CC BY
45Клинический случай сочетанного течения гемофильной инфекции и ветряной оспы у ребенка
Е.Л.Ситкина*1, Т.В.Вишневская2, Е.М.Данилова2, Д.А.Лиознов1,3
1ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава России. 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8;
2ГБУЗ Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф.Филатова. 192289, Россия, Санкт-Петербург, ул. Бухарестская, д. 134;
3ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова Минздрава России. 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
Гемофильная инфекция типа b остается актуальной проблемой в детской патологии, несмотря на вводимую обязательную вакцинацию во многих странах. Особенно важна своевременная диагностика в том случае, когда гемофильная инфекция протекает в виде тяжелой инфекции, например гнойного менингита. В случае смешанной инфекции клинические проявления инфекционного процесса нередко имеют атипичное течение. В статье представлено описание клинического примера сочетанного течения гемофильной инфекции (септическое течение с гемофильным менингитом) и ветряной оспы у ребенка полутора лет.
Ключевые слова: Haemophilus influenzae типа b, ветряная оспа, смешанная инфекция, тяжелое течение, менингит. Hk_sitkina@mail.ru1
Для цитирования: Ситкина Е.Л., Вишневская Т.В., Данилова Е.М., Лиознов Д.А. Клинический случай сочетанного течения гемофильной инфекции и ветряной оспы у ребенка. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 4: 52-54.
Clinical case report of Haemophilus influenzae type b and Varicella Herpes Zoster mixt-infection in a child
E.L.Sitkina*1, T.V.Vishnevskaya2, E.M.Danilova2, D.A.Lioznov13
1I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8;
2Filatov's Children's Clinical Hospital №5. 192289, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bukharestskaia, d. 134; 3Federal Almazov North-West Medical Research Centre. 197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2
Haemophilus influenzae type b (Hib) disease remains an actual problem in pediatrics in spite of the obligatory vaccination programs in many countries. Early diagnosis is especially important when Hib occurs in the form of severe bacterial (purulent) meningitis. Clinical features of mixed infection often are atypical. The paper describes a clinical case of mixed infection (Hib meningitis and Varicella) in a one and a half-year child. Key words: Haemophilus influenzae type b, varicella, mixed infection, severe course of meningitis.
*k_sitkina@mail.ru1
For citation: Sitkina E.L., Vishnevskaya T.V., Danilova E.M., Lioznov D.A. Clinical case report of Haemophilus influenzae type b and Varicella Herpes Zoster mixt-infection in a child. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 4: 52-54.
Особый интерес в клинической практике представляют случаи тяжелого течения инфекционных заболеваний и микстинфекции. Гемофильная инфекция, вызванная Haemophilus influenzae типа b (Hib-инфекция), является распространенным инфекционным заболеванием у детей раннего возраста, часто тяжело протекающим, в генерализованной форме. Современные бактериологические и серологические методы позволяют подтвердить этиологический диагноз, в свою очередь антибактериальные препараты - эффективно бороться с инфекцией, вызванной гемофильной палочкой. Следует отметить, что в настоящее время вакцинация против гемофильной инфекции включена в Национальный календарь профилактических прививок. Широкое проведение вакцинации детей позволяет снизить заболеваемость и частоту осложнений. Однако, несмотря на сказанное выше, ведение больных гемофиль-ной инфекцией требует внимательного отношения и представляет значительный клинический интерес.
Случаи сочетанных инфекций остаются актуальной проблемой. Микстинфекция определяет сложности постановки диагноза и лечения больных. Кроме того, возможно утяжеление одного или обоих инфекционных заболеваний [1].
Тяжелое течение Hib-инфекции у ребенка с развитием в период ранней реконвалесценции ветряной
оспы определило целесообразность представления следующего клинического случая.
Ребенок Л. в возрасте 1 года 5 мес был переведен из центральной районной больницы (ЦРБ) в Детскую городскую клиническую больницу №5 им Н.Ф.Филатова Санкт-Петербурга (ДГКБ №5) 4 мая с диагнозом «гемофильная инфекция, гнойный левосторонний отит, вторичный отогенный менингит» на 10-й день болезни.
Ребенок поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), минуя приемное отделение. Состояние при поступлении тяжелое, больной находился под воздействием седативных препаратов на искусственной вентиляции легких. Температура тела -36,6°С.
Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел 24 апреля в Псковской области, где находился с родителями на отдыхе. Заболевание началось с появления симптомов интоксикации, вялости, повышения температуры тела до 39°С, затруднения носового дыхания, покашливания. В течение 8 дней получал препарат цефалоспоринового ряда II поколения - цефалексин, антипиретики. Отмечено субъективное улучшение, но сохранялась субфебрильная температура. Однако 2 мая наступило ухудшение: температура тела повысилась до
Infectious diseases
39,5°C, появились выраженная вялость, многократная рвота, ребенок отказывался от приема пищи и воды. В этот период у ребенка был контакт с больным ветряной оспой.
Учитывая ухудшение состояния и возраст пациента, родителям была предложена госпитализация ребенка в ЦРБ, от которой они отказались. Назначен другой антибактериальный препарат - азитромицин. За следующие 2 дня состояние ребенка постепенно ухудшалось, температура тела сохранялась на уровне 40°C, было регистрировано угнетение сознания вплоть до сопора. Ребенка экстренно госпитализировали в ЦРБ с диагнозом «гнойный менингит».
При осмотре в больнице был диагностирован острый гнойный менингит, кома I (по шкале Глазго), отек головного мозга, внутричерепная гипертензия. Отмечали выраженные менингеальные симптомы, признаки синдрома интоксикации. Выявлен гнойный отит, который был расценен как первичный гнойный очаг, и проведен парацентез левой барабанной перепонки . Гнойное отделяемое из уха и кровь пациента были направлены на бактериологическое исследование, позже был выделен возбудитель - H. influenzae типа b. В общем анализе крови: гемоглобин - 104 г/л, эритроциты - 3,9х1012/л, лейкоциты - 22,6х109/л, из них нейтрофилы - 82%. В коагулограмме: компенсированная гипокоагуля-ция. Назначены антибактериальные препараты (Лендацин и амикацин) и патогенетическое лечение. В течение суток пациент получал противовирусную терапию - ацикловир.
Из раннего анамнеза жизни удалось выяснить, что ребенок родился от пятой беременности, протекавшей с угрозой прерывания, от третьих самостоятельных срочных родов. Грудное вскармливание продолжалось до 7 мес, физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту. Мальчик редко болел, за 1 год 5 мес
не было ни одной госпитализации, 2 раза перенес нетяжелое острое респираторное заболевание. Прививки были сделаны в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
Учитывая тяжелое состояние больного и необходимость дополнительного обследования для уточнения локализации возможных гнойных очагов и их санации, ребенок был переведен в ДГКБ №5.
В ОРИТ ДГКБ №5 была проведена компьютерная томография (КТ) для уточнения локализации воспалительного очага. Обнаружено затемнение в барабанной полости и полости антрума слева.
Больному экстренно проведено вскрытие воздухоносных ячеек сосцевидного отростка для санации очага инфекции с дренированием (антротомия). При проведении люмбальной пункции получен мутный ликвор, вытекавший под большим давлением. Цитоз -более 20х109/л, нейтрофилы - 99%, лимфоциты - 1%, глюкоза - 3,2 г/л, белок - 2,8 г/л. Общий анализ крови: гемоглобин - 103 г/л, эритроциты 3,7х1012/л, тромбоциты - 220х109/л, лейкоциты - 25,5х109/л, палочкоя-дерные нейтрофилы - 31%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, скорость оседания эритроцитов -35 мм/ч. Назначены Меронем, инфузионная терапия, гормональные препараты.
