CC BY
53
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО КРУЗАРТРОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОДЫЖЕК
Брижань Л.К.1, Юрмина Н.С.2, Сливков К.А.1, Керимов А.А.1 УДК: 617.585.1/2-001.5-089
1 Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко, Москва
2 Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
В следствие остеохондральных повреждений таранной кости при переломах лодыжек в 85% случаях развивается посттравматический крузартроз , что приводит к инвалидизации (46%). Это обуславливает актуальность совершенствования известных и поиска новых методов лечения больных с посттравматическим крузартрозом. Лечебно-диагностическая артроскопия - метод выбора при рентгенолгически не-верифицируемых остеохондральных повреждениях таранной кости после переломов лодыжек. В Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им Н.Н. Бурденко 64 пациентам после остеосинтеза лодыжек хирургического лечения больше не проводилось, 88 пациентам через 6 месяцев после переломов лодыжек выполнялась лечебно-диа-гностичексая артроскопия, Лечебные мероприятия, 18 пациентам с 1 степенью дефекта хряща таранной кости , включали в себя лаваж сустава, дебридмент, 30 пациентам со 2-3 степенью выполнен дебридмент в сочетании с тунелизацией и кюретажем. Мозаичная костная аутопластика была выполнена 40 пациентам с 4степенью повреждения хряща. Для оценки состояния голеностопного сустава использовалась балльно- после остеосинтеза лодыжек дальнейшего хирургического лечения не проводилось, плохих оценочная таблица AOFAS.. Опрос проводился через 1 год, 3 и 5 лет. Через 5 лет у пациентов, которым результатов на 31,8% больше по сравнению с теми, кому была выполнена лечебно-диагностичексая артроскопия.
Ключевые слова: лечебно-диагностичексая артроскопия, крузартроз, AOFAS.
SURGICAL PREVENTION OF POST-TRAUMATIC DEFORMING OSTEOARTHROSIS OF THE ANKLE JOINT IN PATIENTS WITH FRACTURES OF ANKLE
Brigan L.K., Yurmina N.S., Slivkov K.A., Kerimov A.A.
In consequence osteochondral injuries of the talus fractures of the ankles in 85% of cases develop post-traumatic osteoarthrosis of the ankle joint, which leads to disability (46%). It causes the urgency of improving the known and search for new methods of treatment of patients with post-traumatic deforming osteoarthrosis of the ankle joint. Treatment-diagnostic arthroscopy- method of choice in x-ray osteochondral non-verified lesions of the talus after ankle fractures. In the Centre of traumatology and orthopedics them. N.Burdenko 64 patients after osteosynthesis of ankle surgical treatment are no longer carried out, 88 patients 6 months after ankle fractures was performed treatment -diagnostic arthroscopy, 18 patients with 1 degree of defect of the cartilage of the talus , included lavage of the joint, debridment, 30 patients with 2-3 degrees of debridement performed in combination with tunnelization and curettage. Mosaic bone autoplasty was performed in 40 patients with 4 degree of damage to the cartilage. To assess the state of the ankle joint was used the point - after osteosynthesis of ankle further surgical treatment was not conducted, poor assessment AOFAS scale. The survey was conducted through 1 year, 3 and 5 years. After 5 years in patients, which results in 31.8% more compared to those who had completed treatment and diagnostic arthroscopy.
Keywords: treatment-diagnostic arthroscopy, deforming osteoarthrosis of the ankle joint, AOFAS.
Больные с переломами лодыжек имеют большой удельный вес в общей структуре травматологических пациентов. По данным литературы частота данного вида травмы составляет от 20 до 40% всех переломов костей нижних конечностей [1; 2; 3; 6; 7; 16] и 60% переломов костей голени [5]. При этом в 60% случаев развивается посттравматический артроз голеностопного сустава [9; 14]. Частота повреждений хряща таранной кости, по данным разных авторов, составляет 6-15% при последствиях повреждения связок и в 38% при переломах лодыжек [4; 20]. В следствие остеохондральных повреждений таранной кости в 85% случаях развивается посттравматический крузартроз, что приводит к инвалидизации, которая при данной патологии составляет до 46% [8; 17].
