CC BY
1046© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.33-008.43/.44-02:616.8]-07(091)(045)
Для корреспонденции
Филиппова Наталья Валерьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России Телефон: +7 (917) 201-12-05 E-mail: natdoc@mail.ru
Ю.Б. Барыльник, Н.В. Филиппова, М.А. Деева, М.А. Гусева
Нервная анорексия и нервная булимия: от истории к современности
Anorexia nervosa and bulimia nervosa: from history to the present
Y.B. Barylnik, N.V. Filippova, M.A. Deeva, M.A. Guseva
Eating disorders such as anorexia nervosa and bulimia nervosa, for many years remain an important medical and social problem. Being quite common among adolescents, these diseases often come to the attention of psychiatrists expressed only at the stage of somatic disorders. In addition, patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa are characterized by low compliance, as well as the high prevalence of comorbid diseases. In this connection, further study of the issues of pathogenesis, timely detection and treatment of eating disorders seem to be very relevant to modern psychiatry. Keywords: eating disorders, anorexia nervosa, bulimia nervosa, comorbidity, affective disorders
НГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздрава России Saratov State Medical University n.a. V.I.Razumovsky
Расстройства пищевого поведения, такие как нервная анорексия и нервная булимия, в течение многих лет остаются важной медико-социальной проблемой. Будучи достаточно распространенными среди девочек-подростков, эти заболевания часто попадают в поле зрения врачей-психиатров лишь на этапе выраженных соматических нарушений. Кроме того, пациенткам с нервной анорексией и булимией свойственна низкая комплайентность, а также высокий уровень распространенности коморбидной патологии. В этой связи дальнейшее изучение вопросов патогенеза, своевременного выявления и терапии пищевых расстройств представляются крайне актуальными для современной психиатрии.
Ключевые слова: расстройства пищевого поведения, нервная анорексия, нервная булимия, коморбидность, аффективные нарушения
Расстройства пищевого поведения - разнородная группа поведенческих нарушений, которые могут встречаться в любом возрасте, от раннего детского до пожилого [1, 2]. При этом наиболее известными и чаще встречающимися заболеваниями среди них являются нервная анорексия и нервная булимия, а также компульсивное переедание, не упоминаемое в МКБ-10, но включенное в DSM-V и ранние приложения к DSM-IV [3, 4].
Нервная анорексия и нервная булимия: критерии диагноза
Расстройства пищевого поведения тесно переплетены как с синдромом дисморфобии - дисморфомании, так и между собой [5, 6]. Так, нервная анорексия может переходить в нервную булимию или включать в себя те или иные ее компоненты. Это отражено в американской классификации DSM, где есть ограничительный (рестриктивный) и очистительный подтипы нервной анорексии [4]. Тем не менее некоторые авторы считают данное деление неоправданным, не имеющим прогностического значения и рассматривают данные подтипы
как последовательные стадии одного расстройства. Отмечается, что рестриктивная симптоматика чаще встречается у более молодых пациентов, а очистительное поведения - у взрослых [4]. Кроме того, некоторые исследования показывают, что очистительный тип анорексии - неблагоприятный прогностический признак [7]. В используемой в России классификации МКБ-10 такого разграни-
вать. По различным данным, от 5 до 25 % пациентов с нервной анорексией не имеют нарушений менструального цикла [4]. Кроме того, критерий аменореи вызывает затруднения при постановке диагноза, если заболевания началось в допубер-татном периоде. Это предусматривается в новой классификации ОЭМЛ/, где аменорея исключена из критериев нервной анорексии [7, 8, 9].
чения на подтипы анорексии нет, а очистительное поведения представляется как возможное дополнение к диагнозу, не имеющее, однако, отдельной значимости [4].
Постановка диагноза «нервная анорексия» требует наличия всех критериев, перечисленных в табл. 1. Известно, что в ряде случаев эндокринная патология (в частности, аменорея) может отсутство-
Ни одна из классификаций не учитывает наличие такого признака нервной анорексии, как гиперактивность. И хотя она может возникать не во всех случаях либо присоединяться к течению заболевания со временем, высокая активность пациентов достаточно специфично отличает нервную анорек-сию от других причин похудания [4].
Таблица 2. Критерии диагноза нервной булимии по классификации ОБМ-М-ТР и МКБ-10
овм-го-т МКБ-10
• Реккурентные эпизоды переедания, когда в течение двухчасового периода в пищу употребляется количество еды, значительно превышающее объем пищи, употребляемый другими людьми за такое же время при тех же обстоятельствах • Ощущение отсутствия контроля над количеством или объемом употребляемой пищи в эти эпизоды • Компенсаторное поведение, нацеленное на предупреждение набора массы тела: вызывание рвоты, прием слабительных/диуретических и других лекарственных препаратов, голодание или физические упражнения • Эпизоды переедания и компенсаторного поведения происходят по крайней мере 2 раза в неделю в течение 3 месяца • Преувеличенное влияние массы тела на самооценку • Отсутствие диагноза «нервная анорексия» • Имеют место повторяющиеся эпизоды переедания (по меньшей мере 2 раза неделю на протяжении 3 мес), когда употребляется большое количество пищи за короткий период времени • Имеется постоянная озабоченность приемом пищи, сильное желание или навязчивое стремление есть • Больной пытается противодействовать набору массы тела от приема пищи с помощью вызывания у себя рвоты, самостоятельного приема слабительных средств, альтернирующих периодов голодания и/или использования лекарственных средств (подавляющих аппетит, тиреоидных препаратов или диуретиков) • Чувство чрезмерной полноты с постоянным страхом поправиться, что приводит к снижению массы тела
• Очистительный тип: компенсаторное поведение в виде постоянных самоиндуцируемых рвот или лекарственных препаратов или процедур • Неочистительный тип: компенсаторное поведение в виде изнурительных физических нагрузок или голодания
Таблица 1. Критерии диагноза нервной анорексии по классификации ОБМ-М-ТР и МКБ-10
ОБМ-ГО-ТВ МКБ-10
• Отказ поддерживать массу тела на уровне минимальной нормы для данного возраста и роста • Сильный страх перед увеличением массы тела или возможностью потолстеть, даже если масса не достигает нормы • Нарушение восприятия собственной массы или формы тела; чрезмерное влияние массы и формы тела на самооценку • Аменорея (по крайней мере, три последовательных цикла) у женщин в период половой зрелости • Потеря массы тела, а у детей отсутствие прибавки в массе, что приводит к массе тела по меньшей мере на 15 % ниже нормальной или ожидаемой для данного возраста или роста • Потеря веса вызывается самими больными • Больные воспринимают самих себя как слишком толстых, имеется навязчивый страх располнеть, в результате чего больной считает для себя допустимой лишь очень низкую массу • Общее эндокринное расстройство, затрагивающее ось «гипоталамус -гипофиз - половые железы» (аменорея у женщин, гиполибидемия у мужчин) • Это расстройство не отвечает критериям А и Б нервной булимии
• Рестриктивный тип: нет эпизодов переедания / очистительного поведения • Очистительный тип: эпизоды переедания / очистительного поведения: вызывание рвоты, прием слабительных и/или диуретических препаратов. Подтверждают диагноз, хотя и не являются необходимыми составляющими: вызываемая у себя рвота, самостоятельный прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения и использование средств, угнетающих аппетит, и/или диуретиков
Нервная булимия, согласно DSM-IV-TR (но не МКБ-10), также разделяется на два подтипа: очистительный и неочистительный, где отражены другие варианты компенсаторного поведения (табл. 2).
