CC BY
41-- Miiiuinntn
ОНКОЛОГИЯ • ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК. 616:618.14 - 006.327
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ФИБРОМЕ ЯИЧНИКА У ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
А. В. Савченко, Н. В. Ермолова, Ю. А. Петров, И. В. Маркарьян, К. В. Слесарева, О. В. Келлер
Аннотация. Клинический случай представляет интерес в связи с наличием у пациентки репродуктивного возраста с гормонально инертной фибромой яичника эстрогенза-висимой сочетанной патологии — гиперплазии эндометрия и дисплазии шейки матки. Фиброма яичника — это доброкачественное новообразование, относящееся к истинным солидным опухолям стромы полового тяжа. Встречается чаще у пациенток в пери- и постменопаузе. Опухоль не имеет характерных симптомов. На данный момент отсутствуют точные методы, тесты и исследования, которые бы способствовали постановке клинического диагноза «фиброма яичника». Диагностика заключается в дифференциации фибромы яичника со злокачественным процессом, другими опухоле-
видными новообразованиями яичника, субсерозной лейо-миомой матки. В статье приводится описание современных методов диагностики — УЗИ с доплерометрией, МРТ, КТ, обсуждается значение онкомаркеров. Метод лечения фибромы яичника — хирургический. Доступ и объем оперативного вмешательства зависят от размеров опухоли, возраста и репродуктивных планов пациентки, а также от сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Окончательный диагноз формулируется при гистологическом подтверждении типа опухоли яичника.
Ключевые слова: фиброма яичника, гиперплазия эндометрия, дисплазия шейки матки, эстрогензависимая патология.
THE CLINICAL CASE OF COMBINED PATHOLOGY WITH OVARIAN FIBROMA IN A PATIENT OF REPRODUCTIVE AGE
A. V. Savchenko, N. V. Ermolova, Yu. A. Petrov, I. V. Markarjan, K. V. Slesareva, O. V. Keller
Annotation. The clinical case is of definite interest due to the presence of combined pathology of endometrial hyperplasia and cervical dysplasia in a patient of reproductive age with hormonally inert ovarian fibroma. Ovarian fibroma is a benign neoplasm of the ovary that belongs to the true solid tumors of sex-cord stromal. It occurs in patients most often in pre- and postmenopausal women. The tumor has no characteristic symptoms. At the moment, there are no precise methods, tests and examinations that would contribute to the formulation of an accurate clinical diagnosis of ovarian fibroma. Diagnostics consists in the differentiation of ovarian fibroma with
a malignant process, other tumor-like neoplasms of the ovary, subserous leiomyoma of the uterus. The article provides a detailed description of modern diagnostic methods such as ultrasound with dopplerometry, MRI, CT, and discusses the value of cancer markers. The method of treatment for ovarian fibroma is surgical. The approach and extent of surgery depends on the size of the tumor, the age and reproductive plans of the patient, as well as concomitant gynecological and extragenital diseases. The final diagnosis is formulated with histological confirmation of the type of ovarian tumor.
Keywords: ovarian fibroma, endometrial hyperplasia, cervical dysplasia, estrogen-dependent pathology.
В гинекологическом отделении НИИАП ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ проведено обследование и хирургическое лечение пациентки И., 30 лет, с диагнозом: «Фиброма правого яичника. Гиперплазия эндометрия. Слабовыраженная дисплазия шейки матки».
Анамнез жизни. Менструации с 13 лет, регулярные, по 3-4 дня, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, использовала механическую контрацепцию. У пациентки было 2 беременности. В 2014 г. — неразвивающаяся беременность в сроке 7-8 недель, выполнено выскабливание стенок матки, гистологический
анализ отсутствует. В 2017 г. беременность завершилась рождением живого, доношенного плода в ге-стационном сроке 39 недель 5 дней, массой 3500 граммов, длиной 53 см. Гинекологические, наследственные заболевания, хромосомные нарушения, пороки развития отрицает.
Анамнез заболевания. Считает себя больной с июля 2021 г., когда появились жалобы на боли внизу живота, больше справа, которые усилились в течение последней недели. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: тело матки 56,4х46х55 мм. Положение в retroflexio. Эндометрий 10 мм. Структура несколько неоднородная.
