CC BY
62
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРИМЕНЕНИЯ ИРЕГАБАЛИНА (ЛИРИКА) В ЛЕЧЕНИИ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЛОБНОЙ ЭПИЛЕПСИИ С РЕЗИСТЕНТНЫМ ТЕЧЕНИЕМ
М.Б. Миронов1, К.Ю. Мухин1, МД. Тысячина1
PREGABALIN (LYRICA) IN THE TREATMENT OF PROBABLY SYMPTOMATIC DRUG-RESISTANT FRONTAL LOBE EPILEPSY (A CLINICAL CASE)
M.B. Mironov1, KYu. Mukhin1, M.D. Tysyachina1
1 — Институт детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки
Прегабалин (лирика) — новый АЭП, представляющий собой структурный нефункциональный аналог ГАМК, не взаимодействующий с ГАМК-рецепторами. Эффективность прегабалина в лечении симптоматической фокальной эпилепсии доказана результатами многочисленных клинических исследований. Представлен клинический случай успешного применения прегабалина у пациента с предположительно симптоматической лобной эпилепсией, резистентной к медикаментозной терапии. До назначения прегабалина пациент получал многочисленные АЭП в различных комбинациях и дозах; отмечена низкая эффективность и плохая переносимость предшествующей антиэпилептической терапии. Назначение прегабалина в дозе 300 мг/сут (в комбинации с трилепталом в дозе 1200 мг/сут) вызвало отчетливую положительную динамику в виде значительного снижения частоты приступов и их укорочения. Отмечена хорошая переносимость прегабалина. Таким образом, наш опыт и данные литературы показывают высокую эффективность и хорошую переносимость лирики в качестве добавочного препарата при лечении взрослых пациентов с симптоматическими фокальными формами эпилепсии.
Ключевые слова: эпилепсия, фокальная эпилепсия, лечение, прегабалин, эффективность, переносимость.
Pregabalin (lyrica) is a new antiepileptic drug (AED), structural non-functional analog of gamma-aminobutyric acid (GABA) that does not interact with GABA receptors. Efficacy of pregabalin in the treatment of symptomatic focal epilepsy is proved by results of numerous clinical trials. The clinical case of successful application of pregabalin in the treatment of probably symptomatic drug-resistant frontal lobe epilepsy is presented. Before pregabalin was prescribed the patient received numerous AED in various combinations and doses without effect; low efficacy and poor tolerability of previous antiepileptic therapy was recorded. The treatment with pregabalin 300 mg/day (in combination with trileptal 1200 mg/day) caused significant improvement in the form of considerable decrease in frequency of seizures and their shortening. Good tolerability of pregabalin was noted. Thus, our experience and the data of literature show high efficacy and good tolerability of lyrica as an additional AED in the treatment of adult patients with symptomatic focalforms of epilepsy.
Key words: epilepsy, focal epilepsy, treatment,pregabalin, efficacy, tolerability.
последние годы в арсенале отечествен- нню когнитивных функций пациента и инва-ных эпилептологов появилось большое лидизации (Engel J. Jr., 2001). В связи с этим ос-'количество современных антиэпилепти- тается актуальным поиск новых эффективных ческих препаратов (АЭП) нового поколения, антиэпилептических препаратов. которые давно применяются во всем мире. К Одним из самых новых и перспективных достоинствам этих препаратов можно отнести антиэпилептических препаратов, зарегистри-высокую эффективность при минимуме по- рованных в нашей стране, является прегаба-бочных эффектов. Однако, несмотря на это, лин (лирика). Прегабалин — новый АЭП, пред-лечение пациентов с симптоматическими фо- ставляющий собой структурный нефункцио-кальными формами эпилепсии далеко не все- нальный аналог ГАМК, не взаимодействующа приводит к положительным результатам. щий с ГАМК-рецепторами. По химической Нередки случаи резистентности фокальных структуре прегабалин напоминает габапен-приступов к АЭП. Продолжающиеся приступы, тин, но не является функциональным анало-особенно в сочетании с эпилептиформной ак- гом нейромедиатора ГАМК и имеет ряд пре-тивностью на ЭЭГ, нередко приводят к сниже- имуществ перед габапентином как по фарма-
В
© Миронов М£., Мухин К.Ю., Тысячина МД., 2011.
Клинический случаи применения прегабалина (лирика) в лечении предположительно -
симптоматической лобной эпилепсии с резистентным течением. 47
Рус. жур. дет. невр.: т. VI, вып. 4, 2011. -
ТОМ VI ВЫПУСК 4 2011
кокинетическим и фармакодинамическим характеристикам, так и по клинической эффективности. Действие препарата реализуется на пресинаптическом уровне (Beydoun A., 2008).
