CC BY
13НЕКОМПАКТНЫЙ МИОКАРД ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА
С. Комиссарова, кандидат медицинских наук,
Т. Севрук, И. Устинова,
Е. Ковш, кандидат медицинских наук
Республиканский научно-практический центр «Кардиология»,
Минск
E-mail: kom_svet@mail.ru
Некомпактный миокард левого желудочка (НМЛЖ) - редкая форма генетически гетерогенной первичной кардиомиопатии. Обсуждаются вопросы диагностики, клинических проявлений и лечения пациентов с НМЛЖ.
Ключевые слова: некомпактный миокард левого желудочка, кардиомио-патия, жизнеугрожающие нарушения ритма, сердечная недостаточность.
Некомпактный миокард левого желудочка (НМЛЖ), или «губчатый» миокард, относится к редкой и малоизученной форме первичных кардиомиопатий, для которой при эхокардиографическом (ЭхоКГ) обследовании характерна патологическая гипертрабекулярность в сочетании с глубокими межтрабекулярными лакунами и формированием 2 слоев миокарда — нормального и некомпактного [1]. Распространенность заболевания среди взрослых составляет 0,014—0,140% в год [2]. В педиатрической практике удельный вес патологии достигает 9,2% всех случаев первичной кардиомиопатии, занимая 3-е место после гипертрофической (ГКМП) и дилатационной (ДКМП) кардиомиопатии [3]. Заболевание чаще встречается у представителей мужского пола — 56—82% [4].
ВОЗ в 1995 г. включила синдром НМЛЖ в группу неклас-сифицируемых кардиомиопатий [5]; к этой же группе заболевание относится в соответствии с классификацией Европейского общества кардиологов [7]. Американская ассоциация сердца отнесла НМЛЖ к группе генетически детерминированных кардиомиопатий (2006) [6].
Синдром НМЛЖ может наблюдаться как в изолированной форме, так и в сочетании с другими врожденными заболеваниями сердца. Изолированный НМЛЖ без сопутствующей врожденной патологии сердца впервые описан T. Chin в 1990 г. [8]. Синдром чаще встречался в педиатрической практике, но в последние годы появляется все больше публикаций об изолированном НМЛЖ у взрослых пациентов [9]. Большинство исследователей подтверждают наличие следующих форм НМЛЖ: изолированная; в сочетании с врожденными пороками сердца; в сочетании с нейромышечными заболеваниями — метаболической мио-патией, синдромом Barth, синдромом Noonan, дистрофией Becker, мышечной дистрофией Emery—Dreifus [10]. Среди врожденных пороков наиболее часто встречаются сочетания НМЛЖ с дефектами межпредсердной (ДМПП) и межжелудочковой (ДМЖП) перегородки, стенозом легочной артерии, аномалией Эбштейна, врожденными пороками аортального клапана.
3'2015
ВРАЧ
из практики
В качестве механизма развития НМЛЖ рассматривают нарушение формирования миокарда из эмбрионального «губчатого» миокарда. В период раннего эмбрионального развития миокард представляет собой сеть переплетенных волокон, разделенных широкими пространствами, которые связывают его с полостью левого желудочка (ЛЖ). Предполагается, что НМЛЖ возникает в результате преждевременного прекращения уплотнения трабекулярной сетки при эмбриогенезе. Процесс уплотнения сети волокон и сужения межтрабекулярных лакун происходит между 5-й и 8-й неделями внутриутробного развития и протекает в направлении от основания сердца к его верхушке и от эпикарда к эндокарду. Прекращение процесса уплотнения приводит к тому, что образуется двухслойный миокард, состоящий из сжатого эпикардиального слоя и несжатого слоя из тонкой, переплетенной между собой сетки выдающихся трабекулярных выступов и глубоких межтрабекулярных постранств, которые сообщаются с полостью ЛЖ [11].
