CC BY
0DOI: 10.47407/kr2023.4.11.00297
Клинический случай
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутрижелудочковое кровоизлияние у плода и новорожденного
А.Н. Балакинаи, А.В. Мох, А.Р. Полищук
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский
Университет), Москва, Россия
шаЪа1акта04@дтай.сот
Аннотация
В статье представлено клиническое наблюдение новорожденного с гипоксически-ишемической энцефалопатией и внутрижелудочко-вым кровоизлиянием.
Ключевые слова: новорожденный, энцефалопатия, внутрижелудочковое кровоизлияние.
Для цитирования: Балакина А.Н., Мох А.В., Полищук А.Р. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутрижелудочковое кровоизлияние у плода и новорожденного. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (11): 18-21. БО1: 10.47407/^2023.4.11.00297
Clinical Case
Hypoxic-ischemic encephalopathy, intraventricular hemorrhage in the fetus and newborn
Aleksandra N. Balakina , Alina V. Mokh, Albina R. Polishchuk
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia [email protected]
Abstract
The article presents a clinical observation of a newborn with hypoxic-ischemic encephalopathy and intraventricular hemorrhage. Key words: newborn, encephalopathy, intraventricular hemorrhage.
For citation: Balakina A.N., Mokh A.V., Polishchuk A.R. Hypoxic-ischemic encephalopathy, intraventricular hemorrhage in the fetus and newborn. Clinical review for general practice. 2023; 4 (11): 18-21 (In Russ.). DOI: 10.47407/^2023.4.11.00297
Введение
Гипоксические поражения нервной системы - повреждения, возникающие вследствие недостаточного поступления кислорода в ткани головного мозга (ГМ), связанного как со снижением содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемией), так и со снижением мозгового кровотока (ишемией). По данным мировой статистики, частота асфиксии в популяции новорожденных составляет 0,5-10% [1].
У недоношенных новорожденных внутрижелудочковое кровотечение встречаются в 60-90% случаев. Чем меньше срок гестации и масса тела при рождении, тем чаще и тяжелее внутрижелудочковые кровотечения [2].
Кровоизлияния, как правило, симметричные, локализуются в эпендиме наружной стенки боковых желудочков, в зародышевом слое хвостатого ядра, чаще в бороздке между хвостатым ядром и зрительным бугром. Локализация кровоизлияний у недоношенных детей именно в этой зоне обусловлена анатомическими особенностями строения и кровоснабжения ее у плодов до 35 нед беременности. В ней располагается хорошо вас-куляризованная ткань - герминальный матрикс, сосуды которого состоят из одного слоя эндотелия и не защищены окружающими тканями. В связи с этим при повышении внутримозгового или артериального давле-
ния, венозном застое крови возникают диапедезные субэпендимальные кровоизлияния. Этому способствует и особое кровоснабжение мозга в указанной области, где имеется своя венозная сеть, причем все оттекающие отсюда вены впадают в одну центральную вену под острым углом, в результате чего нарушается кровоток. Разрушение эпендимы приводит к прорыву крови в желудочки мозга [2].
Герминальный матрикс с уязвимыми сосудами (чувствительны к колебаниям давления, ишемии, гипоксии, ацидозу) - главный источник кровотечения у недоношенных новорожденных. На 28-32-й неделях ге-стации большая часть герминального матрикса расположена в каудоталамическом переходе. В IV желудочке также есть уязвимый терминальный матрикс [3, 4].
Герминальный матрикс начинает инволюционировать после 34 нед постконцептуального возраста, и, таким образом, особая уязвимость и склонность к внутрижелу-дочковым кровоизлияниям (ВЖК) у недоношенных детей уменьшаются, но не устраняются полностью [5].
Зародышевый матрикс желудочко-субвентрикуляр-ной зоны содержит мигрирующие клетки происхождения коры ГМ. Это место производства нейронов и гли-альных клеток коры ГМ и базальных ганглиев. Разрушение ГМ может привести к нарушению миелиниза-
ции, роста мозга и последующего развития коры ГМ. Кроме того, у недоношенных детей ВЖК приводят к снижению перфузии ГМ в первые 2 нед после кровоизлияния. Было обнаружено, что снижение было наиболее выраженным примерно на 5-й день, независимо от степени кровоизлияния [3, 5].
