CC BY
86MEDICAL SCIENCES
УДК: 616-002.5
Савинцева Елена Валерьевна
ассистент кафедры фтизиатрии Ижевская Государственная Медицинская Академия, Россия, г. Ижевск
Баданов Сергей Владимирович ординатор кафедры фтизиатрии Ижевская Государственная Медицинская Академия, Россия, г. Ижевск
Егорина Алёна Александровна Студентка 7 курс
Ижевская Государственная Медицинская Академия, Россия, г. Ижевск
Токарева Алина Сергеевна
Студентка 7 курс
Ижевская Государственная Медицинская Академия, Россия, г. Ижевск Научный руководитель: Русских Олег Евгеньевич Доктор медицинских наук доцент заведующий кафедры фтизиатрии Ижевская Государственная Медицинская Академия, Россия, г. Ижевск
DOI: 10.24411/2520-6990-2020-11365 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНОГО С СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ВИЧ/ТУБЕРКУЛЁЗ.
Savintseva Elena Valerevna
assistant of the Department of Phthisiology Izhevsk State Medical Academy, Russia, Izhevsk Badanov Sergey Vladimirovich resident of the Department of Phthisiology Izhevsk State Medical Academy, Russia, Izhevsk Egorina Alena Aleksandrovna Student 7th year Izhevsk State Medical Academy, Russia, Izhevsk Tokareva Alina Sergeevna Student 7th year Izhevsk State Medical Academy, Russia, Izhevsk
Scientific Director: Russkikh Oleg Evgenievich
Doctor of medical Sciences, associate Professor head of the Department of Phthisiology Izhevsk State Medical Academy, Russia, Izhevsk
A CLINICAL CASE OF IMMUNE RECOVERY SYNDROME IN A PATIENT WITH A COMBINED
HIV/TUBERCULOSIS INFECTION.
Аннотация
В статье рассматривается клинический случай больного сочетанной патологией ВИЧ/ТБ, где анти-ретровирусная терапия (АРВТ), направлена на угнетение репликации ВИЧ. У представленного пациента данное лечение привело к ухудшению состояния и формированию синдрома восстановления иммунитета (СВИ).
Abstract
The article considers a clinical case of a patient with combined HIV/TB pathology, where antiretroviral therapy (art) is aimed at suppressing HIV replication. In the presented patient, this treatment led to a deterioration of the condition and the formation of the immune recovery syndrome (SVI).
Ключевые слова: клинический случай, туберкулёз, ВИЧ-инфекция, синдром восстановления иммунитета
Keywords: clinical case, tuberculosis, HIV infection, immune recovery syndrome
Актуальность: По данным статистики в Российской Федерации ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России за 2018 г. по сравнению с 2017 г. показатель общей заболеваемости туберкулезом снизился на 8,1% (с 48,3 до 44,4 на 100 000 населения),
а с 2008 года (85,1 на 100 000 населения), снижение составило 47,8%.
В 2018 г. умерли от туберкулеза 8 617 чел. (2017 г. - 9 614 чел.). Показатель смертности от туберкулеза составил 5,9 на 100 000 населения (2017
«C@yL@qyiym-J©yrMaL»#4îlâ),2©2© / MEDICAL sciences
г. - 6,5 на 100 000 населения). Показатель снизился по сравнению с 2017 г. на 9,2%, а с 2005 г., когда отмечался пик показателя (22,6 на 100 000 населения) - смертность от туберкулеза снизилась в 3,8раза. Показатель смертности от туберкулеза постоянного населения снизился на 11,1% (с 5,4 в 2017 г. до 4,8 на 100 000 населения в 2018 г.).
Отмечен рост показателя заболеваемости туберкулезом при сочетании с ВИЧ-инфекцией среди постоянного населения России (вместе с посмертной диагностикой ВИЧ-инфекции): 2009 г. - 4,4; 2017 г. - 8,4; 2018 г. - 8,6 на 100 000 населения.
За 2016-2018 гг. в Удмуртской Республике, так же как и в Российской Федерации в целом, отмечается снижение заболеваемости, распространенности и смертности населения от туберкулеза, а также некоторых других индикаторов, свидетельствующих об улучшении эпидемической ситуации по туберкулезу.
Заболеваемость населения туберкулезом по территории Удмуртской Республике (по данным отчетной формы №8 «Сведения о заболеваниях активной формой туберкулеза») в 2018г. составила 41,9 на 100 тыс. населения (2017г. - 45,1 на 100 тыс. населения).
Одним из важных показателей, характеризующих тяжесть эпидемической ситуации по туберкулезу, является смертность от этого заболевания. В 2016-2018гг. в Удмуртской Республике значение показателя смертности населения от туберкулеза сохраняет тенденцию снижения. По данным Рос-стата РФ в 2018г. по УР 93 человека умерли от туберкулеза, показатель смертности составил 6,1 на 100 тыс. населения, снижение на 7,6%.
