CC BY
0DOI: 10.47407/кг2023.4.11.00300 (ce)®©®
Клинический случай
Особенности CAKUT-синдрома (врожденных аномалий развития мочевыделительной системы): клинический случай
С.Ф. Мусояни, А.И. Соленова, А.Р. Мамедова, М.А. Манина
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский
Университет), Москва, Россия
Аннотация
Представлено клиническое наблюдение ребенка с тяжелым сочетанным пороком органов мочевыводящей и репродуктивной системы (congénital anomalies kidney and urinary tract - CAKUT-синдром). Более 20% врожденных пороков приходится на CAKUT-синдром. Врожденные аномалии мочевыделительной системы являются причиной 40-50% случаев терминальной стадии почечной недостаточности у детей и 7% - у взрослых во всем мире. Ранняя диагностика и лечение CAKUT-синдрома у детей является одной из важнейших задач педиатрической нефрологии в настоящее время. Необходимо контролировать течение заболевания и оценивать темпы развития неблагоприятного исхода хронической болезни почек различной этиологии. Клиническое наблюдение CAKUT-синдрома у детей способствует оптимизации терапевтической тактики основного заболевания и снижению инвалидизации детского населения. Ключевые слова: врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей, CAKUT, хроническая болезнь почек, дети. Для цитирования: Мусоян С.Ф., Соленова А.И., Мамедова А.Р., Манина М.А. Особенности CAKUT-синдрома (врожденных аномалий развития мочевыделительной системы): клинический случай. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (11): 31-34. DOI: 10.47407/^2023.4.11.00300
Clinical Case
Features of CAKUT syndrome (congenital anomalies of the kidney and urinary tract): clinical case
Sima F. Musoyan , Anastasia I. Solenova, Alexandra R. Mamedova, Marina A. Manina
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia [email protected]
Abstract
A clinical observation of a child with a severe combined defect of the reproductive system and reproductive system (CAKUT syndrome) is presented. CAKUT syndrome accounts for more than 20% of birth defects. Congenital anomalies of the urinary system account for 40-50% of cases of end-stage renal disease in children and 7% in adults worldwide. Early diagnosis and treatment of CAKUT syndrome in children is one of the most important tasks of pediatric nephrology at present. It is necessary to monitor the course of the disease and assess the rate of development of unfavorable outcomes of chronic kidney disease. Clinical observation of CAKUT syndrome is to optimize the therapeutic tactics of the underlying disease and reduce the disability of the child population.
Key words: congenital abnormalities of the kidney and urinary tract, CAKUT, chronic kidney disease, children.
For citation: Musoyan S.F., Solenova A.I., Mamedova A.R., Manina M.A. Features of CAKUT syndrome (congenital anomalies of the kidney and urinary tract): clinical case. Clinical review for general practice. 2023; 4 (11): 31-34 (In Russ.). DOI: 10.47407/^2023.4.11.00300
Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (congénital anomalies of the kidney and urinary tract - CAKUT) включают широкий спектр структурных пороков развития, возникающих в результате дефектов морфогенеза почек и мочевыводящих путей. CAKUT-синдром встречается у 3-7 из 1 тыс. живорожденных и составляет более 20% врожденных пороков. Врожденные аномалии развития мочевыделительной системы (ВАРМС) являются причиной 40-50% случаев терминальной стадии почечной недостаточности у детей и 7% у взрослых во всем мире [1].
В структуру CAKUT-синдрома входят аномалии развития почек (агенезия почки; аплазия, гипоплазия и дисплазия почечной ткани; кистозная почка; аномалии взаиморасположения почек - подковообразная, гале-
тообразная, S- и L-образная почка; дистопия почки), а также аномалии мочевыводящих путей (экстрофия мочевого пузыря, эктопия устья мочеточника, уретеро-целе, удвоение мочеточников, мегауретер, стеноз при-лоханочного отдела мочеточника, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, удвоение собирательной системы клапана задней уретры, пузырно-мочеточни-ковый рефлюкс - ПМР) [2].
Одним из наиболее тяжелых проявлений САКЦТ-синдрома является ПМР, который нередко оказывается основным проявлением врожденной аномалии почек и мочевыводящих путей. Известно, что при САКиТ-син-дроме наиболее часто встречается присоединение мик-робно-воспалительного процесса. Редко аномалии органов мочевой системы существуют изолированно [2].
