Повреждение внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CLINICAL CASE OF DINAMICS AND REHABILITATION TREATMENT OF INFECTION COMPLICATION OF KNEE-JOINT ARTHROPLASTY A.I. Arkhipov, G.N. Molostvova

Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF

Abstract. This article analyzes the dynamics of the flow of infectious complications of knee arthroplasty, the ways and effectiveness of restorative treatment. Particular emphasis is placed on continuity of patient between the structural units of FMBA of Russia in St. Petersburg and Zheleznogorsk.

Key words: hip replacement, knee joint, complications, treatment, rehabilitation.

Статья поступила в редакцию 04.05.2011г.

© БИРЮКОВ В.В., ЮШКОВ А.В., ШУТОВ А.В., КОВРИГИН В.А.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

В.В. Бирюков, А.В. Юшков, А.В. Шутов, В.А. Ковригин

ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», г. Железногорск, Красноярский край, РФ

662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, 5

Резюме. В статье анализируются исходы холецистэктомии на базе КБ №51 ФМБА России. Приводится клинический разбор случая повреждения внепеченочных желчных протоков при эндоскопической холецистэктомии.

Ключевые слова: холецистэктомия, исходы, осложнения.

Введение. У 10-15% взрослого населения при ультразвуковом исследовании выявляются камни в желчном пузыре. С возрастом этот процент увеличивается. В структуре заболеваний билиар-ной системы у лиц пожилого возраста ведущими являются ЖКБ и хронический калькулезный холецистит - 46,1%, хронический бескаменный холецистит - 31,5%. У лиц 40-59 лет ЖКБ составляет 8,5%; хронический бескаменный холецистит - 57,1%. Около 15% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) имеют камни в желчных протоках. Частота обнаружения камней при вскрытии составляет 20-25% [1-3].

Консервативная терапия хронического кальку-лезного холецистита бесперспективна, поэтому показано плановое хирургическое вмешательство. В подавляющем большинстве наблюдений оперативное лечение хронического неосложнен-ного калькулезного холецистита заключается в удалении желчного пузыря - холецистэктомии. Лечение хронического бескаменного холецистита проводится врачами - гастроэнтерологами. Холецистэктомия в этом случае может привести к усугублению нарушений эвакуации желчи и усилению клинической симптоматики.

Рост хирургической активности при лечении ЖКБ ведет к увеличению осложнений и неудовлетворительных результатов после оперативного лечения. Одним из грозных осложнений холецистэктомии является ранение внепеченочных желчных протоков, что приводит к образованию наружных желчных свищей, рубцовых стриктур, значительному отягощению послеоперационного периода, вплоть до летального исхода.

Современная история хирургии желчекамен-ной болезни насчитывает чуть более 100 лет. Первую холецистэктомию «от дна» в 1882 г. выполнил Лангенбух. В 1987г. Филиппом Муре впервые была произведена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), которая возможна у 9095% больных, нуждающихся в оперативном лечении. Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения, последовавшее за внедрением в широкую хирургическую практику эн-довидеотехнологий, показало, что течение послеоперационного периода зависит во многом не от объема хирургического действия в брюшной полости, а от локализации и размера послеоперационной раны. На сегодняшний день ЛХЭ является «золотым стандартом» в лечении ЖКБ.

С внедрением эндовидеохирургических методов лечения не отмечено существенного статистически значимого снижения послеоперационных осложнений и летальности. По мнению некоторых авторов, при внедрении малоинвазивных методов оперативного лечения ЖКБ возросло и число ин-траоперационных осложнений [4-7].

Число интраоперационных осложнений у пациентов, перенесших ЛХЭ варьирует от 1 до 5%. По данным Э.И. Гальперина и П.С. Ветшева, интрао-перационные осложнения при этом виде вмешательства составили 2,19%, а при традиционной холецистэктомии - 1,05%.

