CC BY
14УДК 616.22-009.12-031.4-089.819.5 doi: 10.18692/1810-4800-2017-5-19-23
новые возможности хирургического восстановления
ДЫХАТЕЛЬНОЙ функции ПРИ ДВУСТОРОННИХ ПАРАЛИТИЧЕСКИХ СТЕНОЗАХ ГОРТАНИ
Виноградов В. В., Хорук С. М., Савенок А. В., Карпов А. В., Шапошник Э. Л.
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России», 123182, Москва, Россия (Директор - член-корр. РАН, проф. Н. А. Дайхес)
ГБУ «Хабаровский филиал научно-клинического центра оториноларингологии» ФМБА России, 680009, г. Хабаровск, Россия (Директор - С. М. Хорук)
THE NEW OPPORTuNITIES OF SuRGICAL RECOVERY OF RESPIRATORY Function in BILATERAL PARALYTIC LARYNGEAL STENOSIS
Vinogradov V. V., Khoruk S. M., Savenok A. V., Karpov A. V., Shaposhnik E. L.
Federal State Budgetary Institution "Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology" to the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation, Moscow, Russia
State Budgetary Institution Khabarovsk Branch of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation, Khabarovsk, Russia
Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения пациентов с двусторонними паралитическими стенозами гортани.
В статье приведен опыт лечения пациентов с двусторонними послеоперационными паралитическими стенозами гортани. Авторы приводят описание и оценку клинической эффективности новой методики хирургической коррекции паралитических стенозов гортани. Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с данной патологией в зависимости от метода проведенной операции.
Ключевые слова: хронические паралитические стенозы гортани, эндоларингеальный доступ, эн-доэкстраларингеальный доступ, латеропозиция.
Библиография: 11 источников.
The objective of the study is to improve the efficiency of surgical treatment of patients with bilateral paralytic laryngeal stenosis.
The article presents the experience of treatment of patients with bilateral post-surgical chronic paralytic laryngeal stenosis. The authors present description and assessment of clinical efficacy of the new method of paralytic laryngeal stenosis surgical treatment. The article provides the comparative analysis of the outcomes of therapy of the patients with such pathology depending of the surgery type.
Key words: chronic paralytic laryngeal stenosis, endolaryngeal access, endoextralaringeal access, lateroposition.
Bibliography: 11 sources.
Среди пациентов с заболеваниями гортани большое количество больных с паралитическими стенозами гортани. Основная причина патологии - хирургические вмешательства на органах шеи и грудной клетки (щитовидная железа, сонные артерии, пищевод, опухоли легких и средостения), приводящие к повреждению возвратных нервов [1-4]. Срединные стенозы в результате травм возвратных нервов приводят к нарушению основной функции гортани - функции внешнего дыхания [8].
Для расширения голосовой щели при двустороннем параличе голосовых складок уже суще-
ствует более 50 хирургических методик, однако большинство из них имеют общий недостаток: восстанавливая функцию дыхания, приводят к ухудшению голосообразования [5].
Хирургические методы лечения можно разделить на дилятационные, эндоларингеальные и операции, выполняемые наружным доступом. Каждый метод, в свою очередь, делится еще на несколько подвидов и имеет свои показания и противопоказания [4, 6].
Цель хирургического лечения сводится к приданию латеропозиции одной голосовой складке либо к ее иссечению с голосовым отростком чер-
Рис. 1. I группа - эндоэкстраларингеальная латерофиксация односторонняя (до операции).
1
Рис. 2. I группа - 5-й день после операции.
Рис. 3. I группа - 14-й день после операции.
Рис. 4. III группа - двусторонняя эндоэкстраларингеальная латерофиксация голосовых складок (до операции).
Рис. 5. III группа - 5-й день после операции.
Рис. 6. III группа -14-й день после операции.
паловидного хряща через разные подходы: эндоскопический, экстраларингеальный, эндоэкстра-ларингеальный и наружный, или открытый после вскрытия просвета гортани [5, 7].
Недостатком хирургических вмешательств с наружным доступом, которые осуществляются посредством рассечения щитовидного хряща с иссечением голосовой складки и голосового отростка черпаловидного хряща, является высокая травматичность. Длительное нахождение в послеоперационном периоде в просвете гортани эндопротеза-дилататора требует дополнительных хирургических манипуляций, что значительно удлиняет сроки лечения и тяжело переносится больными. В большом проценте случаев возможно формирование такого осложнения, как хон-дроперихондрит щитовидного хряща с исходом в хронический рубцовый стеноз гортани, требующий этапной хирургической реабилитации [8, 9].
