CC BY
97
УДК 616.89-008.47-008.48-053.2-02:616.89-008.444.9:343.953:177.8 © М.Ю. Пронина, Р.М. Масагутов, В.Л. Юлдашев, 2015
М.Ю. Пронина, Р.М. Масагутов, В.Л. Юлдашев КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ У ОСУЖДЕННОГО МУЖЧИНЫ С ДИССОЦИАЛЬНЫМ РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является высокораспространенной патологией среди осужденных. Отмечена также его частая коморбидность с поведенческими нарушениями в детстве и антисоциальным расстройством личности у взрослых. Все вышеуказанные расстройства имеют общее происхождение и схожие нейрофизиологические механизмы. В формировании криминального поведения прослеживается ряд стадий, включающих детское оппозиционно-вызывающее расстройство, подростковое расстройство поведения и антисоциальное расстройство личности у взрослого, непосредственно выражающееся в криминальных деяниях. При отсутствии данной коморбидной патологии СДВГ в чистом виде не является фактором риска преступности. Сложная биопсихосоциальная природа исследуемых явлений требует комплексного подхода в организации лечебно-реабилитационных мероприятий.
В данной статье приводится клинический случай осужденного мужчины, страдающего с детства СДВГ. Показана динамика нарастания тяжести агрессивного поведения в структуре СДВГ по мере развития коморбидных психических расстройств.
Ключееые слова: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройство поведения, диссоциальное расстройство личности, осужденные мужчины, криминальная агрессия.
M.Yu. Pronina, RM. Masagutov, V.L. Yuldashev A CLINICAL CASE OF THE ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) IN ANTISOCIAL PERSONALITY
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most prevalence psychiatric disorders in imprisoned population. It is also has a great comorbidity with other behavioral disruptions in childhood and with antisocial personality disorder in adulthood. All the above-mentioned disorders have integrated genesis and dynamics and are realized through the same neurophysiological mechanisms. Criminal behavior develops by some stages including child opposition-deviant disorder, adolescent conduct disorder and adult antisocial personality disorder, which is directly expressed in criminal actions. ADHD per se in the absence of this comorbidity does not cause an illegal behavior. A composite biopsychosocial nature of the object under research requires a complex of medical, psychological and socio-rehabilitation measures.
The clinical case described in this article shows a history of one imprisoned male suffering from ADHD from his childhood. The study shows the dynamics of his criminal aggression, associated with ADHD and a row of typical comorbid disorders.
Key words: attention deficit hyperactivity disorder, conduct disorder, antisocial personality disorder, convicted males, criminal aggression.
Синдром дефицита внимания с гиперактивности (СДВГ) привлекает внимание научных психиатрического и криминологического сообществ в связи с его широкой распространенностью среди контингента арестованных и осужденных. Так, по данным Coolidge й а1. (2009), 16% осужденных имели СДВГ на момент исследования и 50% - в детстве. Научный интерес к проблеме СДВГ вызван также частой коморбидностью с расстройствами, участвующими в генезе агрессивного поведения [2]. Среди наиболее значимых коморби-дов фигурируют оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР), расстройство поведения (РП) и антисоциальное расстройство личности (АРЛ) [1]. Последнее, по некоторым данным, развивается примерно у каждого десятого пациента с СДВГ [3]. По мнению ряда ученых, ОВР в детстве, РП у подростка и АРЛ в юношеском возрасте развиваются последовательно, по одному нейробиологическому механизму и выступают посредниками между СДВГ и криминальной активностью [3]. Mannuzza S. (2008) считает, что наличие СДВГ в детстве независимо от наличия рас-
стройства поведения является прекурсором для раннего развития антисоциального расстройства, которое в свою очередь повышает риск криминального поведения у подростков и взрослых [4]. В лонгитюдном исследовании, проведенном 8. Маппи22а и соавторами, было обнаружено, что пациенты с СДВГ значительно чаще, чем лица контрольной группы, попадали под арест (47% против 24%), были осуждены (42% против 14%) или заключены под стражу (15% против 1%). При этом уровень тяжких преступлений и криминальных деяний с применением агрессии был выше в опытной группе.