Вопросы диагностики и лечения повреждений внепеченочных желчных протоков при открытой холецистэктомии достаточно широко освещены в отечественной литературе. Самым серьезным интраоперационным осложнением ЛХЭ счита-

ют травму внепеченочных желчных протоков. «На заре» эндохирургии полагали, что частота этих осложнений в недалеком будущем не превысит 0,2-0,3%. К сожалению, эти надежды не оправдались. Так, в 1991 г. в США частота этих осложнений составляла 1%, в то время при проведении традиционной холецистэктомии - не превышала 0,1%. В Российской Федерации частота повреждений желчных протоков при открытой хо-лецистэктомии остается стабильной и составляет 0,05-0,2% случаев. Широкое распространение лапароскопических вмешательств способствовало увеличению частоты ятрогенных повреждений в 2-10 раз и составило 0,08-2,7%.

Таким образом, внедрение эндовидеохирур-гической технологии, несмотря на ее очевидные преимущества, привело к значительному увеличению интраоперационных повреждений внепе-ченочных желчных протоков. Особенно это проявилось на начальных этапах освоения методики. В связи с этим профилактика и лечение этих осложнений является актуальной проблемой били-арной хирургии.

Цель настоящего исследования: анализ исходов традиционных и лапароскопических холе-цистэктомий по базе данных хирургического отделения ФГУЗ КБ №51 ФМБА России.

Материалы и методы. Нами проанализированы отчеты хирургического отделения №1 ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России» (КБ №51) и истории болезни пациентов с повреждениями желчных протоков за период с 1992 по 2010 гг. За этот период выполнено 2439 холеци-стэктомий, из них: традиционных холецистэкто-мий - 1387 (56,86%), лапароскопических - 1052 (43,13%). Количество холецистэктомий по поводу острого калькулезного холецистита составило 529 (21,6%) операций. Возраст пациентов варьировал от 32 до 63 лет.

В своей работе мы использовали классификацию повреждений желчных протоков, предложенную советом экспертов в Амстердаме в 1996 г., согласно которой выделено 4 типа повреждений:

• тип А - желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей;

• тип В - большое повреждение желчных протоков с желчеистечением из общего желчного протока или абберантных сегментарных внепече-ночных ветвей;

• тип С - нарушение проводимости общего желчного протока без желчеистечения;

• тип D - полное пересечение общего желчного протока с или без его парциального иссечения.

Результаты и обсуждение. Эндоскопическая холецистэктомия стала активно внедряться в КБ №51 в 2000 г., хотя первая операция была выполнена в 1995 г. На начальном этапе процент ЛХЭ составил 28,5%, но в настоящее время он достиг

76% от общего числа холецистэктомий. Повреждение внепеченочных желчных протоков отмечалось в 6 (0,24%) случаях. Частота встречаемости этих осложнений составила 1 случай на 1387 открытых холецистэктомий (0,07% случаев) и 5 случаев на 1052 ЛХЭ (0,47% случаев). С 1992 по 2010 гг. ни одного повреждения холедоха при традиционной холецистэктомии по поводу острого холецистита не зарегистрировано. В одном случае повреждение внепеченочных желчных протоков возникло при ЛХЭ по поводу острого флегмо-нозного холецистита и в 5 случаях - при плановом вмешательстве. Повреждений внепеченочных желчных протоков при других операциях в наших случаях не было. Все холецистэктомии выполнены по поводу ЖКБ.

Наибольшее количество повреждений пришлось на начальный этап освоения эндовидеохи-рургических операций. В 2 случаях повреждения возникли у мужчин и в 4 - у женщин.

Согласно принятой классификации, в нашей выборке зарегистрировано 2 повреждения А типа и 4 повреждения D типа. Причиной одного тяжелого повреждения явился синдром Мириззи. Оперативное вмешательство выполнялось традиционным способом.

И.В. Федоров выделил факторы риска травмы желчных протоков: опасные анатомические варианты строения желчевыводящих протоков; опасные патологические изменения (острый холецистит, склероз, атрофия ЖП, синдром Мириззи); опасные хирургические вмешательства. Причиной повреждения в выявленных нами случаях послужили факторы 1 и 2 группы риска. В 2 случаях повреждения были распознаны во время операции, а в других 4 - в раннем послеоперационном периоде.

