CC BY
74ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
© Коллектив авторов, 2014
Особенности поражения почек при злоупотреблении салуретиками и неконтролируемом голодании при анорексии
А.Ю. НИКОЛАЕВ1, Е.В. ЗАХАРОВА2, А.Б. ТАРЕЕВА2
'Кафедра нефрологии и гемодиализа ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва; 2Московская городская клиническая больница им. С.П. Боткина
The specific features of kidney injury due to the abuse of saluretics and uncontrollable fasting in anorexia nervosa
A.YU. NICKOLAEV1, E.V. ZAKHAROVA2, A.B. TAREEVA2
'Department of Nephrology and Hemodialysis, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow; 2S.P. Botkin Moscow City Clinical Hospital
Аннотация
Описан случай тяжелой преренальной острой почечной недостаточности, индуцированной бесконтрольным длительным приемом фуросемида и обратимой после инфузионной терапии. Второй случай представляет больную нервной анорексией с прогрессирующим в терминальную уремию хроническим тубулоинтерстициальным нефритом. Обсуждаются отдельные проблемы патогенеза и трудности диагностики поражения почек при нервной анорексии и злоупотреблении диуретиками.
Ключевые слова: диуретики, нервная анорексия, дегидратация, гипонатриемия, острая почечная недостаточность, псевдосиндром Барттера, калийпеническая нефропатия, нефрокальциноз, рабдомиолиз.
The paper describes a case of severe preranal acute renal failure that was induced by the uncontrolled long-term use of furosemide and that was reversible after infusion therapy. Another case is a female patient with anorexia nervosa and end-stage uremia progressing to chronic tubulointerstitial nephritis. Some problems of the pathogenesis of kidney injury and its diagnostic difficulties in anorexia nervosa and diuretic abuse are discussed.
Key words: diuretics, anorexia nervosa, dehydration, hyponatremia, acute renal failure, pseudo-Bartter's syndrome, hypokalemic nephropathy, nephrocalcinosis, rhabdomyolysis.
АД — артериальное давление УЗИ — ультразвуковое исследование
АДГ — антидиуретический гормон ХБП — хроническая болезнь почек
НА — нервная анорексия ЧЛС — чашечно-лоханочная система
НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты ЧСС — частота сердечных сокращений
ОПН — почечная недостаточность ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии ЮГА — юкстагломерулярный аппарат
ПТГ — паратиреоидного гормона SIADH — синдром непропорциональной продукции АДГ
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
Нутритивные нарушения включают как ожирение, более типичное для мужской популяции, так и кахексию, которая, как правило, развивается у женщин с анорексией. В отличие от кахексии при белково-энергетической недостаточности и гиперкатаболизме, осложняющей инфекционные, системные, онкологические заболевания и хроническую уремию, в основе нервной анорексии — НА (anorexia nervosa) лежат ятрогенные и психогенные механизмы. При этом смертность от анорексии сопоставима с таковой при патологическом ожирении. Так, от последствий анорексии в мире ежегодно умирают почти 1000 женщин, что составляет 5% больных НА [1].