Размышляя об этиологии и патогенезе криминальной активности осужденных с СДВГ, следует учитывать следующие моменты. СДВГ является полигенно наследуемым заболеванием. Развитие коморбидных расстройств поведения и личностной сферы, вероятно, обусловлено общими генами с СДВГ или расположением их генов в группе сцепления. Дефект генов, кодирующих белки, связанные с обменом нейромедиаторов (дофаминовые рецепторы и транспортры), приводит к
недостаточности дофаминергических и зависимых от них процессов в головном мозге. Необходимость более интенсивного высвобождения дофамина и норадреналина способствует развитию компенсаторной аутостиму-ляции. У детей это выражается клинически в моторной гиперактивности, а в подростковом и юношеском возрасте - в употреблении алкоголя или наркотиков, поиске новизны и «острых ощущений», что в сочетании со слабостью самоконтроля часто приводит их к различным правонарушениям [5].
Насильственные преступные действия, совершенные лицами с СДВГ, чаще носят спонтанный, стихийный характер, имеет место скорее реактивная агрессия, чем тщательно разработанный план. Часто таким преступлениям непосредственно предшествуют провокация или конфликт, запускающие бурную аффективную реакцию [5].
Учитывая сложную биопсихосоциальную природу, проблема криминальной агрессии пациентов с СДВГ требует комплексной коррекции, включающей медикаментозное лечение, индивидуальную и групповую психотерапию и социальную реабилитацию. Также необходимы образовательные беседы с сотрудниками ведомств, сталкивающимися с такими пациентами в своей ежедневной практике.
В данной статье описан случай развития криминальной агрессии у осужденного мужчины 35 лет, отбывающего наказание в одной из исправительных колоний г. Уфы. С пациентом было проведено полное клиническое интервьюирование, включавшее психиатрическое обследование, экспериментально-психологическое обследование с использованием теста на агрессию Басса-Дарки, личностного опросника мини-СМИЛ и специального опросника на СДВГ по критериям МКБ-10.
Клинический случай
Пациент Г-ев А.А., 35 лет.
Из анамнеза жизни и болезни. Со слов пациента и данных сопутствующей документации известно следующее. Наследственность манифестными психозами не отягощена, но отмечает, что отец был по характеру вспыльчивым, агрессивным, бил мать, что послужило причиной развода родителей, когда пациенту было 9 лет. Родился старшим из двух детей в семье (младшей сестре 28 лет). Беременность и роды у матери протекали без особенностей. Рос и развивался соответственно возрасту. С раннего детства был неусидчивым, гиперактивным, часто ломал вещи. С 3-4 лет стал крайне упрямым, огрызался и грубил в ответ на замечания взрослых. В школу по-
шел с 7 лет, программу усваивал удовлетворительно, но постоянно получал от учителей замечания по поведению: часто вставал с места, выкрикивал ответы с места, портил школьное имущество, постоянно дрался, причем драку начинал обычно сам или в ответ на «провокацию» со стороны противника, участвовал в групповых драках во дворе («стенка на стенку»). Тяжело перенес развод родителей, когда в семье появился отчим, сильно ревновал к нему маму, провоцировал его, демонстративно игнорируя его запреты. В подростковом возрасте прогуливал школу, связался с компанией делинквентных сверстников, вместе с которыми воровал из магазинов, грабил прохожих. После 8 классов школы отучился в ПТУ. Не работал, стал членом уличной банды. Впервые был арестован в 18 лет за участие в разбойном нападении на охранника завода (со слов пациента, изначально планировалась только кража заводского имущества), отбывал наказание в исправительной колонии. После освобождения решил покончить с криминалом, пытался найти работу, но официально трудоустроиться не смог, жил временными заработками, частным извозом. Длительных отношений с женщинами не имел, сменил несколько сожительниц, утверждает, что расходились не по его вине: «им нужны только деньги!» Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу в 3 года, перенес ЧМТ в виде сотрясения головного мозга в 13 лет (в драке получил удар по голове). В детстве состоял на учете у невролога по поводу резидуально-органического поражения головного мозга, с 12 лет - у психиатра в связи с нарушением поведения. Курит с 10 лет. Алкоголем не злоупотребляет (с его слов, испытывает после приема алкоголя сонливость). Из наркотических веществ в 17-18 лет пробовал курить марихуану, эпизодически.
В настоящее время отбывает наказание в ИК за нанесение тяжкого вреда здоровью: сильно избил сожителя сестры, когда узнал, что тот в нетрезвом состоянии наносил ей побои. В иерархии колонии имеет средний статус. Первое время вступал в драки с другими осужденными, в настоящее время по возможности поддерживает с ними нейтральные социальные отношения, прочных дружеских связей не заводит.
