CC BY
21
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
Клинический случай синдрома такоцубо, обусловленного острой микроваскулярнои дисфункцией на фоне генерализованного тревожного расстройства
Евдокимов Д.С., Болдуева С. А., Леонова И.А.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 191015, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Синдром такоцубо (СТ) представляет собой острую патологию, характеризующуюся транзиторным нарушением сократимости миокарда левого желудочка. Патогенез СТ пока до конца не изучен. Одним из обсуждаемых патологических механизмов развития данного заболевания является коронарная микрососудистая дисфункция. В данной статье приводится описание клинического наблюдения СТ, обусловленного острой микроваскулярной дисфункцией, у пациентки с генерализованным тревожным расстройством.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Евдокимов Д.С., Болдуева С.А., Леонова И.А. Клинический случай синдрома такоцубо, обусловленного острой микроваскулярной дисфункцией на фоне генерализованного тревожного расстройства // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 53-58. 001: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-3-53-58 Статья поступила в редакцию 11.09.2022. Принята в печать 17.10.2022.
Ключевые слова:
синдром такоцубо;
микроваскулярная
дисфункция;
инфаркт миокарда;
психологический
стресс
A clinical case of takotsubo syndrome due to acute microvascular dysfunction on the background of generalized anxiety disorder
Evdokimov D.S., Boldueva S.A., Leonova I.A. North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov
of the Ministry of Health of the Russian Federation, 191015, St. Petersburg, Russian Federation
Keywords:
syndrome takotsubo; microvascular dysfunction; myocardial infarction; mental stress
For citation: Evdokimov D.S., Boldueva S.A., Leonova I.A. A clinical case of takotsubo syndrome due to acute microvascular dysfunction on the background of generalized anxiety disorder. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (3): 53-8. DOI: https://doi.org/l0.33029/2309-1908-2022-10-3-53-58 (in Russian) Received 11.09.2022. Accepted for publication 17.10.2022.
Takotsubo syndrome (TS) is an acute pathology characterized by transient impairment of left ventricular myocardial contractility. TS pathogenesis is not yet fully understood. One of the discussed pathological mechanisms of this disease development is the coronary microvascular dysfunction. This article describes a TS due to acute microvascular dysfunction in a patient with generalized anxiety disorder clinical observation.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Синдром такоцубо (СТ) представляет собой форму острой и, как правило, обратимой сердечной недостаточности (СН), провоцируемой у большинства пациентов различными стрессорными факторами, протекающей с транзиторной дисфункцией преимущественно левого желудочка (ЛЖ), клинически и электрокардиографически напоминающей острый коронарный синдром (ОКС) [1, 2].
В настоящее время точная распространенность СТ остается неизвестной. По данным различных регистров, заболевание диагностируется у 1,0-2,5% пациентов, госпитализированных с подозрением на ОКС [3]. Патофизиология СТ сложна, механизмы, которые лежат в основе заболевания, до конца не изучены и продолжают исследоваться [1]. Выдвигаются различные теории развития заболевания. Большое внимание уделяется прямому кардиотоксическому действию
на миокард избытка катехоламинов, спазму коронарных микрососудов, вегетативному дисбалансу, оксидативному стрессу, воспалительным и метаболическим нарушениям в миокарде [1, 4].
Приводим клинический случай СТ, развившегося на фоне острой катехоламин-опосредованной микроваскулярной дисфункции.
Клинический случай
Пациентка У., 42 года, 30.03.2022 обратилась в консультативно-диагностический центр ФГБОУ ВО «СЗГМУ имени И.И. Мечникова» Минздрава России с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца, возникающее и купирующееся самостоятельно.
Из анамнеза известно, что с весны 2021 г. на фоне повышенной эмоциональной лабильности, тревожности, чувства страха, сопровождающихся вегетативными реакциями в виде тахикардии, у пациентки было зарегистрировано несколько эпизодов повышения артериального давления (АД) до 160-170/90-100 мм рт.ст. Физическую нагрузку переносила хорошо, ангинозные боли и одышку не описывала. Наследственность не отягощена, имеется 7-летний анамнез курения, около 10 лет не курит, гинекологический анамнез без особенностей.
