CC BY
55Abstract. In the article for the attention of therapeutics and pulmonologists there presented statistics data on actuality of the COPD problems, methods of early COPD detection , prevalence of tobacco smoking as well as respiratory symptoms and bronchopulmonary disease among the medical staff.
Key words: COPD, epidemiology, tobacco smoking, medical staff.
Статья поступила в редакцию 25.05.2011г.
© АРХИПОВ А.И., МОЛОСТВОВА Г.Н.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЕЧЕНИЯ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
А.И. Архипов, Г.Н. Молоствова
ФГУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г. Железногорск Красноярский край, РФ
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, 5 E-mail: [email protected]
Резюме. В статье анализируется динамика течения инфекционного осложнения эндопротезирования коленного сустава, пути и эффективность восстановительного лечения. Особый акцент сделан на преемственности ведения пациента между структурными подразделениями ФМБА России в Санкт-Петербурге и Железногорске.
Ключевые слова: эндопротезирование, коленный сустав, осложнение, лечение, реабилитация.
Введение. Проблема эндопротезирования суставов до настоящего времени остается актуальной проблемой современной медицины. По данным статистики, в эндопротезировании тазобедренного сустава нуждается 0,1% взрослого населения. Эндопротезирование стало одним из основных методов хирургической реабилитации тяжелой патологии тазобедренных и коленных суставов, позволяя сохранить опороспособность конечности, избавить пациента от боли, хромоты, восстановить функцию и зачастую трудоспособность. Но какой бы перспективной не была данная область ортопедии, после операции эндопротезирования наблюдаются различные осложнения. По данным Новосибирского Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, послеоперационные осложнения после эндопротезирования коленного сустава развиваются в 16,3% случаев. При этом, наиболее частыми осложнениями являются инфекционные осложнения (5,85%) и разрушение компонента эн-допротеза (4,5%). В целом, эндопротезирование коленного сустава имеет специфическую структуру осложнений, связанную с анатомическими особенностями, биомеханикой, конструкцией эндопротеза и технологией операции.
Целью данной статьи является описание клинического примера преемственности восстановительного лечения и реабилитации пациента после осложненного течения послеоперационного периода после операции эндопротезирования коленного сустава в лечебно-профилактических учреждениях системы Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России.
Клинический случай. Пациент А., 1956 года рождения, житель г. Железногорска Краснояр-
ского края 13.03.2008 г. в плановом порядке прооперирован на базе ФГУЗ «Клиническая больница №122» (далее - КБ №122) ФМБА России (г. Санкт-Петербург). Произведено тотальное эндопроте-зирование правого коленного сустава по поводу деформирующего артроза коленного сустава. Послеоперационный период - без осложнений. Пациент выписан из хирургического отделения 01.04.2008 г. и направлен на долечивание в г. Же-лезногорск Красноярского края под наблюдение хирурга и ортопеда ФГУЗ «Клиническая больница №51» (далее - КБ №51) ФМБА России (по месту жительства). При обращении на консультативный прием хирурга поликлиники КБ №51 пациент предъявлял жалобы на выраженные боли в прооперированном правом коленном суставе, в связи с чем мужчина был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение стационара, где проходил комплексное лечение (29.04. - 11.05.2008 г.). Во время обследования на момент госпитализации на рентгенограмме правого коленного сустава костно-деструктивных изменений не выявлено. Пациент прошел курс консервативного лечения: витаминотерапия, ортофен, мидокалм, трентал, никотиновая кислота, блокады болевых точек раствором новокаина. Кроме того, проводилось физиолечение (подводный душ-массаж, ам-плипульс) и лечебная физкультура (ЛФК). Однако болевой синдром в правом коленном суставе сохранялся.
С 21.05.2008г. по 04.06.2008 г. госпитализирован в хирургическое отделение №3 КБ №51 с диагнозом: Острый правосторонний серозно-гнойный гонит после протезирования коленного сустава. Получал консервативное лечение: антибиотики широкого спектра действия, нестероидные про-
тивовоспалительные препараты, физиолечение (местно - лазеротерапия, магнитотерапия). При повторной рентгенографии правого коленного сустава на момент настоящей госпитализации костно-деструктивных изменений не выявлено. Магнитно-резонансная томография (МРТ) от 02.06.2008г. также не выявила данных за деструктивные изменения костных тканей правого коленного сустава. Пациент выписан из круглосуточного хирургического стационара с незначительным улучшением.