Эффективность прегабалина в отношении симптоматической фокальной эпилепсии была доказана в ходе многочисленных исследований, проведенных во всем мире (Brodie M.J. и соавт., 2005; Ryvlin P. и соавт., 2008; Arain A.M., 2009; Gil-Nagel A. и соавт., 2009). Начиная с 2005 года, прегабалин был зарегистрирован в США и Европе (в целом, более чем в 40 странах) как добавочный препарат для лечения фокальных эпилептических приступов у взрослых.
В России публикации, посвященные применению прегабалина в лечении симптоматической фокальной эпилепсии и фокальных приступов, носят единичный характер и основаны, главным образом, на данных мировой литературы (Бондаренко И.И. , 2008; Бурд С.Г. и соавт., 2009; Воробьева О.В., 2007). В связи с этим, интересным представляем клинический случай применения прегабали-на (лирика) в лечении симптоматической фокальной лобной эпилепсии с ночными тоническими и вторично-генерализованными судорожными приступами.
Пациент М.Р., 31 год (вес — 90 кг).
Диагноз: предположительно симптоматическая лобная эпилепсия с ночными тоническими и вторично-генерализованными судорожными приступами.
Пациент поступил на лечение и обследование в Институт детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки в 2007 году в возрасте 28 лет.
При поступлении предъявлялись жалобы на частые приступы, возникающие во сне.
Анамнез заболевания.
Болен с 3-х месяцев жизни, когда впервые возникли флексорные тонические эпилептические спазмы. В начале заболевания спазмы бы/ли единичными. За короткий промежуток времени количество приступов значительно возросло до серийных. В одну серию могло наблюдаться 3—4 спазма. В день количество серий достигало 4-х. На тот момент пациенту был назначен фенобарбитал в возрастной дозировке, на фоне лечения частота эпилептических спазмов значительно снизилась. Редкие тонические спазмы продолжались до 1,5 лет. Далее наблюдалась клиническая ремиссия до 9 лет.
В 9 лет появились дневные тонические приступы с резкими падениями, которые нередко приводили к травмам лица, продолжавшиеся до 14 лет.
С 12 лет присоединились ночные вторично-генерализованные судорожные приступы (ВГСП), начинавшиеся с фокального моторного приступа (сведение правой ноги), продолжительностью до 30 с. Далее ВГСП отмечались с частотой 1—2 раза в неделю, всегда во сне (во время ночного, реже — дневного сна).
Получал антиэпилептическую терапию в различных комбинациях и дозировках: фенобарбитал, дифенин, финлепсин, депакин, топамакс, ламиктал. На фоне приема АЭП отчетливой положительной динамики в отношении эпилептических приступов не отмечалось.
С возрастом частота ВГСП во сне сохранялась от 1 раза в месяц до 1 раза в 3 мес.
С 17 лет присоединились частые ночные короткие фокальные тонические приступы: кричал «мама», далее тоническое напряжение туловища и вытягивание правой руки, с вовлечением в приступ правой ноги. Указанные приступы протекали при сохранном сознании с частотой до 3-х приступов за ночь.
Последние 2 года перед обращением вИДНЭ им. Свт. Луки фокальные тонические приступы возникали каждую ночь через 30 мин после засыпания, иногда перед пробуждением, с частотой от 1—2 до 8—10 приступов за ночь.
Анамнез жизни:
Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом во 2-й половине. У матери на последних сроках беременности отмечены герпетические высыпания на лице.
Роды в срок, самостоятельные, протекали без особенностей. Родился с весом 3900. Оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. Выписан из роддома на 5-е сутки.
Раннее развитие до появления эпилептических спазмов протекало по возрасту. С 6 мес. на фоне развития эпилепсии начал отставать в двигательном развитии. Ходит — с 1 года 4 мес., фразовая речь — с 1,5 лет.
Наследственность по эпилепсии отягощена: у брата матери — эпилепсия и смерть в раннем детском возрасте.
Неврологический статус:
При осмотре диспластичен. Со стороны черепных нервов без особенностей.
Двигательная сфера: объем активных и пассивных движений в конечностях полный. Парезов нет. Мышечный тонус физиологичен. Сухожильные рефлексы умеренно равномерно оживлены. Отмечается дисметрия в правой кисти. Легкая неустойчивость в пробе Ромберга. Формально интеллект сохранен. Окончил 10 классов общеобразовательной школы. Выявляется инертность, вязкость мышления, трудности сосредоточе-
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
ния. Поведение адекватное. Пациент не работает, находится на иждивении матери.
Дополнительные методы обследования:
КТ головного мозга: киста зоны Верге.
МРТ головного мозга: патологических изменений не выявлено.