НА с резким ограничением энергетической ценности диеты с частыми эпизодами голодания является глобальной медико-социальной проблемой женской популяции. Неконтролируемое голодание широко практикуется среди молодых женщин, стремящихся, максимально снизив массу тела, сформировать «иде-
альные» пропорции тела. Салуретики (тиазидные, петлевые) бесконтрольно регулярно используются как для уменьшения «лишнего веса», так и с целью устранения идиопатических, нередко «мифических» отеков. Чем дольше сохраняется низкокалорийный физиологически неоправданный образ жизни, тем чаще он осложняется тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, пищеварения, гемодинамики и эндокринной системы. При этом характерно вовлечение органов-мишеней (сердца, печени, почек), а на конечной стадии кахексия протекает с необратимым поражением центральной нервной системы и психики. Поражение почек при анорексии может проявляться как острой почечной недостаточностью (ОПН), так и хронической болезнью почек (ХБП). Злоупотребление диуретиками индуцирует калийпеническую нефропатию и другие редкие формы хронического тубулоинтерстициального нефрита — при псевдосиндроме Барттера, нефрокальцинозе [2]. Приводим два наблюдения, иллюстрирующие особенности по-
Сведения об авторах:
Захарова Елена Викторовна — к.м.н., зав. отд-ния нефрологии Тареева Анастасия Борисовна — врач-ординатор отд-ния нефрологии
Контактная информация:
Николаев Алексей Юрьевич — д.м.н., проф. каф. нефрологии и гемодиализа РМАПО; тел.: +7(903)152-2727; e-mail: nickolaev. aleksei2011@yandex.ru
Особенности поражения почек при злоупотреблении салуретиками..
ражения почек у больных с НА и злоупотреблением салуретиками.
Больная М., 1962 года рождения, педагог. Доставлена в ГКБ им. С.П. Боткина 03.12.2013 с жалобами на рвоту, жидкий стул, выраженную общую слабость, головокружение. В анамнезе: в возрасте 10 лет после перенесенной ангины появились отеки, выявлены изменения в анализах мочи, правосторонний нефроптоз. В дальнейшем не наблюдалась, при редких исследованиях анализов мочи выявлялись какие-то изменения (со слов больной, медицинские документы не представлены). Беременности и роды — без патологии.
В течение 20 лет самостоятельно принимает фуросемид по 40 мг до 2—3 раз в неделю «в связи с задержкой жидкости», а также 5-НОК. Никакой диеты не придерживалась. Около 15 лет назад наблюдался эпизод болей в правой поясничной области, выявлены камни в правой почке. К врачам длительное время не обращалась. Ухудшение состояния отмечает с 27.11.2013, когда появились тошнота, рвота, жидкий стул, повышение температуры тела до 38 °С. Температура тела нормализовалась 28.12.2013, диарея и рвота сохранялась. С 30.11.2013 отметила уменьшение количества мочи, самостоятельно приняла фуросемид. С 01.12.2013 наступила анурия, нарастали слабость, головокружение. При обследовании в урологическом отделении 04.12.2013: НЬ 123 г/л, уровень креатинина в крови 928 мкмоль/л, калия 2,1 ммоль/л, натрия 121 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) урологическая патология отвергнута. Экстренно осмотрена нефрологом, диагностирована преренальная ОПН, для дальнейшего лечения переведена в нефрологическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина.
При поступлении состояние тяжелое. В сознании, вялая, заторможена. Отеков нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений (ЧСС) 55 уд/мин, артериальное давление (АД) 60/40 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Стул жидкий, несколько раз в сутки. Сохраняется анурия. Установлен центральный венозный катетер, проводились инфузионная терапия кристаллоидными растворами, однако сохранялись гипотония (АД 70/40 мм рт.ст.), диарея, анурия, тяжелые электролитные нарушения (калий 2,5 ммоль/л, натрий 118 ммоль/л, кальций 0,62 ммоль/л), метаболический ацидоз (рН 7,28), нарастала азотемия (креатинин 1095 мкмоль/л, мочевина 66,5 ммоль/л), выявлен лейкоцитоз до 15,2-109/л. Повторно осмотрена инфекционистом, диагноз: острый гастроэнтерит, обезвоживание II степени. Для дальнейшего лечения больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В ОРИТ продолжена инфузионная терапия, терапия, замещающая функцию почек, не проводилась. На 3-и сутки консервативной терапии АД стабилизировалось, хотя сохранялась склонность к брадикардии, нормализовались уровни калия и натрия в крови, развилась полиурия до 4 л/сут. Уровень креатинина в крови снизился к 5-м суткам до 130 мкмоль/л. Вновь переведена в отделение нефрологии.
