CC BY
87
62 ^U- ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '2 (94) апрель 2016 г. / Том 2
УДК 616.728.4+616.72 - 002]:616.155.2
с.В. ряБинин1, В.г. самодай1, м.г. полесский2
1Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10
2Воронежская областная клиническая больница №1, 394066, г. Воронеж, пр. Московский, д. 151
Клинический случай применения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении тяжелого посттравматического артроза голеностопных суставов
рябинин станислав Викторович — аспирант кафедры травматологии и ортопедии, тел. +7-908-552-33-13, e-mail: stanislav.ryabinin@mail.ru самодай Валерий григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, тел. +7-919-18-78-950, e-mail: v_samoday@mail.ru
Полесский Михаил геннадьевич — врач травматолог-ортопед, тел. +7-951-566-32-84, e-mail: poles5@mail.ru
В статье представлен обзор данных литературы по проблемам диагностики и лечения больных крузартрозом. Большое внимание уделено методам лечения посттравматического артроза, сделан акцент на использование в лечении обогащенной тромбоцитами плазмы. Отражен опыт лечения больной с тяжелым посттравматическим крузартрозом. Ключевые слова: остеоартроз, аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма.
S.V. RYABININ1, V.G. SAMODAY1, M.G. POLESSKY2
1Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, 10 Studencheskaya St., Voronezh, Russian Federation, 394036
2Voronezh Regional Clinical Hospital №1, 151 Moskovsky Ave., Voronezh, Russian Federation, 394066
A clinical case of the application of autologous platelet enriched plasma in the treatment of severe posttraumatic ankle joint arthritis
ryabinin S.V. — Postgraduate Student of the Traumatology and Orthopedics Department, tel. +7-908-552-33-13, e-mail: stanislav.ryabinin@mail.ru Samoday V.G. — Dr. Med. Sc., Professor, Head of the Traumatology and Orthopedics Department, tel. +7-919-18-78-950, e-mail: v_samoday@mail.ru Polessky M.G. — traumatologist and orthopaedist, tel. +7-951-566-32-84, e-mail: poles5@mail.ru
The article gives a literature review of the data on current problems of diagnosis and treatment of patients with crusarthrosis. Special attention is paid to the methods of posttraumatic arthrosis treatment with the emphasis on thrombocyte enriched plasm application. This paper also covers the treatment of the female patient with severe post-traumatic crusarthrosis. Key words: osteoarthritis, autologous platelet enriched plasma.
Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [1]. Интерес к проблеме остеоартроза обусловлен прежде всего его широкой распространенностью и связанными с ними значительными финансовыми затратами со стороны как отдельного больного, так и общества в целом.
Деформирующий остеоартроз голеностопного сустава — заболевание, которое занимает одно из ведущих мест среди причин стойкой утраты трудо-
способности и инвалидности. Повреждения голеностопного сустава с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей: перелом лодыжек с разрывом дистального межберцового синдесмоза, отрыв больших фрагментов переднего и заднего края больше-берцовой кости, разрушения дистального эпифиза большеберцовой кости — занимают ведущее место в данной группе по тяжести повреждений.
Развитие посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава характеризуется выраженным болевым синдромом, значительным ограничением движений в пораженном суставе, наличием стойких, не поддающихся консервативному лечению контрактур, нарушением походки и невозможностью передвигаться без дополнительной опо-
ггоринолдрингологи
'2 (94) апрель 2016 г. / Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 63
ры, что значительно ухудшает качество жизни данной категории пациентов.
Деформирующий артроз голеностопного сустава до настоящего времени является одним из наиболее трудно поддающихся лечению заболеванием, поражающим опорно-двигательный аппарат. Лечение при остеоартрозе по-прежнему представляет серьезную проблему, несмотря на то, что перечень применяемых препаратов в последнее время значительно пополнился. Прежде всего это связано с тем, что большинство лекарственных средств, применяемых при остеоартрозе, оказывает лишь симптоматическое действие [2]. Постоянно ведется поиск новых лекарственных препаратов, которые могли бы не только уменьшить болевой синдром, но и замедлить прогрессирование суставной деструкции, тем самым отсрочив наступление инвалидности [3].
Первоначальным этапом в терапии остеоартроза является немедикаментозное лечение: обучение с применением образовательных программ для больных, лечебная физкультура (ЛФК), коррекция веса, ортопедическая коррекция, физиотерапия [4-6]. Лечение артроза суставов — это комплекс мероприятий, направленных на снижение болевого синдрома, улучшение биомеханики сустава, восстановление микроциркуляции в поврежденном суставе, улучшение питания суставных поверхностей сустава. При остеоартрозе приоритетное значение сохраняет применение симптоматического лечения посредством НПВП. Нацеленность на патогенетические воспалительные механизмы проявляется применением глю-кокортикостероидных средств при недостаточной эффективности НПВП. Группу болезнь-модифициру-ющих средств при остеоартрозе представляют производные гиалуроновой кислоты с различной молекулярной массой и пероральные хондропротекторы в виде глюкозамина и хондроитинсульфата. Особое место среди хондропротекторов занимают препара-
ты гиалуроновой кислоты — гиалуронана, так как они вводятся внутрисуставно.
