CC BY
26УДК 616.895.87-07
Медицинские науки
Туктарова Светлана Узбековна, кандидат медицинских наук, ассистент
кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии с курсами ИДПО, ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
МЗ РФ, г. Уфа
Кошелева Дарья Станиславовна, студентка 5 курса, ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Уфа Аскарова Чулпан Руслановна, студентка 5 курса, ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Уфа Ахмерова Инесса Юрьевна, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе ГБУЗ РБ «Республиканская клиническая
психиатрическая больница», г. Уфа
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ В ДЕБЮТЕ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ
Аннотация: В данной публикации представлено клиническое наблюдение синдрома нервной анорексии у пациентки в дебюте параноидной шизофрении. Проанализированы анамнестические и катамнестические сведения, результаты клинических, лабораторно-инструментальных исследований и психометрические показатели. Продемонстрированы этапы развития заболевания и динамика клинических симптомов. Выявление синдрома нервной анорексии требует повышенного внимания врачей к проблеме его диагностики на ранних этапах параноидной шизофрении. В связи с этим данный клинический случай представляет научный и практический интерес.
Ключевые слова: дебют заболевания, клинический случай, нарушения пищевого поведения, нервная анорексия, параноидная шизофрения.
Annotation: This publication presents the clinical observation of anorexia nervosa syndrome in a patient in the debut of paranoid schizophrenia. Anamnestic and catamnestic data, results of clinical, laboratory and instrumental research and psychometric indicators were analyzed. Stages of disease development and dynamics of clinical symptoms were demonstrated. Detection of anorexia nervosa syndrome requires increased attention of doctors to the problem of its diagnosis in the early stages of paranoid schizophrenia. The case thus has scientific and practical relevance.
Keywords: disease debut, clinical case, eating disorders, anorexia nervosa, paranoid schizophrenia.
Введение. Нарушения пищевого поведения и нервная анорексия в частности являются актуальной проблемой современной медицины [7]. В последние десятилетия во всем мире отмечается активный рост заболеваемости нервной анорексией [2, 4]. Данное расстройство начинается в пубертатном периоде, либо в конце пубертатного возраста [3, 9]. Распространенность его в популяции составляет 1,2% среди женщин и 0,29% среди мужчин [1, 8]. Смертность варьирует в диапазоне от 1,7 до 5,9% [14]. По данным других авторов, летальность при нервной анорексии достигает более высоких показателей, от 15 до 20%, и обусловлена нарушениями сердечной деятельности и суицидом [18, 19, 22].
По Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) нервная анорексия относится к диагностической группе F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», рубрика F50 «Расстройства приема пищи». Диагностическими критериями нервной анорексии являются: сохранение массы тела на уровне, по меньшей мере, на 15% ниже ожидаемого, потеря веса вызывается самим пациентом за счет ограничения приема пищи или полного отказа от еды, вызывания у себя рвоты, приема слабительных, анорексигенных и/или мочегонных препаратов, чрезмерной физической нагрузки. Важным диагностическим критерием является нарушение восприятия
веса и формы своего тела, идеи мнимого недостатка, приобретающие навязчивый сверхценный характер, установление пациентом для себя низкого предела массы тела. При данной патологии развиваются различные тяжелые вторичные сомато-эндокринные нарушения, проявляющиеся аменореей у женщин и потерей полового влечения и потенции у мужчин [6]. В современной психиатрии нервная анорексия выделяется как самостоятельная форма психического расстройства, а также может быть синдромом других психических заболеваний и расстройств личности [5, 16, 23]. Особый интерес представляет развитие синдрома нервной анорексии при шизофрении. По данным отечественной и зарубежной научной литературы, у больных шизофренией возможны два варианта проявления аноректического синдрома: 1) в дебюте, когда в течение периода от нескольких недель до года данный синдром является ведущим в клинической картине заболевания, и лишь затем вытесняется характерной шизофренической симптоматикой; 2) аноректический синдром на фоне уже имеющихся проявлений шизофрении, когда давность заболевания составляет от 6 месяцев до 2-3 лет [1, 10, 11, 12, 13, 15, 17, 20, 21]. В связи с тем, что данный аспект проблемы продолжает изучаться, мы представляем наблюдение из нашей практики.
Цель исследования. Акцентировать внимание врачей на синдроме нервной анорексии, как возможном варианте дебюта параноидной шизофрении.