При обследовании: относительная плотность мочи 1,024— 1,020, рН 5,5, белок 0,2 г/л, лейкоциты 15—20—1—3 в п/зр., эритроциты 8—16—0—1 в п/зр. В крови НЬ 85 г/л, лейкоциты 7,5-109/л, тромбоциты 334-109/л, СОЭ 30 мм/ч; креатинин 86 мкмоль/л, мочевина 2,4 ммоль/л, общий белок 63 г/л, мочевая кислота 217 мкмоль/л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 139 ммоль/л, кальций 1,92 ммоль/л, ферритин 79 мкг/л, холестерин 5,15 ммоль/л. Признаки гипотиреоза: Т3 0,89 пмоль/мл (норма 2,3— 4,2 пмоль/мл), Т4св. 6,82 пмоль/л (норма 11—22 пмоль/л), антитела к тиреоглобулину 0,31 мед/мл (норма до 100 мед/мл). Консультация эндокринолога: хронический аутоиммунный тиреои-дит, атрофическая форма, гипотиреоз. Рекомендована заместительная гормональная терапия. При УЗИ почки обычной формы, расположения, контуры четкие, размерами 125*55 и 116*47 мм, паренхима 17—19 мм, повышенной эхогенности, чашечно-лоха-ночная система (ЧЛС) не расширена, конкременты не выявлены. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): хронический гастродуо-денит с очаговой атрофией. Полипы тела желудка.
Проводилась инфузионная, противоанемическая, противоязвенная терапия, назначен L-тироксин, в связи с появлением отеков нижних конечностей — спиронолактон в дозе 50 мг/сут.
Состояние и самочувствие нормализовались, АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС 68 уд/мин, диурез 1500 мл/сут. Выписана под наблюдение эндокринолога, нефролога. Рекомендован отказ от самостоятельного применения диуретиков.
Диагноз клинический: хронический тубулоинтерстициаль-ный нефрит вследствие злоупотребления диуретиками. Острый гастроэнтерит от 11.2013. Преренальная ОПН с полным восстановлением функции почек. Аутоиммунный тиреоидит, атрофи-ческая форма, гипотиреоз. Хронический гастродуоденит, полипы желудка. Железодефицитная анемия.
Таким образом, у больной М. ОПН развилась на фоне хронического тубулоинтерстициального нефрита, индуцированного длительным злоупотреблением салуретиками. Вероятен вторичный ятрогенный генез нефролитиаза. При этом дегидратация в сочетании с критической гипонатриемией и гипокалиемией спровоцирована острым гастроэнтеритом на фоне продолжающегося приема салуретиков. Быстрое снижение концентрации креатинина в крови (с 1095 до 86 мкмоль/л) после коррекции водно-электролитных нарушений с помощью интенсивной инфу-зионной терапии свидетельствует о преренальном механизме ОПН. В литературе обсуждаются также более редкие механизмы поражения почек салуретиками — синдром непропорциональной продукции АДГ (SIADH), псевдосиндром Барттера [2]. Для последнего характерна вызванная гипокалиемией гиперплазия юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) почек с гиперпродукцией ренина, альдостерона и метаболическим алкалозом. Кроме того, злоупотребление фуросемидом, снижающее реабсорбцию кальция в канальцах, может индуцировать нефрокальциноз [3]. Тиа-зидные диуретики в отличие от петлевых дают эффект, сберегающий кальций, но при длительном применении у женщин вызывают особенно тяжелую гипонатриемию вследствие стимуляции жажды, индукции канальцевого эффекта антидиуретического гормона и экспрессии аквапорина-2 в почечных канальцах [4]. При этом развивается ОПН с фатальной энцефалопатией. У данной больной мы не обнаружили метаболического алкалоза и не-фрокальциноза, патологической жажды, энцефалопатия не прогрессировала. Однако дополнительным фактором, усугубляющим гипонатриемию у нашей пациентки, вероятно, был гипотиреоз.