В начале марта 2022 г. на работе (работает на руководящей должности в банке) возникла стрессорная ситуация. 05.03.2022 вечером впервые в жизни в покое появилась затяжная боль за грудиной давящего характера с иррадиацией в шею, спину, при измерении АД - 170/90 мм рт.ст.
На фоне болей имел место кратковременный эпизод потери сознания, в связи с чем супруг пациентки вызвал бригаду скорой помощи.
Согласно записи из медицинской документации, электрокардиограмма (ЭКГ) не представлена, был зарегистрирован пароксизм желудочковой тахикардии (ЖТ) от 05.03.2022, купированный медикаментозно; аритмогенный коллапс от 05.03.2022. После медикаментозного купирования пароксизма ЖТ бригадой скорой медицинской помощи на ЭКГ - синусовый ритм, элевация сегмента ST в области передней, перегородочной, боковой стенки ЛЖ (рис. 1).
Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) кардиологического отделения одной из городских больниц с диагнозом «ише-мическая болезнь сердца (ИБС): ОКС с подъемом сегмента ST 05.03.2022».
К моменту госпитализации в ОРИТ ангинозные боли были купированы бригадой скорой медицинской помощи.
При поступлении выполнена диагностическая коро-нарография (КАГ): ствол левой коронарной артерии без значимого стенозирования, передняя межжелудочковая артерия без значимого стенозирования, кровоток замедлен, TIMI II (контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла), после интракоронарного введения нитроглицерина - TIMI III (нормальный кровоток), без значимого стенозирования; правая коронарная артерия -без значимого стенозирования.
По данным эхокардиограммы (ЭхоКГ) от 05.03.2022 (рис. 2) (3 ч от начала ангинозного приступа) - на фоне
Евдокимов Д.С., Болдуева С.А., Леонова И.А. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ТАКОЦУБО, ОБУСЛОВЛЕННОГО ОСТРОЙ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
НА ФОНЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА
тахисистолии (120 в минуту) определяется акинезия верхушечных сегментов ЛЖ, фракция выброса ЛЖ (ФВ) - 46%.
Тропонин I (норма 0-0,5 нг/мл) при поступлении -0,932 нг/мл с последующим приростом до 3,47 нг/мл и достижением референсных значений к 4-м суткам госпитализации.
В клиническом анализе крови при поступлении отмечался нейтрофильный лейкоцитоз: лейкоцитов 12,4х109/л (норма - 4-9х109/л), нейтрофилов 9,1х109/л (норма -2-4,8х109/л).
В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение следующих показателей: аспартата-минотрансферазы (АСТ) - до 87,8 ед/л (норма 0-42 ед/л), аланинаминотрансферазы (АЛТ) - до 57,3 ед/л (норма - 0-42 ед/л), креатинфосфокиназы МВ (КФК МВ) -до 81,6 ед/л (норма - 26-174 ед/л), креатинина - до 123,5 мкмоль/л (норма - 44-97 мкмоль/л). В дальнейшем, к 9-му дню госпитализации, все показатели были в пределах референсных значений.
Липидограмма: общий холестерин - 6,01 ммоль/л (норма - 3,4-5,2 ммоль/л), триглицериды - 1,25 ммоль/л (норма - 0-2,3 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности - 1,76 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности -3,55 ммоль/л; коэффициент атерогенности - 2,4 (норма -0-3,5). Коагулограмма, уровень электролитов крови - без особенностей. В общем анализе мочи: относительная плотность - 1,027, белок - 0,8 г/л (норма <0,1 г/л), в остальном без особенностей.