Материалы и методы. Клинический случай синдрома нервной анорексии у больной в дебюте параноидной формы шизофрении. Собраны анамнестические и катамнестические сведения, проанализированы результаты клинических, лабораторно-инструментальных исследований и психометрические показатели.
Результаты и обсуждение. Больная Э., 18 лет. Наследственность психопатологически отягощена: бабушка по материнской линии больна шизофренией. Единственный ребенок в семье. Беременность у матери протекала с токсикозом. Роды в срок. В развитии от возрастных норм не отставала. С детства отличалась от сверстников, не играла с ними, любила
рисовать. Учиться начала своевременно, успевала хорошо. Отличалась целеустремленностью, повышенной ранимостью, тревожностью, обидчивостью, скрытностью, близких друзей не имела. Занималась в кружке изобразительного искусства, всегда мечтала учиться в художественной школе. Окончила школу с серебряной медалью. По настоянию родителей поступила в ВУЗ в другом городе, на бюджетное отделение экономического факультета. Перенесенные заболевания - детские инфекции, грипп. Месячные с 14 лет, были регулярными.
В возрасте 17 лет во время подготовки к ЕГЭ испытывала волнение, употребляла много сладкого, вела малоподвижный образ жизни, ближе к окончанию школы поправилась: масса тела составила 54 кг при росте 166 см. Первые отчетливые признаки заболевания относятся к этому периоду. Рассматривая себя на совместной с двоюродной сестрой фотографии, сделанной летом на пляже, показалась себе «толстой», «уродливой», не нравился живот, бедра, лицо и шея. Сравнивала себя с сестрой, которая имела худощавое телосложение - «у М. фигура супер, ноги длинные, лицо модельное, у меня ноги коротышки, талия и скулы широкие». Обижалась, когда тетя предлагала ей донашивать свои вещи, отмечая, что они ей «сейчас стали впору», а на сестре «висят как на вешалке». В сентябре приступила к занятиям в ВУЗе, учеба не нравилась, сожалела, что «послушалась родителей». При этом прилежно училась, чтобы «не расстраивать родителей». Проживала в общежитии совместно с двоюродной сестрой, которая училась в том же ВУЗе на другом факультете. Испытывала недовольство своим весом, ловила на себе оценивающие взгляды окружающих. Усилилась замкнутость, снизилось настроение. Начала интересоваться литературой по снижению веса. С целью похудания сократила частоту, объем и состав пищи, стала заниматься физическими упражнениями по 3 часа в день. Масса тела снизилась до 43 кг, улучшилось настроение, наступила аменорея. Вернулась домой на зимние каникулы исхудавшей. Родители были «потрясены» изменениями дочери. Снижение веса объяснила «нагрузками в университете», якобы не всегда
успевает купить продукты, приготовить поесть. В родительском доме стремилась уединиться во время приема пищи, избегала ряда продуктов, съедала маленькие порции, объясняя снижением аппетита из-за «переутомления». Усиленный контроль за питанием, уговоры со стороны матери вызывали аффективную лабильность, вспышки раздражительности. Испытывала страх перед набором веса. Питалась с принуждением, незначительная прибавка в весе вызвала снижение настроения. Не дожидаясь окончания каникул, вернулась в общежитие, заверив родителей, что будет придерживаться нормального стиля питания. Обратилась к гинекологу, была назначена заместительная гормонотерапия, в результате отмечалась менструальноподобная реакция. От очередного курса гормонотерапии отказалась, возобновилась аменорея. Сохраняющееся искаженное восприятие образа собственного тела, чувство непривлекательности обусловили дальнейшее самоограничение в еде с еще большей интенсивностью. Подсчитывала калории. Чтобы «перебить аппетит», пила черный кофе в больших количествах, начала курить, принимала мочегонные препараты. Беспокоили запоры, сопровождающиеся ипохондрической фиксацией на функции желудка и кишечника. С целью освобождения от тягостного «чувства переполнения желудка и кишечника» принимала слабительные препараты, делала клизмы, разработала собственный прием массажа, во время которого многократно до появления кровоподтеков давила кулаком на эпигастральную область и по ходу кишечника. Изнуряла себя физическими упражнениями (выполняла продолжительные пробежки, прыжки, крутила обруч, качала пресс). Масса тела достигла 37 кг, снизились показатели в учебе, с трудом концентрировала внимание на учебном материале, появилась физическая слабость. По настоянию родителей оформила академический отпуск, вернулась домой, где периоды самоограничений в еде стали сменяться приступами перееданий, особенно в вечернее время, что вызывало чувство тревоги, подавленности, вины и презрения к себе, наказывала себя путем нанесения самопорезов на предплечье и бедра. С целью эвакуации съеденной пищи
вызывала искусственную рвоту (по 2-3 в месяц, затем ежедневно после каждого приема пищи). По инициативе родителей была осмотрена психиатром, направлена в психиатрический стационар.
