CC BY
52
Клинический случай рентгенэндоваскулярной эмболизации тестикулярных вен при двустороннем варикоцеле
М.Е. Новиков, А.А. Поляков, А.Э. Васильев, А.В. Федулин
ГБУЗ ВО «Центральная городская больница г. Коврова»; Россия, Владимирская область, 601915Ковров, ул. Еловая, 5 Контакты: Михаил Евгеньевич Новиков dr Novikov.M@mail.ru
Представлено клиническое наблюдение успешного рентгенохирургического лечения при двустороннем варикоцеле путем спиральной окклюзии правой тестикулярной вены.
Ключевые слова: двустороннее варикоцеле, флебография, рентгенохирургия, спиральная эмболизация, правая яичковая вена
DOI: 10.17650/2070-9781-2017-18-2-43-46
A case report of endovascular testicular veins embolization for treatment of bilateral varicocele
M.E. Novikov, A.A. Polyakov, A.E. Vasil'ev, A. V. Fedulin
Kovrov Central City Hospital; 5Elovaya St., Kovrov 601915, Vladimir Region, Russia
This is a case report of the successful endovascular treatment of bilateral varicocele by spiral occlusion of the right testicular vein. Key words: bilateral varicocele, phlebography, endovascular surgery, spiral embolization, right testicular vein
Введение
Варикоцеле — варикозное (узловое) расширение вен семенного канатика — самая частая после идиопа-тического причина мужского бесплодия [1, 2]. На его долю, по данным разных авторов, приходится от 15 до 35 % всех случаев мужской инфертильности [3, 4]. После внедрения и широкого распространения ультразвукового исследования (УЗИ) органов мошонки с применением допплеровского сканирования сосудов двустороннее варикоцеле становится все более часто диагностируемой патологией [5]. Клинически значимое варикоцеле справа встречается достаточно редко. Пациенты, ранее перенесшие оперативное лечение по поводу варикоцеле, с развившимся рецидивом заболевания представляют большой интерес в плане выбора методов дополнительного обследования и способов устранения данного заболевания [4]. Одним из самых информативных методов диагностики и лечения таких больных является флебография внутренней и наружных семенных вен и их коллекторов с последующей эмболизацией варикозно измененных сосудов [6].
Клинический случай
Пациент Е., 29лет, поступил в урологическое отделение ЦГБ г. Коврова 13.10.2016 для оперативного лечения с диагнозом первичного бесплодия в браке, варикоцеле справа, рецидив варикоцеле слева, астенозооспермия. МЛЯ-тест 1%О отрицательный.
Из анамнеза: бесплодный брак в течение 3 лет. В урологическом отделении ОКБ г. Владимира 24.03.2015 выполнили операцию Иваниссевича по поводу варикоцеле слева IIстепени. Через несколько месяцев пациент начал отмечать боли в паховой области, расширение вен лозо-видного сплетения мошонки слева и справа, в связи с чем обратился к урологу. В спермограмме, полученной в августе 2016 г., регистрируется незначительная астенозооспермия. МАК-тест 1%0,1%М от 15.08.2016 отрицательный.
При осмотре состояние удовлетворительное. Половые органы развиты правильно. В обеих половинах мошонки визуализируются и пальпируются расширенные вены лозовидного сплетения, больше справа (рис. 1). Проба Вальсальвы положительная с обеих сторон.
По данным УЗИ почек регистрируются следующие показатели: ВБ — 11,7 х 5,4 см, паренхима —1,7 см, чашеч-но-лоханочная система не расширена; № — 11,0 х 5,2 см, паренхима — 1,8 см, чашечно-лоханочная система не расширена. УЗИ мочевого пузыря патологии не выявило; размер предстательной железы — 20,5 см3, диффузно изменена. По данным УЗИ органов мошонки: объем яичек в норме, диаметр вен лозовидного сплетения в покое слева — 2,5 мм, справа — 3,3 мм; при натуживании слева — 3,0 мм, справа — 4,1 мм; в режиме импульсного допплера при натуживании регистрируется стойкий ретроградный сброс крови по венам семенного канатика справа, а также ретроградный ток крови более 2 с по венам
I -- Ч.л I
A m -л;чк\ в
-V - Б К
Ü / щ • -
J --f
Es v " -ai* J
I
fj&B'
Рис. 2. Двусторонняя флебография: а — левая почечная вена; б — обли-терированная левая яичковая вена
Fig. 2. Bilateral venography: а — left renal vein; б — obliterated left testicular vein
б
Рис. 1. Пациент Е.: вид мошонки до эндоваскулярного лечения Fig. 1. Patient E.: the scrotum before endovascular treatment
семенного канатика слева. Заключение: эхографические признаки варикоцеле слева и справа (более выраженные).