Обе классификации не отражают оценку массы тела у пациентов с нервной булимией. Хотя в критериях МКБ-10 имеется упоминание того, что страх полноты приводит к снижению массы тела, однако, согласно исследованиям, имеется тенденция скорее к нормальной массе тела у пациентов-булимиков [10, 11]. R.M. Masheb и М.А. White в своем исследовании, проведенном среди американских женщин, отмечают, что избыточная масса тела при нервной булимии встречается даже чаще, нежели нормальная (64 против 36 %). При этом среди этнических меньшинств процент опрошенных с избыточной массой тела превышал таковые показатели у белых женщин. Это может быть связано как с культуральными особенностями отдельных диаспор, так и с тем, что предыдущие крупные американские исследования включали в выборки в основном белых женщин [12].
К истокам: исторические аспекты нервной анорексии и нервной булимии
Несмотря на то что рассматриваемые в данном обзоре расстройства обществом определяются как «болезни своей эпохи», возникшие на основе «культа стройности» в современных масс-медиа, история знает и случаи «чудесного похудания» и переедания с последующими очистительными процедурами.
Первое упоминание булимии в западной культуре встречается в сочинении Ксенофонта «Анабасис», где он в 970 г. до н.э. описывает эпизоды вызывания рвоты среди греческих солдат [13]. Однако мотивы очистительного поведения среди греков неясны, в то время как среди древнеримской знати это было сродни социальному предписанию. Роскошные пиры патрициев вошли в историю не только благодаря ломящимся от еды столам, но и практике вызывания рвоты в специально отведенных помещениях в целях освобождения желудка для следующего обильного приема пищи. Император Вителлий устраивал пиры по 3-4 раза в день, опорожняя желудок после каждого приема пищи [14]. Сам термин «boulimus» - бычий голод - впервые был применен Галеном, жившем во 2 веке до н.э. в Римской империи. Он также описывал среди признаков этой болезни дисфункцию пищеварения и упадок сил, считая, что причиной является изменение кислотности желудка [15].
В полные аскетизма Средние века вызывание рвоты стало религиозным ритуалом, призванным очистить от грехов. Вместе с тем практика «благочестивого голодания» -«Anorexia Mirabilis» - становится распространенным явлением. Так, известная итальянская святая, Катерина из Сиены, отказывалась
от еды, а в последние дни своей жизни и от воды; другая известная святая, венгерская принцесса Маргарита, также не принимала пищи и изнуряла себя тяжелым физическим трудом [16]. Несмотря на разнящиеся с современными мотивы отказа от пищи у христианских святых, несложно заметить некое сходство с нервной анорексией.
В 1689 г. англичанин Томас Мортон представил два случая нервной анорексии у мужчины и женщины, наиболее близкие к современному пониманию данной нозологии. Во Франции в 1880 г. Louis-Victor Marcé описывал особую форму «ипохондрического бреда» с анорексией у девочки-подростка [17,18].
Однако наиболее известные описания этого расстройства были сделаны в XIX в. английским врачом Уильямом Галлом и французским психиатром Шарлем Ласегом. Галл не только впервые применил термин «нервная анорексия», но и назвал ее наиболее типичные симптомы, такие как потеря веса и аменорея при отсутствии органических предпосылок. Кроме того, Галл описывал булимические эпизоды у некоторых пациентов с анорексией, а Ласег упоминал об искусственном вызывании рвоты после вынужденных приемов пищи у тех же пациентов с анорексией. Оба врача указывали на то, что это заболевание было распространено среди представителей наиболее привилегированного класса, что заставило Ласега сделать предположение о влиянии внутрисемейного конфликта на развитие анорексии [19, 20]. О нервной анорексии как о психологической проблеме говорил также P. Janet, описавший две ее формы - истерическую и обсессивную [20].
Примерно в то же время канадский врач W. Osier говорил о нервной булимии как о расстройстве насыщения и голода в рамках невротических состояний, в частности истерии и астении [15]. Несколько ранее G. Motherby (1785) и W. Cuilen (1780) в Англии упоминали о булимии и даже выделяли от 3 до 7 ее видов; при этом булимия рассматривалась как проявление психосоматических расстройств [15, 20].
В дальнейшем регистрировались спорадические сообщения о больных с перееданиями и последующей рвотой, но эти симптомы обычно рассматривались в рамках нервной анорексии, которая также диагностировалась редко. В 1944 г. швейцарский психиатр Л. Бинсвангер опубликовал наиболее известный в своей клинической практике случай -историю Эллен Уэст, которая, боясь полноты, соблюдала строжайшую диету и принимала слабительные препараты [21]. Наиболее полное описание нервной булимии с выделением ее как отдельной от анорексии нозологии было сделано британским психиатром Т. Russell в 1979 г. Через год она появилась отдельной категорией в DSM-III [15].
