Алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургического лечения варикоцеле Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Выводы 2. Широкое внедрение ЭМА в клиниче-

1.ЭМА зарекомендовала себя как безо- скую практику позволит существенно улуч-пасный, эффективный и малоинвазивной ме- шить результаты лечения с сохранением ре-тод хирургического лечения миомы матки. продуктивной функции женщины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Al-Badr A, Faught W. Uterine artery embolization in an undiagnosed uterine sarcoma. Obstet Gynecol 2001 May; 97 [5 Pt 2[ :836-7

2. Andersen PE, Lund N, Justesen P, et al. Uterine artery embolization of symptomatic uterine fibroids. Initial success and short-term results. Acta Radiol. 2001; 42:234-238.

3. Brunereau L, Herbreteau D, Gallas S, et al. Uterine artery embolization in the primary treatment of uterine leiomyomas: Technical features and prospective followup with clinical and sonographic examinations in 58 patients. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175:1267-1272.

4. Belenky A, Cohen M, Bachar GN. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas. Isr Med Assoc J 2001 Oct;3 [10[: 719-21

5. Berkowitz R.P., Hutchins E.L., Worthington-Kirsch R.L. Vaginal expulsion of submucosal fibroids following uterine artery embolization: a report of three cases. J. Reprod. Med. 1999; 44:373-376.

6. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Бобров Б.Ю., Алиева А.А. Эмболизация маточных артерий при лечении миомы матки. Российский медицинский журнал 2006; 23-25

7. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброхотова Ю.Э., Курцер М.А., Бобров Б.Ю., Краснова И.А. Эмболизация маточных артерий: Современный взгляд на проблему. Диагностическая и интервенционная радиология Том 1 2007; 72-87

УДК 616.147.22-007.64-06-005.7-073.75-089

© Р.М. Гарипов, О.В. Галимов, В.Ш. Ишметов, Л.Г. Чудновец, В.О. Ханов, И.Ф. Мухамедьянов, Г.Т. Гумерова, А.В. Кондрашов, О.С. Шимков, 2008

Р.М. Гарипов, О.В. Галимов, В.Ш. Ишметов, Л.Г. Чудновец, В.О. Ханов,

И.Ф. Мухамедьянов, Г.Т. Гумерова, А.В. Кондрашов, О.С. Шимков АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

Клиника ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и хирургического лечения варикоцеле.

Результаты: разработаны алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургического лечения варикацеле.

Выводы: Проанализированная совокупность результатов дополнительных методов исследований позволяет выставить показания к методике хирургического лечения варикоцеле.

Рентгенохирургический метод является одним из самых информационно обеспеченных и безопасных методов диагностики и хирургической коррекции варикоцеле.

Ключевые слова: варикоцеле, эмболизация, внутренние семенные вены.

R.M. Garipov, O.V. Galimov, V.Sh. Ishmetov, L.G. Chudnovets, V.O. Khanov,

I.F. Mukhamedyanov, G.T. Gumerova, A.V. Kondrashov, O.S. Shimkov ALGORITHMS OF DIAGNOSTICS AND TACTICS OF SURGERY FOR A VARICOCELE

Purpose: to improve results of diagnostics and surgical treatment of a varicocele.

Results: the algorithms of diagnostics and tactics of surgery for a varicocele have been developed.

Conclusions: The combined results of additional methods of studies contribute to the choice of surgery for a varicocele.

The X-ray surgical technique is one of informative and safe methods of diagnostics and surgical correction of a varicocele.

Key words: varicocele, embolization, internal spermatic veins.

Количество больных, обращающихся по диагностики и оперативному лечению, и най-

поводу варикоцеле, с целью лечения беспло- ти минимально инвазивные и недорогие ме-

дия, имеет тенденцию к росту. Остро встает тодики, обеспечивающую решение этой провопрос избирательного подхода к методам блемы [1,2,3,4].

Для выбора хирургического лечения ва-рикоцеле необходим дифференцированный подход к 1а, 1б, II, III гемодинамическим типам данной патологии [7].

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и хирургического лечения различных гемодинамических типов варико-целе.

Материалы и методы

Клинический материал представлен 270 пациентами мужского пола, находившихся на стационарном лечении по поводу варикоцеле в отделениях сосудистой хирургии Клиники Башкирского государственного медицинского университета и урологии Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы с 2003 по 2007 год.

В основу исследования положено комплексное обследование и лечение с применением рентгеноэндоваскулярной эмболизации левой семенной вены (ЛСВ) 67 пациентов ва-рикоцеле, которые составили основную группу.

В зависимости от способа оперативного вмешательства были выделены 3 клинические группы. Контрольную группу составили 203 пациента, которым оперативное вмешательство проводилось по общепринятой методике -операция Иванисевича - 180 пациентам

(группа I) и с применением микрохирургического межвенозного левостороннего тестику-ло-эпигастрального анастомозирования - 23 пациентам (группа II).

По степени заболевания большинство больных было с II степенью варикоцеле - 39 мужчин (58,2%) в основной группе и 112 больных (55,2%) контрольной группы.

Бессимптомное течение выявлялось на мед. осмотрах и на консультациях по поводу бесплодия (53,7% поступивших больных основной группы). Только 12 пациентов трех групп жаловались на болезненность и тяжесть

в мошонке при ходьбе, особенно после подъема тяжестей или другой физической нагрузки.

Первичная диагностика заболевания в условиях поликлиники основывалась на данных пальпации и визуального осмотра органов мошонки.

Степень заболевания определялась по трехступенчатой классификации А.З. Нечи-поренко, модифицированной М. Г. Арбулие-вым. Кремастерный рефлекс был снижен у 37 пациентов (13,2%).

При исследовании спермограммы у 76 пациентов (из них 36 больных основной группы) выявлены нарушение сперматогенеза разной степени, 28 пациентов были женаты и страдали бесплодием. У одного больного выявлена азооспермия.

С диагностической целью под местной анестезией выполняли пункцию правой подключичной вены надключичным доступом по Йоффе. Устанавливали интродьюсер по Сель-дингеру. Поочередно катетеризировали нижнюю полую, левую подвздошную, правую почечную вены и измеряли прямое инвазивное кровяное давление, установленного на уровне почечных лоханок, затем измеряли давление в ортостазе, на уровне почечных лоханок, в спокойном состоянии и на пробе Вальсальвы. Используя разработанную нами методику рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле (патент на изобретение № 2265402 от 10/12/2005 г. «Способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле»), выполняли пальцевую компрессию на уровне средней трети пахового канала. Затем на пробе Вальсальвы проводили селективную ретроградную флебографию левой почечной вены (удостоверение на рационализаторское предложение № 2556 от 25.12.2002).

Таблица 1.

Признаки гемодинамических типов варикоцеле с показаниеми к хирургическому лечению

Показатели Греносперматический тип II- илеосперматическ ий тип Ш-смешанный тип

а) аортомезентериальный «пинцет» б)клапанная недостаточн ость ЛСВ а) с невыраженным рефлюксом б) с выраженным рефлюк-сом

Диаметр левой почечной вены в устье, мм 2,2 3,7 3,6 3,5 3,2

Давление в ЛПВ (ортостаз) мм рт.ст. 10-20 5-8 3-5 11-15 0 -1 5

Давление в ЛПВ (клиностаз) мм рт.ст. 20-30 9-10 0 -1 5 13-15 8-10

Градиент давления мм рт.ст. 5-10 3-5 Нет или 1-3 1-3 3-5

Рефлюкс +++ + - - +++

Давление в левой подвздошной вене 5-10 5-10 16-20 10-15 8-10

Диаметр ЛСВ (мм) 5-8 3-5 2 3-5 5-8

Показаны операции тестикуло- эпигастральное анастомозиров ание Эмболизац ия ЛСВ дистальное тес-тикуло-сафенное анастомозирова-ние тестикуло- эпигастральное анастомозиров ание Эмболизация ЛСВ

Кол-во прооперированных больных абс. 3 50 3 6 5

% 4,5 74,6 4,5 8,9 7,5

Больным в зависимости от показателей давления в левой почечной вене в ортостазе, в клиностазе, градиенте давления при переводе из ортостаза в клиностаз, выраженности реф-люкса по ЛСВ, диаметра расширения и клапанной недостаточности яичковой вены определяли тип и выбор тактики хирургического метода лечения варикацеле (табл.1).

Варикоцеле

Осмотр (пальпация вен мошонки на пробе Вальсальвы)

мошонк

4Л

еменного ного кро

.а

УЗДС вен семенного канатика (наличие обратного кровотока в ЛСВ)

Тонометрия в нижней полой, левой подвздошной, почечных венах

Ретроградная флебография левой почечной вены

Дополнительные

факторы

Невозможность катетеризации ЛСВ Множественные стволы ЛСВ

Рецидив варикоцеле Двустороннее варикоце-

Тип варикоцеле

1-реносперматический тип

а) аортомезентериальный «пинцет» б) клапанная недостаточность ЛСВ

11-илео-сперматический тип 111-смешанный тип

а) с невыраженным рефлюксом б)с выраженным рефлюксом

Рис. 1 Алгоритм диагностики гемодинамических типов варикоцеле

Результаты и обсуждение

На основании данных УЗДС-

обследования, разработанных тензио-

метрических и флебографических критериев патологии левой почечной и левой внутренней семенной вены разработаны алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургического лечения, а все больные варикоцеле разделены на 3 группы, используя алгоритм, представленный на рис.1.

Выбор тактики хирургического лечения выполняли по составленному нами алгоритму (рис.2).

1-ю группа 55 (21,2%) пациентов с клапанной недостаточностью ЛСВ реносперма-тического типа варикоцеле и смешанным (выраженный рефлюкс контраста по ЛСВ) типами. В этой группе выполняли эндоваскуляр-ную эмболизацию ЛС спиралью -МРТБ.

Выявленным при рентгенохирургическом обследовании 9 (13,4%) больным с аортомезентериальным «пинцетом» реносперма-тического типа варикоцеле, эмболизация ЛСВ не проводилась.

Во 2-ю группу входили 23 (8,9%) больных, из них 18 (7%) со смешанным (невыраженный рефлюкс контраста по ЛСВ) типом и 5 (1,9%) с аортомезентериальным «пинцетом» реносперматического типа варикоцеле, выявлены при УЗДС - обследовании, выполняли межвенозное левостороннее тестикуло-

эпигастральное анастомозирование при условии нарушенного сперматогенеза.

В 3-ю группу были включены 180 (69,9%) пациентов со смешанным типом, которым была выполнена операция Иванисеви-ча.

Выявленным при рентгенохирургическом обследовании 3 (4,5%) больным: первый с множественными ветвями левой яичковой вены (более 4 вен-сателлитов) и двое с резко извитым стволом левой внутренней семенной вены в устье, технически не доступным для катетеризации) - выполнена операция Ивани-севича на базе отделения сосудистой хирургии Клиники БГМУ. В контрольную группу эти больные не вошли.

Таким образом, основным оперативным пособием больным по поводу варикоцеле остается операция Иванисевича, выполненная 180 (69,9%) пациентам. Рентгеноэндоваску-лярная эмболизация ЛСВ составляет 21,2% от общего числа прооперированных больных и представлена 55 пациентами, основной контингент которых - мужчины с инфертильно-стью (54%).

Сложное микрохирургическое вмешательство - межвенозное лево-стороннее тес-тикуло-эпигастральное анастомозирование -выполнено 23 больным, что составляет 8,9% от общего числа прооперированных больных.

В 9 (13,4%) случаях пациентам после выполненных измерений давления в венозной системе и левосторонней почечной флебографии выставлены показания к МЛТЭА (рис.3).

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде проходила значительно быстрее у пациентов 1-й группы, чем у прооперированных больных 2-й и 3-й групп. Они активизировались через 3-4 часа после операции без каких-либо проблем, связанных с болевым симптомом в области послеоперационной раны, в то время как пациентов 2-й и 3-й групп беспокоили боли, связанные с переменой положения тела, в течение первых 3-5 суток после операции. После эмболизации ЛСВ у 2 пациентов двусторонним варикоцеле наступило клиническое улучшение с обеих сторон.

ле

Эмболизация

ЛОТ

I реносперматический тип

б) клапанная недостаточность ЛCB

III смешанный тип

б) с выраженным рефлюксом

Рецидив варикоцеле Двусторонее варикоцеле

Болевой синдром Нет

Невозможность катетеризации ЛСТ Болевой синдром

4 ----------►

Множественные стволы ЛСТ да

Нарушения репродуктивной функции

I

Да

Микрососудистое левостороннее тестикуло-_____эпигастральное анастомозирование______

Операция

Иванисевича

I реносперматический тип а) аортомезентериальный «пинцет»

III смешанный тип а) с невыраженным рефлюксом

Рецидив варикоцеле Двусторонее варикоцеле

Болевой II илео-сперматический тип І Нарушение

синдром ¡р"1* - ** репродуктивной функции

Перевязка наружной Дистальное тестикуло-сафенное

семенной вены анастомозирование

Рис. 2. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения гемодинамических типов варикоцеле

а б

Рис. 3. Флебограмма больного с варикоцеле II степени.

ЛСВ в диаметре 3 мм с множественными ветвями; а - до и б - после эмболизации.

Выводы:

1. Проанализированная совокупность признаков и данных, полученных при УЗИ, допплерографии, тензиометрии в нижней полой, левой подвздошной, правой и левой почечной венах с изменением положения тела в ортостазе и клиностазе, левосторонней ренофле-бографии, позволяет выставить показания к

определенной методике хирургического лечения столь сложной патологии как варикоцеле.

2. Применение методики «Способ рентгенохирургической диагностики гемодинамиче-ского типа варикоцеле» позволяет улучшить показатели диагностики, выбрать правильную тактику ведения больного, тем самым, обеспечивая оптимально низкую частоту рецидивов.

3. Рентгенохирургическое лечение является ных и безопасных методов хирургической одним из самых информационно обеспечен- коррекции варикоцеле.

ЛИТЕРАТУРА

1. C.Trombetta, M. Deriu, E. Salisci, E. Belgrano. Чрескожная склеротерапия варикоцеле. Сосудистая андрология: эректильная дисфункция, приапизм и варикоцеле. А.Ледда. -М.: Академический печатный дом, 2002. С.-116.

2. Coolsaet B.L. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management. J. Urol. 1980. 124: 833-839.

3. Ozbek E., Turkoz Y., Gokdeniz R., Davarci M., Ozogurlu F.: Increased nitric Oxide production in the spermatic vein of patients with varicocele. Eur. Urol.V. 37.P.172-175.2000

4. Shafik A., Bedeir G.A.M.: Venous tention patterns in cord veins. I. In normal and varicocele individuals. J. Urol., 123: 383-385, 1980.

5. Ross, L.S., Ruppman, N.: Varicocele vein ligation in 565 patients under local anesthesia: a long -term review of technique, results and complications in light of proposed management by laparoscopy. J.Urol., 149: 1361, 1993.

6. Згонник Ю.М.: Особенности диагностики и лечения рецидивов варикоцеле. Дисс. ...к.м.н., Киев, 164 С.,1986.

7. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н.: Стеноз почечной вены, Москва, «Медицина». 1984,139 С.

УДК 616.61-053.2-089.

© А.А. Гумеров, В.У. Сатаев, А.Г. Цырьяк, И.А. Мамлеев, В.Г. Алянгин, Х.Ю. Еникеев, 2008

А.А. Гумеров, В.У. Сатаев, А.Г. Цырьяк, И.А. Мамлеев, В.Г. Алянгин, Х.Ю. Еникеев АЛЬТЕРНАТИВНАЯ МАЛОТРАВМАТИЧНАЯ МЕТОДИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа МУ «Городская детская клиническая больница №17», г. Уфа ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница МЗ РБ», Уфа

В статье представлен пятилетний опыт видеоэндохирургических вмешательств на ретроперитонеальном пространстве у 33 детей в возрасте 1-16 лет. Произведено иссечение кист почек у 27 больных, нефроуретерэктомия - у 3, уретеролиз - у 2, эхинококкэктомия - у 1 пациента. Создание оптического пространства для оперативного вмешательства осуществлялось при помощи баллонного гидродиссетора, разработанного в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета и защищенного Патентом Российской Федерации. В работе представлено подробное описание устройства, показана техника наложения ретрокарбоксиперитонеума и различных видов оперативного вмешательтва. Отмечено, что предлагаемая методика, относящаяся к хирургическим технологиям искусственно созданных пространств, позволяет улучшить результаты лечения детей с патологией почек.

Ключевые слова: оперативное вмешательство, болезни почек, дети, баллонный гидродиссетор.

A.A. Gumerov, V.U. Satayev, A.G. Cyryak, I.A. Mamleyev, V.G. Alangin Kh. Yu Enikeyev, ALTERNATIVE MINI-TRAUMATIC METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DISEASES KIDNEYS AT CHILDREN

In this article we present our five years' experience of videoendosurgical interventions on retroperitoneum at 33 children in the age of 1-16 years. We used this technology in cystectomy at 27 children with cystic kidneys, nephroureterectomy at 3 children, ure-terolysis at 2 children and echinococcectomy at 1 patients. The optical space to make these surgical interventions was achieved with the use of balloon hydrodissector, which was developed in clinic of children's surgery of the Bashkir State Medical University and protected by the Patent of the Russian Federation. In this work the detailed description of the device, retrocarboxyperitoneum application techniques and various kinds of surgical techniques are presented. It is marked, that the proposed technique, concerning to surgical technologies of artificial spaces, allows to improve results of treatment of children with mentioned pathology of kidneys.

Key words: surgical techniques, diseases of kidneys, children, balloon hydrodissector

В ведущих клиниках Российской Феде- тупам внедряются закрытые доступы с помо-

рации в детскую урологическую практику при щью эндовидеохирургической техники. В

операциях на почках постепенно как альтер- доступной литературе в основном встречают-

натива высокотравматичным открытым дос- ся сообщения о применении лапароскопиче-