CC BY
82
126^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №7 (часть 2). 2018
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616-002.781
Г.Р. ГАЙНУЛЛИНА1, М.А. АФАНАСЬЕВА2, С.А. ЛАПШИНА1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Клинический случай развития подагры тяжелого течения у женщины в результате длительного нарушения пищевого поведения
Гайнуллина Гулия Рустамовна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: nice.gaynullina@bk.ru Афанасьева Марианна Анатольевна — врач отделения ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru
Подагра обычно поражает людей среднего возраста и пожилых людей, в основном мужчин. У женщин детородного возраста практически не встречается первичная подагра, что обусловлено выраженным урикозурическим действием эстрогенов. Исключением являются женщины с анорексией. В патогенезе гиперурикемии при нервной ано-рексии задействовано несколько механизмов. Однако подагра у этих пациентов развивается редко. В англоязычной медицинской литературе было описано девять случаев развития хронической тофусной подагры при анорексии. Эти случаи имели сходные триггерные факторы, такие как злоупотребление диуретиками, слабительными, регулярное провоцирование у себя рвоты, алкоголизм. Представлен клинический случай развития подагры тяжелого течения у молодой пациентки с кахексией в результате длительного нарушения пищевого поведения. В анамнезе у пациентки употребление различных пищевых добавок для похудания, голодание и частое провоцирование у себя рвоты. В результате подобного пищевого поведения развилась подагра тяжелого течения. На фоне лечения глю-кокортикоидами наблюдалась положительная динамика, однако её иммуносупрессивный эффект в сочетании со снижением иммунитета при анорексии привёл к манифестации оппортунистической инфекции — туберкулёза. Ключевые слова: подагра, анорексия, туберкулез, диагностика, лечение.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-8-126-129
(Для цитирования: Гайнуллина Г.Р., Афанасьева М.А., Лапшина С.А. Клинический случай развития подагры тяжелого течения у женщины в результате длительного нарушения пищевого поведения. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 2), C. 126-129)
G.R. GAINULLINA1, M.A. AFANASYEVA2, S.A. LAPSHINA1
1 Kazan State Medical University of the MH of RF, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Republic Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Severe gout in a young woman as a result of eating disorder: A case report
Gainullina G.R. — resident of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 231-21-67, e-mail: nice.gaynullina@bk.ru Afanasyeva MA - rheumatologist of the Rheumatology Unit, tel. (843) 231 -21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru Lapshina SA — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru
Gout usually affects middle-aged and senior people, mainly men. Women of childbearing age rarely have primary gout, which is due to the pronounced uricosuric effect of estrogens. Women with anorexia are an exception. It has been shown
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
that such patients may have hyperuricemia. However multiple tophaceous gout rarely develops in them. To the best of our knowledge, only nine such cases have been reported in the English-language medical published works. In these patients, gout was considered to be secondary to abuse of diuretics, laxatives or self-induced vomiting, and alcohol. The paper describes a case of severe gout in a young woman as a result of a prolonged eating disorder. Her anamnesis includes using various dietary supplements for weight loss, fasting, and habitual self-induced vomiting. Severe gout developed as a result. The patient's condition improved with glucocorticoid therapy. However, its immunosuppressive effect, combined with immunity decrease in anorexia, led to manifestation of opportunistic infection — tuberculosis.
Key words: gout, anorexia, tuberculosis, diagnosis, treatment.
(For citation: Gainullina G.R., Afanasyeva M.A., Lapshina S.A. Severe gout in a young woman as a result of eating disorder: A case report. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 2), P. 126-129)
Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперу-рикемией (ГУ), обусловленной внешне средовыми и/или генетическими факторами [1]. К основным клиническим проявлениям заболевания относят рецидивирующие атаки острого артрита, накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофу-сов, нефролитиаз, подагрическую нефропатию [1]. Считается, что подагрой страдает 1-3 % населения, чаще мужчины в возрасте старше 45 лет [2]. У женщин детородного возраста практически не встречается первичная подагра, что обусловлено выраженным урикозурическим действием эстрогенов [3-5]. В исследовании, проведенном М.С. Елисеевым и др. в 2002-2009 годах, обнаружили, что при ранней менопаузе или аменорее подагра чаще дебютирует в молодом возрасте. При этом у 4 из 9 женщин с ранней менопаузой развитие аменореи происходило после резкого похудания до значений индекса массы тела, соответствующих дефициту массы тела [6].