САКиТ-синдром охватывает спектр аномалий, которые являются результатом генетических и экологических аберраций и аберраций молекулярных сигналов на ключевых этапах развития мочевых путей [3].
Частота САКиТ-синдрома выше в тех семьях, где у родственников имеются случаи аномалий органов мочевой системы. Структурные аномалии почек могут возникать в результате нарушений в процессе нефрогенеза. Причиной таких нарушений могут являться генетические факторы, факторы окружающей среды, воздействующие на организм женщины до или во время беременности. Воздействие с 4 по 8-ю неделю беременности (в зародышевый период) на организм женщины неблагоприятных факторов может привести к агенезии почек и мочеточников, эктопии устья мочеточника, образованию дополнительного мочеточника со слепым концом [2].
Лучшее понимание генетической основы врожденных аномалий почек и мочевыводящих путей позволило расширить спектр генов, участвующих в их патогенезе, выявить генетические пути нарушения регуляции развития почек и, в ряде случаев, помочь объяснить фенотип также у пациентов с изолированным САКиТ-синдромом без внепочечных нарушений. Ген РАХ2 играет решающую роль в развитии почек, и его мутации (на данный момент зарегистрировано более 55) могут приводить к различным изолированным фенотипам САКиТ. В настоящее время и РАХ2 являются основными генами, проверяемыми на наличие мутаций у пациентов с САКиТ-синдромом [1].
Диагностика САКиТ-синдрома включает ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря с доплерографией сосудов почек, экскреторную урогра-фию, микционную цистографию, статическую ренос-цинтиграфию, магнитно-резонансную томографию для получения трехмерного изображения органа и компьютерную томографию [2]. Аномалии САКиТ-синдрома проявляются по-разному и могут быть диагностированы уже на 11-й неделе беременности, начиная от незначительных аномалий и заканчивая синдромаль-ными проявлениями, затрагивающими не только мочеполовой тракт, но также другие структуры плода и околоплодные воды. Раннее выявление множественных пороков развития отмечено лишь в 10% постнатально диагностированных случаев в одной серии. Чувствительность ультразвука для выявления САКиТ-син-дрома неизвестна, поскольку многие плоды с прена-тальным диагнозом «САКиТ-синдром» имеют нормальный фенотип после рождения [4].
По данным ретроспективного когортного исследования тяжелых случаев САКиТ-синдрома, более 1/2 беременностей, осложненных тяжелым САКиТ-синдромом, заканчиваются выкидышем или мертворождением. Кроме этого, только 1/3 живорожденных младенцев с тяжелым САКиТ-синдромом живут более 12 мес, большинство живорожденных младенцев умирают в течение первых нескольких часов жизни [5]. Учитывая раннее развитие почек и мочевыводящих путей, в I триместре следует избегать тератогенов, включая некоторые
лекарства, такие как ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента и варфарин [4]. Имеются немногочисленные данные о показателях почечной выживаемости у детей с CAKUT-синдромом. K. Ishikura и соавт. (2016 г.) [6] рассчитали показатели 3-летней почечной выживаемости (по методу Kaplan-Meier) у 267 детей с CAKUT-синдромом, которые составили при хронической болезни почек (ХБП) III стадии 95,2%, IV стадии - 45,9%, V стадии - 9,2%.
Клиническое наблюдение
Мальчик, 3 года, с тяжелыми сочетанными пороками органов мочевыделительной и репродуктивной системы (CAKUT-синдром) - двусторонний мегауретер, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, двусторонний крипторхизм.
Из анамнеза жизни: мальчик от первых самостоятельных родов на 39-й неделе. Масса тела 3422 г, рост 53 см, Апгар - 8/9. Верифицирован диагноз: клапан задней уретры, двусторонний мегауретер, двусторонний крипторхизм. Перенесенные заболевания: инфекции мочевыводящих путей, розеола, острые респираторные вирусные инфекции - редко. Выявлены антитела класса иммуноглобулина G к вирусу герпеса человека 6-го типа и Chlamydia pneumoniae. Аллергоанам-нез: пищевая аллергия. Наследственность отягощена: у мамы мальчика мочекаменная болезнь.
