CC BY
14УДК 616.22-007.271-089.844 doi: 10.18692/1810-4800-2017-6-107-109
возможности применения антибиотика
с противоопухолевой активностью для предупреждения развития рубцов гортани после эндоларингеальных резекций по поводу плоскоклеточного рака
Решульский С. С.1, Дайхес Н. А.1, Виноградов В. В.1, Хорук С. М.2
1 ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, 123182, Москва, Россия
(Директор - член-корр. РАН, проф. Н. А. Дайхес)
2 Филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, 680009, г. Хабаровск, Россия
(Директор - С. М. Хорук)
the opportunities of using an antitumor antibiotic
for prevention of larynx cicatrices development
after endolaryngeal resections for squamous cell cancer
Reshul'skii S. S.1, Daikhes N. A.1, Vinogradov V. V.1, Khoruk S. M.2
1 Federal State Institution „Scientific Clinical Centre of Otolaringology" of Federal Medical-Biological Agency of Russia", Moskow, Russia
2 Khabarovsk Branch of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation, Khabarovsk, Russia
Развитие медицинских технологий и связанный с этим интерес онкологов к органосохранному лечению привели к увеличению пациентов с Рубцовыми деформациями гортани после эндоларинге-альных резекций. Разработка принципов профилактики рубцовых деформаций у пациентов после резекций гортани является актуальным и важным вопросом, требующим изучения. В статье приведены сравнительные характеристики двух методов профилактики рубцевания в области передней комиссуры гортани при выполнении эндоларингеальных резекций по поводу плоскоклеточного рака.
Ключевые слова: гортань, рак, рубец, эндопротез, передняя комиссура.
Библиография: 6 источников.
The development of medical technologies and the related interest of oncologists in organ-preserving treatment led to an increase in patients with cicatricial laryngeal stenosis after endolaryngeal resection. The development of the principles of prevention of scar deformities in patients after laryngeal resections is an urgent and important issue that needs to be studied. The article gives comparative characteristics of two methods of prevention of scarring in the area of anterior commissure of the larynx when performing endolaryngeal resections for cancer.
Key words: larynx, cancer, scar, endoprosthesis, anterior commissure.
Bibliography: 6 sources.
Создание лазеров в 60-х годах 20-го века существенно расширило возможности хирурга и положило начало эре лазерной хирургии. Разработка специального инструментария и микроскопов, адаптированных к лазерной установке, сделали возможным выполнение малоинвазивных хирургических вмешательств в области гортани. По мере накопления опыта применения данной методики резонно вставал вопрос о разработке показаний и противопоказаний к использованию метода. Большой интерес лазерная хирургия
представляет в лечении пациентов со злокачественными новообразованиями гортани [1-3].
В 2000 году Европейской рабочей группой по оториноларингологии была создана классификация эндоларингеальных лазерных резекций при злокачественных новообразованиях. В 2006 году классификация была дополнена еще одним типом резекции в области передней комиссуры гортани. На сегодняшний день большинство хирургов мира придерживаются данной классификации при выполнении эндоларингеальных резекций,
Российская оториноларингология № 6 (91) 2017 -
однако в руководстве по выполнению данного вида вмешательства нет четких указаний о мерах профилактики рубцовых стенозов в области передней комиссуры гортани [2].
При наличии у пациентов рубцовых стриктур в области передней комиссуры недостаточно просто рассечения последней, так как неизбежно возникнет рецидив. На сегодняшний день широко распространена методика установки эндопротеза в область передней комиссуры с фиксацией его при помощи хирургической нити трансларинге-ально на передней поверхности шеи. Данная методика имеет ряд отрицательных моментов:
- во-первых, необходима дополнительная операция, выполняемая под наркозом, для удаления протеза;
- во-вторых, в области контакта эндопротеза возникает местная реакция воспаления различной степени выраженности, как в гортани, так и на шее в области фиксации нитей;
- в-третьих, существует, хоть и минимальный при соблюдении правил установки протеза, риск смещения или попадания эндопротеза в трахею и бронхи [2, 4, 5].