Распространенность и летальность
Пристальное внимание расстройства пищевого поведения начали привлекать к себе со второй
половины XX в.; именно в этот период резко возросла заболеваемость нервной анорексией и нервной булимией. Поданным проспективного исследования крупной когорты близнецов в Швеции, распространенность нервной анорексии как среди мужчин, так и среди женщин оказалась достоверно выше у лиц, родившихся после 1945 г. [22]. Другими авторами также отмечается подъем заболеваемости нервной анорексией на протяжении XX столетия с пиком в 1960 - 1970 гг., после чего заболеваемость достигла плато [19, 22]. В то же время распространенность нервной булимии существенно возросла с 80-х гг. XX века [24]. Пик заболеваемости пришелся на 90-е гг., после чего отмечался некоторый спад. Однако, согласно исследованию J.H. Crowther и соавт., заболеваемость в период с 1990 по 2004 г. оставалась достаточно стабильной [25].
В настоящее время распространенность нервной анорексии составляет около 0,3 % в общей популяции среди жителей западных стран; при этом около 0,5-1 % приходится на долю молодых девушек и женщин [19, 26, 27].
По оценке S.A. Swanson и соавт., среди подростков США нервной анорексией и нервной булимией страдают 0,3 и 0,9 % населения соответственно
[28]. В другом аналогичном исследовании распространенность булимии среди девочек-подростков оказалась выше и составила 1,6 % [15]. По данным крупных американских и европейских исследований, распространенность булимии колебалась от 0,9 до 1,5 % среди женщин и от 0,1 до 0,5 % среди мужчин, а соотношение мужчин к женщинам составляло 1:5 для анорексии и 1:10 для булимии [26, 27].
Общая заболеваемость нервной анорексией колеблется от 5 до 5,4 случаев на 100 тыс. человек/ год [23]. Некоторые авторы приводят и более значительные цифры - от 14,1 случая на 100 тыс. населения среди женщин в возрасте 10-24 лет до 43 случаев на 100 тыс. женского населения 16-24 лет
[29]. Среди мужчин расстройства пищевого поведения не так широко распространены. Так, в Великобритании и Нидерландах насчитывалось менее 1 случая на 100 тыс. населения [26]. При этом риск возникновения расстройств пищевого поведения повышается у гомосексуальных мужчин и муж-чин-атлетов [30].
Сравнительно редко нервная анорексия регистрируется у детей. Так, в Британском исследовании заболеваемость анорексией детей до 13 лет составила 1,1 случая на 100 тыс. человек; в Канаде этот показатель составил 2,6 на 100 тыс. детей в возрасте от 5 до 13 лет [26].
Менее изучена заболеваемость нервной булимией. Так, В Финляндии среди женского населения в возрасте от 16 до 20 лет заболеваемость булимией составила 300 случаев на 100 тыс. человек/ год. В проведенном в Великобритании исследова-
нии уровень заболеваемости нервной булимией снизился с 12,2 случая на 100 тыс. населения в 1993 г. до 6,6 на 100 тыс. населения в 2000 г. Однако среди женского населения в возрасте от 10 до 19 лет данный показатель не изменился, составив около 40 случаев на 100 тыс. населения как в 1993 г., так и в 2000 г. [26].
Смертность при расстройствах пищевого поведения является самой высокой среди заболеваний психиатрического профиля. При нервной анорексии она составляет, по разным данным, от 5 до 18 %; каждая пятая регистрируемая смерть является самоубийством [31, 32]. Смертность при нервной булимии несколько меньше - порядка 3,9 %, а на долю самоубийств приходится почти четверть случаев - 23 % [33]. J.T. Suokas приводит в своей работе и более высокие цифры. Так, по его данным, 45 % всех смертей у пациентов с расстройствами пищевого поведения - следствие суицида [34]. К предикторам возможного летального исхода можно отнести низкий индекс массы тела (ИМТ) у пациентов, злоупотребление алкоголем, сопутствующую аффективную патологию и возраст начала лечения более 20 лет [35].
Этиология и патогенез: коротко о главном
До настоящего времени этиология расстройств пищевого поведения остается неизвестной, однако многочисленные близнецовые исследования подтвердили значимость генетических факторов в развитии этих заболеваний. Так, риск возникновения расстройств пищевого поведения повышается у родственников пациентов; распространенность нервной булимии и нервной анорексии в 7-12 раз выше у родственников пробандов. Близнецовые исследования демонстрируют наследуемость нервной анорексии в 33 - 84 % случаев [26, 36, 37].
Первые нейробиологические гипотезы о причинности расстройств пищевого поведения касались изменения серотонинергической системы [89]. Так, в цереброспинальной жидкости у пациентов, страдающих нервной анорексией и нервной булимией, уровень 5-оксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) был выше по сравнению с группой контроля. Это дает основание предполагать, что повышение уровня серотонина может рассматриваться как маркер расстройств пищевого поведения [38]. Также это может объяснять характерные психопатологические особенности пациентов, такие как перфекци-онизм и стеничность. В своих работах G.K. Frank, U.F. Bailer и соавт. отмечают, что у пациентов с нервной анорексией наблюдается значительное снижение активности 5-НТ-2а-серотониновых рецепторов в медиальной височной области, миндалине и гиппокампе, а также поясной извилине [39] при этом наблюдается повышение связывания
с 5-НТ-1а-рецепторами, что некоторыми авторами рассматривается как компенсаторный процесс [40]. Подобные данные регистрировались у пациентов и после выздоровления. R. Pichika и соавт. сообщают, что аналогичные изменения трансмиссии серотонина наблюдаются и у больных нервной булимией [41].
Более поздние исследования с использованием позитронно-эмиссионной томографии и однофо-тонной эмиссионной компьютерной томографии показали изменения активности 5-НТ-1а- и 5-НТ-2а-рецепторов корковых и лимбических структур у больных как нервной анорексией, так и нервной булимией [42, 43].
