CC BY
25
УДК 616.147.22-007.64-06-005.7-073.75-089
СЛУЧАЙ ЛИКВИДАЦИИ ДВУСТОРОННЕГО ВАРИКОЦЕЛЕ, ОСЛОЖНЕННОГО РЕПРОДУКТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
Р. М. Гарипов, О. В. Галимов, В. Ш. Ишметов, Л. Г. Чудновец, В. О. Ханов, И. Ф. Мухаметзянов, Г. Т. Гумерова, О. С. Шимков
Двустороннее варикоцеле вызывает значительные изменения в спермограмме вплоть до азооспермии и является одним из неблагоприятных прогностических факторов развития бесплодия у мужчин. Доказано, что двустороннее лигирование внутренних семенных вен при данной патологии значительно улучшает показатели спермограммы по сравнению с односторонней перевязкой яичковых вен [1].
Среди наиболее частых причин, вызывающих развитие варикоцеле справа, предполагают впадение правой семенной вены в правую почечную вену (2%), клапанную недостаточность вен, наличие венозных анастомозов между правой и левой семенными венами в области малого таза или над лонной областью у корня полового члена, развитие анастомозов между расширенными венами гроздьевидного сплетения левой и правой сторон в области мошонки [2—4].
Общепринятым для выполнения эндо-васкулярного вмешательства является пункция бедренной вены. По данным И. Н. Корз-никовой (1988), С. Н. Страхова (2002), проведение эндоваскулярной окклюзии трансфе-моральным доступом возможно только у 87% больных варикоцеле в связи с особенностями ангиоархитектоники семенных вен.
В нашей практике доступ в венозную систему осуществляется правосторонней надключичной пункцией подключичной вены по Иоффе. Эта методика позволяет сохранить прямолинейный ход катетера при катетери-
зации подвздошных, почечных и семенных вен с обеих сторон и отдалить руки хирурга от зоны облучения.
Применение надключичного доступа позволило повысить процент успешных ка-тетеризаций семенных вен до 97,3%. Осложнений, связанных с пункцией подключичной вены, в наших наблюдениях не было.
При 1б типе — реносперматическом реф-люксе (клапанной недостаточности внутренних семенных вен) (по классификации Соокае!;) — показаны перевязка или эмболи-зация левой и правой яичковых вен [5].
Методику рентгеноэндоваскулярной эмболизации левой и правой внутренних семенных вен при варикоцеле проводили в следующем порядке: под местной анестезией выполняли пункцию правой подключичной вены надключичным доступом по Иоффе. Устанавливали интродьюсер по Сельдинге-ру. Проводили поочередную катетеризацию нижней полой вены, левой подвздошной и правой почечной вен (при контрастировании последней на пробе Вальсальвы определяли наличие или отсутствие заброса контраста в правую внутреннюю семенную вену) и измеряли прямое инвазивное кровяное давление, затем кончик катетера «Вертебраль-ный» 5Р устанавливали в просвете средней трети левой почечной вены и приступали к измерению прямого инвазивного кровяного давления в ортостазе с использованием пьезоэлектрического датчика, устанавливаемого на уровне почечных лоханок, в спокойном
состоянии и на пробе Вальсальвы. Используя разработанную нами методику рентгенохи-рургической диагностики гемодинамическо-го типа варикоцеле (патент на изобретение № 2265402 от 10.12.2005 г. «Способ рентге-нохирургической диагностики гемодинами-ческого типа варикоцеле»), больного переводили в клиностаз на 30 секунд и выполняли пальцевую компрессию на уровне средней трети пахового канала. Измеряли давление, регистрировали кривые давления, при этом пьезоэлектрический датчик поднимали и устанавливали на уровне левой лоханки. Сохраняя пальцевую компрессию, больного осторожно переводили в ортостаз и повторяли исследование в спокойном состоянии и на пробе Вальсальвы, при этом устанавливали датчик на уровне левой лоханки. Сравнивали показатели и кривые давления, полученные при повторном исследовании, с исходными данными. Затем на пробе Вальсальвы проводили селективную ретроградную флебографию левой почечной вены с использованием фиксирующегося к операционному столу бандажа, представляющего собой хлопчатобумажное полотно шириной 30 см и длиной 110 см, прикрепленное с одной стороны стола неподвижно, а с другой стороны с помощью зубчатого механизма дозированной компрессии перетягивали переднюю брюшную стенку для лучшего контрастирования левой почечной вены и ее ветвей (удостоверение на рационализаторское предложение № 2556 от 25.12.2002 г.).
При давлении в левой почечной вене в ортостазе 5—8 мм рт. ст., а в клиностазе — 9— 10 мм рт. ст., градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз с пальцевой компрессией на уровне средней трети пахового канала 3—5 мм рт. ст., наличии рефлюкса контраста по яичковой вене, ее расширении в диаметре более 3 мм определяли клапанную недостаточность реносперматического типа варикоцеле, выставляли показания к эм-
болизации ЛВСВ (левая внутренняя семенная вена). Катетеризировали левую внутреннюю семенную вену и через катетер в ней устанавливали магниторезонансно томографически безопасные спирали (МРТБС) (рис. 1).