К 3-му дню пребывания в стационаре состояние мальчика улучшилось, его перевели из ОРИТ в закрытый бокс инфекционного отделения, учитывая известный контакт с больным ветряной оспой. На 8-й день пребывания в ДГКБ №5 (18-й день болезни, 16-й день от контакта с больным ветряной оспой) проведена очередная люмбальная пункция. По результатам исследования спинномозговой жидкости подтверждено выздоровление от гнойного менингита: ликвор получен под нормальным давлением, прозрачный, бесцветный, цитоз - 40х106/л, лимфоциты - 82%, нейтрофилы - 18%, глюкоза - 2,4 г/л, бе-
ИНГАВИРИН
® лечение гриппа и ОРВИ
для детей с 7 лет
симптомы
ГРИППА И ОРВИ
температура
катаральный синдром
УДОБНАЯ СХЕМА ПРИЕМА4
1 КАПСУЛА вдень
пн вт ср чт пт сб ВС
КЛИНИЧЕСКИ ДОКАЗАНЫ БЕЗОПАСНОСТЬ И ХОРОШАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ1-3
НЕ ЗАФИКСИРОВАНЫ ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ1
НОРМАЛИЗАЦИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ1
Доля пациентов
Ингавирин® плацебо
2-е сутки
3-й
сутки
лечения
ИНТОКСИКАЦИЯ ИСЧЕЗАЕТ
НА 9,Б ЧАСА БЫСТРЕЕ*
УНИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ2
• действует только на пораженные вирусом клетки
• восстанавливает активность интерфероноеых рецепторов
• активирует антивирусный статус клетки
Сп исок литературы:
1. И.М. Фарбер, н.А. Геппе, Д. В. Рейхарт, В.Е. Небольсин, B.C. Арнаутов, А. А. Глобенко. Терапия гриппа и прочих ОРВИ у детей младшего и среднего школьного возраста: влияние препарата Ингавирин® на интоксикационный, лихорадочный и катаральный синмэомы. РОССИИСКИИ ВЕСТНИК ПЕРИНАТО-АОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2.2016 С. 115-120
2. Томас Ашахер, Крохин Артем, Ирина Кузнецова, Иоханнес Аенгл, Владимир Небольсин, Андрей Егоров, Михаэль Бергманн, Влияние препарата Ингавирин® (имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты) на интерфероновый статус клеток в условиях вирусной инфекции. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016:21(4) стр. 196-2Сс
3. НА. I еппе, Д.В, Рейхарт, В.Е. Небольсин, А. В. Голубев, B.C. Арнаутов. Нов<
................_.В, Рейхарт, В, Е________
Участковый педиатр N=4,2015 с. 15-17
Голубев, B.C. Арнаутов. Новое в терапии гриппа и других ОРВИ у детей в возрасте 7-12 лет. 4. йнструкция'лей^ Ингавирин® для медицинского применения АСР-006330/08 -270515, АП-002968 -171016.
Предназначено для медицинских и фармацевтических работников
w
VALENTA
ПАО «Валента Фарм» 141101, Московская область, г. Щелково, ул. Фабричная, д. 2 Тел.: (495) 933-48-62 Факс: (495) 933-48-63 Московский офис: 119530, Россия, Москва, ул. Генерала Дорохова, д. 18, корп. 2 Тел.: (495) 933-60-80 Факс: (495) 933-60-81
ИМЕНПЕН ПРОТНВОППКНЗНННЯ. НЕОБКОПНИО (ШИШ С ИШРИЕИ
лок - 0,76 г/л. Состояние ребенка удовлетворительное, мальчик стал активнее, общался с окружающими, играл с игрушками.
Однако на следующий день (19-й день болезни, 9-й день в стационаре) у ребенка повысилась температура тела до фебрильной, появилась рвота. Мальчик вновь стал отказываться от еды, прогрессировали явления интоксикации. Повторная КТ выявила субдуральный выпот в левой лобно-теменной области.
Следует отметить, что формирование субдурального выпота у детей является одним из частых осложнений гнойного менингита, вызванного гемофильной палочкой. Терапия может быть как консервативной, так и оперативной в зависимости от степени выраженности патологического процесса [2]. У ребенка, находившегося под нашим наблюдением, после консультации с нейрохирургами было проведено консервативное лечение.
На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. Однако 16 мая вновь развилась лихорадка, температура тела повысилась до фебрильных цифр. Были зарегистрированы первые элементы сыпи, характерные для ветряной оспы (на 21-й день от контакта с больным и 14-й день пребывания в стационаре). В дальнейшем ветряная оспа развивалась типично, протекала гладко в среднетяжелой форме. Отмечались обильные высыпания на коже и слизистой оболочке полости рта, которые появлялись в течение 5 дней. Обращало на себя внимание большое количество высыпных элементов вокруг дренированной послеоперационной раны, что затрудняло наложение вторичных швов. Швы смогли наложить после того, как прекратились подсыпания и большинство элементов перешло в стадию корочек. Проведена смена антибактериальной терапии на Максипим и назначен Ви-ферон [3].