Сочетание ВИЧ - инфекции и туберкулеза, наряду с ростом распространенности лекарственно
- устойчивого туберкулеза, низкой результативностью лечения больных, является одной из предпосылок усиления влияния данного инфекционного заболевания на здоровье.
Заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ инфицированных в УР в 2018г. составил 1806,3 на 100 тыс. ВИЧ инфицированных (2017г. - 1689,4, 2016г.
- 1862,5) рост на 6,9%.
Лечение ВИЧ - инфекции является немало важным этапом оказания медицинской помощи больным туберкулезом.
Сотрудники Боева Е.В. и Беляков Н.А. «Первого Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения РФ в научной статье «Синдром восстановления иммунитета при ВИЧ - инфекции» информируют о том, что синдром восстановления иммунитета (СВИ) [синдром восстановления иммунной системы (СВИС), синдром иммунной реконституции (СИР), воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС), Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS), Immune restoration disease (IRD), Immune reconstitution syndrome (1RS)] развивается у ВИЧ-инфицированных пациентов с выраженной иммуносупрессией, сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния, развитием новых
или ранее пролеченных оппортунистических инфекций, вторичных и соматических заболеваний на фоне эффективной антиретровирусной терапии (АРВТ) в течении первых трех месяцев лечения.
Начало АРВТ у большинства ВИЧ-инфицированных пациентов приводит к угнетению репликации вируса, увеличению пула CD4лимфоцитов и восстановлению протективной функции иммунной системы, в следствии чего снижается частота возникновения оппортунистических инфекций. На этом построена современная стратегия лечения больных с ВИЧ-инфекцией. Однако, у многих пациентов, начавших АРВТ, дисре-гуляция иммунитета приводит к развитию СВИ. Отличительный признак синдрома — парадоксальное ухудшение на фоне уже ранее диагностированного инфекционного заболевания или развитие новой инфекционной патологии вскоре после начала терапии.
Частота развития СВИ у пациентов, начавших АРВТ, составляет 10-32% . По некоторым данным частота развития туберкулез-ассоциированного СВИ достигает 45- 50% . Такой широкий процентный диапазон отчасти связан с:
- отсутствием общепринятых критериев и сложностями в диагностике;
- началом и составом схемы АРВТ;
- эпидемической обстановкой по туберкулезу;
- степенью приверженностью больных к АРВТ;
- социальными условиями пациента и др.»
Это подтверждает, что до настоящего времени
эффективной терапии не существует, и в лечении к каждому больному нужен индивидуальный подход.
Цель исследования: изучить особенности начала, течения и лечения СИНДРОМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИММУНИТЕТА у больного А. с сочетанной патологией туберкулез и ВИЧ-инфекция (ТБ-ВИЧ).
Материалы и методы: проведен анализ истории болезни, выписанной с сочетанной патологией ТБ-ВИЧ за период с ноября 2018г. по июль 2019 г.
Результаты исследования и их обсуждение. Больной А., 27 лет, житель деревни, образование среднее, официально не работает, поступил в РКТБ
г. Ижевска 19.11.18г. с жалобами на общую слабость, повышение температуры до 38,2, кашель, боли в грудной клетке и снижение массы тела (на 15кг).
Из анамнеза жизни: Проживает в И-м районе в
д. Б, образование среднее, женат, но детей нет. В армии не служил - псориаз. Живет в частном доме с родителями (теща). Работает на стройке. Вредные привычки - курение.
Из анамнеза заболевания ранее выяснено, что туберкулезом не болел. Туб контакт не установлен. Сифилис, ЯБ отрицает. ВИЧ у пациента впервые диагностирована в 2018г. Путь инфицирования - не известен. Данных о том, что больной состоял на учете в центре по профилактике и борьбе со СПИДом нет, АРВТ прервал. Предыдущее флюорографическое обследование в 2014г. Из сопутствующих заболеваний - хронический гепатит С.
Заболел остро в середине февраля с повышением температуры тела до 38, обратился медицинской помощью в ЦРБ. Был госпитализирован с 22.02.18г. по 05.03.18г. в стационар с диагнозом: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония, средней степени тяжести. На фоне лечения самочувствие улучшилось, температура тела нормализовалась, но на рентгенограмме изменения сохранились, проведено СКТ органов грудной клетки. В результате исследования был направлен в 4 отделение РКТБ г. Ижевска для дальнейшей диагностики и основного курса лечения. С 19.03.18г. по 07.05.18г. стационарное лечение по 3 режиму ХТ. 20.03.18г. посев мокроты МБТ (+) установлена устойчивость к Н, Е, Я, 2. Переведен на 4 режим ХТ. Выписан за нарушение режима 25.05.18г. по причине: самовольный уход из отделения. Далее у участкового фтизиатра не наблюдался и лечение не принимал.