Больная К., 1978 года рождения, врач. Впервые госпитализирована в отделение урологии ГКБ им. С.П. Боткина в марте 2009 г. с выраженным дефицитом массы тела, с жалобами на боли в поясничной области справа, повышение температуры тела до фебрильной. Из анамнеза удалось выяснить, что в пубертатном периоде отмечалась булимия (с увеличением массы тела до 100 кг). Отмечала нерегулярность менструаций, затем развилась аменорея. В 2006—2007 гг. в связи с ожирением неоднократно лечилась в Институте питания РАМН. Суммарное снижение массы тела достигло 41 кг, или 60% от массы тела. В последующие годы продолжала соблюдать диету с исключением мяса и ограничением молочных продуктов, строго соблюдала посты. Регулярно принимала слабительные средства ввиду наличия хронических запоров. В начале 2009 г. появились боли в суставах, периодически с мочой отходили мелкие конкременты, диагностирована подагра.
В связи с частыми рецидивами нефролитиаза с блоком правой, а затем левой почки при госпитализациях в отделении урологии неоднократно проводилось стентирование мочеточников. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) сохранялась удовлетворительной. Продолжала резко ограничивать энергетическую ценность пищи, принимать мочегонные и слабительные средства. Вследствие остеопении периодически применяла метаболиты витамина D. Беспокоили боли в голеностопных суставах, в позвоночнике, выпадение волос, изменение ногтей, отсутствие менструаций, ночные судороги в мышцах, отеки.
После приема фуросемида 05.05.2012 развился судорожный припадок, доставлена в ГКБ им. С.П. Боткина. Госпитализирована в ОРИТ, где выявлены грубые электролитные нарушения (калий 1,8 ммоль/л, кальций 0,93 ммоль/л, рН крови 7,3) при нормальном уровне натрия в крови, повышение уровня креати-нина (144 мкмоль/л), мочевины (16,2 ммоль/л), мочевой кислоты (493 мкмоль/л), анемия (НЬ 109 г/л), тромбоцитоз (558-109/л).
А.Ю. Николаев и соавт.
В ОРИТ проводилась массивная инфузионная терапия кристал-лоидными растворами, судороги не возобновлялись, гипокалие-мия компенсирована, уровень креатинина в крови снизился до 128 мкмоль/л.
После перевода в отделение нефрологии при дополнительном обследовании выявлено следующее: относительная плотность мочи снижена (1,011 — 1,014), протеинурия 0,05—0,11 г/л, лейкоциты 10—20—2—3 в п/зр., железо в сыворотке крови 9,3 мкмоль/л, умеренная гиперфосфатемия (фосфор 1,76 ммоль/л), повышение активности щелочной фосфатазы крови до 686 ед/л и паратиреоидного гормона (ПТГ) в 6 раз выше нормы (440 пмоль/л). По данным денситометрии поясничного отдела позвоночника, минеральная плотность костной ткани составляет 88% от популяционной нормы. При УЗИ околощитовидные железы не визуализированы.
Проводилось лечение инфузиями кристаллоидных растворов, препаратами железа, а-кальцидолом. Выписана с положительной динамикой, НЬ 114 г/л, тромбоциты 483-109/л, уровень креатинина в крови 125 мкмоль/л, мочевина 13,7 ммоль/л, мочевая кислота 326 мкмоль/л, калий 3,7 ммоль/л, кальций 2,48 ммоль/л, рН 7,35, щелочная фосфатаза 283 ед/л.