Необратимость дегенеративно-дистрофического процесса, высокий процент инвалидизации пациентов обуславливают актуальность совершенствования известных и поиска новых методов лечения больных с посттравматическим крузартрозом [12; 13; 19].
Разработано множество методов как консервативного, так и оперативного лечения данной патологии. Так как травма голеностопного сустава в ряде случаев сопровождается трансхондральными повреждениями суставных поверхностей голеностопного сустава, в част-
ности таранной кости, которые рентгенологически не верифицируются, то хирургическое лечение включает в себя лечебно-диагностическую артроскопию. Стоит отметить, что частота выявления повреждений суставного хряща таранной кости при выполнении лечебно-диагностической артроскопии по поводу последствий переломов лодыжек составляет около 80% [10]. Согласно классификации А^. Вег^Ъ М. Нат1у, предложенной в 1959 г., выделяют следующие степени тяжести повреждения хряща таранной кости [1]:
1) суставное повреждение, вдавление хряща;
2) рана хряща с переломом подлежащей части;
3) фрагмент хряща поврежден, но не смещен;
4) костно-хрящевой фрагмент смещен.
Характер лечения в зависимости от степени повреждения предусматривает применение методик пластики и восстановления суставного хряща [18].
Наиболее часто используемый метод при 1-2 степени является абразивная хондропластика, в сочетании с кюретажем и микрофрактуризацией, предусматривающая удаление костно-хрящевых некротических масс до здоровой кровоточащей кости, в результате происходит формирование хондроидной ткани, которая может нести нагрузку без болевого синдрома. Однако образовавша-
Брижань Л.К., Юрмина Н.С., Сливков К.А., Керимов А.А.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО КРУЗАРТРОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОДЫЖЕК
яся рубцовая ткань, отличается от гиалинового хряща структурой и составом (Рис. 1). Стоит отметить, что при обширных повреждениях остаточные деформации приводят к нарушению распределения механической нагрузки на суставную поверхность таранной кости, происходит травматизация хряща и , как следствие, быстрому прогрессированию деформирующегося остеоартроза.
Мозаичная остеохондропластика - это предпочтительный метод при 3-4 степени повреждения хряща, Такое замещение дефекта ткани трансплантантом обеспечивает максимальное восстановление архитектоники таранной кости [15; 12; 18]. После остеохондропластики необходимо раннее назначение активных движений в
оперированном суставе, что обеспечивает улучшение кровоснабжения гиалинового хряща и восстановление функции голеностопного сустав.
Материалы и методы
В Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им Н.Н. Бурденко в период с 2010 по 2015 гг. находилось на лечении 152 человека с внутрисуставными чрезсиндес-мозными переломами лодыжек (тип «В» по классификации AO/ASIF) (Рис. 2). Возраст пациентов варьировал от 20 от 65 лет. Всем пациентам был выполнен накостный остеосинтез лодыжек в срок от 2 до 5 дней с момента травмы по стандартной методике.
Рис. 1. Абразивная хондропластика, предусматривающая с удалением костно-хрящевых некротических масс до здоровой кровоточащей кости, организация кровяного сгустка
Рис. 2. Внутрисуставной чрезсиндесмозный переломам лодыжек тип «В» по классификации ДО/ASIF
Интраоперационно выполнялся ЭОП контроль (Рис. 3).
В послеоперационном периоде применялись нестероидные противовоспалительные препараты для купирования болевого синдрома, через 24-72 часа начинались активные движения в голеностопном суставе Пациенту рекомендовалась ходьба при помощи костылей без опоры на оперированную ногу в течение 6-8 недель, занятия ЛФК и физиотерпия.
