CC BY
11
КЛИНИЧЕСКИМ РАЗБОР
DOI: 10.26347/1607-2499201911-12062-066
СИНДРОМ ТАКОЦУБО У ПАЦИЕНТКИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ОСЛОЖНИВШИЙСЯ РАЗВИТИЕМ ОБСТРУКЦИИ ВЫХОДНОГО ТРАКТА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Синдром Такоцубо (СТТ) представляет собой остро возникающую дисфункцию левого желудочка, развивающуюся при отсутствии значимых гемодинамических нарушений коронарного кровообращении. Пациенты с первичным СТТ как правило женщины в постменопаузе от 57 до 70 лет. Однако данное заболевание встречается и в старческом возрасте. В статье представлен клинический случай осложненного течения СТТ у пациентки 85 лет. Ключевые слова: синдром Такоцубо, старческий возраст, обструкция выходного тракта левого желудочка
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Захарова О.В., Болдуева С.А., Подметин П.С. Синдром Такоцубо у пациентки старческого возраста, осложнившийся развитием обструкции выходного тракта левого желудочка. Клиническая геронтология. 2019; 25(11-12): 62-66. DOI: 10.26347/1607-2499201911-12062-066.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
О.В. Захарова, С.А. Болдуева, П.С. Подметин
ФГБОУВО Северо-Западный государственный медицинскийуниверситет им. И.И. Мечникова, кафедра факультетской терапии, Российская Федерация, 195067 Санкт-Петербург, пр. Пискаревский, 47
OLD AGED PATIENT WITH THE TAKOTSUBO SYNDROME COMPLICATED LEFT VENTRICULAR OUTFLOW TRACT OBSTRUCTION
Takotsubo syndrome is an acute heart failure syndrome with the intact coronary arteries. The majority of patients with primary takotsubo syndrome are elderly postmenopausal women. However, this disease is also occurred in elderly people. The article presents a clinical case of a complicated takotsubo syndrome in a 85 year old patient.
Key words: takotsubo syndrome, old aged patients, left ventricular outflow tract obstruction The authors declare no competing interests.
Funding: The study had no robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy.
For citation: Захарова О.В., Болдуева С.А., Подметин П.С. Синдром Такоцубо у пациентки старческого возраста, осложнившийся развитием обструкции выходного тракта левого желудочка. Clin. Gerontol. 2019; 25(11-12): 62-66. DOI: 10.26347/1607-2499201911-12062-066.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
O. Zakharova, S. Boldueva, P. Podmetin
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, кафедра факультетской терапии, Russian Federation,195067 Saint-Petersburg, Piskarevskiy pr. 47
Синдром Такоцубо (СТТ) - клинический синдром, характеризующийся острой сердечной недостаточностью, чаще всего обратимой, изменениями электрокардиограммы (ЭКГ), соответствующими инфаркту миокарда (ИМ) с подъемом
или без подъема сегмента ST и возникающей дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) при отсутствии значимого поражения коронарных артерий (КА) [1]. Впервые данное заболевание описали японские исследователи H. Sato и соавт. в 1990 г.
и предложили термин «синдром Такоцубо», поскольку форма ЛЖ при этой патологии напоминает горшок для ловли осьминогов - takotsubo.
Критериями диагностики СТТ, согласно мнению европейских исследователей, являются следующие признаки [2]:
1. Транзиторные нарушения локальной сократимости стенок левого или правого желудочка, которым часто (но не всегда) предшествует стрессовый триггерный механизм (эмоциональный или физический).
2. Нарушения сократимости миокарда обычно не соответствуют зоне кровоснабжения одной КА, что часто приводит к развитию циркулятор-ной дисфункции ЛЖ.
3. Отсутствие обструкции КА, свидетельств разрыва атеросклеротической бляшки, формирования тромба или прочих патологических состояний, которые могли бы объяснить имеющуюся дисфункцию ЛЖ, например миокардит, кардио-миопатия и др.
4. Появление новых обратимых электрокардиографических изменений (элевация/депрессия сегмента ST, полная блокада левой ножки пучка Гиса, инверсия зубца T и/или удлинение интервала QT) во время острой фазы.