Рядом исследований подтверждается вовлечение в патогенез дофаминовой системы. Так, например, такие поведенческие нарушения у больных нервной анорексией, как отказ от пищи, потеря веса и гиперактивность, искажения схемы тела и обсессивно-компульсивные черты в поведения, имеют прямую связь с изменением дофаминерги-ческой трансмиссии [38]. При исследовании спинномозговой жидкости среди пациенток с нервной анорексией выявлено, что уровень метаболита дофамина - гомованилиновой кислоты - у них снижен на 30 % по сравнению с группой контроля [44].
G.K. Frank, U.F. Bailer и W.H. Кауе сообщают, что у перенесших нервную анорексию женщин отмечается повышение связывания дофамина с D2/ 03-рецепторами в прилежащем ядре полосатого тела. Это может быть следствием повышения плотности дофаминовых рецепторов данной области или нарушениям концентрации дофамина в синапсах [45, 46]. При этом у пациентов с нервной булимией отмечается тенденция к снижению плотности 02-рецепторов в полосатом теле; аналогичные изменения дофаминергической передачи регистрируются у пациентов с алкогольной и наркотической зависимостями [47].
При изучении структуры головного мозга у пациентов с расстройствами пищевого поведения было выяснено, что изменения при нервной анорексии затрагивают серое и белое вещества в полосатом теле, островковой и миндалевидной доле головного мозга, а также передней поясной и орбитофрон-тальной коре. Так, регистрировалось уменьшение объема серого вещества островковой доли, фронтальной, затылочной, височной и поясной коры, которое сохранялось и после прибавки в массе тела; однако после длительного восстановления ткани мозга вернулись к нормальному объему [48]. В другом исследовании было выявлено увеличение объема серого вещества в дорсолатеральной части префронтальной коры головного мозга. При нервной булимии отмечалось некоторое увеличение объема серого вещества в орбитофронтальной коре и полосатом теле [49]. G.K. Frank подчеркивает, что такие изменения орбитофронтальной
коры будут наблюдаться при всех расстройствах пищевого поведения, что может быть связано с ее ролью в функции контроля над приемом пищи [50].
К вопросу о коморбидности расстройств пищевого поведения
Расстройства пищевого поведения и аффективная патология. Вопросам коморбидности аффективных расстройств в структуре патологии пищевого поведения уделяется немало внимания. Доказано, что депрессивные состояния сопутствуют более чем половине случаев нервной анорексии и нервной булимии [51].
В проведенном В.В. Грачевым [52] исследовании у подростков, страдающих нервной анорексией, было выделено два варианта депрессивных состояний. Первыми из них были классические депрессии истощения, обусловленные экзогенными и, в частности, соматическими факторами. Предполагается, что голодание, нейроэндокринные нарушения и сопутствующие стрессовые условия приводят к ней-ромедиаторному дисбалансу, который и обусловливает развитие астенодепрессивной симптоматики. Вторым вариантом депрессий у больных нервной анорексией В.В. Грачев назвал аффективные нарушения уже более глубокого регистра с присоединением тревожной симптоматики, суточными колебаниями аффекта и аутоагрессивными тенденциями. При этом в анамнезе у таких больных имелись анамнестические указания на колебания настроения и аффективные нарушения у близких родственников. У самих пациенток впоследствии отмечалась склонность к затяжному течению депрессивных состояний, нередко с гипоманиакальными эпизодами, что роднит описываемое состояние с биполярным аффективным расстройством II типа [52].
В исследовании М.С.М. Tseng и соавт. показано, что у пациентов со всеми возможными вариантами расстройств пищевого поведения значительно чаще, чем в группе контроля, встречаются большое депрессивное расстройство (от 41,3 до 66,7 %) и биполярное расстройство (от 16,7 до 49,3 %). Кроме того, пациенты с сопутствующим биполярным расстройством чаще имели проблемы с регуляцией массы тела и отличались более импульсивным поведением [53].
Связь патологии пищевого поведения и биполярного аффективного расстройства также давно является предметом изучения. S.L. McElroy и соавт. при изучении выборки пациентов с биполярным аффективным расстройством пришли к выводу, что наличие расстройства пищевого поведения ухудшает прогноз [54]. При исследовании женщин, страдающих биполярным аффективным расстройством I типа, было установлено, что наличие у пациентки нарушения пищевого поведения осложняет тече-
ние заболевания, чаще сочетается с употреблением психоактивных веществ и аутоагрессивными тенденциями [55]. С. Seixas и соавт. в своем исследовании 356 пациентов с биполярным расстройством выявили у 5,3 % из них расстройства пищевого поведения; среди них 57,9 % случая составила нервная булимия, а 42,7 % - нервная анорексия [56]. По данным R.N. Campos и соавт., у пациентов с нервной анорексией частота встречаемости биполярных расстройств составляет 13,3 %, а у больных булимией - от 3 до 17,7 % [57].
Имеются достаточные данные о взаимосвязи нервной булимии и биполярного аффективного расстройства, особенно II типа, а также о роли циклотимического типа реагирования в развитии патологии пищевого поведения [24, 58].
Расстройства пищевого поведения и шизофрения.
Отношение расстройств пищевого поведения к шизофрении является давним предметом изучения [59]. В начале XX в. французскими психиатрами нервная анорексия считалась продромом шизофрении; впоследствии это мнение долго разделяли их британские коллеги [59]. М.В. Коркина и другие авторы, подробно описывая случаи нервной анорексии у больных шизофренией, уделяют внимание тому, что изменения в пищевом поведении наступали на фоне текущего шизофренического процесса с дисморфоманическими бредовыми идеями и вычурным вомитоманическим поведением [6, 60]. В ранних исследованиях расстройств пищевого поведения регистрировался достаточно высокий процент сопутствующих психотических расстройств, в частности шизофрении. Так, при изучении большой когорты пациентов в датских психиатрических клиниках в 1968-1986 гг. было отмечено, что среди повторно госпитализированных больных у 6 % диагноз был изменен на шизофрению [59].