Ночной видео-ЭЭГ мониторинг: основная активность в пределах нормы с эпизодами тета-замедления. Отмечается картина чрезмерного убыстрения ритмики. Во сне физиологические паттерны визуализируются на фоне повышенного индекса бета-волновой активности. В ходе сна регистрируются единичные низкоамплитудные региональные пик-волновые комплексы в левой лобной области; дважды зарегистрированы асимметричные тонические приступы, предположительно исходящие из левой лобной области (биоэлектрическая активность мозга в значительной степени маскируется двигательными артефактами) (рис. 1, 2).
Лечение:
До момента поступления в клинику получал кеппру в дозе 1500 мг/сут, трилептал 1500 мг/сут — без эффекта (частота приступов от 1—2 до 8—10 за ночь, практически ежедневно).
На фоне приема трилептала наблюдались побочные эффекты в виде общей слабости, сонливости, шаткости походки. Реко-
мендована постепенная отмена кеппры, снижение трилептала до 1200 мг/сут и введение фенидана (фенитоин) в дозе 225 мг/сут. На фоне изменения схемы антиэпилептической терапии отмечалась положительная динамика в виде снижения частоты (примерно на 1/3) и укорочения тонических приступов. Однако вскоре появилась кровоточивость десен, выраженная слабость и утомляемость (предпочитал большую часть дня лежать в постели).
С учетом недостаточной эффективности АЭП и выраженных нежелательных явлений, в 2009 году была произведена замена фенидана на лирику (прегабалин) в суточной дозе 300 мг (с постепенной титрацией дозы). На фоне комбинации трилептала в дозе 1200 мг/сут и лирики в дозе 300 мг/сут наблюдалась отчетливая положительная динамика в виде значительного снижения частоты приступов и их укорочения. В настоящее время приступы возникают со средней периодичностью 1 раз в 2 нед. и не более 1 раза в течение всей ночи. Продолжительность приступов не превышает 10—20 с. При этом большинство приступов протекает абор-тивно в виде короткого звукового компонента, открывания глаз и приподнимания правой руки. Антиэпилептическую терапию переносит удовлетворительно, побочных эффектов не выявлено. В настоящее время рас-
Рис. 1. Пациент М.Р. Ночной видео-ЭЭГ мониторинг, 2007 год (2:26:22 ч. ночи) — зарегистрирован правосторонний тонический приступ.
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ТОМ VI ВЫПУСК 4 2011
MwiDb ?! • ir,-:mi ii
Рис. 2. Пациент М.Р. Ночной вндео-ЭЭГ мониторинг, 2007 год — в 6 ч утра зарегистрирован повторный тонический приступ. На ЭЭГ приступу предшествовала картина II-ой стадии сна. Непосредственно перед приступом наблюдается диффузное уплощение биоэлектрической активности головного мозга («electro-decremental event»). Начало тонической фазы сопровождается мгновенным появлением на ЭЭГ миографических артефактов, значительно маскирующих запись.
ническими приступами, исходящими, чаще всего, из дополнительной моторной зоны. Медикаментозная ремиссия достигается менее чем у 20% больных; в остальных случаях удается лишь незначительно снизить частоту приступов (Мухин КЮ. и соавт., 2008). По определению Международной лиги по борьбе с эпилепсией (1ЬАЕ), медикаментозная резистентность констатируется при отсутствии снижения частоты эпилептических приступов на 50% при назначении двух базовых и одного из «дополнительных» АЭП в различных комбинациях и максимально переносимых дозах
сматривается вопрос о прехирургическом обследовании пациента.
О бсужде ние
Данное клиническое наблюдение иллюстрирует классическое развитие, течение и особенности предположительно симптоматической фокальной лобной эпилепсии с ночными асимметричными тоническими приступами. Дебют приступов у пациента отмечен в младенческом возрасте в виде эпилептических спазмов. В дальнейшем на фоне АЭП отмечена ремиссия, которая длилась с 1,5 лет до 9 лет. В 9 лет появились дневные тонические приступы с падениями. Со временем наблюдалось появление ночных ВГСП и асимметричных тонических приступов с одновременным исчезновением дневных приступов. Данная клиническая особенность течения симптоматической фокальной лобной эпилепсии описана нашей группой в 2008 году: начало с дневных тонических приступов с постепенным переходом в ночные приступы (Гоева И.А. и соавт., 2008).
По нашим данным, среди симптоматических фокальных форм эпилепсии одной из наиболее тяжелых и резистентной к медикаментозной терапии является лобная эпилепсия, особенно протекающая с асимметричными то-
(Engel J. Jr., 2001). В нашем случае пациент получал подавляющее большинство антиэпилептических препаратов в различных комбинациях и дозировках, однако частота ночных тонических приступов оставалась крайне высокой: от 1—2 до 8—10 приступов за ночь ежедневно. И только при добавлении лирики к трилепталу отмечена выраженная положительная динамика в виде значительного снижения (более чем на 75%) частоты приступов. При этом трилеп-тал назначался пациенту и ранее в комбинации с другими АЭП, но без существенного эффекта. В настоящее время приступы возникают с периодичностью 1 раз в 2 нед.; в большинстве случаев они очень короткие (абортивные). Достижение редукции приступов более чем на 75% считается показателем высокой эффективности АЭП во всем мире (Engel J.Jr., 2001).