УЗИ сосудов почек: артерии проходимы, диаметр — 0,5 см, максимальная скорость кровотока справа — 50— 60 см/с, слева — 40—50 см/с, вены не расширены, проходимы.
Общий анализ крови: гемоглобин — 163 г/л, лейкоциты — 4,3 х 109/л, скорость оседания эритроцитов — 11 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес — 1015, белок, сахар — отсутствуют, лейкоциты и эритроциты в полях зрения не определяются, плоский эпителий единичный; мочевина — 5,4ммоль/л, сахар — 4,8ммоль/л, билирубин — 9,4мкмоль/л (прямой — 1,7), аланинаминотрансфераза — 31 Ед/л, аспартатаминотрансфераза — 23 Ед/л, общий белок — 67,1 г/л. Анализ крови на HBsAg, AntiHCV — отрицательный, иммуноферментный анализ на вирус иммунодефицита человека от 29.09.2016 — отрицательный, реакция Вассермана отрицательная, группа крови А (II), Rh-фактор положительный.
Компьютерная томография органов брюшной полости и почек от 05.10.2016: патологии органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства не выявлено.
Показаниями к оперативному лечению, проведенному 14.10.2016, явились: 1) болевой синдром, 2) астенозоо-спермия.
Доступом через правую бедренную вену произведена двусторонняя почечная флебография, тестикулофлебо-графия, илеография слева. Выявлена облитерация левой яичковой вены, состоящей из 2 стволов, на уровне поперечного отростка IV поясничного позвонка (рис. 2).
'rf-f: щ
-—У I - Яиаа gfiC w ■ ^
* ■ ^ . .■ ■ v ir ■ v
Рис. 3. Двусторонняя флебография: а — правая почечная вена с аномальным отхождением правой яичковой вены; б — правая яичковая вена со сбросом крови в коллекторы
Fig. 3. Bilateral venography: а — right renal vein with anomalous origin of the right testicular vein; б — right testicular vein with blood discharge into the collectors
При контрастировании левой общей подвздошной вены признаков гипертензии в ней (cuндром Мэя—Тернера [7]) не зарегистрировано.
Правая яичковая вена аномально отходит от правой почечной вены. По ней регистрируется несостоятельный регрессивный кровоток со сбросом крови в лозовидное сплетение, из которого происходит сброс крови в вену запирательного канала справа [8], в левое лозовидное сплетение по коммуникантной вене и далее по левой кре-мастерной вене в левую общую подвздошную вену (рис. 3). По техническим трудностям эмболизация перенесена на более поздний срок.
Правосторонняя почечная флебография, тестикуло-флебография, спиральная окклюзия правой яичковой вены доступом через правую кубитальную вену были выполнены 21.10.2016. Имплантированы спирали Джантурко в устье вены запирательного канала справа, в оба ствола правой яичковой вены на всем протяжении. Контроль посредством флебографии подтвердил эффективность эмболизаций и отсутствие ретроградного кровотока по правым спермальным венам (рис. 4).
На следующие сутки после операции пациент активизирован, при контроле проба Вальсальвы отрицательная справа и слева (рис. 5).
Ультразвуковой контроль органов мошонки на 1-е сутки после операции: объем яичек в норме, в режиме
Рис. 4. Двусторонняя флебография — определяется варикозно расширенная правая яичковая вена со множеством перетоков: а — до эмбо-лизации; б — после эмболизации
Fig. 4. Bilateral venography — a varicose right testicular vein with multiple leaks is detected: а — before embolization; б — after embolization
импульсного допплера при натуживании слева и справа ретроградный ток крови не фиксируется.
Пациент выписан из отделения для дальнейшего лечения инфертильности у областного андролога.
