit Rev Microbiol 2017; 43 (4): 466-80.
10. Britton P, Perez-Velez CM, Marais BJ. Diagnosis, treatment and prevention of tuberculosis in children. N S W Public Health Bull 2013; 24 (1): 15-21.
11. Carvalho I, Goletti D, Manga S et al. Managing latent tuberculosis infection and tuberculosis in children. Pulmonology 2018; 24 (2): 106-14.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Аминова Альфия Иршадовна - д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-1951-6424; SPIN-код: 2529-8975
Фельдфикс Лариса Изевна - зав. инфекционным отд-нием №11 ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского»
Ибатуллина Алия Ильнаровна - студентка 4-го курса Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]
Ерюшова Татьяна Юрьевна - ассистент каф. пропедевтики детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]
Мурадова Нигар Намиг кызы - студентка 3-го курса Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]
Кондрашова Анна Дмитриевна - студентка 4-го курса Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)
Щербанюк Илона Андреевна - студентка 3-го курса Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]
Халилова Айсун Аббасали кызы - студентка 3-го курса Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]
Чуканова Анна Витальевна - студентка 3-го курса Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]
Поступила в редакцию: 30.10.2023 Поступила после рецензирования: 07.11.2023 Принята к публикации: 16.11.2023
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Afiya I. Aminova - D. Sci. (Med.), Professor, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-1951-6424; SPIN code: 2529-8975
Larisa I. Feldfiks - Head of the Infectious Diseases Department №11, Speransky Children City Clinical Hospital №9
Aliya I. Ibatullina - Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]
Tatiana Yu. Eryushova - Assistant, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]
Nigar N. Muradova - Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]
Anna D. Kondrashova - Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
Ilona A. Shcherbanyuk - Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]
Aysun A. Khalilova - Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]
Anna V. Chukanova - Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]
Received: 30.10.2023 Revised: 07.11.2023 Accepted: 16.11.2023
