CC BY
23SVETLANA A. BOLDUEVA, ET AL. / CARDIOSOM AT ICS . 20 20; 1 1 ( 2 ): 5 5 - 5 8.
https://doi.Org/10.26442/22217185.2020.2.200247
Клинический случай
Клинический случай синдрома такоцубо в сочетании с гипертрабекулярностью миокарда левого желудочка
С.А. Болдуева, Д.С. Евдокимов, Л.С. Евдокимова, А.Д. Хомуло
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
нsvetlanaboldueva@maN.ru
Аннотация
В статье приводится описание клинического наблюдения синдрома такоцубо у пациентки, также имеющей по данным эхокардиографического исследования признаки некомпактного миокарда. Согласно результатам магнитно-резонансной томографии диагноз некомпактного миокарда не подтвердился, выявлена гипертрабекулярность миокарда левого желудочка. В литературе представлены единичные описания сочетания синдрома такоцубо с гипертрабекулярностью миокарда, патогенетическая взаимосвязь этих состояний в настоящее время изучается.
Ключевые слова: синдром такоцубо, некомпактный миокард левого желудочка, гипертрабекулярность миокарда. Для цитирования:. Болдуева СА., Евдокимов Д.С., Евдокимова Л.С., Хомуло АД Клинический случай синдрома такоцубо в сочетании с гипертрабекулярностью миокарда левого желудочка. Са^юСоматика. 2020; 11 (2): 55-58. DOI: 10.26442/22217185.2020.2.200247
Clinical Case
A clinical case of takotsubo syndrome in combination with left ventricular hypertrabeculation
Svetlana A. Boldueva , Dmitrii S. Evdokimov, Larisa S. Evdokimova, Arina D. Khomulo Mechnikov North-Western State Medical University, Saint Petersburg, Russia Hsvetlanaboldueva@mail.ru
Abstract
The article describes the clinical case of takotsubo syndrome in female, who has also echocardiography: picture of a left ventricular noncompaction cardiomyopathy. According to the result of magnetic resonance imaging, the diagnosis of noncompaction cardiomyopathy was not confirmed, left ventricular hypertrabeculation was revealed. There are single descriptions of the combination of takotsubo syndrome and left ventricular hypertrabeculation, the pathogenetic relationship of these conditions has not yet been established.
Key words: syndrome takotsubo, left ventricular noncompaction cardiomyopathy, left ventricular hypertrabeculation. For citation: Boldueva S.A., Evdokimov D.S., Evdokimova L.S., Khomulo A.D. A clinical case of takotsubo syndrome in combination with left ventricular hypertrabeculation. Cardiosomatics. 2020; 11 (2): 55-58. DOI: 10.26442/22217185.2020.2.200247
Синдром такоцубо (СТ) - острое обратимое не-ишемическое поражение миокарда левого желудочка (ЛЖ), протекающее под маской острого коронарного синдрома. Некомпактный миокард ЛЖ (НМЛЖ) - вариант генетически детерминированной кардиомиопатии, при которой миокард состоит из компактного и некомпактного слоев, что определяет различные варианты течения заболевания. В литературе представлены единичные описания сочетания синдрома такоцубо с гипертрабеку-лярностью миокарда, патогенетическая взаимосвязь этих состояний в настоящее время изучается.
Описание клинического случая
Больная Г., 63 года, 11.06.2019 госпитализирована в кардиологическую клинику в связи с жалобами на резкую слабость, жгучую боль за грудиной средней интенсивности длительностью около 40 мин, ирра-диирущую в межлопаточное пространство, сопро-
вождающуюся обильным потоотделением, ознобом, тошнотой, однократной рвотой. Симптомы возникли на фоне выраженного эмоционального переживания. На догоспитальном этапе пациентка получила следующее лечение: раствор фентанила 0,05% - 2,0 мл внутривенно, гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно, ацетилсалициловая кислота 300 мг, тикагрелор 180 мг. На фоне данной терапии болевой синдром купирован.