После выписки принимала а-кальцидол 0,25—0,5 мкг через день, ибандронат 150 мг/мес. В течение 6 мес самочувствие оставалось удовлетворительным, увеличилась масса тела, пациентка приступила к работе. Весной 2013 г. после стресса вновь стала худеть (до 15 кг в течение полугода), прогрессировала слабость. Самостоятельно принимала противовирусные, антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Госпитализирована в отделение нефрологии ГКБ им. С.П. Боткина повторно 30.10.2013. При поступлении состояние средней тяжести. Истощена (индекс массы тела 17,3 кг/м2), кожа бледная, сухая, со сниженным тургором и землистым оттенком. Атрофия мышц, проксимальная мышечная слабость. Аменорея. Отеков нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 90 уд/мин, АД 100/80 мм рт.ст. Диурез адекватный, стул со склонностью к запорам.
При обследовании: максимальная относительная плотность мочи 1,005, белок 0,2—0,5 г/л, лейкоциты 30—35 в п/зр. В крови НЬ 73—61 г/л, лейкоциты 10,8—8,8- 109/л, тромбоциты 477— 656-109/л, СОЭ 42—60 мм/ч, креатинин 394—707 мкмоль/л, мочевина 43,7—35,0 ммоль/л, мочевая кислота 550—402 мкмоль/л, общий белок 68—58 г/л, альбумин 36—31 г/л, кальций 0,79—0,97 ммоль/л, фосфор 2,46 ммоль/л, калий 2,6—3,1 ммоль/л, натрий 126—135 ммоль/л, хлориды 90 ммоль/л, железо в сыворотке крови 12,6 мкмоль/л, рН 7,06. С-реактивный белок 20 мг/л, ПТГ в 8 раз выше нормы (580,4 пг/мл), витамин В12 в пределах нормы, фолиевая кислота — менее 0,5 нормы.
При УЗИ асцит (не менее 500 мл свободной жидкости), обе почки уменьшены в размерах, паренхима сужена до 12,8 мм, ее эхогенность повышена, ЧЛС не расширена, три мелких кальци-ната до 5—6 мм в ЧЛС, мелкие внутрисинусовые кисты. Признаки обеднения кровотока в корковых сосудах почек. При ЭГДС обнаружены аксиальная грыжа, эрозивный гастродуоденит, реф-люкс-эзофагит. По заключению психиатра больной с НА и були-мией адекватная фармакотерапия противопоказана в связи с тяжестью соматического состояния.
Проводилась инфузионно-корригирующая и антианемическая терапия (препараты эритропоэтина и железа), однако эффект от лечения достигнут не был, прогрессировала почечная недостаточность, в связи с чем пациентка переведена в отделение диализа для начала терапии, замещающей функцию почек.
Диагноз: нервная анорексия, кахексия. Хроническое злоупотребление диуретиками и слабительными. Обратимая ОПН на фоне дегидратации, вторичной подагры (уратный нефролитиаз), хронического тубулоинтерстициального нефрита. ХБП IV—V стадии. Анемия тяжелой степени, ренальный гиперпаратиреоз в сочетании с тяжелым вторичным остеопорозом. Аменорея.
Таким образом, у больной обнаружены нефропатогенные факторы, выделенные G. СауоИ и соавт. [5] при НА: хроническая дегидратация с гиповолемией, гипокалиемией и гипонатриеми-ей, нарушения фосфорно-кальциевого (гиперпаратиреоз, остео-пороз) и пуринового обмена. Отсутствие гипофосфатемии объясняется поздней стадией анорексии — развитием ХБП с уремической задержкой фосфатов.
Указанные патогенетические факторы индуцируют нестабильность системной гемодинамики с почечной вазоконстрик-цией, гиперплазию ЮГА, активация фракции С3-комплемента с мононуклеарной инфильтрацией канальцев, нефрокальцинозом, уратной нефропатией [5—7]. Наиболее известной причиной ХБП при анорексии являются калийпеническая нефропатия [8] или хронический тубулоинтерстициальный нефрит в рамках нефро-кальциноза [9]. ОПН у данной больной носила преренальный преходящий характер. Среди причин ОПН обсуждались острая мочекислая нефропатия как осложнение подагры, оксалоз (с учетом частого применения слабительных средств). К ОПН у больной с ХБП, часто принимавшей НПВП, мог привести спазм приносящих артериол клубочков почек. Кроме того, ОПН могла быть обусловлена рабдомиолизом, вызванным гипокалиемией
[5, 10].