5. Значительное повышение уровня натрий-уретических пептидов - BNP или NT-pro-BNP во время острой фазы.
6. Незначительное повышение уровня сердечного тропонина, т.е. несоответствие между уровнем тропонина и имеющейся распространенной кардиальной дисфункцией.
7. Восстановление систолической функции миокарда в сроки от 3 до 6 мес.
Среди больных с СТТ преобладают женщины в постменопаузе, однако данное заболевание встречается и у мужчин [3]. Анализ публикаций, в которых приводятся серии наблюдений СТТ, свидетельствует о том, что возраст пациентов составляет 57-70 лет, и только 3% - больные моложе 50 лет, а 7 % - старше 80 лет [4-7].
Приводим клинический случай СТТ у пациентки старческого возраста.
Больная И. 85 лет поступила в экстренном порядке в отделение интенсивной терапии и реанимации СЗГМУ им. И.И. Мечникова с затяжным ангинозным приступом.
Сбор анамнеза был затруднен ввиду речевых расстройств и когнитивного дефицита. Со слов родственников больной стало известно, что в течение
20 лет она страдала гипертонической болезнью с максимальными цифрами артериального давления (АД) до 200/120 мм рт. ст., по этому поводу принимала гипотензивную терапию (эналаприл, метопролол), без достижения целевых цифр АД. С 2010 г. верифицирован сахарный диабет типа 2, принимала метфор-мин. В 2014 г. перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне левой средней мозговой артерии, после которого сохранялись афазия и глубокий правосторонний спастический гемипарез, а также явления сосудистой деменции. В связи с имеющейся симптоматикой двигательный режим пациентки был ограничен: передвигалась только в пределах помещения с посторенней помощью.
В день госпитализации утром при попытке самостоятельно встать с кровати пациентка упала, видимых повреждений получено не было. Через несколько часов возник затяжной ангинозный приступ. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которой на ЭКГ был зарегистрирован подъем сегмента 8Т во II, III, аУГ У2-У6 отведениях (рис. 1). Пациентка в экстренном порядке была госпитализирована
Рис. 1. ЭКГ пациентки в день поступления.
в реанимационное отделение СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
В отделении реанимации, учитывая типичную клиническую картину, повышение маркеров некроза миокарда (тропонин Т - 478 пг/мл при пороговом значении 100 пг/мл), динамику ЭКГ, был поставлен диагноз острого циркуляторного ИМ и в экстренном порядке выполнена коронарография. При коронаро-графии выявлено: сбалансированный тип кровоснабжения, главный ствол левой коронарной артерии без гемодинамически значимых изменений, левая нисходящая ветвь - стеноз в средней трети до 50%, диагональная ветвь - стеноз в проксимальной трети до 50% (диаметр артерии менее 2 мм), огибающая артерия и ее ветви - без гемодинамически значимых из-
Рис. 2. Коронарография передней межжелудочковой и огибающей артерий.
Рис. 4. Вентрикулография. 64
менений, правая коронарная артерия и ее ветви - без гемодинамически значимых изменений (рис. 2, 3). По данным вентрикулографии, была обширная дис-кинезия базальных отделов и акинезия срединных отделов и верхушки ЛЖ (рис. 4).
В биохимическом анализе крови при поступлении отмечено повышение уровня креатинина до 139 мкмоль/л и глюкозы - до 7,9 ммоль/л. В остальном со стороны клинических и биохимических анализов крови, включая липидограмму, существенных изменений не выявлено. На следующий день после поступления выполнена эхокардиография (ЭхоКГ) (рис. 5), при которой определялись концентрическая гипертрофия ЛЖ, субаортальный стеноз с обструкцией выходного тракта, максимальный градиент
Рис. 3. Коронарография правой коронарной артерии.
Рис. 5. Эхокардиография.
92 мм рт. ст., а-дискинезия верхушки и срединных сегментов, гиперкинезия базальных сегментов всех стенок ЛЖ, фракция выброса (ФВ) - 38%. Створки митрального клапана миксоматозно изменены, выраженное переднесистолическое движение передней створки, регургитация 3-й степени. Несмотря на обнаруженные эхокардиографические нарушения, состояние больной оставалось удовлетворительным, явлений сердечной недостаточности не наблюдалось, ангинозная боль не рецидивировала.