Риск тяжелых неврологических осложнений у недоношенных при кровоизлияниях 3-й степени составляет примерно 30%. Терминальный матрикс, расположенный между хвостатым ядром и эпендимальной выстилкой бокового желудочка, обычно не виден на краниальном ультразвуковом исследовании (УЗИ). Когда происходит кровоизлияние герминального матрикса, оно легко идентифицируется при УЗИ и рассматривается как суб-эпендимиальное кровотечение, возникающее между бороздкой таламуса и головкой хвостатого ядра [1, 5].
Выделяют три группы факторов, вызывающих развитие ВЖК: антенатальные, интранатальные и постна-тальные (наиболее значимые). Среди антенатальных факторов наибольшая роль принадлежит внутриутробной инфекции, особенно вирусной. Интранатальные факторы - отслойка плаценты, стремительные роды, развитие синдрома диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания крови у матери и т.д. Постнатальные факторы - искусственная вентиляция легких с высоким положительным давлением на вдохе, массивные внутривенные инфузии гиперосмолярных растворов, множество инвазивных исследований, нарушение температурного, влажностного и охранительного режима [2].
Клиническое наблюдение
Больной С., 18 дней, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных в ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» в тяжелом состоянии с диагнозом «врожденная пневмония, ВЖК (нетравматическое) 3-й степени у плода и новорожденного слева».
Недоношенный ребенок (31 нед гестации), рожденный от матери 36 лет с отягощенным соматическим анамнезом (острая респираторная вирусная инфекция, детские инфекции). От 3-й беременности, протекающей в 1-11 триместре без особенностей, в III триместре на сроке 30 нед - преэклампсия тяжелая на фоне хронической артериальной гипертензии, плацентарная недостаточность в стадии декомпенсации. Дистресс плода. Третьи преждевременные оперативные роды на сроке беременности 31-32 нед в тазовом предлежании.
Ребенок родился с массой тела 1650 г, длина тела 38 см, окружность головы 31 см, окружность грудной клетки 29 см. Оценка по шкале Апгар 2/4/6 баллов на 1,5 и 10-й минутах соответственно. С рождения состояние ребенка тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью на фоне синдрома дыхательных расстройств, неврологической симптоматикой (арефлексия, гипотония). При рождении ребенку был поставлен диагноз «глубокая недоношенность» (31 нед гестационного периода). С первой минуты переведен на искусственную вентиляцию легких.
Анамнез заболевания. У ребенка с рождения дыхательная недостаточность, по данным рентгенографии - инфильтрированные изменения обоих легких, слизисто-гнойный характер мокроты. Неонатальная желтуха (иктеричность кожи, гипербилирубинемия), врожденная анемия (гемоглобин 139 г/л). На 2-е сутки жизни - эхопризнаки поражения правой затылочной области, ВЖК 1-й степени справа. На 7-е сутки - левостороннее ВЖК 3-й степени со смещением срединных структур, желудочки мозга увеличены. Окружность головы и роднички в динамике увеличиваются в пределах 1-1,5 см/нед. На нейросонографии - разнокалиберные кисты ГМ (до 11 мм), сливающиеся между собой. У ребенка наблюдались неонатальные судороги, причиной которых является гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ). Приступы купировались медика-ментозно.
Состояние недоношенного ребенка при поступлении обусловлено неврологической симптоматикой в виде синдрома угнетения, неонатальных судорог в анамнезе (медикаментозно купированы) на фоне тяжелого гипо-ксически-геморрагического поражения центральной нервной системы, дыхательной недостаточностью на фоне течения врожденной пневмонии неуточненной этиологии.
Проведено обследование. Общий клинический анализ крови: эритроциты з,59хю12/л, лимфоциты 40, моноциты 12, тромбоциты 393х109/л, лейкоциты 6,18х109/л, эозинофилы 2, СОЭ 8 мм/ч, гемоглобин 119,3 г/л (табл. 1).
Общий клинический анализ мочи: без патологии.
Биохимический анализ крови: общий белок 42,5 г/л, общий билирубин 31,1 мкмоль/л, аспартатаминотран-сфераза 34 МЕ/л, аланинаминотрансфераза 22 МЕ/л, мочевина 1,3 мМоль/л, креатинин 27,6 мкмоль/л, про-кальцитонин 0,15 мг/мл.
Исследование антигенов: Hepatitis B, С virus (имму-ноферментный анализ), Treponema pallidum (иммуноглобулины М, G) качественно (иммуноферментный анализ), вирус простого герпеса 6-го типа, цитомегалови-рус, грибы рода Candida - отрицательно.