Соматический статус при поступлении: состояние средней тяжести. Телосложение правильное. Истощена. Рост 166 см, вес 37 кг, ИМТ 13,4 кг/м2 -выраженный дефицит массы тела. Кожа бледная, сухая, с пушковыми волосами, снижены тургор и эластичность, отсутствует подкожно-жировая клетчатка, на левом предплечье и на передней поверхности бедер имеются множественные следы от самопорезов. Видимых отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧСС 49. Т 36,40С. Живот втянут, мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, стул - запоры. Аменорея вторичная.
Неврологический статус: без грубых органических знаков.
Психический статус при поступлении. Двигательно беспокойна, тревожна. При осмотре отказывается садиться, все время находится в движении, ходит из одного конца палаты в другой, при попытке остановить начинает совершать стереотипные шаги на месте, перемежающиеся вращательными движениями тазом. Выражение лица однообразно-напряженное. Ориентирована полностью, правильно. Контакту доступна. В беседе не испытывает потребности поделиться своими болезненными переживаниями. При расспросе старается не рассказывать лишнее, всячески избегает темы заболевания. Сообщила, что в 17 лет во время подготовки к ЕГЭ сильно переживала, часто перекусывала сладким, меньше двигалась, отметила прибавку в весе, появилось недовольство внешностью. Проводила регулярное сравнение с внешностью сестры и сверстниц не в свою пользу, в университете стеснялась переодеваться перед занятиями физкультурой. Испытывая стремление похудеть, сократила частоту приемов и объем пищи, подсчитывала калории в продуктах, начала много времени отводить выполнению физических упражнений, во время которых пыталась готовить домашние задания. Просит
врача не отказывать ей в прежней двигательной активности в условиях больницы. Перед приемом пищи испытывает страх, а после еды - душевный и эпигастральный дискомфорт. Соглашается, что после приема пищи вызывает рвоту из-за страха прибавки веса и неприятных ощущений в виде «переполнения желудка», «усиленного газообразования», «прилипания пищи к стенке желудка». Фиксирована на работе кишечника. Прием слабительных препаратов объясняет упорными запорами. Формально соглашается с необходимостью прибавки веса, «чтобы лицо поправилось». В тоже время выражает тревожные опасения, что лечение вернет ей прежнюю полноту. Желательным для себя считает вес «не более 40 кг». Не обеспокоена отсутствием mensis, при этом осознает, что их прекращение, а также снижение показателей в учебе связаны с истощением. Тест отношения к приему пищи (англ. Eating Attitudes Test, ЕАТ-26) показал 61 балл (высокая степень вероятности наличия нарушения пищевого поведения). Внимание привлекаемое, истощаемое. Голос невыразительный. Мышление в среднем темпе, не всегда последовательное. Бредовые идеи, галлюцинаторные нарушения на момент осмотра не выявлены. Настроение снижено. Со слов пациентки, временами бывают суицидальные мысли. Результаты тестов по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D-21) и тревоги (HARS) показали 30 и 37 баллов соответственно. Эмоционально однообразна. Интеллектуально-мнестически без грубого снижения.
Лабораторные показатели. Общий анализ крови: гемоглобин 109 г/л, эритроциты 3,5х1012/л, лейкоциты 3,8х109/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 51%, эозинофилы 2%, лимфоциты 37%, моноциты 8%, тромбоциты 185х109/л, скорость оседания эритроцитов 7 мм/час. Биохимический анализ крови: белок 53,7 г/л, общий билирубин 10,9 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 12,9 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 23,6 Ед/л, амилаза 58,8 Ед/л, железо общее 5,6 мкмоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л, креатинин 82,6 мкмоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, К+ 4,2 ммоль/л, Na+ 132 ммоль/л, Cl- 99,8 ммоль/л, iCa 0,91 ммоль/л, TCa 1,78 ммоль/л, рН 6,74.