Пациент правильного телосложения, истощен. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены, периферических отеков нет, температура тела - 38,2. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в
акте дыхания. При перкуссии обнаруживается легочной звук, при аускультации дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в минуту. АД 100/80 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий и безболезненный. Печень выступает на 2,5 см из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови за ноябрь: HB 88г/л Эр 3,56*1012/л, ЦП 0,7, Ле 13,8* 109/л, СОЭ 69 мм/ч. Биохимический анализ крови: АСТ 51 ед/л, АЛТ 62 ед/л, Глюкоза 4,62 ммоль/л, Общий билирубин 15,54 мкмоль/г, Прямой билирубин 5,1 мкмоль/г, Непрямой билирубин 10,4 мкмоль/г, креатинин 88 мкмоль/г. Диастаза 20.11.18г. 32 ед. В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены КУМ (2+). Реакция манту - 10 мм (положительная).
На обзорной рентгенограмме ОГК от 19.11.18г. - Заключение: инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого в фазе распада и обсеменения в правое легкое (рис. 1).
Рис. 1
Больному назначена противотуберкулезная терапия по 4 режиму (локсидон 0,3-0,6 мг в сутки, ле-вофлоксацин 0,5 мг вв капельно, пизин 0,5-1,0 мг в сутки, амикацин 1,0 мг вм в сутки). 20.11.-27.11.18г. так же к лечению добавлено симптоматическая терапия (цефазолин, карсил, аллохол, омез, глюконат кальция, гипотиазид, эуфиллин, преднизолон, дро-таверин, апротекс).
При сопоставлении клинико-лучевой картины и данных лабораторного обследования выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез 81-2 левого легкого в фазе обсеменения в правое легкое. Лим-фоаденопатия средостения. Двусторонняя полисегментарная пневмония. 1А МБТ(+). ВИЧ 4Б ст. фаза прогрессирования при отсутствии АРВТ?
На фоне противотуберкулезной и симптоматической терапии отмеченная положительная динамика в виде послабления лихорадки до субфебриль-ных цифр, уменьшения слабости, болевого синдрома. Бактериовыделение через мес уменьшилось до МБТ(1+). Через 3 недели после начала противотуберкулезной терапии к лечению добавлена 03.12.18г. антиретровирусная терапия по схеме: те-нофовир, ламивудин, эфавиренз, регаст.
Через 1 нед отмечено после начала АРВТ ухудшение состояния больного: появление лихорадки до 39, 5, нарастание слабости, усилился кашель с мокротой, боли в левой половине грудной клетке, одышка при физической нагрузке. Рентгенологически через 1 нед после начала АРВТ выраженная отрицательная динамика, процесс прогрессирует.
<<Щ[1ШЗДиМ"^©иГМ&1>>#416)),2Ш§ / MEDICAL SCIENCES_
Справа в верхней доле и 6 сегменте малая инфиль- очаги сливного характера. Слева в верхней доле ин-трация с полостями распада и дорожкой к корню, фильтрация легочной ткани. -10.12.18г. (Рис. 2 ).
Рис. 2
Заключение УЗИ плевральных полостей 29.01.19г. В плевральной полости справа визуализируется свободной жидкости условно объемом 230 см3, слева визуализируется жидкость с перегородками услов объемом 190 см3.
Заключение УЗИ органов брюшной полости от 05.12.19г.: УЗИ признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени, лимфоаденопатии забрю-шинных лимфоузлов, Гидроторакс слева.
При оценке показателей системы крови за январь Ж 49г/л, Эр 1,62*1012/л, СОЭ 84 мм/ч, АСТ 26 ед/л АЛТ 13 ед/л Общий билирубин 13 мкмоль/г. Заключение ЭКГ от 21.01.19г. Синусовая тахикардия. ЧСС 110 в минуту. ЭКГ признаки хроническая гипоксия миокарда.
Больному была усилена противотуберкулезная терапия за счет присоединения циклосерина и про-тионамида к лечению добавлен курс НПВС, витамины группы В, для восполнения ОЦК и интоксикация проведено переливание гемодез 200 мл и эритроцитарная масса 303 мл в/в. продолжена АРВТ.