Исследование на коронавирусы от 16.03.2023: РНК Coronavirus COVID-19 (2019 nCoV) - не обнаружено.
Клинико-диагностические исследования. УЗИ органов брюшной полости (2-е сутки жизни) - эхопризнаки незначительного количества жидкости в брюшной полости, ослабление перистальтики. Данные электрокардиографии - резкая синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 200 уд/мин.
Магнитно-резонансная томография (возраст ребенка - 4 мес). На фоне последствий ВЖК и выраженных постгипоксически-ишемических изменений в виде участков лейкомиеломаляции наблюдается асси-метричное расширение боковых желудочков с элементами порэнцефалии. Водопровод среднего мозга четко не дифференцируется. Объем мозгового вещества уменьшен, кора истончена. В глубинных отделах левой гемисферы, по эпендиме преимущественно ле-
Таблица 1. Данные по клиническому и биохимическому анализам крови
Table 1. Data of complete blood count and blood chemistry tests
Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Гематокрит, % Тромбоциты, 109/л Лейкоциты, 109/л Общий белок, г/л С-реактивный белок, мг/л
15.03.2023 119,3 3,59 35,6 393,7 6,18 42,5 1,0
20.03.2023 105 3,39 33,8 255 8,3 - -
27.03.2023 151 5,04 43,6 299 11,89 - -
03.04.2023 91 2,92 27,9 259 6,63 - -
12.04.2023 87 2,86 28 272 5,1 - -
20.04.2023 91 3,05 30 251 4,5 - -
27.04.2023 89 2,95 25,3 272 3,8 - -
04.05.2023 98 3,34 28,6 327 3,32 - -
10.05.2023 94 3,24 26,8 273 3,41 - -
19.05.2023 105 3,76 29,9 340 6,33 - -
02.06.2023 81 3,21 23,7 131 2,5 - -
05.06.2023 98 3,76 27,7 105 5,33 - -
09.06.2023 74 3,05 22,9 165 6,62 - -
10.06.2023 138,4 5,34 43,1 106,9 6,44 - 38,1
26.06.2023 132 5,19 40 192 4.95 - -
03.07.2023 111 4,37 33,5 199 4,4 49,7 -
Таблица 2. Данные нейросонографии ГаЬ/е 2. Neurosonography data
Размеры желудочков Описание
10.03.2023 VLD - 14,6 мм, VLS - весь желудочек заполнен неоднородными массами, контур стенок не определяется Структуры мозга визуализируются, смещены слева направо. Желудочки мозга увеличены. Ткань ГМ со сниженной дифференцировкой за счет разнокалиберных кист, сливающихся между собой. В правой гемисфере определяется паренхиматозное кровоизлияние, за счет которого передний рог левого бокового желудочка смещен и без четкой дифференцировки
13.03.2023 VLD - 14,6 мм, VLS - весь желудочек заполнен неоднородными массами, контур стенок не определяется Структуры мозга визуализируются, смещены слева направо. Желудочки мозга увеличены. Ткань ГМ со сниженной дифференцировкой за счет разнокалиберных кист, сливающихся между собой. В правой гемисфере определяется паренхиматозное кровоизлияние, за счет которого передний рог левого бокового желудочка смещен и без четкой дифференцировки
24.03.2023 VLD - 21 мм, VLS - 36 мм, сливается с образующейся порэнцефалической кистой, VI - 7 мм Ткань ГМ и мозговые структуры не дифференцируются. Перивентрикулярные и субкортикальные пространства: зоны лейкомаляции в стадии кистообразования. В проекции III и IV желудочков - тромботические массы. Ликворные среды: тромбы со взвесью осадка. Эхопризнаки кистозной дегенерации вещества ГМ: левостороннего ВЖК 3-й степени (паренхиматозного) со смещением срединных структур (с уменьшением в динамике), очагового поражения правой затылочной области (формирующаяся порэнцефальная киста)
20.06.2023 VLD - 31 мм, VLS - 38 мм, VI - 5 мм Ткань ГМ и мозговые структуры не дифференцируются. Перивентрикулярные и субкортикальные пространства: зоны лейкомаляции в стадии кистообразования
Таблица 3. Клинический анализ спинномозговой жидкости Table 3. Clinical cerebrospinal fluid test
Цвет до центрифугирования Прозрачность до центрифугирования Белок, г/л Глюкоза, ммоль/л Эритроциты Цитоз, в 1 мкл Лимфоциты, % Моноциты, % Макрофаги, %
21.03.2023 Коричневый Мутная 4,53 0,99 Очень много 27 38 17 26
30.03.2023 Бурый Мутная 1,0 Очень много 6,0 8 2
24.04.2023 Светло-желтый Мутноватая 1,14 1,11 Много 8 4 5 13
10.05.2023 Светло-желтый Прозрачная 1,47 1,66 Мало 2 1 4 1
19.05.2023 Светло-желтый Прозрачная 2,53 1,14 Единичные 45 35 46 16
вого бокового желудочка, в затылочных областях по контуру кистозных образований определяются участки отложения гемосидерина - постгеморрагические изменения. Признаки бивентрикулярной асси-метричной несообщающейся гидроцефалии в стадии суб-/декомпенсации на фоне постгеморрагических, постгипоксически-ишемических перинатальных изменений.