Психический статус. Внешне выглядит недостаточно опрятно, небрит. Выражение лица угрюмое. Часто меняет позу, во время разговора стучит по столу костяшками пальцев. Движения достаточно резкие. В контакт с врачом вступает охотно, в беседе не всегда
выдерживает дистанцию, употребляет нецензурные выражения. Часто отвечает на вопрос, не дослушав его до конца, перебивает собеседника. Голос громкий, темп речи средний. Жалоб не предъявляет. На вопросы отвечает по существу, сразу, не задумываясь. В преступном деянии раскаивается не полностью, хотя и осознает, что «немного переборщил». Рассказывает, что избил обидчика его сестры в гневе, не задумываясь о последствиях, сразу после того, как обнаружил на ее теле следы побоев. Себя характеризует «вспыльчивым, но отходчивым», «справедливым». Наличие обманов восприятия отрицает, в поведении не обнаруживает. Бредовых идей не высказывает. Мышление логическое, преимущественно конкретного типа. Эмоционально неустойчив, раздражителен. Наличие суицидальных мыслей отрицает. Внимание недостаточно устойчивое, легко отвлекается на посторонние раздражители. Показатели памяти соответствуют среднестатистическим. Интеллект на уровне невысокой нормы. Определенных планов на будущее не строит. Критика своего психического состояния и поведения крайне формальна. Экспериментально-психологическое обследование выявило высокий уровень вербальной и общей агрессии, личностные черты ригидности. По данным самоотчета (критерии МКБ-10) отмечается наличие в детстве гипер-активно-импульсивного подтипа СДВГ и сохранность симптомов гиперактивности и импульсивности в настоящее время.
Неврологический статус: легкая недостаточность конвергенции, в остальном без значительных нарушений. Соматический статус - без патологии.
Обсуждение
У пациента на фоне раннего СДВГ (гипе-рактивно-импульсивный вариант) отмечались признаки оппозиционно-вызывающего поведения в дошкольном возрасте и расстройства социального поведения в подростковом возрасте. В дальнейшем наблюдался устойчивый паттерн антисоциального поведения, позволяющий предполагать формирование диссоциального расстройства личности. При этом у пациента сохранялись также клинические признаки СДВГ, что, вероятно, облегчало проявление агрессивных импульсов, включая тяжелые, криминальные формы. В целом данное наблюдение укладывается в рамки вышерассмотрен-ной концепции развития у некоторых пациентов с СДВГ антисоциального личностного расстройства, опосредованного последовательной сменой «промежуточных» поведенческих расстройств. В качестве дополнительных методов диагностики перед началом лечения можно рекомендовать электроэнцефалографию (ЭЭГ) с амплитудно-частотным анализом. Медикаментозное лечение будет зависеть от результатов ЭЭГ, возможно применение норадреналиноми-метика атомоксетина. Рекомендуются когнитивно-поведенческая терапия в формате индивидуальных занятий с психологом колонии, а также групповой тренинг социальных навыков.
Сведения об авторах статьи:
Пронина Маргарита Юрьевна - аспирант кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: margaritayur@yandex.ru.
Масагутов Радик Мидхатович - д.м.н., профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Юлдашев Владимир Лабибович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Самарский, Д.М. Комплексный анализ невнимательности, импульсивности и гиперактивности у лиц с СДВГ юношеского и зрелого возраста / Д.М. Самарский, Я.Е. Бугаец, И.В. Сосновская // Медицина и здравоохранение. - 2012. - №9. - С. 59-70.
2. Чутко, Л.С. Синдром дефицита внимания у взрослых: клинико-психофизиологические проявления / Л.С. Чутко, С.Ю. Суруш-кина, Е.А. Яковенко // Вестник Северного (Арктического) федерального университета. Серия: медико-биологические науки. -2014. - № 1. - С.65-71.
3. Comings, D.E. Neurogenetic interactions and aberrant behavioral co-morbidity of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): dispelling myths / D.E. Comings, T.J.H. Chen, K. Blum // Theoretical Biology and Medical Modelling. - 2005. - 2(50). - P. 1742-4682.
4. Mannuzza S. Lifetime criminality among boys with attention deficit hyperactivity disorder: A prospective follow-up study into adulthood using official arrest records / S. Mannuzza, R.G. Klein, J.L. Moulton // Psychiatry Res. - 2008. - N 5. - P. 237-246.
5. Young, S.J. The identification and management of ADHD offenders within the criminal justice system: a consensus statement from the UK Adult ADHD Network and criminal justice agencies / S.J. Young, M. Adamou, B. Bolea, G. Gudjonsson, U. Müller, M. Pitts, J. Thome, P. Asherson // BMC Psychiatry. - 2011. - 11. - P. 32-46.