Эндоларингеальные методики восстановления просвета голосовой щели приводят в большинстве случаев к формированию рубца на месте удаленной голосовой складки. Применение для выполнения хордаритеноидэктомии лазерного излучения приводит к формированию раневых ожоговых поверхностей в зоне воздействия, что, в свою очередь, ведет к образованию впоследствии рубцов [10].
Способы экстраларингеальной латерофикса-ции голосовой складки в большинстве случаев имеют временный положительный результат в связи с прорезыванием голосовой складки и возвращением ее в медиальное положение [11].
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с двусторонними послеоперационными паралитическими стенозами гортани с использованием эндоэксталарингеальной методики оперативного вмешательства на гортани.
Пациенты и методы исследования. В период с 2011 по 2017 г. наблюдали 59 пациентов с двусторонним паралитическим стенозом гортани в возрасте от 30 до 67 лет (средний возраст
48,0±4,3 года). Из них - 53(91,5%) женщины и
6 (8,9%)мужчин. У всех пациентов причиной данной патологии являлись оперативные вмешательства на щитовидной железе. 40 (67,7%) пациентов поступали с трахеостомой для компенсации дыхательной функции.
Сторона выполняемого вмешательства определялась в предоперационном периоде совместно с фониатром со стробоскопическим исследованием гортани. Всем пациентам в пред- и послеоперационном периодах проводилась оценка ларингоскопической картины в динамике с оценкой средней площади голосовой щели с применением жесткого эндоскопа 90° и видеофиксацией полученных результатов.
В качестве сравнения были взяты оригинальная запатентованная методика эндоэкстраларин-геальной латерофиксации голосовой складки и методика обычной латерофиксации голосовой складки.
В зависимости от методики проводимой операции по восстановлению дыхательной функции гортани больные были разделены на четыре группы. В I группе у 24 (40,6%) больных (рис. 1) проведена односторонняя эндоэкстраларингеальная латерофиксация голосовой складки (рис. 2, 3). Из них поступили уже с трахеостомой 18 пациентов. Во II группе 16 (27,2%) больным, из них 12 уже с наложенной трахеостомой, проводилась лате-рофиксация голосовой складки с одной стороны. В III группе у 10 (16,9%) больных (рис. 4) - 3 из них канюленосители - проведено оперативное лечение в объеме двусторонней эндоэкстрала-рингеальной латерофиксации голосовых складок (рис. 5, 6). И в IV группе 9 (15,3%) больным,
7 из которых были канюляры, выполнена двусторонняя латерофиксация голосовых складок. Результаты приведены в табл. 1.
Объективными критериями эффективности методик проведенных операций являлись показатели спирографии и значения средней площади голосовой щели до и после операции (табл. 1), третьим объективным показателем эффективности оперативного вмешательства являлась реаби-
Т а б л и ц а 1
Показатели функции внешнего дыхания и просвета гортани
Показатель I группа II группа III группа IV группа
Количество пациентов п 24 16 10 9
Просвет гортани до операции, мм2 До 30
Просвет гортани после операции, мм2 79 48 98 81
ФОЕ до лечения, л 2,9 2,8 3,0 2,9
ФОЕ после лечения, л 2,1 2,5 2,0 2,3
Отдаленные результаты лечения пациентов
Т а б л и ц а 2
Показатель I группа II группа III группа IV группа
Количество пациентов n 24 16 10 9
Реабилитация, % 91,7 68,7 90 66,6
Рецидив, % 8,3 31,3 10 33,3
литация пациента и отсутствие рецидива стеноза в течение 1 года после операции (табл. 2).
В I группе наблюдалось наименьшее количество рецидивов стеноза гортани - 8,3%. Наибольшее количество рецидивов стеноза гортани наблюдалось у пациентов II и IV групп - 31,3 и 33,3% соответственно, что связано с прорезыванием лигатур в позднем послеоперационном периоде. Относительно высокий процент рецидива у пациентов III группы связан с более выраженным напряжением голосового аппарата гортани для успешной фонации и, как следствие, с прорезыванием лигатур и рецидивом стеноза.