С 05.09.2008г по 19.09.2008 г. пациент повторно госпитализирован в хирургическое отделение №3 КБ №51 с диагнозом: Хронический бурсит правого коленного сустава. Проводилось лечение: антибиотики, противовоспалительная терапия, пункция коленного сустава. При бактериологическом исследовании пунктата коленного сустава бактериологического роста не выявлено. Цитология: в мазках сплошь нейтрофильные гра-нулоциты. Пациент выписан с незначительным улучшением. На рентгенограмме от 20.09.2008 г. впервые в области большеберцовой кости отмечено разрежение костной ткани вокруг эндопро-теза, что было расценено как вероятный вялотекущий воспалительный процесс. МРТ правого коленного сустава от 25.09.2008 г: выявлены МР-признаки остеомиелита малоберцовой и больше-берцовой костей, состояние после протезирования коленного сустава.
В связи с отсутствием улучшения от повторных курсов консервативного лечения, проводимого на базе КБ №51 (г. Железногорск), пациент повторно направлен на госпитализацию в КБ №122 (г. Санкт-Петербург), где 28.01.2009 г. была проведена операция - ревизионное эндопротезирование правого коленного сустава. Послеоперационный период протекал без осложнений. С 12.10.2009г. пациент находился на долечивании в хирургическом отделении №3 КБ №51 (г. Железногорск) с диагнозом: Состояние после эндопротезирования правого коленного сустава, периостит верхней трети правой большеберцовой кости. Проводилось лечение: линкомицин, цефтриаксон, мовалис, физиолечение (местно - магнитотерапия, электрофорез с хлоридом кальция).
С 26.04.2010г. по 04.06.2010г. повторно госпитализирован в хирургическое отделение №3 КБ №51 с диагнозом: Острый гнойный гонит после эндопротезирования правого коленного сустава (2009г.), остеомиелит верхней трети большебер-цовой кости, острый лимфаденит верхней трети правого бедра, рожистое воспаление правой голени, острый лимфаденит верхней трети правого бедра. При диагностической пункции правого коленного сустава получено гнойное отделяемое. Произведено дренирование сустава силиконовой трубкой.
Проводилась антибактериальная терапия, санация полости сустава растворами антибиотиков. После регресса воспалительного процесса дренаж-
ная трубка удалена. Раны в месте дренирования зажили вторичным натяжением. На контрольной рентгенограмме от 02.06.0210г. выявлена картина хронического синовиита, хронического остеомиелита верхней трети большеберцовой кости справа. Пациент выписан из круглосуточного хирургического стационара КБ №51 с улучшением для амбулаторного долечивания.
В связи с сохранением болевого синдрома и местного воспалительного процесса пациент повторно направлен в г. Санкт-Петербург, где с 05.07.2010г. по 06.08.2010г. находился на лечении в КБ №122 - проведена ревизия и санация правого коленного сустава, удаление нестабильного эндопротеза, кожная пластика правой голени. В послеоперационном периоде у пациента отмечалась изнуряющая икота, которая купировались приемом внутрь церукала в сочетании с клоназепамом. На рентгенограмме правого коленного сустава от июля 2010г.: состояние после удаления нестабильного большеберцового компонента эндопротеза, сустав заполнен полимером (спейсером). При выписке на долечивание по месту жительства пациенту рекомендованы ходьба без опоры на ногу в течение 6 недель, при отсутствии отделяемого - демонтаж полимерной повязки.
Амбулаторно пациент продолжил лечение под наблюдением хирурга КБ №51 (г. Железно-горск). После заживления ран иммобилизация была демонтирована, проведен комплекс реабилитационных мероприятий с положительным эффектом.
С 30.11.2010г. по 16.12.2010 г. пациент повторно прошел курс оперативного лечения на базе КБ №122 (г. Санкт-Петербург), 01.12.2010г. произведена плановая операция - ревизионное эндопро-тезирование правого коленного сустава. Послеоперационный период протекал без осложнений. После выписки из стационара проведен курс восстановительного лечения с положительным эффектом, с 08.02.2011г. пациент выписан к труду. При выписке: функция ходьбы была восстановлена, пациент ходил без трости, слегка прихрамывая. Правый коленный сустав был умеренно отечен, кожа без трофических расстройств, выпота в полость сустава не отмечалось, объем движений в правом коленном суставе составлял 180-100°, движения в суставе были незначительно болезненны.