Левый яичник — 33,4x20,2x30,3 мм. Правый яичник — 46x30x44,5 мм. В проекции эхо «-» d=22,3 мм. В заднем своде имеется свободная жидкость в объеме 42,5 см3. Кзади от матки лоцируется образование неправильной формы 74,2x40x72,3 мм. Заключение: Образование органов малого таза. Для уточнения диагноза рекомендовано проведение МРТ и исследование крови на он-комаркеры. 28.08.2021 r. проведено МРТ: МР-картина объемного образования правого яичника (дифференцировать между фибромой, текомой, опуxолью Бреннера (последнее наиболее вероятно)). МР-признаки фиброматоза яичников,
ОНКОЛОГИЯ • ГИНЕКОЛОГИЯ
1Г1 мин_■_|
фолликулярная киста правого яичника. Онкомаркеры от 30.08.2021 г.: СА 125 - 14 МЕ/мл, НЕ4 - 41,5 пмоль/л. Индекс Roma — 4,9 мм.
Данные осмотра: больная нор-мостенического телосложения, вес 56 кг, рост 157 см, индекс массы тела 22,72 кг/м2. При гинекологическом осмотре: правые придатки увеличены до 7 см в диаметре, тугоэласти-ческой консистенции, болезненны при пальпации.
Цитологическое исследование от 25.08.2021 г.: NILM. Проведена кольпоскопия, которая обнаружила открытые железы с ороговением, зона трансформации аномальная, ацетобелый эпителий нежный, йод-негативная зона резко контрастная. Заключение: аномальная кольпо-скопическая картина 1 степени.
02.09.2021 г. пациентке проведено оперативное лечение. Выполнена лапароскопия, удаление фибромы правого яичника, разъединение спаек органов брюшной полости. Гистероскопия, аспирационная биопсия эндометрия, прицельная биопсия шейки матки. Ревизией органов брюшной полости установлено: правый яичник: 10,0х6,0х8,0 см, расположен типично, без признаков некроза и ишемии, из нижнего полюса яичника исходит фиброма плотной консистенции диаметром 8 см. Транссудат отсутствует. Гистологический анализ №17937-41 от 09.09.2021 г.: фиброма обычного строения. В аспирате из полости матки: кровь, мелкие фрагменты эндометрия с железистой гиперплазией желез, очаговые стромальные кровоизлияния, диффузная слабо выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация. В биоптате шейки матки структура МПЭ стерта за счет неравномерной базальноклеточной пролиферации, очаги LSIL, хроническое воспаление в фазе ремиссии. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Заключительный диагноз: «Фиброма правого яичника. Гиперплазия эндометрия. Слабовыраженная дисплазия шейки матки».
Фиброма яичника — это истинная солидная опухоль, которая относится к опухолям стромы полового тяжа
и содержит фибробластические клетки веретенообразной формы и большое количество коллагена. Это самая распространенная доброкачественная солидная опухоль яичника, составляющая от 1-4% до 6,4% всех опухолей яичников, при двустороннем поражении — 3%. В отличие от других опухолей стромы полового тяжа, фибромы яичников почти всегда эндокринно инертны. Они возникают из нефунк-ционирующей стромы и редко проявляют эстрогенную активность [1].
Фиброма яичника может встречаться в любом возрасте, но преимущественно — в пери- и мено-паузальном периоде. Чаще всего образование располагается с одной стороны, из-за чего следует ее дифференцировать с субсерозной миомой на ножке. Средний размер образования составляет 8-9 см (диапазон 1-19 см). Фиброма яичника имеет две формы: ограниченную (есть четко выраженная капсула, отделяющая образование от здоровой ткани яичника) и диффузную (без капсулы, поражен весь яичник) [2].
Причины формирования опухоли не установлены. Часто фиброма яичника сочетается с лейомиомой матки и эндометриозом [3]. Фиброма яичника встречается у 20% пациенток с синдромом Горлина, также называемым синдромом базально-клеточной невоидной карциномы, который является редким генетическим заболеванием и передается по аутосомно-доминантному типу. Этиология этого синдрома связана с мутацией гена PTCH1, который расположен на 9-й хромосоме. Однако до сих пор неизвестно, участвует ли эта мутация в развитии спорадических случаев фибром яичников [4]. Также методами кариотипирования и FISH выявили трисомию 12-й хромосомы, как наиболее распространенную хромосомную аномалию, выявляемую в фибромах яичников. Чистые фибромы яичников имели хромосомные аномалии чаще, чем доброкачественные серозные опухоли яичников (88% против 33%) [5].
Факторами риска доброкачественных новообразований яичников являются воспалительные заболевания органов малого таза, пониженная функциональность им-
мунной системы женщин, эндоме-триоз. Имеют определенное значение репродуктивные факторы (возраст наступления менархе и менопаузы, характеристика беременности, факторы, связанные с менструацией, паритет), гормональные (методы контрацепции, прием МГТ), генетические факторы (история семьи, хромосомные мутации), а также образ жизни (питание и диета, ожирение и физическая активность) [6, 7].