В одном случае наступил летальный исход. Причиной смерти стал свищ между правой печеночной артерией и правым печеночным протоком, сформировавшийся в результате стояния транспеченочного дренажа (рис. 1).

Рис. 1. Макропрепарат артериально-желчного свища у больной Б., 33 г. [фото авторов].

В случае тяжелых повреждений типа D выполнялись реконструктивные и восстановительные операции. В случае повреждений типа А - шов желчного протока на дренаже.

Заключение. Профилактика повреждений желчных протоков является актуальной проблемой билиарной хирургии. Правильно и по показаниям выполненная холецистэктомия избавляет пациента от болезни. Повреждение внепеченочных желчных протоков и других осложнений значительно отягощает послеоперационный период и ухудшает прогноз на полное выздоровление.

Имеющийся в нашем учреждении практический опыт подтверждает факт более частых повреждений внепеченочных желчных протоков при эндови-деохирургическом вмешательстве по сравнению с традиционной методикой. В целом, количество этих осложнений в КБ №51 не превышает среднестатистических данных, приводимых в отечественных и зарубежных литературных источниках.

В настоящее время предложены следующие принципы профилактики повреждения внепеченочных желчных протоков: назначение операций при коротком анамнезе заболевания в плановом порядке в период его ремиссии; в тяжелых случаях обязательно интраоперационное исследование с применением рентгенологических и при возможности ультразвуковых и эндоскопических методов исследования; выполнение операции опытными хирургами и с подготовленными ассистентами; создание специализированных отделений или бригад для лечения больных с билиарной патологией с обеспечением их необходимым оборудованием.

Для профилактики повреждений при эндови-

деохирургическах вмешательствах очень важен отбор и обследование больных на догоспитальном этапе. В специализированных отделениях противопоказанием к операции остается только рак желчного пузыря. Во время ЛХЭ очень важен принцип безопасного оперирования и низкий порог перехода к открытой операции при освоении методики. Широкое внедрение 3D технологий (система Viking) позволит сделать эндовидеохирургическое вмешательство более безопасным.

Список литературы:

1. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - М.: ВИДАР-М, 2006. -586 с.

2. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. -М.: Медицина, 1987. - 331 с.

3. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. - М.: Медицина, 1982. - 239 с.

4. Красильников Д.М., Фаррахов А.З., Хайрулин И.И., Маврин М.И. Ранние послеоперационные осложнения у больных калькулезным холециститом и холедохоли-тиазом. - Казань, 2008. - 176 с.

5. Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. - СПб., 2002. - 178 с.

6. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР, 1998. - 351 с.

7. Федоров И.В., Славин Л.Е. Повреждения желчных протоков при лапороскопической холецистэктомии. -Казань, 1995. - 66 с.

DAMAGE OF EXTRAHEPATIC BILE DUCTS DURING CHOLECYSTECTOMY V.V. Biryukov, A. Yushkov, A.V. Shutov, V.A. Kovrigin

Clinical Hospital № 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF

Abstract. Authors of the paper analyzed outcomes of cholecystectomy at Clinical Hospital № 51 of FMBA of Russia. They presented clinical analysis of cases of extrahepatic bile ducts injury during endoscopic cholecystectomy.

Key words: cholecystectomy, outcomes, complications.

Статья поступила в редакцию 14.03.2011г.

© МЕЛЬНИКОВА Н.А.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ХРОМОСОМНОЙ ПАТОЛОГИИ У ПЛОДА С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА

Н.А. Мельникова

ФГУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г. Железногорск, Красноярский край, РФ 662971, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5

Резюме. В статье представлен клинический случай пренатальной детекции трисомии 18 (синдрома Эдвардса) у плода.

Ключевые слова: трисомия 18, синдром Эдвардса, пренатальная диагностика, цитогенетика.

Трисомию по группе Е впервые описали J. ческом исследовании девочки с множественными Edwards и соавторы в 1960 году при цитогенети- врожденными пороками развития (ВПР). Частота