Трудности лечения остеоартроза заключаются не только в пожилом возрасте большинства пациентов, но и в необходимости длительного многолетнего лечения при сложности оценки эффекта терапии, а также в опасности симптоматической обезболивающей и противовоспалительной терапии, которая проводится НПВП и при наличии сопутствующих заболеваний и сопутствующей терапии. Несмотря на активную разработку способов лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава на Ш-^ стадиях, операцией выбора на сегодняшний день является артродез [7].
Особый интерес представляет возможность стимулирования р-клеток синовиальной оболочки сустава с целью интенсификации синтеза собственной гиа-луроновой кислоты тромбоцитарными анаболическими цитокинами, такими как инсулиноподобный фактор роста — 1 (ИФР-1) и трансформирующий фактор роста бета (ТФР-Р). Даже уже эта выделенная эндогенная гиалуроновая кислота может оказывать противовоспалительное действие. Подавление деградации хряща путем ингибирования активности матричных металлопротеиназ может быть достигнуто применением ТФР-р. Эти направления стратегического лечения остеоартроза могут быть реализованы применением обогащенной тромбоцитами плазмы, которая создает в пораженных тканях создаются высокие концентрации тромбоцитарных анаболических цитокинов и факторов роста, способных уменьшить воспаление и улучшить кровообращение измененных тканей.
Клинический случай
Больная А., 26 лет. Поступила в ВОКБ №1 с диагнозом: Открытый 11В внутрисуставной многооскольча-тый перелом дистального метаэпифиза правой боль-шеберцовой кости со смещением костных отломков,
Рисунок 1.
Правый (а) и левый (б) голеностопные суставы. Рентгенологические снимки при поступлении
64 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. / Том 2
Рисунок 2.
Рентгенологические снимки после оперативного лечения
Рисунок 3.
Рентгенологические снимки спустя восемь месяцев с момента оперативного лечения
оскольчатый перелом правой малоберцовой кости в нижней трети со смещением костных отломков. Закрытый перелом внутренней и наружной лодыжек левой голени со смещением отломков и вывихом левой стопы кнутри. Рентгенологический снимок при поступлении (рис. 1а и 1б).
Больной на момент поступления проведено оперативное лечение в порядке оказания срочной помощи: первичная хирургическая обработка раны правого голеностопного сустава, расположенной по наружной поверхности размером 6.0х3.0 см с уши-бленно-рваными краями, наложение ЧКДА Илиза-рова голень-стопа на правую нижнюю конечность, открытая репозиция и накостный металлостеосинтез левой голени.
В послеоперационном периоде получала антибиотики, антикоагулянты, наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты, улучшающие реологические свойства крови. Ранний и поздний послеоперационные периоды без особенностей. Раны зажили первично. По прошествии четырех недель с момента заживления ран больной произведен демонтаж ЧКДА по Илизарову на правой нижней конечности и осуществлен открытый накостный металлосте-осинтез правой голени. Рентгенологические снимки после оперативного лечения (рис.2). Ранний и поздний послеоперационные периоды без особенностей.
Спустя восемь месяцев с момента оперативного лечения переломы срослись, произведено удаление металлоконструкций. Рентгенологические снимки после оперативного лечения: правый голеностопный сустав, левый голеностопный сустав (рис. 3). Послеоперационный период без особенностей.
Локальный статус: больная передвигается самостоятельно при помощи трости, прихрамывая на правую нижнюю конечность. Сохраняется отечность стоп и нижней трети обеих голеней. Послеоперационные рубцы без признаков воспаления. Движения в голеностопных суставах: правый голеностопный сустав тыльная флексия — 10о, подошвенная флексия — 85, левый — ограничений в движениях нет, сохранены в полном объеме. Движения в суставах болезненные, больше справа. Расстройств чувствительности и кровообращения нет. Диагноз: Последствия травмы. Двусторонний посттравматический деформирующий артроз голеностопных суставов, справа — Ш-1У степень, слева — II степень.
Больной в течение трех недель с интервалом одна инъекция в неделю внутрисуставно под контролем УЗИ в оба голеностопных сустава в объеме 3 мл
i
i
вводилась аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма, полученная из цельной венозной крови больной и прошедшая процесс центрифугирования в стерильных пробирках с 0,5 мл цитрата натрия. Для оценки эффективности лечения использовали шкалы ВАШ, WOMAC и опросник SF-36.
Больная отмечает полное устранение болевого синдрома при движениях в голеностопных суставах и ходьбе. Увеличение объема движений в правом голеностопном суставе на 20 гр. С момента последнего введения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы прошло четыре месяца, боли не беспокоят.
Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что использование аутологич-ной обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении пациентов с посттравматическим деформирующим артрозом является перспективным методом, а результаты использования этого компонента крови у данной группы пациентов требуют дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.В. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, — 2006. — 240 с.
2. Цапина Т.Н., Эрдес Ш.Ф., Слизкова К.Ш. Качество жизни больных остеоартрозом // Научно-практическая ревматология. — 2004. — С. 20-22.
3. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз (практическое руководство) — К.: Морион, 2005. — 592 с.
4. Алексеева Л.И., Зайцева Е.М Клинические подходы к лечению остеоартроза // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14, №6. — С. 450-455.
5. Felson D.T. Osteoarthritis of the knee // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 841-848.
6. Бадокин В.В. Пути оптимизации терапии остеоартроза // Русский медицинский журнал. — 2006. — №25. — С. 1824-1829.
7. Яременко Д.А., Бабуркина Е.П., Кишкарь А.В. Артродез при последствиях осложнений травм голеностопного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — №3. — С. 77-81.
лоринолдрингологи