Ультразвуковой контроль органов мошонки через 1 мес после операции: объем яичек в норме, диаметр вен лозо-видного сплетения слева — 1,8 мм, справа — 1,9 мм, при натуживании слева — 1,8 мм, справа — 1,9 мм, в режиме импульсного допплера при натуживании слева и справа ретроградный ток крови не фиксируется.
При контрольном анкетировании по телефону выяснено, что через 3 мес после перенесенной операции супруга пациента забеременела естественным путем. От сдачи контрольной спермограммы пациент отказался.
Заключение
Флебография и эмболизация семенных вен являются эффективным и надежным методом диагностики и лечения при двустороннем варикоцеле, позволяю-
2 ТОМ 18 / VOL. 18 2 0 17
Рис. 5. Пациент Е.: вид мошонки после эндоваскулярного лечения Fig. 5. Patient E.: the scrotum after endovascular treatment
щим выявить этиологические факторы венозной ги-пертензии и безотлагательно устранить их [9]. Немаловажным является окончательное выяснение причин венозного сброса и разграничение ложного рецидива варикоцеле, как в данном клиническом наблюдении, и истинного [10]. Это, в свою очередь, снимает многие вопросы, возникающие у пациентов к врачам, проводившим первичное оперативное вмешательство, о правильности операции. У мужчин, ранее перенесших оперативные вмешательства на спермальных венах, данный вид лечения является преимущественным [11].
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Большая медицинская энциклопедия. Под ред. Б.В. Петровского. Т. 29. М.: Советская энциклопедия, 1988.
[Big medical encyclopedia. By ed. B.V. Petrovskiy. Vol. 29. Moscow: Sovetskaya entsiklopediya, 1988. (In Russ.)].
2. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Сархадов Н.Ш. Двустороннее варикоцеле. Душанбе, 2010. [Kadyrov Z.A., Ishonakov Kh.S., Sarkhadov N.Sh. Bilateral varicocele. Dushanbe, 2010. (In Russ.)].
3. Мсхалая Г.Ж., Калинченко С.Ю. Мужское бесплодие. М.: Практическая медицина, 2014. [Mskhalaya G.Zh., Kalinchenko S.Yu. Male infertility. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2014. (In Russ.)].
4. Жуков О.Б., Верзин А.В., Пеньков П.Л. Регионарная почечная венная гипер-тензия и левостороннее варикоцеле. Андрология и генитальная хирургия 2013;(3):29-37. [Zhukov O.B.,
Verzin A.V., Pen'kov P.L. Regional renal venous hypertension and left-sided varicocele. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2013;(3):29-37. (In Russ.)].
5. Кадыров З.А. Варикоцеле. М., 2006. [Kadyrov Z.A. Varicocele. Moscow, 2006. . (In Russ.)].
6. Ким В.В., Казимиров В.Г. Анатомо-функциональное обоснование оперативного лечения варикоцеле.
М.: Медпрактика-М, 2008. [Kim V.V., Kazimirov V.G. Anatomo-functional
substantiation of surgical treatment of varicocele. Moscow: Medpraktika-M, 2008. (In Russ.)].
7. May R., Thurner J. The cause of the predominately sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology 1957;8(5):419-27. DOI: 10.1177/000331975700800505. PMID: 13478912.
8. Атлас сравнительной рентгено-хирургической анатомии. Под ред. Л.С. Кокоса. М.: Радиология-пресс, 2012. [A comparative atlas of radiology anatomy. By ed. L.S. Kokos. Moscow: Radiologiya-press, 2012. (In Russ.)].
9. Гарипов Р.М., Ишметов В.Ш., Чудновец Л .Г. и др. Комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле. Уфа: Гилем, 2007. [Garipov R.M.,
Ishmetov V.Sh., Chudnovets L.G. et al. Comprehensive approach to surgical treatment of varicocele. Ufa: Gilem, 2007. (In Russ.)]. 10. Coolsaet B.L. The varicocele syndrome: venography determining the optional
level for surgical management. J Urol 1980;124(6):833-9. PMID: 7441834. 11. Капто А.А., Жуков О.Б. Варикозная болезнь малого таза у мужчин. Андро-логия и генитальная хирургия
2016;17(2):10-9. [Kapto A.A., Zhukov O.B. Varicose veins in the male small pelvis Andrologiya i ginital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2016; 17(2):10-9. (In Russ.)]. DOI: 10.17650/2070-9781-2016-17-2-10-19.