Рядом зарубежных и отечественных авторов приводятся данные о высокой эффективности применения цитостатического препарата из группы противоопухолевых антибиотиков ми-томицина С в лечении рубцовых деформаций и стриктур. Данный препарат препятствует развитию рубцовой ткани за счет подавления синтеза коллагена, а также разрешен в применении при злокачественных опухолях в области головы и шеи [2, 6].
Цель исследования. Улучшить хирургические результаты лечения больных плоскоклеточным раком гортани.
Для достижения указанной цели поставлены задачи.
1. Разработать методику применения данного препарата для профилактики рубцовых деформаций гортани при выполнении эндоларингеаль-ных резекций по поводу рака.
2. Сравнить результаты применения противоопухолевого антибиотика митомицина С и эн-допротеза («киль») в профилактике рубцовых деформаций гортани при выполнении эндола-рингеальных резекций по поводу рака.
3. Определить особенности заживления раны при использовании данных методов.
Пациенты и методы исследования. В основу работы положены результаты лечения 29 пациентов с плоскоклеточным раком голосового отдела гортани 1-11 стадии, оперированных в ФГБУ НКЦО ФВМА России с 2014 года. Все пациенты мужского пола, в возрасте от 41 до 78 лет, средний возраст 61 год. При гистологическом исследовании биопсийного материала плоскоклеточный
ороговевающий рак выявлен у 21 (72,4%), плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению -у 8 (27,6%) пациентов. Распространение опухоли соответствующее индексу Т1, имело место в 12 (41,3%) случаях, Т2, в 17 (58,7%) случаях, во всех случаях наблюдалось распространение опухоли на область передней комиссуры. Всем пациентам была выполнена эндоларингеальная лазерная резекция с удалением передней комиссуры и голосовой складки противоположной стороны.
В зависимости от метода профилактики рубцовых деформаций гортани пациенты разделены на две группы, по 16 (55,2%) и 13 (44,8%) пациентов.
В первой группе, непосредственно после удаления опухоли , пациентам устанавливали эндо-протез из медицинского силикона, последний фиксировали трансларингеально при помощи хирургической нити на наружной поверхности шеи. В дальнейшем эндопротез удаляли на 3-4-е сутки в зависимости от выраженности реакции местных тканей.
Во второй группе использовали раствор противоопухолевого антибиотика аппликационно на область резекции с экспозицией 5-6 минут, в разведении 0,2 г/л, сразу после удаления препарата.
В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартное лечение, включающее системные антибактериальные средства широкого спектра действий, гормональную терапию, обезболивающие и седативные препараты, местно ингаляции с раствором гидрокортизона.
Результаты лечения. У 10 (62,5%) пациентов первой группы развились выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки гортани в области контакта с эндопротезом, а также в области фиксации эндопротеза на коже передней поверхности шеи. Во всех случаях это привело к формированию грануляционной ткани, преимущественно в области краев эндопротеза. Грануляционная ткань была удалена при извлечении эндопротеза спустя 3-4 недели после установки. У 1 (6,25%) пациента сформировался ларингеальный свищ размером до 1-2 мм, после удаления эндопротеза свищ самостоятельно закрылся спустя 3 недели. Все 16 (100%) пациентов имели рубцовые изменения кожи передней поверхности шеи различной степени выраженности.
При контрольном осмотре спустя 3 месяца из 10 пациентов, имевших осложнения в виде местных воспалительных реакций, у 6 (37,5%) отмечается рубцовая стриктура в области передней комиссуры, соответствующая объему резекции гортани.
1. У пациентов второй группы отмечалось длительное заживление раны в среднем около 2 месяцев по сравнению с пациентами первой группы, у которых эпителизация наступала не позднее
1 месяца. У 2 (15,4%) пациентов развился хондро-перехондрит щитовидного хряща с частичным лизисом последнего, что привело в дальнейшем к формированию грубой рубцовой ткани в области
передней комиссуры. У остальных 11 пациентов, при контрольном осмотре спустя 3 месяца после операции, отмечается гладкая рубцовая ткань, не выступающая в просвет гортани.