В ходе исследования сформированы две группы. Обе группы были сопоставимы и аналогичны по возрасту, структуре сопутствующей патологии, полу и механизму травмы. В первой , основной, группе пациентов, включавшей 88 пациентов, через 6 месяцев после операции выполнена лечебно-диагностическая артроскопия голеностопного сустава. Во второй группе, контрольной, включавшей 64 пациента, дальнейшее хирургическое лечение после остеосинтеза не проводилось.
В предоперационном периоде проводилось комплексное клинико-рентгенологическое обследование. Уточнялись жалобы пациента, образ жизни, характер труда, проводимое ранее консервативное лечение, сопутствующие заболевания. При объективном обследовании оценивалась походка больного, наличие деформации оси конечности. Диапазон движений в голеностопном суставе измерялся с помощью гониометра между осями голени и стопы в положениях максимального тыльного и подошвенного сгибаний. С помощью стандартных переднезадней и боковой рентгенограмм, определялась степень остеохондрального дефекта таранной кости, ось конечности. 40 больным проведена МРТ голеностопного сустава, что позволило верифицировать изменения таранной кости, уточнить характер и объем поражения хрящевой ткани, состояние смежных суставов.
Рис. 3. Интраоперационный ЭОП-контроль остеосинтеза лодыжек ( прямая и боковая проекции)
Для проведения артроскопии голеностопного сустава использовались стандартный артроскопический набор. Под пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бедра (280 мм рт. ст), в дорсальном положении больного на операционном столе, с помощью предварительной аппаратной дистракции сустава через антероцентральный доступ (Штробель М., 2011) выполняли ревизию сустава артроскопом диаметром 2,7 мм, что позволяет осуществить осмотр всех отделов голеностопного сустава (Рис. 4).
Брижань Л.К., Юрмина Н.С., Сливков К.А., Керимов А.А.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО КРУЗАРТРОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОДЫЖЕК
Рис. 4. Передний артроскопический доступ
По классификации A.L. Bemdt, M. Harty интраопе-рационно были выявлены следующие степени дефекта хряща таранной кости:
1 степень выявлена у 18 пациентов (20,6%), 2 степень у 30 пациентов (34,0%), 3 степень у 30 (34,0%), 4 степень у 10 пациентов (11,4%).
Лечебные мероприятия , проводимые 18 пациентам с 1 степенью дефекта хряща таранной кости , включали в себя лаваж сустава, дебридмент. 30 пациентам со 2-3 степенью выполнен дебридмент в сочетании с тунелизацией и кюретажем. Мозаичная костная аутопластика была выполнена 40 пациентам с 4 степенью повреждения хряща. Независимо от степени повреждения , всем пациентам выполнялось при необходимости удаление свободных хондромных тел, остеофитов с суставных поверхностей, а так же иссечение, удаление спаек и гипертрофированной синовиальной оболочки.
Начальным этапом при лечебно-диагностической артроскопии был лаваж сустава с удалением синовиальной жидкости, благодаря чему можно относительно свободно манипулировать артроскопическими инструментами при выполнении дебримента суставных поверхностей. Выполнением дебримента достигалась санация хрящевого покрова при наличии очагов хондромаляции. Коррекция суставных поверхностей улучшает условий трения в пораженном суставе путем резекции костно-хрящевых разрастаний, механического сглаживания краев эрозивных очагов, участков разволокненного хряща, видимых трещин.
При выполнении мозаичной костной аутопластики включающей в себя вылущивание некротических масс, глубокое рассверливание очага поражения до границы здоровых тканей и восполнение дефицита губчатой
Рис. 5. Мозаичная костная аутопластика. Восполнение дефицита губчатой ткани и суставного хряща
кости и суставного хряща (Рис. 5). Взятие мозаичного цилиндрического костно-хрящевого аутотрансплантата производилось полым круглым заборником диаметром от 6 до 10 мм из не нагружаемой зоны бедра (наружного мыщелка) с последующей его имплантацией в зону дефекта таранной кости.