Заключение. Представленный вниманию читателей журнала клинический случай демонстрирует успешный исход лечения инфекционного осложнения после эндопротезирования коленного сустава, ревизионного эндопротезирования на фоне остеомиелита большеберцовой кости. Показана преемственность на этапах оперативного и консервативного лечения и реабилитации пациента в лечебно-профилактических учреждениях системы ФМБА России.
CLINICAL CASE OF DINAMICS AND REHABILITATION TREATMENT OF INFECTION COMPLICATION OF KNEE-JOINT ARTHROPLASTY A.I. Arkhipov, G.N. Molostvova
Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF
Abstract. This article analyzes the dynamics of the flow of infectious complications of knee arthroplasty, the ways and effectiveness of restorative treatment. Particular emphasis is placed on continuity of patient between the structural units of FMBA of Russia in St. Petersburg and Zheleznogorsk.
Key words: hip replacement, knee joint, complications, treatment, rehabilitation.
Статья поступила в редакцию 04.05.2011г.
© БИРЮКОВ В.В., ЮШКОВ А.В., ШУТОВ А.В., КОВРИГИН В.А.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
В.В. Бирюков, А.В. Юшков, А.В. Шутов, В.А. Ковригин
ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», г. Железногорск, Красноярский край, РФ
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, 5
Резюме. В статье анализируются исходы холецистэктомии на базе КБ №51 ФМБА России. Приводится клинический разбор случая повреждения внепеченочных желчных протоков при эндоскопической холецистэктомии.
Ключевые слова: холецистэктомия, исходы, осложнения.
Введение. У 10-15% взрослого населения при ультразвуковом исследовании выявляются камни в желчном пузыре. С возрастом этот процент увеличивается. В структуре заболеваний билиар-ной системы у лиц пожилого возраста ведущими являются ЖКБ и хронический калькулезный холецистит - 46,1%, хронический бескаменный холецистит - 31,5%. У лиц 40-59 лет ЖКБ составляет 8,5%; хронический бескаменный холецистит - 57,1%. Около 15% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) имеют камни в желчных протоках. Частота обнаружения камней при вскрытии составляет 20-25% [1-3].
Консервативная терапия хронического кальку-лезного холецистита бесперспективна, поэтому показано плановое хирургическое вмешательство. В подавляющем большинстве наблюдений оперативное лечение хронического неосложнен-ного калькулезного холецистита заключается в удалении желчного пузыря - холецистэктомии. Лечение хронического бескаменного холецистита проводится врачами - гастроэнтерологами. Холецистэктомия в этом случае может привести к усугублению нарушений эвакуации желчи и усилению клинической симптоматики.
Рост хирургической активности при лечении ЖКБ ведет к увеличению осложнений и неудовлетворительных результатов после оперативного лечения. Одним из грозных осложнений холецистэктомии является ранение внепеченочных желчных протоков, что приводит к образованию наружных желчных свищей, рубцовых стриктур, значительному отягощению послеоперационного периода, вплоть до летального исхода.
Современная история хирургии желчекамен-ной болезни насчитывает чуть более 100 лет. Первую холецистэктомию «от дна» в 1882 г. выполнил Лангенбух. В 1987г. Филиппом Муре впервые была произведена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), которая возможна у 9095% больных, нуждающихся в оперативном лечении. Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения, последовавшее за внедрением в широкую хирургическую практику эн-довидеотехнологий, показало, что течение послеоперационного периода зависит во многом не от объема хирургического действия в брюшной полости, а от локализации и размера послеоперационной раны. На сегодняшний день ЛХЭ является «золотым стандартом» в лечении ЖКБ.
С внедрением эндовидеохирургических методов лечения не отмечено существенного статистически значимого снижения послеоперационных осложнений и летальности. По мнению некоторых авторов, при внедрении малоинвазивных методов оперативного лечения ЖКБ возросло и число ин-траоперационных осложнений [4-7].
Число интраоперационных осложнений у пациентов, перенесших ЛХЭ варьирует от 1 до 5%. По данным Э.И. Гальперина и П.С. Ветшева, интрао-перационные осложнения при этом виде вмешательства составили 2,19%, а при традиционной холецистэктомии - 1,05%.
Вопросы диагностики и лечения повреждений внепеченочных желчных протоков при открытой холецистэктомии достаточно широко освещены в отечественной литературе. Самым серьезным интраоперационным осложнением ЛХЭ счита-