За время нахождения в ОРИТ ангинозные боли не рецидивировали, имела место гипотензия (снижение АД до 90/60 мм рт.ст.), клинически явления хронической сердеч-
Рис. 2. Эхокардиография при поступлении (4-камерный вид): слева - диастола левого желудочка; справа - систола левого желудочка
ной недостаточности (ХСН) на уровне II функционального класса (ФК).
По данным ЭхоКГ от 06.03.2022: камеры сердца не расширены, сократительная способность резко снижена (ФВ 33%), акинезия верхушки, диффузная гипокинезия преимущественно верхушечных сегментов; в области верхушки нельзя исключить гиперэхогенное образование 12х13 мм - тромб (?).
В динамике по ЭхоКГ от 09.03.2022: ФВ - 28%, левые камеры сердца расширены: конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ - 110 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ - 69 мл, акинезия апикальных и срединных сегментов всех стенок ЛЖ; давление в легочной артерии - 33 мм рт.ст.
Рис. 3. Электрокардиограмма при выписке (см. описание в тексте)
При выполнении ЭхоКГ на 10-е сутки госпитализации (от 15.03.2022) - ФВ 39%, отмечается положительная динамика в виде регресса локальных нарушений сократимости ЛЖ с акинеза до гипокинеза апикальных и срединных сегментов всех стенок ЛЖ; отмечается уменьшение КДО до 100 мл, давление в легочной артерии - до 25 мм рт.ст.
16.03.2022 выполнена сцинтиграфия миокарда с 99тТс-ПИРФОТЕХ: гиперфиксация радиофармпрепарата в области верхушки ЛЖ - 163%. На ЭКГ при выписке (рис. 3) - синусовый ритм, отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, III, aVF, V2-V6.
На фоне расширения двигательного режима в пределах кардиологического отделения ангинозные боли не рецидивировали, АД - нормотензия, явления СН не выражены. Терапия - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, p-блокаторы, антикоагулянты, дезагреганты, диуретики. Несмотря на то что, согласно данным выписного эпикриза, обсуждался вопрос развития СТ, пациентка была выписана 22.03.2022 на амбулаторное лечение.
Основной диагноз: ИБС: острый циркулярный инфаркт миокарда ЛЖ от 05.03.2022.
Гипертоническая болезнь 3-й степени, артериальная гипертензия 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.
Осложнения: хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ На стадии, 2 ФК. Пароксизм ЖТ от 05.03.2022, купирован медикаментозно. Аритмогенный коллапс от 05.03.2022, купирован. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.
Сопутствующий: дегенеративно-дистрофическое заболевание шейно-грудного отдела позвоночника.
Пациентке рекомендовано выполнение контрольной ЭхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ амбулаторно, продолжение медикаментозной терапии: клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки 12 мес, ацетилсалициловая кислота 75 мг 1 раз в сутки, розувастатин 10 мг/сут, спиронолактон 25 мг/сут, метопролол 50 мг/сут, периндоприл 2,5 мг/сут.
Через 1 нед приема препаратов на амбулаторном этапе у пациентки появилась сыпь на коже лица, рук, туловища по типу крапивницы, в связи с чем она отменила все указанные препараты и обратилась за консультацией кардиолога в ФГ-БОУ ВО «СЗГМУ имени И.И. Мечникова» Минздрава России.
Объективно при осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров - остаточные изменения после крапивницы, видимые слизистые без особенностей, периферических отеков нет. АД - 125/70 мм рт.ст. на обеих руках. Пульс ритмичный, 76 в минуту, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, шумов нет. Частота дыхания - 15 в минуту. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. В остальном при осмотре по системам органов - без особенностей.
Пациентке рекомендовано проведение дополнительного обследования: ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, оценка функции эндотелия (Endo-PAT 2000), магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца.
Амбулаторно 31.03.2022 выполнена оценка функции эндотелия (Endo-PAT 2000) от 31.03.2022 - выраженное нарушение функции эндотелия (RHI 1,2 при норме >1,67).