Гормоны щитовидной железы: ТТГ 1,9 мкМЕ/л, Т4св. 14 пмоль/л, Т3св. 5,3 пмоль/л. Общий анализ мочи: прозрачная, реакция кислая, удельный вес 1015, белок и сахар отрицательные, единичные лейкоциты в поле зрения. Копрограмма в норме. ЭКГ: вертикальное положение электрической оси сердца. Выраженная синусовая брадикардия, ЧСС 44. УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы. УЗИ органов малого таза: УЗ-признаки субатрофических изменений в паренхиме миометрия, эндометрии и яичниках. Диагноз, по заключению терапевта, «Белково-энергетическая недостаточность, тяжелой степени. Хронический гастродуоденит. Рефлюкс эзофагит II степени. Функциональные запоры. Анемия». ЭЭГ: умеренные изменения биопотенциалов головного мозга в виде медленных (тетта) волн в теменно-затылочных областях (D=S). Дисфункция стволовых структур. МРТ головного мозга: МР-картина единичных супратенториальных очагов глиоза, как проявление микроангиопатии. Косвенные МР-признаки внутричерепной гипертензии. При психологическом исследовании выявлены мотивационные нарушения мышления: случаи актуализации малосущественных признаков по типу соскальзывания, снижение восприятия юмора, нарушение целенаправленности процесса восприятия по типу соскальзывания. Установлен предварительный диагноз: «Нервная анорексия ^50.0)».
Динамика состояния в отделении. Первое время тяготилась пребыванием в стационаре, отмечались нарушения сна, сниженное настроение. Время проводила в уединении. Старалась больше двигаться, отказывалась соблюдать постельный режим после приема пищи. Находясь в кровати, пыталась качать пресс, на замечания раздражалась, плакала, утверждала, что уже после первого кормления в больнице у нее «выпятился живот», «раздуло бедра», «выкатились щеки». Кормилась с уговорами, были отмечены попытки тайком вызвать рвоту после приема пищи. Проводился комплекс лечебных мероприятий, включавших общеукрепляющую и когнитивно-поведенческую терапию в комбинации с приемом феварина 150 мг/сутки и оланзапина 7,5
мг/сутки. Осуществлялась нутритивная поддержка в виде перорального энтерального питания. На 3-й неделе лечения были отмечены положительные сдвиги в психическом и соматическом состоянии. Снизился уровень тревоги, наладился сон, упорядочилось поведение, уменьшилась фиксация на объеме съедаемой пищи, улучшилось настроение. Кушала под контролем медперсонала, стала набирать вес, но при этом продолжали сохраняться изменения лабораторных показателей. На 27-й день без видимых причин развился тонико-клонический судорожный припадок с утратой сознания, прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием и постиктальным сном. В последующие дни отмечена дезактуализация нарушений пищевого поведения. Спустя неделю, несмотря на продолжение комплекса терапевтических мероприятий, возобновилась тревога, беспокойство. В течение последующих 3-х дней отмечалась бессонница, повысился уровень тревоги, стала подозрительной, сообщила, что слышит «голоса» в голове комментирующего и оскорбляющего содержания, принадлежащие однокурсникам. Утверждала, что однокурсники на машине проникли на территорию больницы и с помощью специальных устройств следят за ней, считывают и «воруют» ее мысли, перед внутренним взором «печатают текст на английском языке» оскорбляющего и нецензурного содержания. Испытывала неприятные ощущения в теле в виде «раздувания-сдувания», утверждала, что их специально создают однокурсники, чтобы сделать из нее «толстую уродину». Выражала непоколебимую убежденность в том, что в отделении установлены видеокамеры. Отказывалась разговаривать по телефону с родителями, т.к. считала, что разговоры прослушиваются. Отмечала эхо мыслей, наплывы мыслей, представлений и воспоминаний негативного содержания. Вела «мысленные диалоги» с мнимыми собеседниками, утверждала, что окружающие недоброжелательно относятся к ней, намекают о предстоящем отчислении из ВУЗа. Потребовалось изменение схемы лечения. В результате парентерального введения галоперидола 10 мг/сутки восстановился сон, купирована аффективная напряженность, упорядочилось поведение. Со 2-й недели была переведена на
прием рисполепта 6 мг/сутки в сочетании с феварином 150 мг/сутки. Постепенно регрессировала психотическая симптоматика, выровнялось эмоциональное состояние, появилась формальная критика к болезни. Улучшилось соматическое состояние и лабораторные показатели. В постпсихотический период отмечалась некоторая заторможенность, гипомимичность, невыразительность голоса, недоверчивость, склонность к избеганию контактов с окружающими. В мышлении обращали на себя внимание паралогичность, соскальзывания, в эмоциональной сфере -сензитивность. С момента развития психоза до его редукции отмечена следующая динамика результатов по шкале Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS): по субшкале позитивной симптоматики 27 и 12 балла; негативной симптоматики 19 и 22 баллов и общей психопатологии 55 до 33 баллов; композитный индекс 8 и -10 баллов соответственно. Диагноз при выписке: «Параноидная шизофрения, с синдромом нервной анорексии в дебюте, период наблюдения менее года (F20.094)».