Эффективность прегабалина (лирика), продемонстрированная в нашем клиническом случае, доказана в многочисленных многоцентровых исследованиях. Uthman B.M. и соавт. (2010) провели анализ эффективности длительной терапии прегабалином в качестве дополнительного препарата у пациентов с резистентными формами фокальной эпилепсии. Работа базировалась на данных 6 длительных клинических исследований, включавших в общей сложности 2061 пациентов с
фокальной эпилепсией, резистентных ко многим АЭП. В анализ были включены пациенты, получавшие прегабалин в открытой фазе терапии в дозе 75—600 мг/сут в качестве добавочного препарата. Большинство пациентов принимали препарат в дозе > 300 мг/сут; более чем в половине всех случаев доза составляла > 450 мг/сут. Средняя редукция частоты приступов в течение первого месяца лечения составила 25—40%, и более 40% всех пациентов отметили уменьшение частоты приступов > 50% в сравнении с исходным уровнем в течение 3 последних месяцев лечения. У 12% пациентов зарегистрирован период отсутствия приступов, продолжительностью 6 мес. и более.
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
В обзоре ЬогзаШ Б. и соавт. (2008), посвященном эффективности и переносимости пре-габалина в качестве дополнительного препарата в лечении резистентной фокальной эпилепсии, на основании данных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, в которые были включены 1397 пациентов, было показано, что уменьшение частоты приступов более чем на 50% достоверно чаще встречалось при приеме прегабалина, чем плацебо.
Таким образом, наш опыт и данные литературы показывают высокую эффективность и хорошую переносимость лирики в качестве добавочного препарата при лечении взрослых пациентов с симптоматическими фокальными формами эпилепсии.
Библиография
1. Бондаренко И.И. Опыт использования антиконвульсанта прегабалина в качестве вспомогательного средства у больных с парциальной формой эпилепсии с полиморфными приступами // Журн неврол психиатр. - 2008. - Т. 108, № 10. - С. 73-74.
2. Бурд С.Г., Крикова Е.В., Бадалян О.Л., Чуканова А.С., Авакян Г.Г. Прегабалин в политерапии парциальной эпилепсии // Журн неврол психиатр. — 2009. — Т. 109, № 7. — С. 96-98.
3. Воробьева О.В. Эффективность новейшего антиконвульсанта прегабалина (Лирика) в терапии эпилептических фокальных припадков // Consilium medicum. — 2007. — N 8. — С. 39-43.
4. Гоева И.А., Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Холин А.А., Петрухин А.С. Эпилептические синдромы с приступами преимущественно во сне: электроклиническая характеристика // Вестник РГМУ. — 2008. — Т. 6. — С. 53-55.
5. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б. «Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия». Справочное руководство для врачей. — М., 2008. — 223 с.
6. Arain A.M. Pregabalin in the management of partial epilepsy // Neuropsychiatr Dis Treat. — 2009. — V. 5. — P. 407-13.
7. Beydoun A., Nasreddine W., Atweh S. Efficacy and tolerability of pregabalin in partial epilepsy // Expert Rev Neurother. — 2008. — V. 8(7). — P. 1013-1024.
8. Brodie M.J., Wilson E.A., Wesche D.L. и соавт. Pregabalin drug interaction studies: lack of effect on the pharmacokinetics of carbamazepine, phenytoin, lamotrigine, and valproate in patients with partial epilepsy // Epilepsia. — 2005. — V. 46(9). — P. 1407-1413.
9. Engel J. Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. // Epilepsia. — 2001. — V. 42(6). — P. 796-803.
10. Gil-Nagel A., Zaccara G., Baldinetti F., Leon T. Add-on treatment with pregabalin for partial seizures with or without generalisation: pooled data analysis of four randomised placebo-controlled trials // Seizure. — 2009. — V. 18(3). — P. 184-192.
11. Lozsadi D., Hemming K., Marson A.G. Pregabalin add-on for drug-resistant partial epilepsy // Cochrane Database Syst Rev. — 2008. — (1): CD005612.
12. Ryvlin P., Perucca E., Rheims S. Pregabalin for the management of partial epilepsy // Neuropsychiatr Dis Treat. — 2008. — V. 4(6). — P. 1211-1224.
13. Uthman B.M., Bazil C.W., Beydoun A., Schulze-Bonhage A., Benabou R., Whalen E., Emir B., Griesing T., Leon T. Long-term add-on pregabalin treatment in patients with partial-onset epilepsy: pooled analysis of open-label clinical trials // Epilepsia. — 2010. — V. 51(6). — P. 968-978.