По данным L.R. НаггоШ и соавт., помимо значительно большего, по сравнению с мужчинами, среднего возраста больных подагрой женщин, последние чаще принимали диуретики, у них чаще выявлялись нарушения липидного и углеводного обмена, почечную недостаточность [7]. В отечественной литературе имеется описание возникновения подагрического артрита у молодой женщины, длительно без медицинских показаний принимавшей фуросемид [8].
Несмотря на то, что подагра редко встречается у молодых женщин, анорексические состояния несут риск гиперурикемии [14]. Согласно исследованиям, повышенный уровень мочевой кислоты наблюдается у 9 % пациентов с анорексией [9]. В ее патогенезе участвуют несколько механизмов. Во-первых, повышение уровня кетоновых тел в сыворотке, уменьшающих клиренс мочевой кислоты в почках [10]. Во-вторых, снижение уровней гонадотропина и эстрогена в сыворотке, что помимо индуцирования аменореи также уменьшает клиренс мочевой кислоты. Хроническая дегидратация и длительная гипокалиемия могут привести к почечной недостаточности и вносят свой вклад в ухудшение выведения мочевой кислоты почками [11]. Однако подагра у этих пациентов развивается редко. В англоязычной медицинской литературе было описано девять случаев развития хронической тофусной подагры при анорексии [11-17]. Эти случаи имели несколько общих черт. У каждой пациентки наблюдался длительный период анорексии, в основном сопровождавшейся аменореей. Кроме того, у них были сходные триггерные факторы: злоупотребление
диуретиками [12, 13], слабительными [14, 15], регулярное провоцирование у себя рвоты [11, 14, 16], алкоголизм [17]. Таким образом, можно предположить, что данные факторы способствуют развитию подагры у пациенток с гиперурикемией. Приведем клинический пример развития подагры у молодой пациентки с кахексией в результате длительных голодовок и частого искусственного провоцирования рвоты.
Пациентка Ы, 29 лет в сентябре 2017 года поступила в ГАУЗ РКБ МЗ РТ с жалобами на боли в лучезапястных, голеностопных, пястно- и плюсне-фаланговых суставах справа, межфаланговых суставах кистей и стоп, повышение температуры до 38,5 (редко до 40 С), сопровождающееся ознобом и усилением суставного синдрома. На момент осмотра ИМТ 16,4 кг/м2. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет она периодически с целью похудания употребляла пищевые добавки, голодала, использовала приемы ручного провоцирования рвоты. В результате подобного пищевого поведения похудела на 40 кг к 2015 году (ИМТ составлял 14,5 кг/м2), с 2010 года наблюдается аменорея. Жалобы на боли в суставах впервые появились в 2015 году, пациентка купировала их самостоятельно мазями с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). В апреле 2017 года на фоне относительного благополучия развился артрит правого лучезапястного сустава с повышением температуры тела, самостоятельно принимала НПВП с незначительным положительным эффектом, затем присоединилось поражение мелких суставов кистей, левого локтевого сустава. В крови была выявлена анемия, повышение СОЭ(72 мм/ч), креатинина (212мкмоль/л). РФ, АЦЦП, антитела к токсоплазме не были выявлены. На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявили. Назначенная терапия антибиотиками, НПВП существенного эффекта не оказала. При поступлении в отделение ревматологии была проведена дифференциальная диагностика суставного синдрома с лихорадкой: исключены реактивный, инфекционный артриты, ревматоидный артрит. Была заподозрена вторичная микрокристаллическая артропатия, уровень мочевой кислоты (МК) составил 1100 мкмоль/л. При ультразвуковом обследовании коленных суставов были выявлены отложения солей МК на поверхности хряща. Путём пункции образования на тыле стопы получили сливкообразную жидкость, при исследовании которой в свете поляризующего микроскопа выявили кристаллы МК. При микробиологическом исследовании полученной жидкости микрофлору не выявили. На основании клиники, анамнеза, лабораторно-инструментальных данных был выставлен диагноз: «Вторичная подагра с поражением суставов (рентген 3-й стадии, ФН2)
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
128 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №7 (часть 2). 2018
Рисунок 1.