Фиброма яичника не имеет характерных симптомов. Чаще всего опухоль выявляется при бимануальном осмотре. При небольших размерах фибромы (до 3 см) и сохранении функции яичника клинические проявления могут отсутствовать длительное время. С ростом опухоли могут возникать неспецифические симптомы — ощущение дискомфорта, нарушения функции соседних органов, болевой синдром, отеки нижних конечностей, увеличение живота, одышка, сухой кашель, плеврит [3, 8, 9]. Около 10% случаев сопровождается синдромом Мейгса, включающим критерии:
• асцит;
• плевральный выпот (преимущественно правосторонний, это связано с тем, что трансдиафраг-мальные лимфатические каналы имеют больший диаметр справа, следовательно, плевральный выпот чаще накапливается именно с этой стороны);
• фиброма;
• разрешение асцита и плеврального выпота после удаления опухоли. Патофизиология асцита и плеврального выпота при синдроме Мейг-са до конца не изучена. Существуют несколько теорий патогенеза асцита: первая — асцит возникает из-за давления опухоли на лимфатические сосуды брюшной полости, и ас-цитическая жидкость затем транс-судируется в плевральную полость; другие предлагаемые теории — это гормональная стимуляция, перекручивание опухоли и выработка опухолью фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), увеличивающая проницаемость капилляров. Размер плеврального выпота не зависит от объема асцита [9]. Выпот в перикард не входит в критерии синдрома
-■ HiMUij|||ig|
ОНКОЛОГИЯ • ГИНЕКОЛОГИЯ
МГ* rillll_I
Мейгса, но были описаны случаи с необъяснимым выпотом в перикард, который разрешился после оперативного лечения опуxоли яичника [10]. Кроме этого, у некоторые пациентов обнаруживается асцит или плевральный выпот с доброкачественной опуxолью яичника — атипичный или неполный синдром Мейгса [9].
При фиброме яичника возможны серьезные осложнения, вплоть до угрозы жизни. Перекрут ножки опуxоли сопровождается клиникой «острого живота» и требует экстренной помощи. Другими осложнениями могут быть кровотечения, нагноения, озлокачествление фибромы яичника (у 1% пациенток). Фиброма яичника имеет медленный рост, но при дистрофическиx измененияк может быстро увеличиваться.
На данный момент не существует точные методов, тестов и исследований, которые бы помогали в постановке точного клинического диагноза «фиброма яичника». Вследствие этого вся суть диагностики заключается в дифференциации фибромы яичника, в первую очередь, со злокачественным процессом, другими опуxолевидными новообразованиями яичника, субсерозной лейомиомой матки. Диагностика фибромы яичника на этапе постановки диагноза основывается на клиническиx данные, гинекологическом осмотре, инструментальные методаx (УЗИ, МРТ, КТ органов малого таза, рентген грудной клетки), лабораторной диагностике (он-комаркеры СА 125, HE4, ингибин В), плевроцентезе и парацентензе (при необxодимости) для цитологического анализа жидкости. Единственный метод для постановки окончательного клинического диагноза — это гистологическое исследование ткани, удаленной во время операции опуxоли. Рентген грудной клетки помогает распознать плевральный выпот и его уровень, а также оценить наличие метастазов [9].
УЗИ органов малого таза является одним из основные методов диагностики, который доступен, безопасен и достаточно эффективен в выявлении образований придатков матки, которые могут быть пропущены при клиническом осмотре.
Фиброма яичника, как стромальная опуxоль, имеет следующие ультразвуковые признаки: гипоэxогенное образование с четкими границами, преимущественно с однородным содержимым, низкой звукопроводимостью и акустическим затуxа-нием, а также имеет минимальные сигналы цветного доплеровского картирования, вследствие минимального кровоснабжения опуxоли [11]. Цветное доплеровское ультразвуковое исследование эффективно в определении частоты сигналов кровотока злокачественные опуxо-лей яичников, предоставляя более ценную информацию для диагностики и дифференциации поражений. Исследование, проведенное в Сы-чуаньском институте, показало, что сочетание цветового доплеровского УЗИ с определением CA 125 и CA 19-9 повышает точность исследования и дифференциальной диагностики [12].