По данным катамнеза, после выписки проживала с родителями, отмечалась медикаментозная ремиссия, питалась полноценно, восстановился менструальный цикл, периодически отмечалось депрессивное настроение, с чувством безразличия, обращали на себя внимание снижение уровня активности, сужение круга интересов, замкнутость. После окончания академического отпуска приступила к учебе в ВУЗе, однако успеваемость заметно снизилась, больше времени тратила на подготовку к занятиям. В процессе проведения годичной противорецидивной антипсихотической терапии отмечалась галакторея и увеличение массы тела до 68 кг. В связи с эндокринными проявлениями самостоятельно одномоментно прекратила прием препаратов, что обусловило развитие очередного приступа психоза с галлюцинаторно-параноидной структурой и госпитализацию в психиатрический стационар. Результатом проведения антипсихотической терапии явилось становление медикаментозной ремиссии. Диагноз при выписке: «Параноидная шизофрения, эпизодический с нарастающим дефектом
тип течения (F20.014)».
Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует пример дебюта параноидной шизофрении с синдрома нервной анорексии у пациентки 17 лет. Из особенностей анамнеза следует отметить психопатологическую наследственную отягощенность, отсутствие экзогенно-органических вредностей, интоксикации психоактивными веществами и сопутствующих соматических заболеваний до начала заболевания, сенситивно-шизоидные черты характера в преморбиде больной. На доманифестном этапе клиника заболевания соответствовала критериям нервной анорексии: наличие сверхценных дисморфофобических переживаний, аффективные расстройства, девиантное пищевое поведение с избирательностью и ограничением в еде, использованием чрезмерных физических нагрузок, слабительных и мочегонных препаратов, вызыванием искусственных рвот, приведшее к потере массы тела и сомато-эндокринологическим сдвигам. Однократный судорожный приступ, скорее всего, был спровоцирован зарегистрированными нарушениями водно-электролитного гемостаза и расценен нами как эпилептическая реакция. Особенностью динамики психического расстройства явился переход из непсихотического в психотическое состояние. На этапе психоза развилась полиморфная верхнерегистральная продуктивная симптоматика. В процессе комплексной антипсихотической терапии отмечен литический вариант редукции психотической симптоматики. В период становления ремиссии на первый план выступили изменения личности негативного характера, нарушения ассоциативной и эмоциональной сферы, обусловленные специфическим влиянием эндогенного процесса. После одномоментной самостоятельной отмены поддерживающей терапии, связанной с развитием эндокринных, метаболических нарушений, отмечен рецидив эндогенного заболевания с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой.
Вывод: Описанный случай является примером целостного диагностического подхода, позволившего объективизировать и проследить клинический сценарий синдрома нервной анорексии в дебюте параноидной
шизофрении. Представленное наблюдение может оказаться полезным для специалистов теоретической и практической медицины.
Библиографический список:
1. Бобров А.Е. Психопатологические аспекты нервной анорексии // Альманах клинической медицины. - 2015. - Февраль; Спецвыпуск 1. - С. 13-23.
2. Захарова Л.И. Нервная анорексия: распространенность, критерии диагностики и психосоматические соотношения (обзор) // Научные результаты биомедицинских исследований. - 2019. - Т. 5. - №1. - С. 108-121.