На рентгенограмме выявлены очагово-ин-фильтративные изменения Figure 1.
Rentgenogram — focal infiltration changes
Рисунок 2.
Повторная рентгенограмма — выявление полостей распада Figure 2.
Rentgenogram — disintegration cavities
и почек (лекарственное нарушение функции, ХБП С3А (СКФ СК0-ЕР1 55 мл/мин)). Гипохромная анемия средней степени (НЬ 80 г/л). Нарушение пищевого поведения. Дефицит массы тела (ИМТ 16.4 кг/м2)».
Отсутствие эффекта НПВП-терапии (диклофенак 100 мг в сутки) и выраженность суставного синдрома послужили основанием для начала терапии ме-тилпреднизолоном (МП) 24 мг в сутки. На фоне лечения наблюдалось улучшение в виде уменьшения суставного синдрома, нормализации температуры, улучшения лабораторных показателей (снижение МК, СОЭ, повышение гемоглобина, уменьшение тромбоцитоза). После выписки постепенно снижала дозу метилпреднизолона, принимала аллопуринол 50 мг в сутки в качестве гипоурикемической терапии.
В ноябре 2017 года на фоне снижения дозы МП до 16 мг возобновился суставной синдром, повысилась температура до 39,6 градусов, пациентка была ре-госпитализирована. На фоне усиления ГКС-терапии сохранялись суставной синдром, лихорадка до 39,3 градусов, возникли одышка, кашель с мокротой, боли в правой половине грудной клетки при дыхании. В анализах СОЭ 69 мм/ч, МК 473 мкмоль/л. Учитывая сохраняющийся высокий уровень МК, интенсивную антибактериальную терапию, а также известное нефротоксическое и гепатотоксическое действие аллопуринола, было принято решение заменить его на фебуксостат [18]. При обследовании на рентгенограмме ОГК впервые были выявлены очагово-инфильтративные изменения (рис. 1). Заподозрена пневмония. Следует отметить, что за 5 месяцев до этого на рентгенограмме органов грудной клетки патологии не было выявлено. Проводилась антибактериальная терапия (левофлоксацин 500 мг в/в кап.) с хорошим клиническим ответом (снижением температуры, уменьшением одышки,
кашля). Однако на повторной рентгенограмме ОГК динамика была отрицательная — выявили полости распада (рис. 2). На РКТ обнаружили признаки двусторонних очаговых и инфильтративных изменений в легких, полостей деструкции с обеих сторон. Заподозрили туберкулез легких, пациентку проконсультировал фтизиатр, был верифицирован двухсторонний инфильтративный туберкулез легких (диаскин-тест положительный). В настоящее время проходит противотуберкулезную терапию с положительным эффектом, продолжает постепенное снижение дозы МП, получает гипоурикемическую терапию фебуксостатом 80 мг в сутки.
Длительное нарушение пищевого поведения в представленном клиническом случае привело к развитию подагры тяжелого течения. На фоне глюкокортикоидной терапии наблюдалась положительная динамика, однако ее иммуносупрессивный эффект в сочетании со снижением иммунитета при анорексии привёл к манифестации оппортунистической инфекции — туберкулеза.
