CC BY
115
УДК 616.248-08:615.234-035.1
В.и. ИЛЬИНСКИЙ1, О.В. СК0Р0Х0ДКИНА2, А.р. ВАЛЕЕВА2
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Клинический случай применения омализумаба в базисной терапии персистирующей бронхиальной астмы тяжелого течения
Ильинский Виктор Игоревич — заведующий пульмонологическим отделением, тел. +7-987-296-26-13, e-mai: ilinskiy1960@mail.ru Скороходкина Олеся Валерьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии, тел. +7-917-392-50-45, e-mail: olesya27@rambler.ru
Валеева Алина Рамилевна — ординатор кафедры клинической иммунологии и аллергологии, тел. +7-917-911-70-10, e-mail: aliv05@mail.ru
В статье представлены результаты обследования, наблюдения и лечения пациентки с симптомами тяжелой персистирующей бронхиальной астмы, получавшей в комплексе лечения ксолар (омализумаб). Омализумаб показан к назначению у пациентов с персистирующей атопической бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения, симптомы которой недостаточно контролируются применением глюкокортикостероидов. На фоне терапии ксоларом отмечалась положительная динамика как клинических симптомов заболевания, так и показателей функции внешнего дыхания, что позволило снизить объем терапии глюкокортикостероидами и достичь контроля заболевания. Ключевые слова: тяжелая персистирующая атопическая бронхиальная астма, омализумаб.
V.I. ILYINSKIY1, O.V. SK0R0KH0DKINA2, A.R. VALEEVA2
1Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy tract, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
The case of omalizumab use in treatment of severe persistent asthma
Ilyinskiy V.I. — Head of the Department of Pulmonology, tel. +7-987-296-26-13, e-mai: ilinskiy1960@mail.ru Skorokhodkina O.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Clinical Immunology and Allergology, tel. +7-917-392-50-45, e-mail: olesya27@rambler.ru
Valeeva A.R. — Resident Doctor of the Department of Clinical Immunology and Allergology, tel. +7-917-911-70-10, e-mail: aliv05@mail.ru
The article presents results of clinical observation of a patient with severe persistent allergic asthma treated with omalizumab. Omalizumab is a treatment option for patients with moderate to severe allergic asthma in cases when the symptoms are poorly controlled with inhaled corticosteroids. Treatment with omalizumab resulted in improvement of both the disease symptoms and respiratory function indicators. It is concluded that the addition of omalizumab decreases the doses of corticosteroids and allows to achieve control over the disease.
Key words: severe persistent allergic asthma, omalizumab.
Лечение бронхиальной астмы (БА) представляет актуальную проблему, что диктует необходимость применения новых, инновационных препаратов, к числу которых относят омализумаб (ксолар) [1]. Омализумаб представляет собой гуманизированные моноклональные IgG1 антитела, которые селективно связываются с циркулирующим иммуноглобулином IgE человека. Согласно рекомендациям GINA [2], ксолар рекомендован к назначению на 5-й сту-
пени терапии бронхиальной астмы (БА). Основным показанием к его применению является атопиче-ская БА среднетяжелого и тяжелого течения, которую не удается контролировать с помощью высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и длительно действующих бета2-адреномиметиков (ДДБА). Высокая эффективность и безопасность применения омализумаба неоднократно продемонстрирована в международных контролируемых кли-
_Инфекционны Е Б ОЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ Я
'7 (83) октябрь 2014 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 131
нических исследованиях: IA05, StudylO, INNOVATE, SOLAR, Busse, Soler, Holgate [3]. Согласно результатам проведенных исследований, назначение ома-лизумаба приводило к достоверному снижению потребности в ИГКС, вплоть до полной их отмены у отдельных пациентов, и снижению частоты обострений астмы по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо [4]. Основным преимуществом анти-IgE терапии моноклональными антителами является модификация течения болезни, позволяющая качественно улучшить состояние больного и обеспечить эффективную реабилитацию [5]. Согласно инструкции по применению препарата, ома-лизумаб вводят подкожно, доза и частота введения препарата определяются исходя из концентрации общего IgE (МЕ/мл) сыворотки крови пациента, измеренной до начала лечения, а также массы тела больного (кг). Таким образом, рекомендуемая доза препарата составляет от 150 до 375 мг 1 раз в 2 или 4 недели. Омализумаб (ксолар) был применен в комплексной терапии у пациентки с персистиру-ющей атопической бронхиальной астмой тяжелого течения, у которой применение высоких доз ИГКС в сочетании с ДДБА не давало возможности достичь контроля заболевания. Приводим историю наблюдения.