Анамнез заболевания: на 21-й неделе беременности выявлены ВАРМС - мегацистис, двухсторонний мегауретер, многоводие. На 3-е сутки - уретральная катетеризация, затем трансуретральная резекция (ТУР) клапана задней уретры, в терапии - Спазмекс. В 1-й месяц - манифестация пиелонефрита. Проведена микционная цистоуретро-графия - данных за ПМР нет. В 5 мес выполнены билате-реальная пластика тазовых отделов мочеточников, урете-рокутанеостомия с обеих сторон, далее лечение свечами Корилип, мониторинг общего анализа мочи. На УЗИ почек (пиелоэктазия справа 12 мм, слева 9 мм), магнитно-резонансной томографии мочевыделительной системы (двухсторонний мегауретер с коленообразными изгибами, расширением мочеточников на всем протяжении до 3 см), микционной цистоуретрографии - данных в пользу ПМР нет. В связи с гнойным уретритом - уретеро-кутанеостомия с обеих сторон.
В 1 год 2 мес - реакция Манту + Диаскинтест положительный, при проведении компьютерной томографии органов грудной клетки - ранний период первичной туберкулезной инфекции, лечение: гентамицин, фура-золидон, Аллохол и пробиотики.
При обследовании: гемоглобин 116 г/л, средний объем эритроцита 75 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 26,6 пг; ширина распределения эритроцитов 14,7%, лейкоциты 4,5 тыс./мкл, нейтро-филы 9, лимфоциты 83, СОЭ 20 мм/ч; снижение гамма-глобулинов до 9,2% в протеинограмме. Микционная цистоуретрография - ПМР в дистальный отдел нерасширенного мочеточника. УЗИ органов мошонки -двухсторонний крипторхизм.
В i год 8 мес - лазерная абляция, TУP клапана уретры, антеградное бужирование правого уретеро-ве-зикального соустья с установлением цистостомы. Начаты артифициальные тренировки мочевого пузыря. Назначен хорионический гонадотропин человека l раз в неделю (лечение крипторхизма).
В 2 года 4 мес - диагноз BAPMC: двухсторонний мега-уретер, стриктура уретры, носитель уретрокутане-остомы с двух сторон. Хронический вторичный пиелонефрит, рецидивирующее течение, функция почек сохранена. Лечение: эналаприл i,25 мг/сут, нитрофуран-тоин, Дриптан. Статическая нефросцинтиграфия: диф-фузно-очаговые изменения паренхимы обеих почек. Общий объем функционирующей паренхимы не снижен. Удельное распределение слева 85%, справа i00%. Индекс интегрального захвата в норме. В биохимическом анализе крови: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 93 мл/мин, креатинин 33 мкмоль/л, мочевина 3,5 ммоль/л. Биохимический анализ мочи: микроальбумин l3 мг/л, креатинин мочи l63l мкмоль/л, соотношение 7i мг/г. УЗИ почек и мочевого пузыря: асимметрия размеров почек с уменьшением левой почки, дилатации полостной системы нет.
В 2 года 9 мес - оперативное низведение правого яичка.
В 2 года i0 мес в связи с самостоятельным удалением дренажа проведены рассечение стриктуры уретры, ретроградная катетеризация устья проводником, антеградно установлен дренаж - нефростома. На УЗИ почек: кистозные образования обеих почек. Комплексное уродинамическое исследование - нейроген-ная дисфункция мочеиспускания. Гипосенсорный, ги-поконтрактильный мочевой пузырь. Гиперреактивность детрузора. Снижение цистометрической емкости. Проведена денервация мочевого пузыря с использованием лекарственных препаратов (Ботокс i00 Ед). По данным контроля УЗИ: рост почек достаточный, кистозные образования обеих почек, расширения мочеточника с обеих сторон. СКФ по креатинину i0i мл/мин. Основной диагноз: CAKUT-синдром (клинический), двухсторонний мегауретер, стриктура уретры, носитель уретрокутанеостомы с двух сторон; нейрогенная дисфункция мочевого пузыря с нарушением накопления и опорожнения мочевого пузыря. Осложнение основного диагноза: дисплазия обеих почек, хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, ХБП I стадии. Сопутствующие диагнозы: крипторхизм, тубинфицирование от марта 202i г., же-лезодефицитная анемия i-й степени, доброкачествен-
Литература I References
1. Capone VP, Morello W, Taroni F, Montini G. Genetics of Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract: The Current State of Play. Int J Mol Sci 20i7; i8: 796. DOI: i0.3390/ijmsi8040796
2. Кутырло И.Э., Савенкова Н.Д. CAKUT-синдром у детей. Нефрология. 20i7; 2i (3): i8-24.
Kutyrlo I.E., Savenkova N.D. CAKUT-sindrom u detei. Nefrologiia. 20l7; 2l (3): l8-24 (in Russian).