В настоящее время все чаще встречаются случаи вторичной подагры, обусловленные нарушением пищевого поведения, бесконтрольным приёмом препаратов (особенно диуретиков и слабительных), метаболическими нарушениями, злоупотреблением алкоголем. Подобные ситуации усугубляют не только развитие подагры как основного заболевания, но и повышают риск развития инфекционных и жизнеугрожающих состояний, создавая проблему как диагностики, так и лечения пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению подагры. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России» — 2014.
2. MikulsT.R., SaagK.G. Newinsightsintogoutepidemiology // CurrOpinRheumatol. — 2006 Mar. —Т.18, № 2 — Р. 199-203.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
3. Lally E.V., Ho G., Kaplan S.R. The clinical spectrum of gouty arthritis in women // Arch Intern Med. - 1986 ; 146 (11):2221-5.
4. Sumino H., Ichikawa S., Kanda T. et al. Reduction of serum uric acid by hormone replacement therapy in postmenopausal women with hyperuricaemia // Lancet — 1999; 354: 650.
5. Nicholls A., Snaith M.L., Scott J.T. Effect of estrogen therapy on plasma and urinary levels of uric acid // BMJ — 1973; 1:449-51.
6. Елисеев М.С., Чикаленкова Н.А., Денисов И.С., Барскова В.Г. Факторы риска подагры: половые различия // Научно-практическая ревматология —2011 — № 6 — С. 28—31.
7. Harrold L.R., Yood R., Mikuls T.R. et al. Sex differences in gout epidemiology, evaluation and treatment // Ann Rheum Dis — 2006; 65(10): 1368-72.
8. Муравьев Ю.В., Алексеева А.В. , Муравьева Н.В. Подагра у молодых женщин, индуцированная фуросемидом // Научно-практическая ревматология — 2011 —Т.49, № 4 — С. 75-77.
9. Gupta MA, Kavanaugh-Danelon D. Elevated serum uric acid in eating disorders a possible index of strenuous physical activity and starvation // Int J Eat Disord — 1989 — № 8 — Р. 463-472.
10. Lecocq F.R., Mc. Phaul J.J. The effects of starvation, high fat diets, and ketone infusions on uric acid balance // Metabolism— 1963— № 14— Р. 186-197.
11. Kishibe M., Sakai H., Iizuka H. Chronic tophaceous gout secondary to self-induced vomiting in anorexia nervosa // J. Dermatol. — 2010 — Т. 37 — Р. 578-580.
12. Hayem G., Delahousse M., Meyer O. et al. Female Premenopausal Tophaceous Gout Induces by Long-term Diuretic Abuse // J. Rheumatol. - 1996 - № 23 - Р. 2166-2167.
13. Nakazawa F., Ishihara H., Tanaka K. A case of female premenopausal tophaceous gout requiring surgical management // Mod. Rheumatol. -2004 -№14- Р. 383-387.
14. Keiichiro K., Maiko K., Hiroko N. et al. Tophaceous Gout in Anorexia Nervosa // General Medicine- 2013 - Т. 14, №1 -Р. 61-63.
15. Garcia-Porrua C., Canedo C., Argueso R. et al. Superficial collections of fluid tophaceous material as clinical presentation of anorexia nervosa // Ann Rheum Dis. - 2005 - № 64 - Р. 16581659.
16. Grobner W., Walter-Sack I., de Vires J.X. Disease specific noncompliance with drug treatment as a cause of persistent hyperuricemia and gout in anorexia nervosa // Eur J Med Res. - 1998 - № 21 - Р. 77-80.
17. Thomas E., Olive P., Canovas F. et al. Tophaceous Gout of the Navicular Bone as a Cause of medial Inflammatory Tumor of the Foot // Foot Ankle Int. -1998 - №19 - Р. 48-51.
18. Ильиных Е.В., Владимиров С.А., Елисеев М.С. Фебуксостат в терапии подагры: от теории к практике // Современная ревматология. - 2017. - Т. 11, №4 - С. 83-88.
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