Пациентка Н., 33 года, находилась на лечении в пульмонологическом отделении РКБ МЗ РТ с диагнозом: Бронхиальная астма атопическая перси-стирующая, тяжелое течение, неконтролируемая. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН 2. Аллергический ринит, персистирующий, средней степени тяжести. Сенсибилизация к аллергенам домашней пыли с.317, D.pteronyssinus. Поступила с жалобами на ежедневные приступы удушья до 6 раз в день, сопровождающиеся дистантными хрипами, ежедневные приступы удушья ночью, что в совокупности приводило к необходимости использования бета2-адреномиметиков короткого действия до 6 раз и более в сутки. Кроме того, пациентку беспокоили заложенность носа, приступообразное чихание, выделения из носа водянистого характера, а также зуд в полости носа ежедневно, которые усиливались при контакте с домашней пылью. Неспецифическими триггерами обострения респираторной симптоматики являлись физическая нагрузка, респираторные инфекции, неблагоприятные метеоусловия.
На момент осмотра пациентка находилась на базисной терапии ба: симбикорт 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в день, а также по потребности (режим единого ингалятора, суммарно — до 6 раз в сутки), пульмикорт через небулайзер в дозе 1000 мкг в сутки.
Анамнез заболевания. Впервые приступы затрудненного дыхания появились в возрасте 6 лет. Однако диагноз атопической бронхиальной астмы установлен по месту жительства только в возрасте 11 лет. Тогда же проведено специфическое аллерго-логическое обследование: выявлена сенсибилизация к аллергенам домашней и библиотечной пыли, перу подушки. Базисная противовоспалительная терапия не назначалась. При приступах удушья рекомендовался теофедрин per os, также пациентка использовала сальбутамол или беротек ингаляци-онно с положительным эффектом. Неоднократно проходила стационарное лечение по месту жительства с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. Впервые госпитализирована в пульмонологическое отделение РКБ в 2008 г. (в возрасте 29 лет), далее повтор-
ные госпитализации осуществлялись в 2008, 2011, 2012 годах в связи с обострениями бронхиальной астмы. Таким образом, впервые базисная терапия БА была назначена в 2008 г.: симбикорт 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в день, однако контроля заболевания добиться не удавалось, в связи с этим по месту жительства неоднократно назначались системные ГКС периодическими курсами. В 2012 г. проведена коррекция базисной терапии: симбикорт был назначен в режиме единого ингалятора и дополнительно был назначен пульмикорт суспензия через небулайзер в дозировке 1000 мкг в сутки. Тем не менее на фоне применяемой базисной терапии достичь контроля течения заболевания вновь не удавалось.
При осмотре состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Масса тела 70 кг. ИМТ 26 кг/м2. Дыхательная система: грудная клетка правильной формы. При перкуссии легких звук укорочен с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются сухие множественные хрипы по всем полям, которые усиливаются при форсированном выдохе. ЧДД 24 в мин. Сердечнососудистая система: границы сердечной тупости не изменены. При аускультации тоны приглушены, ритмичные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс — 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пищеварительная система — без особенностей.
Данные лабораторного и инструментального обследования. Анализ крови без отклонений от нормы. Данные общего анализа мокроты: цвет зеленоватый, консистенция вязкая, эозинофилов нет, лейкоциты — 2-3 в п/зр, эпителиальные клетки — 4-5 в п/зр, флора кокковая. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 111 в мин. Нормальное положение ЭОС, угол а +35 градусов. Рентгенография органов грудной клетки: эмфизема в латеральных зонах верхнего, среднего легочных полей. Легочный рисунок обогащен в нижних легочных полях в медиальных и прикорневых зонах. Структурность корней снижена. Сердце — границы не увеличены. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД): ЖЕЛ 79%, ФЖЕЛ 82%, ОФВ1 62%, ОФВ1/ЖЕЛ 78%, ПОС 56%, МОС25 41%, М0С50 35%, МОС75 34%, СОС25-75 36%. Заключение: выраженные нарушения бронхиальной проходимости. Умеренное изменение ЖЕЛ.
По результатам проведенного специфического аллергологического обследования выявлена сенсибилизация к аллергенам домашней пыли с.317, D.pteronyssinus. Содержание общего IgE сыворотки крови составило 445 МЕ/мл.