3. Renkema KJ, Winpred PJ, Scovorodkin IN et al. Nonel Perspectives for undestending congenital anomalies of the kidney and urinary tract
ная нейтропения, инфицирование герпес-вирусом 2-го типа.
За ребенком продолжается динамическое наблюдение, мониторинг общего анализа мочи и СКФ, проводятся нефропротективная и симптоматическая терапия и артифициальные тренировки.
Обсуждение
Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей - это группа заболеваний разной степени тяжести, многие из которых требуют мультидисциплинарного подхода для точной диагностики, ведения и подходящего лечения. Представленное клиническое наблюдение отражает проявление CAKUT-синдрома с описанием признаков и симптомов течения данного состояния и ведения данного заболевания специалистами узкого и широкого профиля. Учитывая тот факт, что многие из этих врожденных аномалий являются наследственными, достижения в области пренатальной диагностики, фетальной хирургии, а также таргетной терапии, несомненно, улучшают прогноз и качество жизни встретившихся с подобными аномалиями семей.
В последние годы стандартом медицинской помощи стало комплексное анатомическое обследование плода во II триместре. Основная цель этого обследования -выявление аномалий развития плода, при этом врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (CAKUT) составляют до 20% всех выявленных врожденных дефектов [7].
Для педиатрического звена важно установить правильный диагноз, чтобы обеспечить адекватное генетическое консультирование и предупредить родственников других возможных членов семьи, которым могли бы помочь специалисты на более ранних сроках при своевременной диагностике. Изучение причин развития и исходов CAKUT-синдрома продолжает оставаться важной проблемой для педиатров, нефрологов, урологов, генетиков.
Своевременная диагностика CAKUT-синдрома дает возможность контролировать течение заболевания и оценить темпы развития неблагоприятного исхода ХБП различной этиологии. Это, несомненно, поможет оптимизации терапевтической тактики основного заболевания и снижению инвалидизации детского населения. Ранняя диагностика и лечение CAKUT-синдрома у детей являются одной из важнейших задач педиатрической нефрологии в настоящее время.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
(CAKUT). Nephrol Dial Transplant 2011; 26 (14): 3841-51. DOI: I0.l093/ndt/gfr655
4. Talati AN, Webster CM, Vora NL. Prenatal genetic considerations of congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT). Prenatal Diagnosis 2019; 39: 679-92. DOI: 10.1002/pd.5536
5. Danziger P, Berman DR, Luckritz K et al. Severe congenital anomalies of the kidney and urinary tract: epidemiology can inform ethical decision-making. J Perinatol 2016; 36: 954-9. DOI: 10.1038/jp. 2016.107
6. Ishikura K, Uemura O, Hamasaki Y et al. Insignificant impact of VUR on the progression of CKD in children with CAKUT. Pediatr Nephrol 2016; 31:105-12. DOI: 10.1007/500467-015-3196-1
7. Комарова О.В., Цыган А.Н., Намазова-Баранова Л.С., Баранов А.А. Скорость прогрессирования хронической болезни почек различной этиологии у детей. Нефрология. 2016; 20 (2): 53-8. Komarova O.V., Tsygin A.N., Namazova-Baranova L.S., Bara-nov A.A. Skorost' progressirovaniia khronicheskoi bolezni pochek
razlichnoi etiologii u detei. Nefrologiia. 2016; 20 (2): 53-8 (in Russian).
8. Лысова Е.В., Савенкова Н.Д. CAKUT-синдром в этиологической структуре хронической болезни почек у детей и подростков. Нефрология. 2017; 21 (3): 69-72.
Lysova E.V., Savenkova N.D. CAKUT-sindrom v etiologicheskoi strukture khronicheskoi bolezni pochek u detei i podrostkov. Nefrologiia. 2017; 21 (3): 69-72 (in Russian).
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Мусоян Сима Фериковна - студентка Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]
Соленова Анастасия Ивановна - студентка Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]
Манина Марина Андреевна - ассистент каф. пропедевтики детских болезней студентка Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-2560-6722
Поступила в редакцию: 01.11.2023 Поступила после рецензирования: 16.11.2023 Принята к публикации: 16.11.2023
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Sima F. Musoyan - Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]
Anastasia I. Solenova - Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]
Alexandra R. Mamedova - Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]
Marina A. Manina - Assistant, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-2560-6722
Received: 01.11.2023 Revised: 16.11.2023 Accepted: 16.11.2023
Мамедова Александра Рустамовна - студентка Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]