За время лечения нормализовалась температура, уменьшилась слабость, недомогание, боли в грудной клетке, продолжил стационарное лечение по 4 режиму ХТ интенсивный курс до 240 доз. Рентгенологически: положительная динамика с обеих сторон, очаги и инфильтрация рассасывается. 18.03.19г. (Рис. 3)
Рис.3
При оценке показателей системы крови за февраль по март Ж 82г/л, СОЭ 77 мм/ч, АСТ 54 ед/л АЛТ 25 ед/л Общий билирубин 5,1 мкмоль/г. CD 4 от 05.03.19г. 7 кл/мкмл. Вирусная нагрузка 4700
коп/мл. Заключение ЭКГ от 14.03.19г. Синусовая тахикардия. ЧСС 102 в минуту. Промежуточное положение ЭОС. ЭКГ признаки хроническая гипоксия миокарда.
Заключение УЗИ плевральных полостей 21.02.19г. В плевральной полости справа визуализируется свободной жидкости условно объемом 100 мл, слева визуализируется жидкость с перегородками услов объемом 60 мл.
Больному снова была усилена противотуберкулезная терапия за счет канамицина и левофлокса-цина, также к тому лечению был добавлен бисеп-тол, панкреатин, кларитромицин, сульфасалазин. АРВТ продолжена.
С мая по июль отмечено постепенное ухудшение состояния, 21.06.19г. появились боли в области живота, отсутствие аппетита, повышение температуры до 39, снижение АД 90/60 мм.рт.ст. 30.06.19г. направлен в дежурную хирургию острый живот исключен. Продолжил стационарное лечение по 4 режиму ХТ интенсивный курс до 240 доз. Рентгенологически: от 15.05.19г. отрицательная динамика с обеих сторон. Слева в 1 -2 сегменте появился инфильтрат нечеткими контурами до 30 мм с полостью распада, очаги различной полости, в нижних отделах за счет плевро-кардиальных и кардиофраг-мальных спаек, по задней поверхности плевральной полости тень осумкованной жидкости (в динамике уменьшилась). От 01.07.19г. (снимка нет) положительная динамика справа, слева сомнительная полость распада уменьшилась, но появляется инфильтрация в С6 (в двух проекциях) (Рис. 4)
Рис.4
При оценке показателей системы крови с мая по июль НВ 43г/л, СОЭ 76 мм/ч, Ле 11,2*109/л АСТ 51 ед/л АЛТ 50 ед/л Общий билирубин 27,37
мкмоль/г Непрямой билирубин 22,34 мкмоль/г. Диастаза 01.07.19г. 256 ед. Заключение ЭКГ от 28.05.19г. Синусовая тахикардия. ЧСС 120 в минуту. ЭКГ признаки хроническая гипоксия миокарда. УЗИ органов брюшной полости от 25.06.19г. УЗИ признаки диффузных изменений поджелудочной железы, гепатоспленомегалия, портальная ги-пертензия, хронического холецистита.
При сопоставлении клинико-лучевой картины и данных лабораторного обследования выставлен клинический диагноз за 02.07.19г. инфильтратив-ный туберкулез 81-2 левого легкого в фазе распада и обсеменения в правое легкое. АПС? Туберкулез МВС. Паренхиматозный туберкулез почек. 1А МБТ(+). Мезоденит. Устойчивость НЕЯ02К.
Сопутствующие заболевания: ВИЧ 4Б ст. фаза прогрессирования с АРВТ. Анемия хронических болезней 11ст. Хронический гепатит смешанного генеза, минимальной степени активности. Хронический бронхит, смешанного генеза, ремиссия. Токсическая кардиомиопатия. Синусовая тахикардия. ХСН I. Ангиопатия сетчатки Ои. Хроническая смешанная тугоухость 2-3 ст.
Осложнения: ДН2. Левосторонний экссуда-тивный плеврит.
Выводы: Представленное клиническое наблюдение демонстрирует неустойчивое состояние здоровья, отмечая и улучшение и ухудшение течения туберкулезного процесса на фоне АРВТ, которое было расценено как проявление парадоксального синдрома восстановления иммунной системы.
Поэтому больным следует проводить расширенные диагностические исследования с целью выявления латентных и субклинических форм оппортунистических инфекций до начала АРВТ. Пациентов с высоким риском развития синдрома необходимо вовремя выявлять и определять правильное время назначения и присоединения АРВТ с уже имеющимися оппортунистическими инфекциями. ВИЧ-инфицированным пациентам следует назначать лечение в раннем начале АРВТ и стараться не прерывать необходимую продолжительную терапию, что приведет к уменьшению рисков развития синдрома восстановления иммунитета.
Список литературы:
1. Е.А. Тюлькина, И.В. Радионова, В.В. Данилова. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в Удмуртской республике за 2018г
2. О.Б. Нечаева. ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В РОССИИ. Туберкулез и болезни легких. 2018;96(8):15-24.