Рис. 4. МРТ сердца в кинорежиме, 3-камерный вид. Конечно-диастолическое изображение (слева), конечно-систолическое изображение (справа). Сохраняющаяся нерезко выраженная гипокинезия апикальных и срединных сегментов
По данным МРТ сердца с контастированием препаратами гадолиния от 05.04.22 (рис. 4, 5): ФВ 51%, магнитно-резонансные (МР) признаки нерезко выраженной гипокинезии срединных и апикальных сегментов, слабовыраженный отек передней стенки ЛЖ на уровне срединных сегментов; участков рубцового поражения миокарда не выявлено.
Суточное мониторирование ЭКГ от 11.04.2022: синусовая тахикардия в течение суток: днем средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) - 94 в минуту, ночью - 74 в минуту; достигнута субмаксимальная ЧСС - ишемические изменения не выявлены; значимых нарушений ритма и проводимости не выявлено. По данным ЭхоКГ от 20.04.2022 - ФВ 55%, локальных нарушений сократимости не выявлено.
Принимая во внимание клиническую картину (боль за грудиной давящего характера с иррадиацией в шею, спину); данные ЭКГ (элевация сегмента ЗТ в области передней, перегородочной, боковой стенки ЛЖ); отсутствие поражения коронарных артерий по данным КАГ; нарушение кинетики миокарда по данным ЭхоКГ - акинезия апикальных и срединных сегментов всех стенок ЛЖ, с последующей нормализацией ЭКГ и полным восстановлением сократимости миокарда через 1 мес после острого эпизода; наличие провоцирующего стрессорного фактора (стресс на работе
Рис. 5. МРТ сердца, режим «черная кровь» с подавлением сигнала от жира (TIR). Отмечается слабовыраженное повышение МР-сигнала от передней стенки левого желудочка на уровне срединных сегментов за счет отека
Евдокимов Д.С., Болдуева С.А., Леонова И.А. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ТАКОЦУБО, ОБУСЛОВЛЕННОГО ОСТРОЙ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
НА ФОНЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА
на фоне тревожного расстройства), учитывая признаки нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации по данным Endo-PAT 200, а также результаты КАГ - вазомоторные нарушения в бассейне передней межжелудочковой ветви (замедление коронарного кровотока, восстановленное после введения нитроглицерина) пациентке установлен диагноз - СТ, основным патогенетическим механизмом которого стала катехоламин-опосредованная микроваску-лярная дисфункция.
Диагноз. Основной: синдром такоцубо от 05.03.22. Тревожные расстройства с вегетативной дисфункцией (синусовая тахикардия, артериальная гипертензия). Осложнения: пароксизм ЖТ от 05.03.2022, купирован медикаментозно.
Рекомендованы прием небиволола (как препарата с эн-дотелий-протективным свойством) 2,5 мг/сут с последующей титрацией дозы, консультация психотерапевта.
Пациентка консультирована психотерапевтом: генерализованное тревожное расстройство, хроническая головная боль напряжения; рекомендован прием сертралина, гидроксизина.
25.05.2022 повторный осмотр пациентки в динамике. На фоне терапии (небиволол 5 мг/сут, сертралин, гидроксизин, адаптол), перебои в работе сердца, ангинозные боли отрицает, переносимость физических нагрузок удовлетворительная. ЧСС - 65 в минуту, пульс ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких хрипов нет. Пациентка вернулась к трудовой деятельности.
В день контрольного визита выполнена повторная оценка функции эндотелия (Endo-PAT 2000) - данных за эндо-телиальную дисфункцию не выявлено (RHI 1,99 при норме >1,67). Этот метод рекомендован Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств Соединенных Штатов Америки (FDA) для оценки наличия эндотелиальной дисфункции, его результаты соответствуют данным внутрикоронарного теста с ацетилхолином [5].
По данным кардиоритмографии выявлен вегетативный дисбаланс за счет значительного усиления парасимпатического влияния на регуляцию сердечного ритма.