В настоящее время с учетом изменения критериев данных расстройств о таких цифрах речи уже не идет. Н.С. Steinhausen в своем крупном литературном обзоре, проанализировав свыше 5 тыс. случаев историй болезни пациентов с нервной анорексией, пришел к выводу, что шизофрения при этом расстройстве встречается редко [61]. P. Miotto и соавт., исследовав 112 женщин с нервной булимией и нервной анорексией, не выявили ни одного случая сопутствующей шизофрении [62]. В то же время среди мужчин коморбидность шизофрении и расстройств пищевого поведения на порядок выше [63].
Тем не менее отдельные психотические симптомы регистрируются у пациентов с теми или иными расстройствами пищевого поведения [64]. N. Delsedime и соавт. сообщают о женщине с ограничительным подтипом нервной анорексии, у которой выявлялись зрительные галлюцинации
и бредовые идеи, однако после проведенного лечения и нормализации массы тела симптоматика купировалась [64]. Рядом авторов также описываются случаи сочетания нервной анорексии со слуховыми галлюцинациями.
Тревожные расстройства в структуре патологии пищевого поведения.
Исследования показывают, что распространенность среди пациентов с нарушениями пищевого поведения тревожных расстройств достигает 65 %. У 42 % пациентов тревожное расстройство начинается еще в детском возрасте, что на порядок выше встречаемости тревожного расстройства у детей в общей выборке (от 4,7 до 17,7 %). 69 % пациентов сообщали, что тревожные расстройства проявлялись у них до начала проблем с пищевым поведением [65].
Частота обсессивно-компульсивного расстройства, по данным разных авторов, колеблется от 29 до 62 %, при общей распространенности обсессив-но-компульсивного расстройства у детей в 2-3%; при этом у 23 % заболевание началось еще в детском возрасте [65, 66]. Чаще всего имели место навязчивости, связанные с пищевой тематикой (52 %): навязчивые мысли о еде, сомнения, навязчивое рассматривание пищи, стремление готовить, «закармливание» окружающих; навязчивые влечения, связанные с едой или очищением при переедании (навязчивое вызывание рвоты, прием слабительных препаратов и т.д). В 71 % случав отмечался навязчивый счет, касающийся калоража, энергетической насыщенности продуктов, веса; при этом подчеркивается эмоциональная составляющая таких действий, в отличие от обычных навязчиво-стей [67]. Кроме того, отмечался высокий процент социальных фобий (от 13 до 42 %) [65, 67]. Риск развития обсессивно-компульсивных расстройств повышен для членов семьи пробандов с патологией пищевого поведения, составляя 12 % для родственников больных с булимией и 27 % для родственников пациентов с анорексией [68, 69].
Нарушение пищевого поведения и злоупотребления психоактивными веществами. В ряде исследований демонстрируется связь между расстройствами пищевого поведения и злоупотреблением психоактивными веществами. В зависимости от критериев постановки диагноза, пищевые расстройства могут регистрироваться у 32 % людей, злоупотребляющих психоактивными веществами, а около 50 % пациентов с расстройствами пищевого поведения обнаруживают у себя проблемы с употреблением алкоголя и наркотических препаратов [70]. В другом исследовании сообщается, что из обследованной выборки женщин с нервной булимии у 44 % отмечались расстройства, связанные с приемом алкоголя или наркотиков; у таких больных имеются также
сложности с социальным функционированием и высокий уровень личностных расстройств [71]. Есть основания полагать, что связь нервной булимии и злоупотребления психоактивными веществами гораздо более существенна, нежели нервной ано-рексии. С.М. Bulik и соавт. отмечают, что расстройства, вызванные употреблением алкоголя, сопутствуют булимии гораздо чаще, чем анорексии [72]. При этом у подавляющего большинства злоупотребление алкоголем возникло на фоне текущего расстройства приема пищи. Jessica Н. Baker и соавт. в исследовании 764 женщин с различными вариантами нервной анорексии сообщают, что среди женщин с рестриктивным типом нервной анорексии распространенность проблемного употребления алкоголя составляет 13,9 %. В то же время у пациенток с элементами очистительного поведения и у пациенток с периодами переедания и очистительного поведения процент злоупотребления алкоголем составляет уже 23,6 и 29,7 % соответственно. Среди этих пациенток также отмечался больший уровень депрессивных расстройств и пограничной личностной патологии [73].
Сама постановка диагноза алкогольной зависимости у больных с пищевыми нарушениями, особенно анорексией, может представлять существенные трудности в виду недостоверной оценки толерантности у пациентов с низкой массой тела. Неврастенические проявления обычно являются следствием основного заболевания, а не алкоголизма. Стоит учитывать и тот факт, что низкая масса тела и нарушения соматического состояния часто ведут к серьезным осложнениям. Так, развитие алкогольного делирия может произойти даже в ответ на небольшие дозы алкоголя [74]. Кроме того, сопутствующий дефицит витаминов и минералов может способствовать развитию более глубоких нарушений. В частности, сообщается о случае синдрома Верни-ке-Корсакова у пациентки с нервной анорексией, долгое время злоупотреблявшей алкоголем [75]. Оисывается также развитие энцефалопатии Верни-ке у подростка с ограничительным типом нервной анорексии на фоне дефицита тиамина [76].
Расстройства личности у больных нервной анорексией и булимией. У больных с расстройствами пищевого поведения достаточно часто обнаруживаются
расстройства личности той или иной степени выраженности. D.L. Reas и соавт сообщают, что среди пациентов с расстройствами личности распространенность нарушений пищевого поведения составляет 17 % для женщин и 3 % для мужчин. При этом нервная анорексия в большей степени соотносится с ананкастным расстройством личности, а нервная булимия - с пограничным расстройством [77].
RA. Сулейманов, занимаясь изучением домани-фестного периода у больных нервной анорексией, отмечает, что у достаточно большого числа пациентов в анамнезе имеются указания на личностные расстройства. Чаще всего им наблюдались эмоцио-нально-неустойчивые (21 %, среди них 15 % - пограничный тип и 6 % - неустойчивый тип), истерические (17 %) и ананкастные (14 %) расстройства личности [78].