Несмотря на то, что этиологические факторы, приводящие к развитию НМЛЖ, изучены мало, в последние годы показано, что НМЛЖ является генетически гетерогенным заболеванием, и однозначно оценить, какой из молекулярных дефектов является определяющим для этой кардиомиопатии, пока невозможно. У пациентов с НМЛЖ выявляются мутации в гене G4,5 локуса Xq28, гене а-дистробревина, гене Cypher/ ZASP [12]. Найдены мутации генов, кодирующих биосинтез белков комплекса LIM domain-binding 3 (LDB3), Lamin A/C. Белки этого комплекса играют важную роль в организации цитоскелета клеток и эмбриональном развитии органов. Показана роль мутаций генов, кодирующих биосинтез сарко-мерных белков, таких как Р-миозин (ген MYH), кардиальный а-актин (ген АСТС), кардиоспецифический тропонин Т (ген TNNT2) [13]. В ряде научных публикаций имеются данные о мутациях в гене MYBPC3, которые обычно выявляются при ГКМП, но могут присутствовать и у пациентов с НМЛЖ.
В диагностике НМЛЖ из-за выраженного полиморфизма его клинических проявлений важную роль играют инструментальные методы исследования, такие как ЭхоКГ, контрастная вентрикулография и лучевые методы — компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Диагностические критерии НМЛЖ, определяемые при ЭхоКГ, описаны разными авторами и продолжают обсуждаться. Так, Т. Chin и соавт. [8] предложили для определения НМЛЖ измерять соотношение компактного (C) и некомпактного (NC)
Рис. 1. Верхушечная 4-камерная позиция сердца. НМЛЖ сочетается у пациента с аномалией Эбштейна
миокарда: C/NC+C<0,5 в конце диастолы. С. Stollberger и соавт. [14] рекомендуют использовать в определении НМЛЖ более 3 трабекул, выступающих в полость ЛЖ по направлению от верхушки к папиллярным мышцам, видимых на одном изображении сердца. Позже R. Jenni и соавт. предложили [15] более развернутые диагностические критерии НМЛЖ: соотношение некомпактного (NC) и компактного (С) слоев, выявляемое из парастернальной позиции по короткой оси в конце диастолы — NC/C>2; наличие многочисленных трабекул с глубокими межтрабекулярными пространствами, сообщающихся с полостью ЛЖ; выявление межтрабекулярной прерывистости при цветовом допплеровском исследовании. На основании результатов ЭхоКГ-исследования в зависимости от локализации сегментов с некомпактным миокардом выделяют 3 основные формы НМЛЖ: распространенная (47%); боковая (40%), верхушечная (13%). Сложности, нередко связанные с недостаточной степенью визуализации у ряда пациентов, могут быть преодолены при применении лучевых методов — КТ и МРТ. Для постановки диагноза НМЛЖ по данным МРТ используют такие же диагностические критерии, как и при ЭхоКГ: наличие 2 слоев миокарда — компактного и некомпактного; соотношение некомпактного и компактного слоев >2.
Синдром НМЛЖ отличается выраженной клинической гетерогенностью и характеризуется как длительным бессимптомным течением, так и развитием жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, прогрессированием сердечной недостаточности, развитием синкопальных состояний и тромбоэмболических осложнений, внезапной сердечной смертью (ВСС).
Нами проанализированы клинические проявления синдрома НМЛЖ у 15 взрослых пациентов с НМЛЖ (7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 23 до 56 лет; средний возраст 36,9+12,3 года), наблюдаемых в РНПЦ «Кардиология». Диагноз установлен у всех больных на основании общепринятых визуальных ЭхоКГ-критериев (соотношение некомпактного и компактного слоев миокарда >2, наличие межтрабекуляр-ных лакун с затеканием крови в них) и в некоторых случаях подтверждался данными МРТ. Всем пациентам проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, у 4 больных исследованы коронарные артерии (коронароангиография); у отдельных пациентов проведена ДНК-диагностика. Семейный анамнез, отягощенный ВСС, выявлен у 4 обследованных.
Сочетание синдрома НМЛЖ с врожденными пороками сердца диагностировано у 4 (26,7%) больных: у 2 -ДМПП и у 2 — аномалия Эбштейна (рис. 1); у 3 пациентов выявлено сочетание НМЛЖ с гипертрофической кардиомио-патией. У остальных диагностировали изолированный НМЛЖ.
Основными клиническими проявлениями синдрома НМЛЖ у 8 (61,5%) пациентов была прогрессирующая сердечная недостаточность с выраженным нарушением систолической и диастолической функции, увеличением конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ, что характерно для ДКМП (рис. 2).