Окружность головы и грудной клетки в норме к 4 мес ребенка должны сравняться, чего не происходит у данного ребенка: окружность головы (37 см) у него меньше, чем окружность груди (39 см). Ребенку дважды была проведена вентрикулярная пункция левого бокового желудочка для снижения внутричерепного давления.
Учитывая отрицательную динамику по нейросоно-графии и клиническим признакам (рост окружности головы, неудовлетворительный состав ликвора), по экстренным показаниям была проведена постановка системы длительного наружного дренирования. Состояние ребенка на фоне лечения имело несколько положительную динамику. В настоящий момент пациент продолжает лечение в отделении.
Обсуждение
У данного пациента наблюдались неонатальные судороги, перинатальное гипоксически-ишемическое повреждение ГМ и неонатальное ВЖК. Неонатальные судороги являются наиболее выраженными сигналами наибольшего числа неонатальных неврологических расстройств. Преобладающим этиологическим процессом является ГИЭ. Прогноз связан прежде всего с неврологическим заболеванием, ответственным за судороги. ГИЭ у новорожденных чаще всего является следствием внутриутробной асфиксии.
Заключение
Тяжелая ГИЭ - основная причина необратимого повреждения центральной нервной системы, приводящего к смерти в период новорожденности, детскому церебральному параличу и олигофрении. Специфической терапии, позволяющей добиться обратного развития тяжелой ГИЭ, не существует, поэтому критически важно предупредить его.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература / References
1. Неонатология. Национальное руководство. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. 2009; с. 308. Neonatology. National leadership. Russian Association of Perinatal Medicine Specialists. 2009; p. 308 (in Russian).
2. Володина Н.Н., Горелышева С.К., Попова В.Е. Внутрижелудочковое кровоизлияние, постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных детей. Принципы оказания медицинской помощи. Методические рекомендации. 2014; с. 6-10, 32-3.
Volodina N.N., Gorelysheva S.K., Popova V.E. Intraventricular hemorrhage, posthemorrhagic hydrocephalus in newborns. Principles of
medical care. Guidelines. 20l4; р. 6-l0, 32-3 (in Russian).
3. Gomella's Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs, 8e. McGraw-Hill Education, 2020; р. 279, 959.
4. Роос Р., Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. ^о^тология. Практические рекомендации. 20ll; с. 438-43.
Roos R., Genzel-Borovicheny О., Prokitte H. Neonatology. Practical recommendations. 20ll; р. 438-43 (in Russian).
5. Chess PR. Avery's Neonatology Board Review: Certification and Clinical Refresher. 20l9; р. 322-3.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Балакина Александра Николаевна - студентка 3-го курса каф. пропедевтики детских болезней им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; ORCID: 0009-0000-0027-1749
Мох .Алина Владимировна - студентка 3-го курса каф. пропедевтики детских болезней им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; ORCID: 0009-0008-2563-3978
Полищук .Альбина Ринатовна - ассистент каф. пропедевтики детских болезней им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; oRcID: 0000-0002-6972-3456
Поступила в редакцию: 30.10.2023 Поступила после рецензирования: 15.11.2023 Принята к публикации: 16.11.2023
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Aleksandra N. Balakina - Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0009-0000-0027-1749
Alina V. Mokh - Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0009-0008-2563-3978
Albina R. Polishchuk - Assistant, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-6972-3456
Received: 30.10.2023 Revised: 16.11.2023 Accepted: 16.11.2023