Учитывая циркуляторный характер изменений ЭКГ при умеренном повышении тропонинов, характерные нарушения сократимости миокарда по данным ЭхоКГ и вентрикулографии, а также отсутствие обструктивного поражения КА, складывалось впечатление о наличии у пациентки СТТ. Через 10 дней повторно выполнена ЭхоКГ и выявлены следующие изменения: небольшая гипокинезия верхушки ЛЖ, базальные и срединные сегменты стенок ЛЖ с нормальной кинетикой. Скорость аортального потока в выходном тракте ЛЖ не увеличена. Митральная ре-гургитация уменьшилась до 1-й степени, фракция выброса восстановилась. Таким образом, результаты повторной ЭхоКГ подтвердили наличие СТТ. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.
Важно подчеркнуть, что у больных в старческом возрасте чаще регистрируются осложнения, такие как кардиогенный шок, нарушения ритма, обструкция выходного тракта ЛЖ, формирование тромбов, тампонада сердца, разрыв стенки желудочка [8]. Летальность в данной группе пациентов также выше, чем у молодых (6,3 и 2,8% соответственно) [9].
Избыточное действие катехоламинов играет ключевую роль среди патофизиологических механизмов СТТ, а провоцирующим фактором часто становится внезапный неожиданный стресс [10]. Физические провоцирующие факторы нередко обусловлены сопутствующими заболеваниями, которые также могут приводить к чрезмерной симпатической активации: массивная травма, хирургическая операция, острая сильная боль, тяжелые соматические заболевания, инсульт [11]. Однако, согласно проведенным исследованиям, провоцирующие факторы отмечаются не у всех больных [12]. Что явилось триггерным механизмом для развития СТТ у нашей пациентки - до конца неясно. Возможно, падение и связанные с ним - боль, испуг. По-видимому, неблагоприятным фоном послужили последствия перенесенного инсульта, сопровождающиеся повышенной
симпатической стимуляцией. Следует отметить, что в литературе описаны случаи развития СТТ у лиц с болезнью Альцгеймера и другими видами сосудистой деменции [13].
Интерес данного наблюдения заключается также в том, что у больной на фоне нарушений сократимости миокарда развилась выраженная обструкция выходного тракта ЛЖ, протекавшая бессимптомно и быстро разрешившаяся. Выраженная обструкция выходного тракта ЛЖ с градиентом 20-140 мм рт. ст. является осложнением СТТ и наблюдается у 10-25% пациентов. Часто данное осложнение сопровождается митральной регургитацией. У таких больных заболевание может осложниться гипотензией и кардиогенным шоком. В течение нескольких дней обструкция выходного тракта ЛЖ самопроизвольно нормализуется [8]. Как было указано, у нашей пациентки заболевание протекало благоприятно.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lyon AR, Bossone E, Schneider B et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a position statement from the task force on Takotsubo syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. 2016; 18: 8-27. DOI: 10.1002/ejhf.424
2. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Patho-physiology. European Journal. 2018; 39: 2032-2046. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy076
3. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J et al. Clinical features and outcomes of takotsubo (stress) cardiomyopathy. New Engl J Med. 2015; 373: 929-938. DOI: 10.1056/ NEJMoa1406761
4. Schneider B, Athanasiadis A, Stollberger C et al. Gender differences in the manifestation of tako-tsubo cardiomyop-athy. Int J Cardiol. 2013; 166: 584-588. DOI: 10.1016/j.ij-card.2011.11.027
5. Roshanzamir S, Showkathali R. Takotsubo cardiomyopathy a short review. Curr Cardiol Rev. 2013; 9: 191-196. DOI: 10.2174/1573403x11309030003
6. Абдрахманова А.И., Цибулькин Н.А., Амиров Н.Б. и др. Синдром такоцубо в клинике внутренних болезней. Вестник современной клинической медицины. 2017; 10 (6): 49-60. Абдрахманова А.И., Цибулькин Н.А., Амиров Н.Б. и др. [Синдром такоцубо в клинике внутренних болезней]. Вестник современной клинической медицины. 2017; 10 (6): 49-60. Russian. DOI: 10.20969/ VSKM.2017.10(6).49-60.