^ V йа»",. \
1 Л 4 J S
\
Рис. 2. Верхушечная 4-камерная позиция
сердца. НМЛЖ, проявляющаяся прогрессиру-
ющей сердечной недостаточностью
6 ВРАЧ 3'2015
^ЯРИЙЯИ
По данным ЭхоКГ: средний КДР ЛЖ составлял 6,9±0,9 см, левое предсердие — 4,5 см, правый желудочек — 3,2 см, фракция выброса (ФВ) ЛЖ — 32,7%, среднее давление в легочной артерии — 45,5 мм рт. ст. При холтеровском мониторировании ЭКГ наряду с частой желудочковой экс-трасистолией (ЖЭ) (около 1000/сут) и пробежками неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), регистировали манифестирующий синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW) c частыми пароксизмами суправентрикулярной тахикардии с широкими комплексами QRS у 2 пациентов. Радиочастотная абляция (РЧА) аритмогенных фокусов в ЛЖ оказалась эффективной. Считается, что причиной WPW-синдрома является нарушение в процессе эмбриогенеза формирования фиброзного кольца, при этом дополнительные проводящие пути обычно локализуются в переднеперегородочной области вокруг трикуспидального клапана [4].
У 2 пациентов на первый план в клинических проявлениях синдрома НМЛЖ выступали различные аритмии (в основном желудочковые и фибрилляция предсердий). При ЭхоКГ-исследовании и по данным МРТ у таких пациентов определяли НМЛЖ в переднебоковой области ЛЖ в сочетании с его умеренной дилатацией (КДР ЛЖ 6,2 см) и небольшим снижением ФВ ЛЖ (до 51%). РЧА очага аритмии в ЛЖ у таких пациентов оказалась эффективной. Перманентную фибрилляцию предсердий с частой ЖЭ и пароксизмами с неустойчивой ЖТ регистрировали у 1 пациентки, 44 лет, с наличием распространенной зоны НМЛЖ в области средних и верхушечных сегментов переднебоковой стенки ЛЖ и среднего сегмента нижней стенки ЛЖ и наличием систолической дисфункции (ФВ ЛЖ 39%). Антиаритмическая терапия, включая амиодарон, была неэффективной, в связи с чем выполнена имплантация кардиовертера-дефибриллятора (КД). Такая стратегия лечения с дополнительным назначением амиодарона оказалась эффективной.
У 3 пациентов синдром НМЛЖ выявлен в сочетании с необструктивной формой ГКМП. При этом у всех пациентов наличие ГКМП не вызывало сомнения: при ЭхоКГ выявлены асимметричная гипертрофия МЖП до 18 мм, небольшие размеры полости ЛЖ, переднесистолическое движение передней створки митрального клапана с регургитацией II—III степени, сохраненная систолическая функция ЛЖ (ФВ ЛЖ 64%). Наличие НМЛЖ обнаружено в области верхушки ЛЖ и подтверждено данными ЭхоКГ и МРТ. Интересен факт наличия разных вариантов первичных кардиомиопатий в одной семье. Так, при секвенировании 23-го экзона гена MYH7 у пациентов с ГКМП была выявлена мутация Glu930del у брата (29 лет) и сестры (18 лет). Обнаруженный генетический дефект представляет собой делецию нуклеотидов GAG, которая приводит к потере глутаминовой кислоты Glu в положении 930 последовательности белка. Эта же мутация была выявлена у матери (52 лет), у которой диагностирован НМЛЖ в области верхушки. У членов этой семьи наблюдалось различное клиническое течение заболевания: у сестры и матери — благоприятное (сохраненная систолическая функция ЛЖ, регистрировались редкие наджелудочковые нарушения ритма), у брата — дилатация камер сердца, обструкция выносящего тракта ЛЖ и жизнеугрожающие нарушения ритма, требующие имплантации КД.
Выявление при НМЛЖ мутаций, ответственных за развитие ГКМП (в гене), и наличие синдрома НМЛЖ у пациентов с типичными признаками ГКМП могут рассматриваться как сочетание 2 кардиомиопатий либо как морфофункциональ-ный вариант проявления самого НМЛЖ.