Рис. 1. Стальная магниторезонансно томографически безопасная эмболизационная спираль. В витки спирали вплетены отрезки разволокненной дакроновой хирургической нити
После экспозиции в течение 30 минут проводили контрольную флебографию. Определяли полноценность эмболизации основного ствола левой внутренней семенной вены с прекращением обратного кровотока по ней, исключали наличие дополнительных путей оттока.
Если при контрастировании правой почечной вены на пробе Вальсальвы определяли наличие заброса контраста в правую внутреннюю семенную вену, приступали ко второму этапу операции. Селективно катетеризировали правую семенную вену и через катетер в ней устанавливали магниторезо-нансно томографически безопасные спирали (МРТБС).
После экспозиции в течение 30 минут проводили контрольную флебографию. Оп-
ределяли полноценность эмболизации основного ствола правой внутренней семенной вены с прекращением обратного кровотока по ней, исключали наличие дополнительных путей оттока.
Рис.2.БольнойЮ.,31 год. Диагноз: варикоцелеIIIстепени,
гемодинамически I тип (клапанная недостаточность внутренних семенных вен). Спирали в устье и в дистальном отделе просвета левой внутренней семенной вены. Катетер в просвете правой яичковой вены, отходящей от правой почечной вены, с контрастированием второго ствола правой яичковой вены, впадающей в нижнюю полую вену
Исходно у больного варикоцеле снижена концентрация сперматозоидов в 1 мл и их подвижность (34,1%; норма — 50%), т. е. выявлена олиго- и астенозооспермия.
В послеоперационном периоде отмечена болевая реакция в подвздошных областях, возможно, связанная с тромбофлебитом семенных вен, купирована без последствий в течение первых суток самостоятельно.
Радиологический момент: продолжительность выполнения эмболизации внутренних семенных вен зависит от наличия вен-сателлитов и их количества, состояния ангиоархитектоники семенных вен, и варьирует от 20—90 (по нашим данным, в среднем — 55) минут, с пропорциональным уменьшением рентгеноскопического времени с 22—26 до 7—10 (по нашим данным, в среднем — 8,9) минут, а применение новой
методики (патент на изобретение № 2312622 от 20.12.2007 г. «Способ эндоваскулярной двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены») для эмболизации и правой внутренней семенной вены позволило сократить время рентгеноскопии в среднем на 3—4 минуты.
Клинический момент, симптомы, связанные с варикоцеле (боли, ощущение тяжести, дискомфорта в области мошонки и подвздошных областях), исчезли.
Эмболизация внутренних семенных вен и фертильность.
Нормализация показателей спермограм-мы через 3 месяца, с зачатием через 4 месяца после операции и рождением здорового мальчика. В настоящий момент жена беременна девочкой (по УЗИ).
Выводы
1. Рентгенохирургическое лечение является одним из самых информационно обеспеченных и безопасных методов хирургической коррекции варикоцеле.
2. Способ двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены при варикоцеле применим и для эмболизации правостороннего варикоцеле, позволяет снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал, обеспечивая при этом оптимально низкую частоту рецидивов.
3. Рентгеноэндоваскулярная эмболиза-ция семенных вен имеет преимущества в лечении двустороннего варикоцеле, осложненного репродуктивными дисфункциями.
Библиографический список
1. Sherr D, Goldstein M. Compason of bilateral versus unilateral varicocelectomy in men with palpable bilateral varicoceles//AUA Meeting, 1998.
2. Степанов В. Н., Кадыров З. А, Чернов М. В. Современные методы диагностики и лечения варикоцеле: учеб. пособие.— М., 1998.— 18 с.
3. Ergun S, Bruns T, Soyka A., Tauber R. Angioarchitecture of the human spermatic cord//Cell Tissue Res.-1997.- Vol. 288.— № 2.— P. 391—398.
4. Mullhall J. P., Stokes S, Andrawis R., Buch J. P. Simultaneous microsurgical vessel reconstruction and varicocele ligation: safety profile and outcomes//}. Urol.— 1980.— Vol. 50.— № 3.— P. 438—442.
5. Coolsaet B. L. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management//J. Urol.— 1980.— Vol. 124.— P. 833—839.
R. M. Garipov, O. V. Galimov, V. Sh. Ishmetov, L. G. Chudnovets, V. O. Khanov, I. F. Mukhametzyanov, G. T. Gumerova, O. S. Shimkov
THE CASE OF LIQUIDATION OF BILATERAL VARICOCELE COMPLICATED BY REPRODUCTIVE DYSFUNCTION
The aim of investigation was to improve reproductive function indices in bilateral varicocele with the method of roentgenoen-
dovascular embolization of spermatic veins. As a result of internal spermatic vein embolization, such clinical symptoms as pain, sensation of tenderness, discomfort in iliac and scrotum regions disappeared, spermogram indices became normal in 3 months resulting in conception 4 months after the operation and birth of a healthy child. Roentgenosurgical treatment is one of informative and safe methods of surgical correction of varicocele. The method of two-level occlusion of the left internal spermatic vein in varicocele is also applied for embolization of the right-sided varicocele; it permits to reduce radiation dose got by the patient and the personnel, providing the lowest recurrence rate. Roentgenoendo-vascular embolization of spermatic veins is preferable in treatment of bilateral varicocele complicated by reproductive dysfunction.
Keywords: varicocele, left inner seminal vein, embolization of internal spermatic veins
Клиника Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа
Материал поступил в редакцию 27.02.2008