В раннем послеоперационном периоде применялся холод на область голеностопного сустава, нестероидные противовоспалительные препараты. На 1-е сутки после операции назначалась лечебная физкультуру (активные движения без нагрузки), разрешалась ходьба с костылями с неполной нагрузкой на ногу. На 2-е сутки больных выписывали на амбулаторное лечение. Пациентам, которым
была выполнена мозаичная хондропластика запрещалось давать осевую нагрузку на прооперированную конечность в течение 6 недель.
Осложнение было получено лишь у одного пациента (1,13%) в виде развития синовиального свища в зоне переднелатерального доступа. Рецидива формирования свищевого хода после иссечения не определялось.
Результаты
Для оценки функции голеностопного сустава в группах использовалась балльно-оценочная таблица, предложенная комитетом Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (American Orthopaedic Footand Ankle Society; AOFAS) Шкала включает позиции, позволяющие дать объективную оценку биомеханических параметров, характеризующих голеностопный сустав. Клинический результат считается отличным, если пациент не имеет никакой боли или ограничения в повседневных и иных действиях, не применяет ортез или другие вспомогательные средства при ходьбе, может пройти больше, чем шесть кварталов (порядка 1500 м). Результат считается хорошим, если у пациента бывает умеренная боль и имеется ограничение ряда действий (ходьба по неровной поверхности, бег и т.п.), но не повседневной активности, не используется ортез или иные вспомогательные средства при ходьбе, пациент может пройти больше чем шесть кварталов. Результат считается удовлетворительным, если обследуемый имеет частую умеренную боль и имеет ограничение в повседневных действиях и при активном отдыхе, нуждается в индивидуальной обуви или использовании трости и может пройти максимум 4-6 кварталов (1000-1500 м). Результат считался неудовлетворительным, если у пациента выраженный болевой синдром, который вызывает серьезное ограничение в повседневной жизни, больной нуждается в использовании ортеза, костылей, или инвалидного кресла и может пройти не более 4 кварталов (менее 1000 м).
Пациентам было предложено заполнить таблицы через 1 год, через 3 и 5 лет после лечения.
Как видно из таблицы, через 1 год в основной группе отличный результат был получен у 52,3% пациентов, в контрольной группе - у 42,2%; 75-94 балла набрали 39,8% пациентов в основной группе и 32,8% пациентов в
группе контроля; удовлетворительных результатов в контрольной группе было на 17,1% больше, чем в основной; неудовлетворительный результат с количеством баллов менее 50 отмечен не был. Та же тенденция наблюдается и через 3 года после лечения. В основной группе отличный результат был получен у 39,8% пациентов, в контрольной группе - у 31,2%. 75-94 балла набрали 45,4% пациентов в основной группе и 32,8% пациентов в контрольной; удовлетворительных результатов в группе контроля отмечено на 18% больше, чем в основной; неудовлетворительный результат был получен в контрольной группе у 2 человек (3,2%). При оценке результатов лечения через 5 лет количество отличных результатов в основной группе составило 22,7%, а в контрольной значительно снизилось и составило 7,9%, хороший результат составил 52,3% в основной группе и 18,8% в контрольной. Стоит отметить, что удовлетворительных результатов в контрольной группе на 16,6% больше чем в основной. Неудовлетворительный результат после артроскопии через 5 лет отмечен только у 5 человек основной группы (5,7%), в контроль-
60 50 _ 40 _ 30 _ 20 _ 10 0
52,3
45,4
7,9
39,8
32,8
25
32,832,8
22,7
3,2
18,8
4 А*
«у V
I I Отличный Удовлетворительный
I I Хороший I I Неудовлетворительный