Высказывается предположение, что НМЛЖ служит своеобразным проявлением мальадаптации генетически неполноценного миокарда при первичных кардиомиопатиях [10], что стирает грань между этими заболеваниями.
Таким образом, НМЛЖ представляет собой редкую не-классифицируемую форму первичных кардиомиопатий и является весьма актуальной проблемой современной кардиологии. При постановке диагноза целесообразно использовать не менее 2 методов исследования (ЭхоКГ, КТ или МРТ) и исключить другие возможные причины поражения миокарда ЛЖ, приобретенные, врожденные пороки, другие кардиомиопатии. Клиническая картина НМЛЖ крайне гетерогенна, поэтому ЭхоКГ-критерии, а также данные современных методов исследования являются определяющими в постановке данного диагноза.
Литература
1. Stollberg C., Finsterer J. Left ventricular hypertrabeculation noncompaction // J. Am. Soc. Echcardiogr. - 2004; 17 (1): 91-100.
2. Oechslin E., Attenhofer-Jost C., Rojas J. Long-term follow-up of 34 adults with isolated left ventricular noncompaction: a distinct cardiomyopathy with poor prognosis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000; 36: 493-500.
3. Nugent A., Daubeney P., Chondros P. et al. The epidemiology of childhood cardiomyopathy in Australia // N. Engl. J. Med. - 2003; 348: 1639-46.
4. Nihei K., Shinomiya N., Kabayama H. et al. Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome in isolated noncompaction of the ventricular myocardium // Circ. J. -2004; 68: 82-4.
5. McKenna W., Richardson P., Bristow M. Report of the 1995 WHO/ISFC task force on the definition and classification of cardiomyopathies // Circulation. - 1996; 93: 841-2.
6. Maron B., Towbin J., Thiene G. et al. Contemporary definitions of the cardiomyopathies // Circulation. - 2006; 113: 1807-16.
7. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. et al. Classification of the cardiomyopathies: from the European Society of Cardiology working group on myocardial and pericardial diseases // Eur. Heart J. - 2008; 29: 270-6.
8. Chin T., Perloff J., Williams R. et al. Isolated noncompraction of left ventricular myocardium: a study of eight cases // Circulation. - 1990; 82: 507-13.
9. Ritter M., Oechslin E., Sutsch G. et al. Isolation noncompraction of the myocardium in adults // Mayo Clin. Proc. - 1997: 72: 26-31.
10. Sen-Chowdnry S., McKenna W. Left ventricular noncompraction and cardiomyopathy: cause, contributor, or epiphenomenon? // Curr. Opin. Cardiol. -2008; 23: 171-5.
11. Sedmera D., McQuinn T. Embryogenesis of the heart muscle // Heart Fail Clin. - 2008; 4: 235-5.
12. Ichida F., Tsubata S., Bowles K. et al. Novel gene mutations in patients with left ventricular noncompaction or Barth syndrome // Circulation. - 2001; 103: 1256-64.
13. Hoedemaekers Y., Caliskan K., Majoor-Krakauer D. et al. Cardiac beta-myosin heavy chain defects in two families with non-compaction cardiomyopathy: linking non-compaction to hypertrophic, restrictive, and dilated cardiomyopathies // Eur. Heart J. - 2007; 28 (22): 2732-7.
14. Stollberger C., Finsterer J. Left ventricular hypertrabeculation noncompaction // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2004; 17 (1): 91-100.
15. Jenni R., Oechslin E., Van der Loo B. Isolated ventricular noncompaction of the myocardium in adults // Heart. - 2007; 93: 11-5.
LEFT VENTRICULAR NONCOMPACTION: CLINICAL MANIFESTATIONS OF THE SYNDROME
S. Komissarova. Candidate of Medical Sciences; T. Sevruk; I. Ustinova; E. Kovsh.
Candidate of Medical Sciences
Republican Research and Practical Center "Cardiology. Minsk
Left ventricular noncompaction (LVNC) is rare form of genetically heterogeneous primary cardiomyopathy. The diagnosis. clinical manifestations. and treatment of LVNC are discussed.
Key words: left ventricular noncompaction, cardiomyopathy, life-threatening arrhythmias, heart failure.
3'2015 ВРАЧ