В дооперационном периоде у пациентов всех групп имелся обструктивный тип нарушения вентиляции, обусловленный повышением аэродинамического сопротивления в гортани. Фиксировалось повышение воздушности легких с увеличением функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Значимое увеличение средней площади голосовой щели в I и III группах - 79 и 98 мм2 соответственно, а также уменьшение ФОЕ - 2,1 и 2,0 л соответственно - говорит о предпочтении данных методик относительно одно- или двусторонней латерализации голосовых складок при двусторонних паралитических стенозах гортани.
Выводы
Проанализированные методики хирургического лечения позволяют говорить о том, что односторонняя эндоэкстраларингеальная латерофиксация голосовой складки является перспективным методом в лечении паралитических послеоперационных стенозов гортани.
Использование данной методики, в сравнении с методом экстраларингеальной лате-рофиксации голосовой складки, позволяет уменьшить число послеоперационных рецидивов стеноза гортани до 8,3%.
Разработанная методика эндоэкстраларингеальной латерофиксации голосовой складки позволяет увеличить среднее значение функциональной остаточной емкости легких до 2,1 л.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабияк В. И., Накатис Я. А. Клиническая оториноларингология: руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2005. 800 с.
2. Дайхес Н. А., Назарочкин Ю. В., Трофимов Е. И., Харитонов Д. А., Фуки Е. М. Профилактика нарушений иннервации гортани при лечении больных узловыми заболеваниями щитовидной железы: методические рекомендации. М.; Астрахань, 2007. 58 с.
3. Дерягин Н. И., Лепехина Т. В., Кокорина В. Э. К вопросу о тактике лечения больных с нарушениями двигательной иннервации гортани // Дальневосточный медицинский журн. 2002. № 1. С. 71-72.
4. Зенгер В. Г., Наседкин В. Д., Паршин В. Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.: Медкнига, 2007. 368 с.
5. Кокорина В. Э., Хорук С. М. Пути хирургического восстановления дыхания при двусторонних паралитических стенозах гортани // Дальневосточный медицинский журн. 2013. № 3. С. 95-97.
6. Паршин В. Д., Миланов Н. О., Трофимов Е. И. Реконструктивная хирургия и микрохирургия рубцовых стенозов трахеи. М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. 136 с.
7. Петрова Л. Г., Романова Ж. Г., Чекан В. Л. Оптимизация лечения хронических стенозов гортани / Сб. науч.-практ. ст. Минск: Технопринт, 2003. С. 168-171.
8. Решульский С. С., Клочихин А. Л., Виноградов В. В. Новые возможности хирургического лечения хронических стенозов гортани и шейного отдела трахеи // Рос. оториноларингология. 2011. № 3. С. 128-131.
9. Grillo H. C. Surgery of the Trachea and Bronchi. London: BC Decker Inc. Hamilton, 2004. 882 p.
10. Amedee R. G., Mann W. J. A functional approach to lateral fixation in bilateral abductor cord paralysis // Otolarygol. Head Neck Surg. 1993. Vol. 985. P. 645-649.
11. Narcy P. Arytenoidopexy for laryngeal paralysis in children Int. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1995. Vol. 32. P. 101102.
Виноградов Вячеслав Вячеславович - доктор медицинских наук, руководитель отдела ЛОР-онкологии ФГБУ «НКЦ оториноларингологии» ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 6; тел. 8(499) 968-69-21, е-mail: www2038@yandex.ru
Хорук Сергей Михайлович - директор Хабаровского филиала Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России. Россия, 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9; тел. 8(4212)-757-600, е-mail: khoruk@ mail.ru
Савенок Алина Владимировна - врач-фониатр Хабаровского филиала НКЦ оториноларингологии. Россия. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9; тел. 8(4212) 757-600, е-mail: evgeniisavenok@mail.ru
Карпов Александр Владимирович - научный сотрудник Хабаровского филиала НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9; тел. 8 (4212) 757-600, е-mail: elehtur@yandex.ru Шапошник Эдуард Леонидович - кандидат медицинских наук, главный врач Хабаровского филиала ФГБУ «НКЦО» ФМБА России. Россия, 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9; тел.: 8 (4212) 757-611, 8-914-544-0454, е-mail: doktor_ed@mail.ru
REFERENCES
1. Babiyak V. I., Nakatis Ya. A. Klinicheskaya otorinolaringologiya. Rukovodstvo dlya vrachei [Clinical otorhinolaryngology. Guidelines for doctors]. SPb: Gippokrat, 2005. 800 (in Russian).