В анамнезе: бронхиальная астма интермиттирующе-го течения, папиллярная карцинома щитовидной железы, по поводу которой в 2011 г. выполнена струм-эктомия (в настоящее время субклинический гипотиреоз на заместительной гормональной терапии). Наследственность: у матери инсульт в возрасте 67 лет, случаев внезапной смерти у родственников не было.
Объективный осмотр при поступлении: состояние средней степени тяжести. Рост 170 см, масса тела 46 кг. Пульс 84 уд/мин, ритмичный, удовлетворитель-
ного наполнения. Артериальное давление на правой руке 100/60 мм рт. ст., на левой - 90/55 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, патологических шумов нет. Остальные данные объективного осмотра без особенностей.
На электрокардиограмме (ЭКГ) при поступлении синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 82 уд/мин, корригированный QT - 421 мс, элевация сегмента STв отведениях V3-V6 (рис. 1).
Лабораторная диагностика: вираж тропонина Т (исходный уровень - 901,8 пг/мл; через 6 ч - 533,5 пг/мл). Д-димер не повышен.
Учитывая клиническую картину, элевацию сегмента ST на ЭКГ, повышение уровня тропонина, пациентке установлен диагноз ишемической болезни сердца: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Через 30 мин после поступления экстренно выполнена ко-ронаровентрикулография (КВГ): коронарные артерии без гемодинамически значимого стенозирова-ния. По данным вентрикулографии - акинезия верхушки, перегородки и срединных сегментов всех стенок ЛЖ, гиперкинезия базальных отделов, фракция выброса (ФВ) -32% (рис. 2).
Результаты эхокардиографии (ЭхоКГ) на 2-е сутки: миокард желудочков не утолщен (толщина стенок по 7 мм). Гиперкинезия базальных сегментов всех стенок ЛЖ, выраженная гипокинезия срединных сегментов, акинезия верхушки ЛЖ (рис. 3). ФВ, рассчитанная методом Симпсона, - 45%. Отмечается избыточная трабекулярность миокарда ЛЖ, нельзя исключить некомпактный миокард ЛЖ. Клапанный аппарат без значимых изменений (см. рис. 3).
Принимая во внимание неизмененные коронарные артерии (КА), типичные изменения геометрии ЛЖ по данным вентрикулографии и ЭхоКГ (акинезия верхушки, перегородочных и срединных сегментов всех стенок ЛЖ с гиперкинезией базальных отделов), наличие психоэмоционального триггера, спровоцировавшего болевой синдром, похожий на ангинозный, у женщины 63 лет, выдвинуто предположение о синдроме такоцубо (СТ) и решено оценить динамику ЭхоКГ-изменений. В связи с подозрением на НМЛЖ для оценки выраженности гипертрабекулярности миокарда ЛЖ запланировано проведение контрастной магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Состояние больной в последующие дни оставалось удовлетворительным, болевой синдром не рецидивировал. Пациентка получала дезагреганты, р-адре-ноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента, диуретики, антагонисты альдостеро-на в терапевтических дозах. ЭКГ на 12-е сутки: частота сердечных сокращений 65 уд/мин, отрицательные зубцы Тв отведениях II, III, aVF, V3-V6. Корригированный QT 468 мс (рис. 4).
При повторной ЭхоКГ на 14-е сутки заболевания отмечено: ФВ 60,5%, небольшая гипокинезия срединного и переднеперегородочного сегментов, верхушки ЛЖ. От уровня срединных сегментов к верхушке, передней и боковой стенкам ЛЖ сохраняется избыточная трабекулярность. В области верхушки слой компактного миокарда истончен до 5 мм. Толщина некомпактного слоя 18 мм, соотношение некомпактного и компактного слоев 3,6 (рис. 5).
Совокупность клинической информации, данных лабораторно-инструментальных методов исследования при поступлении, быстрая положительная ЭхоКГ-динамика позволили подтвердить диагноз СТ. Для подтверждения диагноза НМЛЖ через 2 мес выполнена МРТ сердца (рис. 6, 7).