Развитие инфекционного процесса, вызванного вирусом ветряной оспы, осложнило восстановительный период гемофильной инфекции. После выздоровления от ветряной оспы, когда новые элементы перестали появляться, была проведена повторная люмбальная пункция (24 мая). У ребенка вновь был получен ликвор под высоким давлением, прозрачный, опалесцирующий с повышенным цитозом 277х106/л и преобладанием нейтрофилов. После еще двух курсов антибактериальной терапии (Левомице-тин, затем рифампицин) и повторной ревизии ант-рума состояние ребенка постепенно улучшилось. На КТ головного мозга от 22 июня субдуральный выпот не был обнаружен. Контрольная люмбальная пункция показала санацию ликвора. Ребенок был выписан из стационара на 61-й день болезни. Всего мальчик провел в больнице 51 день. За весь период госпи-
тализации в ходе лечения получил 6 курсов антибактериальных средств.
Особенностью рассматриваемого случая является то, что ребенок в первые дни заболевания гемофильной инфекцией попал в контакт с больным ветряной оспой. Hib-инфекция протекала в виде генерализованного процесса, развившегося после острого респираторного заболевания, осложненного гнойным отитом. Представленное клиническое наблюдение подтвердило известное представление об особенностях смешанных инфекций, в частности об их негладком и тяжелом течении, требующем длительного лечения, в том числе повторного назначения антибактериальной терапии.
Диагностика ветряной оспы, наслоившейся на бактериальную инфекцию, не вызвала затруднений, так как была известна дата контакта с больным ветряной оспой. Это также позволило правильно разработать и своевременно провести необходимые противоэпидемические мероприятия: мальчик находился в многопрофильном стационаре и в ходе лечения был переведен из отделения реанимации в инфекционно-боксо-вое отделение.
Таким образом, ребенок перенес тяжелую генерализованную форму Hib-инфекции. На фоне ветряной оспы тяжелая бактериальная инфекция с поражением центральной нервной системы протекала волнообразно, и в ходе лечения не было возможности в запланированные сроки завершить оперативное вмешательство, что повлияло на сроки реконвалесценции и повысило риск формирования вторичных гнойных осложнений. Необходимо учитывать, что при таком сочетании возбудителей, имеющих тропность к центральной нервной системе, существует высокий риск развития вторичного поражения головного мозга возбудителем ветряной оспы. В данном случае вирусного поражения головного мозга не произошло, вероятно, в том числе благодаря относительно благополучному преморбидному фону у ребенка.
Литература/References
1. Покровский В.И. Энциклопедический словарь медицинских терминов. M.: Медицина, 2005. / Pokrovskii V.I. Entsiklopedicheskii slovar' meditsinskikh ter-minov. M.: Meditsina, 2005. [in Russian]
2. Медоев С.Б. Субдуральные геморрагические скопления у детей грудного и раннего возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. / Medoev S.B. Sub-dural'nye gemorragicheskie skopleniia u detei grudnogo i rannego vozrasta. Avto-ref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2011 [in Russian]
3. Скрипченко Е.Ю., Скрипченко Н.В., Железнякова Г.Ф. и др. Лечение детей с неврологическими осложнениями ветряной оспы. Лечение и профилактика. 2013; 4 (8): 35-42. / Skripchenko E.Iu., Skripchenko N.V., Zhelezniakova G.F. i dr. Lechenie detei s nevrologicheskimi oslozhneniiami vetrianoi ospy. Lechenie i profi-laktika. 2013; 4 (8): 35-42. [in Russian]
Сведения об авторах
Ситкина Екатерина Львовна - ассистент каф. инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. E-mail: k_sitkina@mail.ru1
Вишневская Татьяна Владимировна - зав. инфекционно-боксовым отделением №7 ГБУЗ ДГКБ №5 им. Н.Ф.Филатова Данилова Екатерина Михайловна - зав. инфекционно-боксовым отделением №8 ГБУЗ ДГКБ №5 им. Н.Ф.Филатова Лиознов Дмитрий Анатольевич - д-р мед. наук, зав. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова; ст. науч. сотр. ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова
