CC BY
5Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
УДК 616.212.3-006.63
doi: 10.18692/1810-4800-2016-6-110-113
клинический случай распространенной формы базально-клеточного рака крыла носа
Виноградов В. В., Сивкович О. О., Решульский С. С.
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России, 123182, Москва, Россия
(Директор - засл. работник здравоохранения РФ, проф. Н. А. Дайхес)
a clinical case of the prevalent form of the nose wing basal cell cancer
Vinogradov V. V., Sivkovich O. O., Reshul'skii S. S.
Federal State Institution"Scientific Clinical Centre of Otolaringology" of Federal Medical-Biological Agency of Russia
Наиболее часто среди эпителиальных опухолей кожи встречается базально-клеточный рак, который составляет 70-75% данной патологии. При распространенных формах базально-клеточного рака применяют хирургическое лечение. При реконструктивных операциях наиболее часто используют как местные, так и перемещенные ткани. При обширных дефектах показаны комбинированные методы кожной пластики. В статье приводим наш собственный опыт применения комбинированного рекон-структивно-пластического метода лечения базально-клеточного рака.
Ключевые слова: базально-клеточный рак, локальный лоскут, реконструкция.
Библиография: 6 источников.
The basal cell cancer is the prevalent form of epithelial skin tumours, which constitutes about 70-75% of this pathology. Surgical treatment is used in the common forms of the basal cell cancer. Both local and transplanted tissues are the most frequently used in reconstructive operations. The combined methods of skin grafting are indicated in major defects. The paper presents our own experience of the combined reparatory plastic treatment of the basal cell cancer.
Key words: basal cell cancer, local flap, reconstruction.
Bibliography: 6 sources.
В 80-89% случаев рак кожи локализуется в области головы и шеи. До 25% больных попадают на специальное лечение в Ш-^ стадии заболевания. Этиологическими факторами развития болезни являются ультрафиолетовое излучение, светлая окраска кожи, возраст 50-80 лет. Излюбленная локализация злокачественных опухолей кожи области головы и шеи: крыло носа, носогубная складка, верхняя губа, внутренний угол глаза, веки. Наиболее часто среди данной патологии встречается базально-клеточный рак, который составляет 70-75%.
Базально-клеточный рак - это опухоль, развивающаяся из атипичных базальных клеток эпидермиса и фолликулярного эпителия, характеризуется сравнительно медленными темпами развития, не дает метастазов и обладает местно-деструирующим ростом. Различают следующие виды базально-клеточного рака: узелковая, плоская, поверхностная. При своевременном и адекватном хирургическом лечении опухоль рецидивирует редко [1, 2].
Лечение больных осуществляется с учетом распространенности, локализации процесса и гистологического строения опухоли. В насто-
ящее время используют лучевой, криогенный, хирургический и комбинированный методы, а также фотодинамическую и химиотерапию. При начальных стадиях базально-клеточного рака кожи головы применяют короткофокусную рентгенотерапию, но этот метод считается устаревшим. Нередко после окончания лучевой терапии сохраняется остаточная опухоль, которая может быть удалена хирургическим методом. При ба-зально-клеточном раке, соответствующем по распространенности индексам Т3 и Т4, проводят комбинированное или сочетанное лечение, что приводит к грубым функциональным и косметическим нарушениям органов головы и шеи [6].
Данные обстоятельства диктуют выраженную востребованность функционально-щадящих подходов и необходимость высокоэффективного реконструктивно-восстановительного этапа при выработке и реализации плана лечения. Проблемы восстановления функции органов головы и шеи при достижении максимально приемлемого эстетического результата беспокоят хирургов тысячи лет. Подтверждением вышесказанного может служить так называемый индийский способ пластики, разработанный хирургами
: Из практики
а)
б)
в)
Рис. 1. Вид пациента до (а, б) и после удаления опухоли (в).
а)
Рис. 2. Реконструктивно-восстановительный этап.
б)
Рис. 3. Внешний вид пациента через 6 месяцев после операции (а), установка небиологического трансплантата на основе политетрафторэтилена в толщу лоскута (б).
Древней Индии для закрытия дефектов спинки носа посредством выкраивания кожно-подкожно-мышечного лоскута со лба больного [5].
На сегодняшний день в арсенале врача-хирурга появились новые методы воздействия на ткани, повышающие результативность лечения, такие как радиоволновой скальпель, холодно-плазменные аппараты, высокоэнергетические лазеры и др., обладающие большей эффективностью в сравнении с традиционными инструментами за счет своих гемостатических свойств, высокой деликатности и прецизионности.
При восстановительных операциях наиболее часто используют различные лоскуты. Лоскут -это аутоткань, которая перенесена на другое место, но сохраняет связь с телом и получает достаточное кровоснабжение через свое основание или сосудистую ножку. По близости к донорскому ложу выделяют локальные, непосредственно прилежащие к дефекту, близкие к дефекту, отдаленные несвободные и свободные лоскуты. По типу кровоснабжения выделяют лоскуты со случайным или беспорядочным кровоснабжением и лоскуты с осевым кровоснабжением, имеющие
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
^^ =
в своем составе крупные сосуды. По составу ткани различают простые и сложные, включающие кожу, фасцию, мышцу, хрящ и кость или их различные сочетания [3].
Как альтернатива аутоткани могут применяться алло-, ксеноматериалы и небиологические трансплантаты. Посредством комбинированных лоскутов, состоящих частично из ткани пациента и имплантата, осуществляется высококачественное замещение дефектов головы и шеи, а внешний вид пациента после таких реконструкций близок к изначальному, что приводит к качественной социальной адаптации и реабилитации больных [4].
Мы приводим клинический случай эффективного применения различных методов и материалов при выполнении реконструктивного лечения местно-распространенного базально-клеточного рака крыла носа.
В ФГБУ НКЦО ФМБА России поступила пациентка Л., 52 лет, с диагнозом: базально-клеточ-ный рак крыла носа слева Т4^М0. Из анамнеза известно, что болеет около 2 лет. По месту жительства выполнена биопсия новообразования левого крыла носа, заключение №14447-49: невус волосяных фолликулов в папилломе, пациентка наблюдалась 3 месяца. Далее направлена в ФГБУ НКЦО, где выполнена повторная биопсия новообразования, гистологическое заключение № 960/15: базально-клеточный рак. При осмотре опухоль инфильтративно-язвенной формы роста, разрушает левое крыло носа, распространяется на спинку носа, угол левого глаза, преддверие носа слева с инфильтрацией передней части слизистой оболочки перегородки носа и распространением на латеральную стенку полости носа до переднего края нижней носовой раковины, при зондировании кровоточит, болезненная. 14.01.2016 г. выполнена операция: окаймляющий опухоль разрез с отступом от видимого края инфильтрации на 1,5-2 см, единым блоком удалена опухоль, слизистая оболочка перегородки носа слева, передняя стенка левой верхнечелюстной пазухи, носовая
кость слева, нижнее веко (рис. 1). Выполнена реконструкция века лоскутом на ножке с верхнего века слева. Далее сформирован щечный лоскут на поперечной артерии лица, которым укрыт дефект щечной области. Для ликвидации дефекта наружного носа сформирован полнослойный лобный лоскут на надблоковой артерии и вене, ротирован в область дефекта, фиксирован узловыми швами. В левую половину носа установлен силиконовый стент (рис. 2). Гистологическое заключение № 32-40/16: удаленная опухоль: инвазивный базально-клеточный рак, край резекции: опухолевого роста не найдено. Послеоперационный период без осложнений (рис. 2). После удаления силиконового стента спустя 3 месяца после операции выявлены обильные грануляции и западение рострального края лоскута. 21.06.2016 г. выполнено восстановительное лечение в объеме иссечения грануляционной ткани преддверия носа слева СО2-лазером и имплантация небиологического трансплантата на основе политетра-фторэтилена в толщу лоскута для формирования ригидного крыла носа слева. Установлен временный силиконовый стент (рис. 3).
Через 7 дней удалены отдельные узловые швы, удален силиконовый стент, дыхание через левую половину полости носа свободное, проводится во все отделы легких. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Заключение. Наиболее часто мы применяем пластику дефекта путем мобилизации местных тканей и (или) перемещением лоскута на питающей ножке, свободную и комбинированную методику.
Выбор метода кожной пластики зависит от локализации, размера, формы дефекта и ряда других факторов.
При удалении опухолей кожи лица и шеи лучше применять пластику местными тканями.
При больших дефектах показаны комбинированные методы кожной пластики с применением синтетических биополимерных материалов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Залуцкий И. В. Онкология: учебное пособие. Минск, 2007. 703 с.
2. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. 5-е изд., доп. и перераб. М.: Практическая медицина, 2013. 478 с.
3. Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии: руководство для врачей в 2 т. Т. 1. Ярославль; Рыбинск: Рыбинский дом печати, 2010. 754 с.
4. Решетов И. В. Опухоли органов головы и шеи: технология лечения и реабилитация пациентов: реконструкция тканей. М., 2016. 520 с.
5. Yenidunya M. O. The bi-lobed flap design on expanded skin of the face and neck region // Plast. Reconstr. Surg. 1998. Vol. 101. P. 1741-1742.
6. Wilson B. D., Mang T. S., Stoll H., Jones C., Cooper M., Dougherty T. J. Photodynamic therapy for the treatment of basal cell carcinoma // Arch. Dermatol. 1992. Vol. 128. P. 1597-1601.
Виноградов Вячеслав Вячеславович - докт. мед. наук, руководитель отделения ЛОР-онкологии научно-клинического центра оториноларингологии Россия. 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6; тел. 8-499-96869-21, e-mail: www2038@yandex.ru
= ^^
Из практики
Сивкович Ольга Олеговна - канд. мед. наук, ст. н. с. отделения ЛОР-онкологии научно-клинического центра оториноларингологии Россия. 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6; тел. 8-499-968-69-21, e-mail: onco@ otolar-center.ru
Решульский Сергей Сергеевич (Reshulsky Sergey) - канд. мед. наук, ст. н. с. отделения ЛОР-онкологии научно-клинического центра оториноларингологии Россия. 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6; тел. 8-968564-07-70, e-mail: rss05@mail.ru
REFERENCES
1. Zalutsky I. V. Onkologiya: uchebnoe posobie [Oncology: Manual]. Minsk, 2007: 703 (In Russian).
2. Paches A. I. Opukholi golovy i shei. 5-e izd., dop. i pererab. [Head and neck tumours. Edition 5, extended and revised]. M.: Prakticheskaya meditsina, 2013: 478 (In Russian).
3. Pshenisnov K. P. Kurs plasticheskoi khirurgii: Rukovodstvo dlya vrachei v 2 t. T. 1 [The course of plastic surgery: Guidelines for doctors in 2 volumes. V.1]. Rybinsk: Rybinskii dom pechati; 2010: 754 (In Russian).
4. Rechetov I. V. Opukholi organov golovy i shei: tekhnologiya lecheniya i reabilitatsiya patsientov: rekonstruktsiya tkanei [The tumours of head and neck organs: the treatment technology and rehabilitation of patients: reconstruction of tissues]. M., 2016: 520 (In Russian).
5. Yenidunya M. O. The bi-lobed flap design on expanded skin of the face and neck region. Plast. Reconstr. Surg. 1998; 101: 1741-1742.
6. Wilson B. D., Mang T. S., Stoll H., Jones C., Cooper M., Dougherty T. J. Photodynamic therapy for the treatment of basal cell carcinoma. Arch. Dermatol. 1992; 128: 1597-1601.
VyacheslavVyacheslavovich Vinogradov- MD, Head of ENT-Oncology Department of Clinical Research Center of Otorhinolaryngology. Russia, 123182, Moscow, 30/6, Volokolamsk Shosse, tel.: 8-499-968-69-21, e-mail: www2038@yandex.ru
Ol'ga Olegovna Sivkovich - MD Candidate, senior research associate of ENT-Oncology Department of Clinical Research Center for Otorhinolaryngology Russia, 123182, Moscow, 30/6, Volokolamsk Shosse, tel.: 8-499-968-69-21, e-mail: onco@otolar-center.ru
Sergei Sergeevich Reshul'skii - MD Candidate, senior research associate of ENT-Oncology Department of Clinical Research Center of Otorhinolaryngology. Russia, 123182, Moscow, 30/6, Volokolamsk Shosse, tel.: 8-968-564-07-70, e-mail: rss05@mail.ru