Рис. 2. КВГ: а - диастола; б - систола. Отмечается акинезия верхушки, верхушечных и срединных сегментов всех стенок ЛЖ, гиперкинезия базальных отделов ЛЖ.
а б
SVETLANA A. BOLDUEVA, ET AL. / CARDIOSOMAT ICS . 20 20; 1 1 ( 2 ): 5 5 - 5 8.
Заключение: МР-картина повышенной трабекуляр-ности миокарда ЛЖ, конечно-диастолическое соотношение некомпактного и компактного слоев миокарда менее 2,3. При исследовании в кинорежиме нет изменения сократительной способности ЛЖ, что также исключает НМЛЖ, в остальном - без патологических изменений; отсутствие участков патологического накопления контрастного препарата при отсроченном сканировании исключает перенесенный инфаркт миокарда, что подтверждает СТ.
Обсуждение
В описанном клиническом наблюдении диагноз СТ сразу же после выполнения КВГ, при которой выявили неизмененные коронарные артерии, не вызывал больших сомнений в связи с характерными изменениями формы ЛЖ, взаимосвязью болевого синдрома с эмоциональным стрессом у женщины 63 лет. Быстрая обратимость нарушения сократимости ЛЖ при последующем наблюдении за больной подтвердила диагноз СТ. Большие трудности возникли при проведении дифференциального диагноза между гипер-трабекулярностью ЛЖ и НМЛЖ, наличие которого первоначально не вызывало сомнений. Однако в связи с существующими рекомендациями по диагностике НМЛЖ [1, 2], требующими проведения МРТ сердца, последняя выполнена после выписки больной из стационара.
В 2О05 г. S. Petersen и соавт. предложили следующий критерий НМЛЖ по данным МРТ: соотношение толщины некомпактного и компактного слоев миокарда ЛЖ более 2,3; измерение проводится по длинной оси на уровне между митральным клапаном и верхушкой ЛЖ в конце диастолы [2]. В том случае, когда толщина некомпактного слоя не соответствует принятому в настоящее время критерию, изменения в миокарде нужно расценивать как повышенную трабекулярность ЛЖ. Однако, по мнению ряда авторов, в основе повышенной трабекулярности ЛЖ могут лежать те же генетические причины, что и при развитии НМЛЖ, поэтому трансформация гипертрабекулярности в НМЛЖ может быть лишь вопросом времени [3].
В нашем случае у пациентки по данным МРТ сердца диагноз НМЛЖ исключен и выявлена повышенная трабекулярность миокарда ЛЖ. Возникает вопрос: сосуществовали ли эти два состояния - гипертрабе-
кулярность ЛЖ и СТ или они имели патогенетическую взаимосвязь?
Как следует из данных литературы, у пациентов с НМЛЖ отмечается наличие микроваскулярной дисфункции [4], а также наблюдается нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма в виде уменьшения вагусного влияния либо усиления симпатического [5]. Согласно современным представлениям в основе патогенеза СТ наряду с катехоламиновым повреждением миокарда лежит микроваскулярный спазм, возникающий в ответ на активацию центральной нервной системы и вегетативной системы [6, 7]. Таким образом, существует определенная общность патогенетических механизмов данных состояний. Высказывается предположение, что микрососудистая дисфункция, имеющая место при синдроме та-коцубо, влияет на структуру миокарда и может приводить к увеличению толщины некомпактного слоя [8], однако у нашей пациентки гипертрабекулярность сохранялась и через 2 мес после острого эпизода. T. Karamitsos и соавт., описавшие похожее клиническое наблюдение, выдвинули предположение, что нарушение сократимости ЛЖ, возникающее при СТ, может способствовать истончению стенки ЛЖ с появлением картины гипертрабекулярного миокарда, что, в свою очередь, симулирует НМЛЖ [9]. Однако логично предположить, что в этом случае после восстановления сократимости гипертрабекулярность исчезает, чего не наблюдалось у нашей пациентки. На наш взгляд, более убедительной представляется точка зрения M. Del Buono и соавт., которые считают, что схожие механизмы патогенеза НМЛЖ и СТ могут свидетельствовать о потенциальной склонности пациентов с НМЛЖ к возникновению/рецидивированию СТ [8].
Заключение
Как указывалось, в настоящее время в литературе имеется мало сведений о сочетании СТ и гипертрабе-кулярности миокарда ЛЖ, поэтому для выявления взаимосвязи этих состояний требуется дальнейшее изучение вопроса.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
^MTepaTypa/References
1. Bennett CE, Freudenberger R. The Current Approach to Diagnosis and Management of Left Ventricular Noncompaction Cardiomyopathy: Review of the Literature. Cardiol Res Pract 2016. DOI: 10.1155/2016/5172308
2. Petersen SE, SelvanayagamJB, Wiesmann F et al. Left Ventricular Non-Compaction. J Am Coll Cardiol 2005; 46 (1):101-5. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.03.045
3. Pavlenko EV, Blagova OV, Varionchik NV et al. Register of adult patients with noncompact left ventricular myocardium: classification of clinicalforms and a prospective assessment of progression. RusJ Cardiol 2019; 2:12-25. DOI: 10.15829/1560-40712019-2-12-25
4. Jenni R, Wyss CA, Oechslin EN, Kaufmann PA Isolated ventricular noncompaction is associated with coronary microcirculatory dysfunction. J Am Coll Cardiol 2002, 39 (3): 450-4. DOI: 10.1016/s0735-1097(01)01765-X
5. Kawasaki T, Azuma A Taniguchi T et al. Heart rate variability in adult patients with isolated left ventricular noncompaction. IntJ Cardiol 2005; 99 (1): 147-50. DOI: 10.1016/j.ijcard2003. 11.029
6. Ghadri J-R, Wittstein IS, Prasad A et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology. Eur Heart J2018;39 (22): 2032-46. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy076
7. Болдуева С А, Рыжикова МВ, Швец Н.С. и др. Синдром тако-цубо как острая форма микроваскулярной стенокардии. Описание клинического случая. Рац. фармакотерапия в кардиологии 2017; 13 (4): 489-94. DOI: 1020996/18196446-2017-13-4-489-494
[Boldueva SA, Ryzhikova MV, Shvets N.S. et al. Sindrom takotsubo kak ostraia forma mikrovaskuliarnoi stenokardii. Opisanie klinicheskogo sluchaia. Rats. farmakoterapiia v kardiologii 2017; 13 (4): 489-94. DOI: 10.20996/1819-6446-2017-134-489-494 (in Russian).]
8. Del Buono MG, Montone RA, Camilli M et al. Takotsubo syndrome and left ventricular non-compaction cardiomyopathy: Casualty or causality? Autonomic Neuroscience: Basic Clin 2019; 218: 64- 7- DOI: 10.1016/j.autneu.2019.02.008
9. Karamitsos TD, Bull S, Spyrou N et al. Tako-tsubo cardiomyopathy presenting with features of left ventricular non-compaction. Int J Cardiol 2008; 128 (Issue 1): 34-6. DOI: 10.1016/jij-card2007.05.068
Информация об авторах / information about the authors
Болдуева Светлана Афанасьевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. факуль- Svetlana A. Boldueva - D. Sci. (Med.), Prof., Mechnikov North-Western State
тетской терапии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». Medical University. E-mail: svetlanaboldueva@mail.ru E-mail: svetlanaboldueva@mail.ru
Евдокимов Дмитрий Сергеевич - клин. ординатор каф. факультетской Dmitrii S. Evdokimov - Clinical Resident, Mechnikov North-Western State
терапии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Medical University
Евдокимова Лариса Сергеевна - клин. ординатор каф. лучевой диагности- Larisa S. Evdokimova - Clinical Resident, Mechnikov North-Western State
ки и лучевой терапии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Medical University
Хомуло Арина Дмитриевна - врач-кардиолог кардиологического отд-ния Arina D. Khomulo - cardiologist, Mechnikov North-Western State Medical
клиники ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» University
Статья поступила в редакцию / The article received: 08.05.2020 Статья принята к печати / The article approved for publication: 24.07.2020