Фиброма яичников в большинстве случаев имеет солидную структуру с четкими и ровными контурами и низкими магнитно-резонансными сигналами на всеx МРТ-изображенияx. При перекруте яичника на МРТ фиброма приобретает неоднородную структуру, чаще с кистозными изменениями из-за внутреннего отека или даже некроза ткани [13]. При МРТ-визуализации фиброма яичника сxодна с образованиями плотной консистенции, такими как фибротекома, опуxоль Бреннера, субсерозная лейомиома матки [14]. В частности, доброкачественная опуxоль Бреннера состоит из обильной плотной фиброзной стромы с эпителиальными гнездами переxодныx клеток, и часто сопровождается полисерозитом. Ввиду такого строения доброкачественная опуxоль Бреннера демонстрирует однородно низкий сигнал в T2WI и показывает неоднородное усиление T1WI, что усложняет дифференциальную диагностику с фибромой яичника. Но важным отличительным диагностическим критерием является склонность опуxоли Бреннера к гормональной активности [15, 16].
Гистологическая классификация фибромы яичника включает в себя фиброму обычного строения, кле-
точную фиброму, митотически активную фиброму [17].
Макроскопически фиброма обычного строения представляет собой твердую, хорошо очерченную опухоль с гладкой дольчатой поверхностью, белого или желто-белого цвета, средний размер — 5-6 см. Кистозная дегенерация образования наблюдается приблизительно в 25% случаев, кальцификация — в 10%. В 20% случаев присутствуют педункулированные или полиповид-ные разрастания на поверхности образования. Кровоизлияния и некрозы встречаются достаточно редко. Клеточная фиброма имеет средний размер 8-9 см (диапазон — 1-19 см), желтого цвета, мягкой консистенции. Фиброма яичника при синдроме Горлина обычно двусторонняя, муль-тинодуллярная и кальцифицирован-ная.
Микроскопически обычная фиброма состоит из веретенообразных однородных клеток. Коллагеновая строма опухоли представлена в различном количестве, может быть с очаговой гиалинизацией или каль-цификацией, редко отеком, кровоизлиянием, некрозом и лютеинизи-рованными клетками. Характерны случайные митозы (обычно до 3 на 10 зрительных полях) [17]. Клеточная фиброма встречается в 10% случаев, микроскопически напоминает диффузный тип взрослой гранулезно-клеточной опухоли: строма с небольшим количеством коллагена, ядра с гладким веретеном и до 3 митозов (если присутствует 4 и более митозов, то такую клеточную фиброму классифицируют как ми-тотически активную) [18].
Большинство биохимических онкомаркеров являются неспецифичными и используются на этапе дифференциальной диагностики с раком яичников. В качестве онкомаркеров используют СА 125, НЕ4. Фиброма яичника с повышенным уровнем СА 125 в сыворотке крови редко встречается в клинической практике. Синдром Мейгса, вызванный фибромой яичника, может сочетаться с повышенным уровнем СА 125 в сыворотке крови, но до сих пор в опубликованной литературе было описано только 32 случая. Также повышенный уровень СА 125
иаиыи
№АЧ
ОНКОЛОГИЯ • ГИНЕКОЛОГИЯ
в сыворотке крови значительно коррелировал с опухолью диаметром 10 см [19]. Кроме этого, на этапе дифференциальной диагностики рассчитывают индекс риска малиг-низации ^М, который включает возраст женщины, данные УЗИ, уровень СА 125 [7].
Лечение фибромы — оперативное. Доступ и объем оперативного вмешательства зависят от величины опухоли, возраста и репродуктивных планов пациентки, а также сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний [3, 8]. В репродуктивном возрасте отдается предпочтение лапароскопическому доступу с органо-сохраняющей операцией — резекцией яичника или цистэктомией. Удаление макропрепарата во время лапароско-
пии должно проводиться в эндоскопическом контейнере через пупочный троакар или влагалищный свод (снижается потребность в расширении разрезов брюшной полости, снижая риск грыжи и повреждения сосудов и/ или нервов) [7, 20]. Лапаротомия — доступ выбора при величине опухоли более 10 см, двустороннем поражении, сопутствующих гинекологических заболеваниях, требующих данного доступа. Сальпингоофорэктомия и/или надвлагалищная ампутация матки может рассматриваться у женщин в пе-рименопаузе или постменопаузе [3].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный клинический случай привлек наше внимание в связи с острым началом клинической кар-
тины у пациентки репродуктивного возраста, а также сочетанием фибромы яичника с гиперплазией эндометрия и слабовыраженной дис-плазией шейки матки, что является достаточно редким наблюдением, так как опухоль, как правило, гормонально неактивна. Сочетание клинического опыта и использование методов диагностики, таких как лучевые, биохимические, цитологические и патоморфологические, позволяют достоверно поставить диагноз, выбрать своевременную и правильную тактику лечения, направленную на сохранение овариального резерва, у пациенток репродуктивного возраста. Прогнозы на удачный исход лечения фибромы яичника у пациенток благоприятные.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Mohapatra V. Cellular Fibroma of Ovary Coexisting with Proliferative Endometrium Post Menopause: A Rare Presentation // Journal of clinical and diagnostic research. 2017 Jul. Vol. 11. №7. P. 5-7.