Обсуждение
В представленном клиническом случае развитие СТ связано с острой микроваскулярной дисфункцией, подтвержденной инструментальными методами исследования, возникшей вследствие острой стрессовой реакции на фоне длительного тревожного расстройства.
Многочисленные исследования показали, что острая дисфункция микроциркуляторного коронарного русла довольно часто служит причиной развития СТ, особенно
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
у женщин в перименопаузе без ИБС в анамнезе. Было выявлено, что у женщин с СТ в анамнезе наблюдались чрезмерная вазоконстрикция и нарушения периферической вазодилатации после воздействия острого психического стресса [6]. В развитии СТ, согласно данным литературы, немаловажную роль играет дисрегуляция вегетативной нервной системы, способствующая дисбалансу вегетативных реакций, повреждению эндотелия и, как следствие, нарушению микроваскулярной функции [7].
Так, по данным van der R.E. Meer и соавт., у женщин с СТ в анамнезе наблюдались чрезмерная вазоконстрикция и нарушения периферической вазодилатации после воздействия острого психического стресса [6]. Также с микроциркуля-торной дисфункцией связан естественный ежедневный психосоциальный стресс, который, как известно, является провоцирующим фактором для развития СТ.
Установлено, что в ответ на острый психологический стресс происходит активация симпатоадренало-мозговой системы, значительно повышается уровень норадреналина в плазме с последующей активацией сигнальных путей, опосредованных адренергическими рецепторами и повышением сосудистого тонуса. Помимо этого, психологический стресс вызывает транзиторное нарушение функции эндотелия сосудов, частично за счет избыточного влияния вазоконстрикторных механизмов [8].
Согласно данным A.C. Yeung и соавт. (1991), выраженность эндотелиальной дисфункции эпикардиальных коронарных артерий коррелирует с эпикардиальной вазо-констрикцией во время психологического стресса [9]. Также в своей работе M. Hammadah и соавт. впервые установили, что состояние эндотелия коронарных микрососудов, по крайней мере частично, влияет на периферические микрососудистые вазомоторные реакции при психологическом стрессе, а также показали, что состояние эндотелия модулирует коронарную и периферическую микрососудистую реактивность и, следовательно, определяет объем коронарного кровотока во время психологического стресса [10].
Исходя из всего вышесказанного можно сделать вывод, что у пациентов с хроническим тревожным расстройством на фоне чрезмерного стрессорного воздействия высока вероятность развития острой микрососудистой эндотелиальной дисфункции, которая может реализоваться в СТ. Несмотря на последующее восстановление эндотелиальной функции, высока вероятность рецидива микроциркулярных нарушений, в связи с чем необходима разработка методов ведения таких пациентов, направленных как на психологическую реабилитацию, так и на профилактику эндотелиальной дисфункции.
Евдокимов Дмитрий Сергеевич (Dmitriy S. Evdokimov)* - аспирант кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: kasabian244@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-3107-1691
* Автор для корреспонденции.
Болдуева Светлана Афанасьевна (Svetlana A. Boldueva) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация
E-mail: svetlanaboldueva@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-1898-084X
Леонова Ирина Анатольевна (Irina A. Leonova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: ivanov_leonova@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-8472-8343
ЛИТЕРАТУРА
1. Ghadri J.R., Wittstein I.S., Prasad A. et al. International Expert Consensus Document on takotsubo syndrome (part I): clinical characteristics, diagnostic criteria, and pathophysiology // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39. P. 20322046.
2. Болдуева С. А., Феоктистова В. С., Евдокимов Д .С. и др. Клинический случай синдрома такоцубо в раннем послеоперационном периоде ринопластики // Архивъ внутренней медицины. 2022. № 12 (4). С. 316-320.
3. Amin H.Z., Amin L.Z., Pradipta A. Takotsubo cardiomyopathy: a brief review // J. Med. Life. 2020. Vol. 13, N 1. P. 3-7.
4. Rawish E., Stiermaier T., Santoro F. et al. Current knowledge and future challenges in takotsubo syndrome. Part 1. Pathophysiology and diagnosis // J. Clin. Med. 2021. Vol. 10, N 3. P. 479.