Выводы
Для профилактики образования рубцов в области передней комиссуры гортани после эндоларингеальной резекции по поводу плоскоклеточного рака целесообразно применение митомицина С аппликационно с экспозицией 5-6 минут в разведении 0,2 г/л.
Применение противоопухолевого антибиотика снижает риск развития рубцовой стриктуры в области передней комиссуры с 37,5 до 12,5% в сравнении с установкой эндопротеза.
Риск развития раневых осложнений при использовании эндопротеза в 5 раз больше, чем при использовании противоопухолевого антибиотика и составляет 62,5%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bernal-Sprekelsen M., Vilaseca I. Transoral laser microsurgery of benign and malignant lesions. Stuttgart, 2015. 324 p.
2. Marc Remacle, Hans Edmund Eckel. Surgery of larynx and trachea. 2014. 324 p.
3. Verginon J. M., Costes F., Polio J. C. Efficacy and tolerance of a new silicone stent for the treatment of bening tracheal stenosis: preliminary results // Chest. 2000. Vol. 18, N 2. P. 422-426.
4. Дайхес Н. А., Решульский С. С., Виноградов В. В., Акопян К. В., Карнеева О. В. Новые возможности хирургического лечения хронических стенозов гортани и шейного отдела // Вестн. РГМУ. 2015. № 1. С. 57-60.
5. Clark A. Rosen, Blake Simpson, Robert H. Ossoff. Operative techniques in laryngology. 2016. 312 p.
6. Smith M. E., Elstad M. Mitomycin C and the endoscopic treatment of laryngotracheal stenosis: are two applications better than one? // Laryngoscope. 2009, Feb. Vol. 119 (2). P. 272-283.
Дайхес Николай Аркадьевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН, директор ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; e-mail: admin@otolar.ru
Виноградов Вячеслав Вячеславович - доктор медицинских наук, руководитель отделения онкологии головы и шеи ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. (499)968-69-21, e-mail: www2038@yandex.ru
Решульский Сергей Сергеевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением онкологии головы и шеи ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8 (968) 564-07-70, e-mail: rss05@mail.ru
Хорук Сергей Михайлович - директор Хабаровского филиала Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России. Россия, 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9; тел: 8(4212) 757-600, e-mail: khoruk@ mail.ru
REFERENCES
1. Bernal-Sprekelsen M., Vilaseca I. Transoral laser microsurgery of benign and malignant lesions. Stuttgart, 2015:324.
2. Marc Remacle, Hans Edmund Eckel. Surgery of larynx and trachea. 2014:324.
3. Verginon J. M., Costes F., Polio J. C. Efficacy and tolerance of a new silicone stent for the treatment of bening tracheal stenosis: preliminary results. Chest. 2000;18(2):422-426.
4. Daikhes N. A., Reshul'skii S. S., Vinogradov V. V., Akopyan K. V., Karneeva O. V. Novye vozmozhnosti khirurgicheskogo lecheniya khronicheskikh stenozov gortani i sheinogo otdela [The new opportunities of surgical treatment of chronical stenosis of larynx and cervical region]. VestnikRGMU. 2015;1:57-60 (in Russian).
5. Clark A. Rosen, Blake Simpson, Robert H. Ossoff. Operative techniques in laryngology. 2016:312.
6. Smith M. E., Elstad M. Mitomycin C and the endoscopic treatment of laryngotracheal stenosis: are two applications better than one? Laryngoscope. 2009, Feb.;119(2):272-283.
Nikolai Arkad'evich Daikhes - MD, Professor, Associate Member of the Russian Academy of Sciences, Director of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., e-mail: admin@otolar.ru.
Vyacheslav Vyacheslavovich Vinogradov - MD, Head of Head and Neck Oncology Department of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8 (499)968-69-21, е-mail: www2038@yandex.ru
Sergei Sergeevich Reshul'skii - MD Candidate, Chief of Head and Neck Oncology Department of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-968-564-07-70, e-mail: rss05@mail.ru
Sergei Mikhailovich Khoruk - Director of Khabarovsk Branch of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 680009, Khabarovsk, 9, Krasnodarskaia str., tel.: 8 (4212)-757-600, е-mail: khoruk@mail.ru
4109^