2. Антонова И. Б. Гигантская фиброма яичника с синдромом Мейгса. Клиническое наблюдение // Н. А. Бабаева, О. И. Алешикова, Н. В. Мельникова, Н. А. Болотина, И. А. Лазукина // Трудный пациент. 2020. Т. 18. №8-9. С. 31-35.
3. Национальное руководство. Гинекология. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Рад-зинского, И. Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. C. 345-362.
4. Evans D. G. Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome // GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, 1993-2021. 2002 Jun 20 [updated 2018 Mar 29]. P. 1-21.
5. Hunter S. M. Molecular comparison of pure ovarian fibroma with serous benign ovarian tumors // BMC Res. Notes. 2020. Jul 22. Vol. 13. №349.
6. Momenimovahed Z. Ovarian cancer in the world: epidemiology and risk factors // Int. J. Women's Health. 2019. Vol. 11. P. 287-299.
7. Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака: клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол лечения). M.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2018. 48 с.
8. Баисова Б. И. Гинекология: учебник; 4-е изд., перераб. и доп./ Под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. C. 283-312.
9. Antunes M. Giant ovarian fibroma with associated Meigs syndrome in low resources setting // Journal of Surgical Case Reports. April 2019. Issue 4. P. 143.
10. Okuda K. A case of Meigs' syndrome with preceding pericardial effusion in advance of pleural effusion // BMC pulmonary medicine. 2016 May 10. Vol. 16. №71.
11. Chen H. Ovarian thecoma-fibroma groups: clinical and sonographic features with pathological comparison // J. Ovarian Res. 2016 Nov 22. Vol. 9 (1). №81.
12. He G., Zhao J. Comparison of image features and diagnostic value of color Doppler ultrasound and two-dimensional ultrasound in the diagnosis of ovarian sex cord-stromal tumors // Oncol. Lett. 2020 Aug. Vol. 20. №2. P. 1671-1676.
13. Олимов Б. П. Лучевые методы диагностики опухолей придатков матки // Онкогинекология. 2018. №4. С. 39-40.
14. Borah T. Brenner tumor of ovary: An incidental finding // Journal of mid-life health. 2011. Vol. 2. №1. P. 40-41.
15. Matsutani H. MRI and FDG PET/CT Findings for Borderline Brenner Tumor of the Ovary: A Case Report and Literature Review // Case Rep. Obstet. Gynecol. 2020 Aug 17. №8878649. P. 1-6.
16. Siegelman S. MRI of the Female Pelvis // B. Body MRI. 2005. №7. P. 269-342.
17. Turashvili G. Fibroma. [ Electronic resource] // PathologyOutlines.com, Inc. URL: https://www.pathologyoutlines.com/topic/ovarytumorfibroma. html.
18. Olivadese R. Mitotically Active Cellular Fibroma of the Ovary Recurring After the Longest Interval of Time (16 yr): A Challenging Case With Systematic Literature Review // Int. J. Gynecol. Pathol. 2021 Sep 1. V. 40. №5. P. 441-447.
19. Shen Y. Ovarian fibroma/fibrothecoma with elevated serum CA125 level: A cohort of 66 cases // Medicine (Baltimore). 2018 Aug. Vol. 97. №34: e11926.
20. Raff M. Surgical techniques in laparoscopic removal of ovarian fibroma // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2019. Vol. 97. №220. P. 777.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону. Савченко Анастасия Викторовна — ординатор кафедры акушерства и гинекологии №1 РостГМУ.
Ермолова Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: rniiap.ermolova@gmail.com.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 РостГМУ; e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2348-8809.
Маркарьян Ирина Владимировна — кандидат медицинских наук, врач гинекологического отделения НИИ акушерства и педиатрии РостГМУ.
Слесарева Кристина Витальевна — кандидат медицинских наук, врач гинекологического отделения НИИ акушерства и педиатрии РостГМУ.
Келлер Оксана Викторовна — заведующая гинекологическим отделением НИИ акушерства и педиатрии РостГМУ, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 РостГМУ.