Рис. 6. Результаты лечения больных в сроки 1 год, 3 и 5 лет с момента остеосинтеза лодыжек по шкале AOFAS
Табл. 1. Результаты лечения больных с переломами лодыжек основной и контрольной групп в сроки 1 год, 3 и 5 лет с момента остеосинтеза лодыжек по шкале AOFAS (H. Kitaoka)
Результат лечения, баллы по шкале Через 1 год Через 3 года Через 5 лет
AOFAS Основная Контрольная Основная Контрольная Основная Контрольная
группа n% группа n% группа n% группа n% группа n% группа n%
Отличный 95-100 46 (52,3) 27 (42,2) 35 (39,8) 20 (31,2) 20 (22,7) 5 (7,9)
Хороший 75-94 35 (39,8) 21 (32,8) 40 (45,4) 21 (32,8) 46 (52,3) 12 (18,8)
Удовлетворительный 51-74 7 (7,9) 16 (25,0) 13 (14,8) 21 32,8) 17 (19,3) 23 (35,9)
Неудовлетворительный (плохой) 0-50 0 0 0 2 (3,2) 5 (5,7) 24 (37,5)
Всего 88 (100) 64(100) 88 (100) 64 (100) 88 (100) 64 (100)
Брижань Л.К., Юрмина Н.С., Сливков К.А., Керимов А.А.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО КРУЗАРТРОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОДЫЖЕК
ной группе неудовлетворительный результат зафиксирован у 37,5%. Анализируя полученные данные, можно отметить преобладание хороших результатов лечения в основной группе и обратную ситуацию в контрольной - снижение количества хороших результатов, увеличение количества удовлетворительных и неудовлетворительных результатов, что объясняется прогрессированием посттравматического артроза голеностопного сустава , ограничение физической активности из-за болевого синдрома вследствие развития изменений, сопровождающих остеохондральные дефекты таранной кости.
Полученные данные у основной группы пациентов, которым проводилась лечебно-диагностическая артроскопия, по сравнению с контрольной группой свидетельствуют о значимом повышении средних показателей функции голеностопного сустава и качества жизни.
Выводы
1. Переломы лодыжек всегда сопровождаются повреждением хряща таранной кости, что приводит к развитию крузартроза.
2. Лечебно-диагностическая артроскопия - метод выбора при рентгенолгически неверифицируемых осте-охондральных повреждениях таранной кости после переломов лодыжек.
3. За период наблюдения, составляющий 5 ,лет у пациентов, которым после остеосинтеза лодыжек дальнейшего хирургического лечения не проводилось, неудовлетворительных результатов на 31,8% больше по сравнению с теми, кому была выполнена лечебно-диагностичексая артроскопия, что свидетельствует об эффективности метода.
Таким образом, на основании полученных результатов, лечебно-диагностическая артроскопия голеностопного сустава - это оптимальный метод, позволяющий малоинвазивно и с высокой эффективностью проводить лечение пациентов в анамнезе которых есть перелом лодыжек, что так же является профилактикой крузар-троза.
Литература
1. Антониади, Ю.В. Современные технологии в переломе лодыжки / Ю.В. Анто-ниади, К.А. Бердюгин, А.Ф. Галяутдинов // Травматология и ортопедия России.
- 2006. - № 2. - С. 22.
2. Бейдик, О.В. Наружный чрескостный остеосинтез при повреждениях дисталь-ных эпиметафизов костей голени / О.В. Бейдик, А.И. Горбаткин, В.В. Стадинов // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002.
- Т. 1. - С. 391-392.
3. Доценко, П.В. Лечение переломов лодыжек / П.В. Доценко, Р.А. Демокидов, С.В. Бровкин// Травматология и ортопедия XXI века: материалы VIII Съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - С. 173-174.
4. Исакова, Т.М. Алгоритм лучевой диагностики застарелых повреждений голеностопного сустава [автореф. дис. канд. мед. наук]. Н. Новгород, 2013. 23.
5. Ковалев, П.В. Напряженный спице-винтовой остеосинтез переломов лодыжек / П.В. Ковалев, ГШ. Дубровин, М.Е. Дорошев, С.А. Меченков // Травматология и ортопедия XXI века : материалы VIII Съезда травматологов-ортопедов России.
- Самара, 2006. - С. 211-212.