Обсуждение
НА может осложняться как преренальной обратимой ОПН, так и необратимой прогрессирующей ХБП, при которой требуется терапия, замещающая функцию почек.
Нефропатогенными последствиями голодания при НА являются гипокалиемия, гипофосфатемия с остеодистрофией, не-фрокальцинозом, рабдомиолизом, а также хроническая гипово-лемия, индуцирующая гиперальдостеронизм и усугубляющая хроническую гипокалиемию с нестабильностью почечной гемодинамики. Кроме того, характерное для голодания нарушение осморегуляции со снижением чувствительности канальцевого эпителия к АДГ способствует дегидратации с гиповолемией.
При НА поражение почек нередко «маскируется» выраженным водно-электролитным и эндокринным дисбалансом с нарушением функции околощитовидных желез, яичников, гипераль-достеронизмом, анемией, хроническими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что ранняя диагностика ХБП у больных с выраженным дефицитом массы тела затруднительна вследствие снижения уровня креатинина из-за кахексии. У больных анорексией измерение СКФ расчетными методами (Кокрофта—Голта, MDRD) дает значительную ошибку и обусловливает необходимость корректировки или использования альтернативных методик [11].
Трудности диагностики нефропатии, индуцированной салу-ретиками, обусловлены необходимостью ее разграничения с генетическими тубулопатиями (синдром Фанкони, синдром Барт-тера, синдром Гительмана, синдром Пархона), SIADH. В сложных случаях необходимо исключить почечный канальцевый ацидоз, определить в крови уровень ренина, альдостерона, АДГ, показатели фосфорно-кальциевого обмена.
ЛИТЕРАТУРА
1. Williams P.M., Goodie J., Motsinger C.D. Treating eating disorders in primary care. Am Fam Physician 2008; 77: 187—195.
2. Colussi G., Rombola G., Airaghi C. Pseudo-Bartter syndrome from surreptitious diuretic intake: differential diagnosis with true Bar-tter syndrome. Nephrol Dial Transplant 1992; 7: 896—901.
3. Yamamoto S., Iesato K. A case of pseudo-Bartter syndrome with marked nephrocalcinosis. Nippon Jinzo Gakkai Sh. 2000; 42: 597—602.
4. Moritz M, Ayus J.C. The pathophysiology and treatment of hy-ponatraemic encephalopathy Nephrology Dial. Transplant 2003; 18: 2486—2491.
Особенности поражения почек при злоупотреблении салуретиками...
5. Cavoli G.L., Mule G., Rotolo U. Renal involvement in psychological eating disorders. Nephron Clin Pract 2011; 119: 338—341.
6. Arimura Y., Nanaka H., Yoshida T., Shinozaki M. Anorexia nervosa: an important cause of chronic tubulointerstitial nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 957—959.
7. Manzato E., Mazzullo M, Gualandi M. Anorexia nervosa: from purgative behaviour to nephropathy. Cases J 2009; 2: 46.
8. Reungjui S, Roncal C.A., Sato W. Hypokalaemic nephropathy is associated with impaired angiogenesis. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 125—134.
9. Roberts M.A., Thorpe C.R., MacGregor D.P. Severe renal failure and nephrocalcinosis in anorexia nervosa. Med J Aust 2005; 182: 635—636.
10. Walder A., Baumann P. Increased creatinine kinase and rhab-domyolisis in anorexia nervosa. Int J Eat Disorders 2008; 41: 766—777.
11. Fabbian F., Pala M., Scanelli G. Estimation of renal function in patients with eating disorders. Int J Eat Disorders 2011; 44: 233—237.
Поступила 11.02.2014