2. Daikhes N. A., Nazarochkin Yu. V., Trofimov E. I., Kharitonov D. A., Fuki E. M. Profilaktika narushenii innervatsii gortani pri lechenii bol'nykh uzlovymi zabolevaniyami shchitovidnoi zhelezy: metodicheskie rekomendatsii [The prevention of larynx innervation disorders in treatment of patients with the nodal diseases of thyroid: Recommended practice]. M.; Astrakhan', 2007. 58 (in Russian).
3. Deryagin N. I., Lepekhina T. V., Kokorina V. E. K voprosu o taktike lecheniya bol'nykh s narusheniyami dvigatel'noi innervatsii gortani [To the problem of therapeutic approach to the patients with the disorders of neuromotor innervation of larynx]. Dal'nevostochnyi meditsinskii zhurnal. 2002; 1: 71-72 (in Russian).
4. Zenger V. G., Nasedkin V. D., Parshin V. D. Khirurgiya povrezhdenii gortani i trakhei [The surgery of larynx and trachea injury]. M.: Medkniga, 2007. 368 (in Russian).
5. Kokorina V. E., Khoruk S. M. Puti khirurgicheskogo vosstanovleniya dykhaniya pri dvustoronnikh paraliticheskikh stenozakh gortani [The ways of surgical respirogenesis in bilateral paralytic laryngeal stenosises]. Dal'nevostochnyi meditsinskii zhurnal. 2013; 3: 95-97 (in Russian).
6. Parshin V. D., Milanov N. O., Trofimov E. I. Rekonstruktivnaya khirurgiya i mikrokhirurgiya rubtsovykh stenozov trakhei [Reconstructive surgery and microsurgery of cicatrical stenosis of trachea]. M.: GEOTAR-Mediya, 2007. 136 (in Russian).
7. Petrova L. G., Romanova Zh. G., Chekan V. L. Optimizatsiya lecheniya khronicheskikh stenozov gortani. Sb. nauch.-prakt. st. [Optimization of chronic laryngeal stenosis treatment. Collection of scientific and practical articles] Minsk: Tekhnoprint, 2003. 168-171 (in Russian).
8. Reshul'skii S. S., Klochikhin A. L., Vinogradov V. V Novye vozmozhnosti khirurgicheskogo lecheniya khronicheskikh stenozov gortani i sheinogo otdela trakhei [The new opportunities in surgical treatment of chronic laryngeal and mid-tracheal stenosises]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2011; 3: 128-131 (in Russian).
9. Grillo H. C. Surgery of the Trachea and Bronchi. London: BC Decker Inc. Hamilton, 2004. 882.
10. Amedee R. G., Mann W. J. A functional approach to lateral fixation in bilateral abductor cord paralysis. Otolarygol. Head Neck Surg. 1993; 985: 645-649.
11. Narcy P. Arytenoidopexy for laryngeal paralysis in children. Int. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1995; 32: 101-102.
Vyacheslav Vyacheslavovich Vinogradov - MD, Head of ENT-Oncology Department of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/6, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8 (499)968-69-21, е-mail: www2038@yandex.ru
Sergei Mikhailovich Khoruk - Director of Khabarovsk Branch of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 680009, Khabarovsk, 9, Krasnodarskaia str., tel.: 8 (4212)-757-600, е-mail: khoruk@mail.ru
Alina Vladimirovna Savenok - phoniatrist of Khabarovsk Branch of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 680009, Khabarovsk, 9, Krasnodarskaia str., tel.: 8 (4212)757-600, е-mail: evgeniisavenok@mail.ru
Aleksandr Vladimirovich Karpov - research associate of Khabarovsk Branch of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 680009, Khabarovsk, 9, Krasnodarskaia str., tel.: 8(4212)-757-600, е-mail: elehtur@yandex.ru
Eduard Leonidovich Shaposhnik - MD Candidate, Chief Doctor of Khabarovsk Branch of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 680009, Khabarovsk, 9, Krasnodarskaia str., tel.: 8 (4212)-757-611, 8-914-544-04-54, е-mail: doktor_ed@mail.ru