6. Лоскутов, А.Е. Хирургическое лечение застарелых повреждений голеностопного сустава : автореф. дис. д-ра мед. наук. - Киев, 1990. - 37 с.
7. Оганесян, О.В. Применение модифицированного шарнирно-дистракционного аппарата при застарелых повреждениях голеностопного сустава / О.В. Оганесян, А.В. Коршунов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.
- 2002. - № 3. - С. 83-87.
8. Омельченко, Т.Н. Переломы лодыжек и быстропрогрессирующий остеоартроз голеностопного сустава: профилактика и лечение // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2013. - N 4 (593). - С. 35-40.
9. Яременко, Д.А., Ершов, Д.В., Яременко, О.Д. Клиника, диагностика и хирургическое лечение застарелых повреждений межберцового синдесмоза (обзор литературы) // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2012.
- № 4 (589). - С. 129-136.
10. Aston, J.E., Bentley, G. Repair of articular surfacesby allografts of articulas and growth-plate cartilage // J.Bone Joint Surg. - 1986. - Vol. 68-B, N 1. - P. 29-35.
11. Berndt, A.L., Harty, M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus // J Bone Joint Surg. 1959. Vol. 41A. P. 988-1020.
12. Berndt A.L., Harty M. Transchondral Fractures (Osteochondritis Dissecans) of the Talus // J Bone Joint Surg Am. Jun 2004. Vol. 86(6). P. 1336-1336.
13. Fuchs, S. Quality of life 20 years after arthrodesis of the ankle: a study of adjacent joint / S. Fuchs, C. Sandmann, A. Skwara, C. Chylarercki // J Bone Joint Surg.
- 2003. - N 85 (7). - P. 994-998.
14. Glazebrook, M. Comparison of health-related quality of life between patients with end-stageankle and hip arthrosis / M. Glazebrook, T. Daniels, A. Younger, C.J. Foote, M. Penner, K. Wing, J.Lau, R. Leighton, M. Dunbar // J Bone Joint Surg Am. - 2008.
- N 90 (3). - P. 499-505.
15. Kumai, T., Takakura, Y., Kitada, C. et al. Fixation of osteochondral lesions of the talus bone pegs // J Bone Joint Surg. 2002. Vol. 84B. P. 369-374. using cortical.
16. Leardini A. Geometric Model of Human Ankle Joint / A. Leardini, J.J. O'Connor, F. Catani // J.Biomech. - 1999. - Vol. 32 (6). - P. 585-591.
17. Sega,l A.D. Functional limitations associated with end-stage ankle arthritis / A.D. Segal, J. Shofer, M.E. Hahn, M.S. Orendurff, W.R. Ledoux, B.J. Sangeorzan // J Bone Joint Surg Am. - 2012. - N 94 (9). - P. 777-783.
18. Stufkens, S.A., Knupp, M., Horisberger M. et al. Cartilage Lesions and the Development of Osteoarthritis After Internal Fixation of Ankle Fractures: A Prospective Study // J Bone Joint Surg Am. Feb 2010. Vol. 92 (2). P. 279-286.
19. Tol, J.L., Struijs P.A., Bossuyt, P.M. et al. Treatment strategies in osteochondral defects of the talar dome: a systematic review // Foot Ankle Int. 2000.Vol. 21(2). P. 119-126.
20. Trouillier, H. Long-term results after ankle arthrodesis: clinical, radiological, gait analytical aspects / H. Trouillier, L. Hansel, P. Schaff, B. Rosemeyer, H.J. Refior // Foot Ankle Int. - 2002. - N 23 (12). - P. 1081-1090.
21. Verhagen, R.A.W., Maas, M., Dijkgraaf M.G.W., Tol J.L.,Krips R. et al. Prospective study on diagnostic strategies inosteochondral lesions of the talus. Is MRI superior to helical CT. J. Bone Joint Surg. Br. 2005; 87-B: 41-46.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: yurminanata@mail.ru