5. Болдуева С.А., Рыжикова М.В., Швец Н.С. и др. Синдром такоцубо как острая форма микроваскулярной стенокардии. Описание клинического случая // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017. № 13 (4). С. 489-494.
6. van der Meer R.E., Maas A.H. The role of mental stress in ischaemia with no obstructive coronary artery disease and coronary vasomotor disorders // Eur. Cardiol. 2021. Vol. 16. P. e37.
7. Cattaneo M.M., Pravata E., Provenzi M. et al. Role of the central autonomic nervous system intrinsic functional organisation and psychosocial factors in primary microvascular angina and takotsubo syndrome // Open Heart. 2020. Vol. 7, N 2. Article ID e001315.
8. Greaney J.L., Surachman A., Saunders E.F.H., Alexander L.M., Almeida D.M. Greater daily psychosocial stress exposure is associated with increased norepinephrine-induced vasoconstriction in young adults // J. Am. Heart Assoc. 2020. Vol. 9, N 9. Article ID e015697.
9. Yeung A.C., Vekshtein V.l., Krantz D.S. et al. The effect of atherosclerosis on the vasomotor response of coronary arteries to mental stress // N. Engl. J. Med. 1991. Vol. 325, N 22. P. 1551-1556.
10. Hammadah M., Kim J.H., Al Mheid I. et al. Coronary and peripheral vasomotor responses to mental stress // J. Am. Heart Assoc. 2018. Vol. 7, N 10. Article ID e008532.
REFERENCES
1. Ghadri J.R., Wittstein I.S., Prasad A., et al. International Expert Consensus Document on takotsubo syndrome (part I): clinical characteristics, diagnostic criteria, and pathophysiology. Eur Heart J. 2018l; 39: 2032-2046.
2. Boldueva S.A., Feoktistova V.S., Evdokimov D.S., et al. A Clinical case of takotsubo syndrome in the early postoperative period of rhinoplasty. Arkhiv vnutrenney meditsiny [Archives of Internal Medicine]. 2022; 12 (4): 316-20. (in Russian)
3. Amin H.Z., Amin L.Z., Pradipta A. Takotsubo cardiomyopathy: a brief review. J Med. Life. 2020; 13 (1): 3-7.
4. Rawish E., Stiermaier T., Santoro F., et al. Current knowledge and future challenges in takotsubo syndrome. Part 1. Pathophysiology and diagnosis. J Clin Med. 2021; 10 (3): 479.
5. Boldueva S.A., Ryzhikova M.V., Shvets N.S., et al. Takotsubo syndrome as acute form of microvascular angina. Clinical case. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii [Rational Pharmacotherapy in Cardiology]. 2017; 13 (4): 489-94. (in Russian)
6. van der Meer R.E., Maas A.H. The role of mental stress in ischaemia with no obstructive coronary artery disease and coronary vasomotor disorders. Eur Cardiol. 2021; 16: e37.
7. Cattaneo M.M., Pravata E., Provenzi M., et al. Role of the central autonomic nervous system intrinsic functional organisation and psychosocial factors in primary microvascular angina and takotsubo syndrome. Open Heart. 2020; 7 (2): e001315.
8. Greaney J.L., Surachman A., Saunders E.F.H., Alexander L.M., Almeida D.M. Greater daily psychosocial stress exposure is associated with increased norepinephrine-induced vasoconstriction in young adults. J Am Heart Assoc. 2020; 9 (9): e015697.
9. Yeung A.C., Vekshtein V.l., Krantz D.S., et al. The effect of atherosclerosis on the vasomotor response of coronary arteries to mental stress. N Engl J Med. 1991; 325 (22): 1551-6.
10. Hammadah M., Kim J.H., Al Mheid I., et al. Coronary and peripheral vasomotor responses to mental stress. J Am Heart Assoc. 2018; 7 (10): e008532.