3. Илич М. Научный обзор исследований нервной анорексии в психологии здоровья // Научно-методический электронный журнал «Концепт». - 2019. - №7. - С. 48-54. URL: http://e-koncept.ru/2019/192025.htm. (дата обращения: 22.12.2022).
4. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. - СПб. : Речь, 2005. - 400 с.
5. Коркина М.В. Нервная анорексия / М.В. Коркина, М.А. Цивилько, С.В. Марилов. - М.: Медицина, 1986. - 176 с.
6. Международная классификация болезней (10-ый пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. - СПб.: Оверлайд, 1994. - 300 с.
7. Пограничная психиатрия и психосоматика: учебник для последипломного образования / Ю.А. Александровский, А.О. Бухановский, Б.А. Волель [и др.] - Ростов-на-Дону, 2019. - 243 с.
8. Протокол (алгоритм) ведения пациентов с нервной анорексией в условиях стационара / Т.Н. Сорвачева [и др.] - М.: КСТ Интерфорум, 2015. - 16 с.
9. Психиатрия и психотерапия: справ.: пер. с нем. / Герд Лаукс, Ханс-Юрген Мёллер; под. общ. ред. П.И. Сидорова. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 512 с.: ил.
10. Шубина С.Н. Динамическая изменчивость синдрома анорексии
[электронный ресурс] // Современные достижения молодых ученых в медицине 2020: сборник материалов VII Республиканской научно-практической конференции с международным участием, 27 ноября 2020г. / Министерство здравоохранения Республики Беларусь, Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет»; редкол.: Е. Н. Кроткова (отв. ред.) [и др.]. - Гродно, 2020. - С. 217-220. - 1 электрон. опт. диск.
11. Шубина С.Н., Скугаревский О.А. Нервная анорексия: обзор и клинический случай // Медицинский журнал. - 2019. - №4. - С. 144-151.
12. Шубина С.Н., Скугаревский О.А. Особенности результатов патопсихологического исследования больных нервной анорексией и шизофренией // Военная медицина. - 2019. - №3. - С. 88-92.
13. Шубина С.Н., Скугаревский О.А., Мельгуй С.Л. Динамическая изменчивость синдрома анорексии. Описание случая // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. - 2018. - Т.9. - №1. - С. 67-78.
14. Arcelus J., Mitchell A. J., Wales J. et al. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies // Archives of general psychiatry. - 2011. - Vol. 68. - №7. - P.724-731.
15. Artem'eva M., Vasil'ev V. Komorbidnost' nervnoi anoreksii [Comorbidity of anorexia nervosa] // Journal of scientific articles "Health and education in the 21st century" (Medicine series). - 2012. - Vol.14. - №1. - P. 90-91.
16. Blachno M., Brynska A. Comorbidity and characteristic of obsessive-compulsive symptoms in anorexia nervosa // Psychiatria Polska. - 2012. - Vol.46. -№6. - P. 1019-1028.
17. Foulon C. Schizophrenia and eating disorder // Encephale. - 2003. -Vol.29. - №5. - P. 463-466.
18. Jagielska G., Kacperska I. Outcome, comorbidity and prognosis in anorexia nervosa // Psychiatria Polska. - 2017. - Vol.51. - №2. - Р. 205-218.
19. Hay P.J., Cho K. A qualitative exploration of influences on the process of recovery from personal written accounts of people with anorexia nervosa // Women Health. - 2013. - Vol.53. - №7. - P. 730-740.
20. Hoff P. Eugen Bleuler concept of schizophrenia and relevance to present-day psychiatry // Neuropsychobiology. - 2012. - Vol.66. - №1. - P. 6-13.
21. Kazakova S. Nozologicheskaya prinadlezhnost' nervnoi anoreksii [Nosological origin of anorexia nervosa] // Psychiatry, neurology and medical psychology. - 2014. - Vol.1. - №1. - P. 16-19.
22. Sekaninova N., Bona Olexova L., Visnovcova Z. et al. Role of Neuroendocrine, Immune, and Autonomic Nervous System in Anorexia Nervosa-Linked Cardiovascular Diseases // International Journal of Molecular Sciences. -2020. - Oct 2. - Vol.21. - №19. - P. 7302. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33023273 (дата обращения 22.12.2022)
23. Smink, F.R.E., van Hoeken, D., Hoek, H.W. Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates // Current psychiatry reports. -2012. - Vol.14. - №4. - P. 406-414.