7. Гиляревский С.Р. Кардиомиопатия такоцубо. Подходы к диагностике и лечению. - М.: МЕДпрессинформ, 2013. ISBN 978-5-98322-891-7. Гиляревский С.Р. Кар-диомиопатия такоцубо. Подходы к диагностике и лечению. - М.: МЕДпрессинформ, 2013.
8. Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Смирнова А.С. и др. Синдром такоцубо: современное состояние проблемы. Практическая ангиология. 2016; 3 (74): 56-70. Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Смирнова А.С. и др. [Синдром такоцубо: современное состояние проблемы]. Практическая ангиология. 2016; 3 (74): 5[6-70. https://angiology.com.ua/ ru-issue-article-657
9. Parodi G, Scudiero F, Citro R, et al. Risk Stratification Using the CHA2DS2-VASc Score in Takotsubo Syndrome: Data From the Takotsubo Italian Network. J Am Heart Assoc. 2017. Sep 14; 6 (9). DOI: 10.1161/JAHA.117.006065
10. Tranter MH, Wright PT, Sikkel MB, et al. Takotsubo cardiomyopathy: the pathophysiology. Heart Fail. Clin. 2013; 9: 187-196. DOI: 10.1016/j.hfc.2012.12.010
11. Schlossbauer SA, Ghadri JR, Templin C. Takotsubo-Syn-drom - ein häufig verkanntes Krankheitsbild. Praxis (Bern
1994). 2016; 105: 1185-1192. DOI: 10.1024/1661-8157/ a002434
12. Couch LS, Harding SE. Takotsubo Syndrome Stress or NO Stress? JACC: Basic to Translational Science. 2018; 3(2): 227-229. DOI: 10.1016/j.jacbts.2018.03.002
13. Zuin M, Dal Santo P, Picarello C et al. Takotsubo Cardiomyopathy in an Elderly Woman with Alzheimer's Disease: A Rare Association. Case Report and Mini-Review of the Literature. J Amer Geriatr Soc. 2016 Apr; 64(4): 916-917. DOI: 10.1111/jgs.14071
Поступила 24.06.2019 Принята к опубликованию13.10.2019 Received 24.06.2019 Accepted 13.10.2019
Сведения об авторах
Захарова Ольга Владимировна - к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Российская Федерация, 195067 Санкт-Петербург, пр. Пискаревский, 47. Тел.: 8(921)356-11-44. E-mail: zaharova2007@inbox.ru.
Болдуева Светлана Афанасьевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Российская Федерация, 195067 Санкт-Петербург, пр. Пискаревский, 47. Тел.: 8(921)941-66-70. E-mail: svetlanaboldueva@mail.ru.
Подметин Петр Сергеевич - врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Российская Федерация, Санкт-Петербург, пр. Пискаревский, 47. Тел.: 8(952)246-11-69. E-mail: peter82@mail.ru.
About the authors
Olga V. Zakharova - Ph.D. in Medicine, Assistant Professor, Faculty Therapy Department, North-Western State Medical University named after Mechnikov, Russian Federation,195067 Saint-Petersburg, Piskarevskiy Avenue, 47. Tel.: 8(921)356-11-44. E-mail:zaharova2007@inbox.ru.
Prof. Svetlana A. Boldueva - Sc.D. in Medicine, Head of Faculty Therapy Department, North-Western State Medical University named after Mechnikov, Russian Federation,195067 Saint-Petersburg, Piskarevskiy Avenue, 47. Tel.:8(921)941-66-70. E-mail: svetlanaboldueva@mail.ru.
Petr S. Podmetin - MD, surgeon, Department of X-ray diagnostic methods and treatment, North-Western State Medical University named after Mechnikov, Russian Federation,195067 Saint-Petersburg, Piskarevskiy Avenue, 47. Tel.: 8(952)246-11-69. E-mail: peter82@mail.ru.