Зарубежные авторы также говорят о преобладании пограничного расстройства у больных с нарушениями пищевого поведения (у 9 % всех пациентов). При этом регистрируется более высокий процент пограничных расстройств у больных булимией (до 25 %) [79]. Часто у пациентов с булимией пограничное расстройство соотносится с выраженностью пищевых нарушений, количеством госпитализаций, а также ассоциируется с риском аутоагрессивного поведения и самоубийств [15]. При этом отмечается, что подобные тенденции наблюдаются и у родственников первой степени родства пациентов с нервной булимией по сравнению с родственниками больных нервной анорексией, которые чаще демонстрируют ананкастные черты [80].
В данном обзоре достаточно кратко, не касаясь клинико-диагностических и лечебных вопросов, рассмотрены современные проблемы эпидемиологии и коморбидности таких широко распространенных пищевых расстройств, как нервная анорексия и нервная булимия. Высокая смертность от различных причин - как соматических, так и вследствие суицида - делает необходимым более тщательное наблюдение за такими пациентами, а также актуализирует своевременную диагностику нервной анорексии и нервной булимии, в том числе врачами соматических стационаров, к которым такие пациенты могут попадать задолго до первого визита к психиатру.
Сведения об авторах
Барыльник Юлия Борисовна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России»
Филиппова Наталья Валерьевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России»
Деева Маргарита Александровна - ассистент кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
Гусева Мадина Ахмедовна - клинический ординатор кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России»
Литература
1. Барыльник Ю.Б., Филиппова Н.В., Солнцева П.И. Нарушение пищевого поведения у детей раннего возраста // Вестник психиатрии, неврологии и нейрохирургии. 2015. T.11-12. С.110-117.
2. Lapid M.I., Prom М.С., Burton М.С., McAlpine D.E. et al. Eating disorders in the elderly // International Psychogeriatrics. 2010. Vol. 22. № 04. P.523-536.
3. Call C., Walsh B.T., Attia E. From DSM-IV to DSM-5: changes to eating disorder diagnoses // Current opinion in psychiatry. 2013. Vol. 26. № 6. P.532-536.
4. Uher R., Flutter M. Классификация расстройств приема пищи: обзор дока-зательных данных и предложения для МКБ-11 //World Psychiatry. 2012. Vol. 11. Р.80-92.
5. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. Медицина, 1984. 221 с.
6. Коркина М.В., Цивилько М. А., Марилов В. В. Нервная анорексия. Медицина, 1986. С. 50-78.
7. Peat С., Mitchell J.E., Hoek H.W., Wonderlich S.A. Validity and utility of subtyping anorexia nervosa // International Journal of Eating Disorders. 2009. Vol. 42. № 7. P.590-594.
8. Kaye W.H., Wierenga C.E., Bailer U.F., Simmons A.N. et al. Nothing tastes as good as skinny feels: the neurobiology of anorexia nervosa // Trends in neurosciences. 2013. Vol. 36. № 2. P.110-120.
9. Call C., Walsh B.T., Attia E. From DSM-IV to DSM-5: changes to eating disorder diagnoses // Current opinion in psychiatry. 2013. Vol. 26. № 6. P.532-536.
10. Bulik C.M., Marcus M.D., Zerwas S„ Levine M.D. et al. The Changing "Weightscape" of Bulimia Nervosa // Am J Psychiatry. 2012. Vol. 169.
№10. P.1031-1036.
11. Rotella F„ Castellini G„ Montanelli L., Rotella C.M. et al. Comparison between normal-weight and overweight bulimic patients// Eating and Weight Disorders-Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity. 2013. Vol. 18. №4. P.389-393.
12. Masheb R., White M.A. Bulimia nervosa in overweight and normal-weight women // Comprehensive psychiatry. 2012. Vol. 53. № 2. P.181-186.
13. Giannini A.J., Andrew E. S. The eating disorders //The eating disorders. 1993. P.18-21.
14. Crichton P. Were the Roman emperors Claudius and Vitellius bulimic? //International Journal of Eating Disorders. 1996. Vol. 19. № 2. P.203-207.
15. Мазаева H.A., Грачев В.В. Нервная булимия: проблемы клинической дифференциации // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2014. Т 3. С.103-113.
16. Forcen F.E., Forcen С.Е. The Practice of Holy Fasting in the Late Middle Ages: A Psychiatric Approach // The Journal of nervous and mental disease. 2015. Vol. 203. № 8. C. 650-653.
17. Pearce J.M.S. Richard Morton: origins of anorexia nervosa// European Neurology. 2004. Vol. 52. №4. P.191-192.
18. Vedul-Kjels s E„ G testam K.G. Eating disorders in a historical perspective //Tidsskrift for den Norske I geforening: tidsskrift for praktiskmedicin, nyr kke. 2004. Vol. 124. № 18. P.2369-2371.
19. Ромацкий В.В., Семин И.Р. Феноменология и классификация нарушений пищевого поведения // Психиатрия. 2007. № 1. С.130-130.
20. Blinder B.J., Chao К.Н. Anorexia nervosa // Understanding Eating Disorders: Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Obesity. 1994. P.6-30.
21. Бинсвангер Л., Мэй P., Роджерс К. Три взгляда на случай Эллен Вест // Московский психотерапевтический журнал. 1993. №. 3. С.30-74.
22. Bulik С.М., Sullivan P.F., Tozzi F., Furberg H. et al. Prevalence, heritability, and prospective risk factors for anorexia nervosa // Archives of general psychiatry. 2006. Vol. 63. № 3. P.305-312.
23. Hoek H.W., Van Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders // International Journal of eating disorders. 2003. Vol. 34. №. 4. P. 383-396.
24. Simpson S. G„ Al-Mufti R., Andersen A.E., DePaulo Jr J.R. et al. Bipolar II affective disorder in eating disorder inpatients // The Journal of nervous and mental disease. 1992. Vol. 180. № 11. P.719-722.
25. Crowther J.H., Armey M., Luce K.H., Dalton G.R. et al. The point prevalence of bulimic disorders from 1990 to 2004 // International Journal of Eating Disorders. 2008. Vol. 41. № 6. P.491-497.