Учитывая тяжелое персистирующее течение бронхиальной астмы с недостаточно контролируемым течением на фоне длительного применения ИГКС и ДДБА, к комплексной терапии заболевания решено было добавить ксолар. Принимая во внимание исходную концентрацию общего IgE (445 МЕ/мл) и массу тела пациентки (70 кг), была рассчитана доза препарата, которая составила 300 мг, подкожно № 6, 1 раз в 2 недели (весь курс лечения составил 12 недель). Эффективность терапии ксоларом оценивалась по динамике основных клинических симптомов заболевания: количеству дневных и ночных приступов затрудненного дыхания, кратности приема бета2-адреномиметиков короткого действия, а также изменению параметров ФВД.
Результаты
На фоне включения в комплексную терапию БА ксолара отмечалась явная положительная динами-
ИНФЕКЦИОННЫЫЕ БОЛЕЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ
ка основных клинических симптомов заболевания. Так, если исходно частота дневных приступов удушья составляла 6 эпизодов в день, то через 6 недель терапии их частота снизилась до 4 раз в день, а через 12 недель не превышала 2 раза в день. В целом аналогичная динамика наблюдалась и в отношении ночных приступов удушья, через 12 недель отмечалось полное их исчезновение. Указанная динамика клинических проявлений заболевания закономерно привела к снижению кратности приема бета2-агонистов короткого действия с 6 до 2 раз в сутки к концу курса терапии ксоларом. Следует отметить, что достигнутая положительная динамика сохранялась и в течение последующих двух месяцев наблюдения пациентки. При анализе результатов ФВД показатели в целом коррелировали с данными клинической картины. Если исходно наблюдались выраженные нарушения бронхиальной проходимости: показатель ОФВ1 был равен 62% от должных величин, ПОС — 56%, то через 6 недель
от начала терапии ксоларом отмечалось улучшение показателей бронхиальной проходимости: ОФВ1 составил 81%, ПОС — 77% от должных значений. Положительная динамика показателей ФВД сохранялась и через 12 недель от начала терапии: ОФВ1 увеличился до 87%, ПОС — до 80%. Достигнутые результаты терапии ксоларом привели к возможности снизить объем базисной терапии астмы: удалось уменьшить суммарную дозу ИГКС (отменена небулайзеротерапия пульмикортом), добиться полной отмены системных ГКС, а симбикорт был назначен в терапевтической дозе по схеме: 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в день.
Таким образом, включение ксолара в комплексную терапию персистирующей бронхиальной астмы тяжелого течения привело к положительной динамике основных клинических симптомов заболевания, сопровождавшихся улучшением показателей ФВД, а также позволило снизить объем базисной терапии ГКС и достичь контроля течения заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Колбин А.С., Климко Н.Н., Андреев Б.В. Клинико-экономиче-ское обоснование применения Ксолара (омализумаб) при бронхиальной астме // Качественная клиническая практика. — 2008. — № 2. — С. 53-61.
2. Global Initiative for Asthma. Workshop Report, 2011.
3. Soler M., Matz J., Townley R. et al. The anti-IgE antibody omali-zumab reduces exacerbations and steroid requirement in allergic asthmatics // Eur Respir. J. — 2001. — 18. — Р. 254-261.
4. Бурковская Е.Н. Новые подходы к лечению бронхиальной астмы тяжелого течения // Новые методы диагностики и лечения. — ИнВестРегион, 2008. — № 1. — С. 53-56.
5. Княжеская Н.П. Ксолар (омализумаб) в терапии бронхиальной астмы // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. — Москва, 2007. — Выпуск 7. — С. 151-153.
REFERENCES
1. Kolbin A.S., Klimko N.N., Andreev B.V. Clinical and economic rationale for the use Xolair (omalizumab) in bronchial asthma. Kachestvennaya klinicheskaya praktika ,2008,no.2,pp. 53-61 (inRuss.).
2. Global Initiative for Asthma. Workshop Report, 2011.
3. Soler M., Matz J., Townley R. et al. The anti-IgE antibody omalizumab reduces exacerbations and steroid requirement in allergic asthmatics. Eur Respir. J., 2001, 18, rr. 254 261.
4. Burkovskaya E.N. New approaches to the treatment of severe asthma. Novye metody diagnostiki i lecheniya, 2008, no. 1, pp. 53-56 (in Russ.).
5. Knyazheskaya N.P. Ksolar (omalizumab) v terapii bronkhial'noy astmy [Xolair (omalizumab) in the treatment of bronchial asthma] Pul'monologiya detskogo vozrasta: problemy i resheniya. Moscow, 2007. Issue 7. Pp. 151-153.
WWW.MFVT.RU
1ИНФЕЩИ0ННЫ1 E Б 0ЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ Я