26. Smink F.R.E., van Hoeken D., Hoek H.W. Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates // Current psychiatry reports. 2012. Vol. 14. № 4. P.406-414.
27. Preti A., de Girolamo G., Vilagut G„ Alonso J. et al. The epidemiology of eating disorders in six European countries: results of the ESEMeD-
WMH project // Journal of psychiatric research. 2009. Vol. 43. № 14. P.1125-1132.
28. Swanson S.A., Crow S.J., Le Grange D., Swendsen J. et al. Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents: Results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement // Archives of General Psychiatry. 2011. Vol.68. № 7. P.714-723.
29. Brown J.M., Mehler P.S., Harris R.H. Medical complications occurring In adolescents with anorexia nervosa // The Western journal of medicine. 2000. Vol. 172. № 3. P.189-193.
30. Weltzin Т.Е., Welsensel N., Franczyk D., Burnett K. et al. Eating disorders In men: Update // The journal of men's health & gender. 2005. Vol.2. №2. P.186-193.
31. Arcelus J., Mitchell A. J., Wales J., Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: a metaanalysis of 36 studies // Archives of general psychiatry. 2011. Vol. 68. №7. P.724-731.
32. Bulik C.M., Thornton L., Pinheiro A.P., Plotnicov K. et al. Suicide attempts in anorexia nervosa // Psychosomatic Medicine. 2008. Vol. 70. № 3. P.378-383.
33. Crow S.J., Peterson C.B. Swanson, S.A., Raymond N.C. et al. Increased mortality in bulimia nervosa and other eating disorders //The American journal of psychiatry. 2009. Vol. 166. № 12. P.1342-1346.
34. Suokas J. Т., Suvisaari J. M., Grainger M., Raevuorl A. et al. Suicide attempts and mortality in eating disorders: a follow-up study of eating disorder patients // General hospital psychiatry. 2014. Vol. 36. № 3. P.355-357.
35. Franko D.L., Keshaviah A., Eddy K.T., Krishna M. et al. Do Mortality Rates In Eating Disorders Change over Time? A Longitudinal Look at Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa // The American journal of psychiatry. 2013. Vol. 170. № 8. P.917-925.
36. Mazzeo S.E., Bulik C.M. Environmental and genetic risk factors for eating disorders: what the clinician needs to know // Child and adolescent psychiatric clinics of North America. 2009. Vol. 18. № 1. P.67-82.
37. Rikani A.A., Choudhry Z„ Choudhry A.M., Ikram H. et al. A critique of the literature on etiology of eating disorders //Annals of neurosciences. 2013. Vol. 20. № 4. P. 157-161.
38. Scherag S„ Hebebrand J., Hinney A. Eating disorders: the current status of molecular genetic research // European child & adolescent psychiatry. 2010. Vol. 19. №3. P.211-226.
39. Frank G.K., Kaye W.H., Meltzer C.C., Price J.C. et al. Reduced 5-HT2A receptor binding after recovery from anorexia nervosa // Biological Psychiatry. 2002. Vol. 52. № 9. P.896-906.Gabriel C„ Waller G. Personality disorder cognitions In the eating disorders //The Journal of nervous and mental disease. 2014. Vol. 202. № 2. P.172-176.
40. Haleem D.J. Serotonin neurotransmission In anorexia nervosa // Behavioural pharmacology. 2012. Vol. 23. № 5 and 6. P.478-495.
41. Plchika R., Buchsbaum M.S., Bailer U„ Hoh C. et al. Serotonin transporter binding after recovery from bulimia nervosa //International Journal of Eating Disorders. 2012. Vol. 45. № 3. P.345-352.
42. Bailer U.F., Kaye W.H. Serotonin: imaging findings In eating disorders // Behavioral neurobiology of eating disorders. Springer Berlin Heidelberg, 2011. P.59-79.
43. Frank G.K.W., Kaye W.H. Current status of functional imaging in eating disorders //International Journal of Eating Disorders. 2012. Vol. 45. № 6. P. 723-736.
44. Frank G.K. Could dopamine agonists aid In drug development for anorexia nervosa?// Frontiers in nutrition. 2013. Vol. 1. P.19-19.
45. Bailer U.F., Frank G.K., Price J.C., Meltzer C.C. et al. Interaction between serotonin transporter and dopamine D2/D3 receptor radioligand measures Is associated with harm avoidant symptoms In anorexia and bulimia nervosa// Psychiatry Research: Neuroimaging. 2013. Vol. 211. №2. P.160-168.
46. Kaye W.H., Wierenga C.E., Bailer U.F., Simmons A.N. et al. Nothing tastes as good as skinny feels: the neurobiology of anorexia nervosa// Trends in neurosciences. 2013. Vol. 36. № 2. P.110-120.
47. Broft A., Shlngleton R., Kaufman J., Liu F. et al. Striatal dopamine in bulimia nervosa: a PET imaging study //International Journal of Eating Disorders. 2012. Vol. 45. № 5. P.648-656.
48. Frank G.K., Shott M.E., Hagman J.O., Mittal V.A. Taste reward circuitry related brain structures characterize III and recovered anorexia nervosa and bulimia nervosa // The American journal of psychiatry. 2013. Vol. 170. №10. P.1152-1160.
49. Frank G.K.W. Altered brain reward circuits In eating disorders: chicken or egg?// Current psychiatry reports. 2013. Vol. 15. № 10. P.1-7.
50. Frank G.K.W. Advances from neuroimaging studies In eating disorders //CNS spectrums. 2015. P.1-10.
51. Godart N„ Radon L., Curt F., Duelos J. et al. Mood disorders in eating disorder patients: Prevalence and chronology of ONSET // Journal of affective disorders. 2015. Vol. 185. P.115-122.
52. Грачев В.В. Депрессивные состояния в периоде развернутых клинических проявлений нервной анорексии у подростков //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2014. Т. 9. С.9-14.
53. Tseng М.С.М., Chang С.Н., Chen K.Y., Liao S.C. et al. Prevalence and correlates of bipolar disorders In patients with eating disorders // Journal of Affective Disorders. 2016. Vol. 190. P.599-606.
54. McElroy S.L., Kotwal R., Keck PE., Akiskal H.S. Comorbidity of bipolar and eating disorders: distinct or related disorders with shared dysregulations? // Journal of affective disorders. 2005. Vol. 86. № 2. P.107-127.
55. Brietzke E„ Moreira C.L., Toniolo R.A., Lafer B. Clinical correlates of eating disorder comorbidity In women with bipolar disorder type I // Journal of affective disorders. 2011. Vol. 130. № 1. P.162-165.
56. Seixas C., Miranda-Sclppa ., Nery-Fernandes F., Andrade-Nascimento M. et al. Prevalence and clinical impact of eating disorders In bipolar patients // Revlstabrasileira de psiquiatría. 2012. Vol. 34. № 1. P.66-70.
57. Campos R.N., Junior D., Dos Santos R., Cord s T.A. et al. Occurrence of bipolar spectrum disorder and comorbidities in women with eating disorders // International Journal of Bipolar Disorders. 2013. Vol. 1. № 1. P.1-6.
58. Perugi G„ Toni C., Travierso M.C., Akiskal H.S. The role of cyclothymia in atypical depression: toward a data-based reconceptualization of the borderline-bipolar II connection // Journal of affective disorders. 2003. Vol. 73. № 1. P.87-98.
59. Seeman M.V. Eating disorders and psychosis: Seven hypotheses // World journal of psychiatry. 2014. Vol. 4. № 4. P.112-119.
60. Марилов B.B., Брюхин A.E, Артемьева M.C., Сологуб М.Б. Особенности динамики булимических расстройств при нервной анорексии эндогенного генеза // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. Т11. С.62-63.
61. Steinhausen Н.С. The outcome of anorexia nervosa In the 20th century //American journal of Psychiatry. 2002. Vol. 159. № 8. P.1284-1293.
62. Miotto P., Pollini В., Restaneo A., Favaretto G. et al. Symptoms of psychosis in anorexia and bulimia nervosa // Psychiatry research. 2010. Vol. 175. № 3. P.237-243.
63. Khalil R.B., Hachem D., Richa S. Eating disorders and schizophrenia in male patients: a review // Eating and Weight Disorders-Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity. 2011. Vol. 16. № 3. e150-e156.
64. Delsedime N.. Nicotra В., Giovannone M.C., Marech L. et al. Psychotic symptoms in a woman with severe Anorexia Nervosa // Eating and Weight Disorders-Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity. 2013. Vol. 18. №1. P.95-98.
65. Swinbourne J., Hunt C„ Abbott M„ Russell J. et al. The comorbidity between eating disorders and anxiety disorders: Prevalence in an eating disorder sample and anxiety disorder sample // Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 2012. Vol. 46. № 2. P.118-131.
66. Tyagi H„ Patel R., Rughooputh F„ Abrahams H. et al. Comparative Prevalence of Eating Disorders in Obsessive-Compulsive Disorder and Other Anxiety Disorders // Psychiatry journal. 2015. Vol. 2015. P.1-6.
67. Линева Т.Ю., Марилов B.B. Навязчивости в клинике нервной анорексии //Журнал неврологии и психиатрии. 2009. Т. 109. №. 8. С. 70-72.
68. Cederlof М., Thornton L.M., Baker J., Lichtenstein P. et al. Etiological overlap between obsessive-compulsive disorder and anorexia nervosa: a longitudinal cohort, multigenerational family and twin study //World Psychiatry. 2015. Vol. 14. № 3. P.333-338.
69. Bellodi L., Cavallini M.C., Bertelli S., Chiapparino D. et al. Morbidity risk for obsessive-compulsive spectrum disorders in first-degree relatives of patients with eating disorders //The American journal of psychiatry. 2001. Vol. 158. №4. P.563-569.
70. Courbasson C„ Brunshaw J.M. The relationship between concurrent substance use disorders and eating disorders with personality disorders // International journal of environmental research and public health. 2009. Vol. 6. № 7. P.2076-2089.
71. Bushnell J.A., Wells J.E., McKenzie J.M., Hornblow A.R. et al. Bulimia comorbidity in the general population and in the clinic // Psychological medicine. 1994. Vol. 24. № 03. P.605-611.
72. Bulik C.M., Klump K.L., Thornton L„ Kaplan A.S. et al. Alcohol use disorder comorbidity in eating disorders: a multicenter study //The Journal of clinical psychiatry. 2004. Vol. 65. № 7. P.1000-1006.
73. Baker J.H., Thornton L.M., Strober M., Brandt H. et al. Temporal sequence of comorbid alcohol use disorder and anorexia nervosa // Addictive behaviors. 2013. Vol. 38. № 3. P.1704-1709.
74. Брюхин A.E., Онегина Е.Ю. Факторы риска возникновения алкогольных психозов у больных с нарушениями пищевого поведения //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2006. № 11. С.9-14.
75. Saad L., Silva L.F., Banzato С.Е., Dantas C.R. et al. Anorexia nervosa and Wernicke-Korsakoff syndrome: a case report//Journal of medical case reports. 2010. Vol. 4. № 1. P.214-217.
76. Peters Т. E., Parvin M., Petersen C„ Faircloth V.C. et al. A case report of Wernicke's encephalopathy in a pediatric patient with anorexia nervosa-restricting type // Journal of Adolescent Health. 2007. Vol. 40. № 4. C. 376-383.
77. Reas D.L., R0 0., Karterud S., Hummelen B. Eating disorders in a large clinical sample of men and women with personality disorders // International Journal of Eating Disorders. 2013. Vol. 46. № 8. P.801-809.
78. Сулейманов P.A. Особенности доманифестного периода нервной анорексии: Дисс. канд. мед. наук. — М., 2005. —176 с.
79. Gabriel С., Waller G. Personality disorder cognitions in the eating disorders //The Journal of nervous and mental disease. 2014. Vol. 202. №2. P.172-176.
80. Steiger H. Eating disorders and the serotonin connection: state, trait and developmental effects//J Psychiatry Neurosci. 2004. Vol. 29. № 1. P.20-29.
