CC BY
39
СОВРЕМЕНЫЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АРТРОДЕЗЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Брижань Л.К.1, Хоминец В.В.3, Давыдов Д.В.1, Стойко Ю.М.2, УДК: 616.728.48-089.881-084
Юрмина Н.С.2, Сливков К.А.1, Керимов А.А.1, Кузьмин П.Д.2
1 ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
2 Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
3 Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Резюме
В настоящее время наиболее востребованным хирургическим вмешательством при деформирующем артрозе голеностопного сустава Ш-М стадии является артродез. Разработанная методика малоинвазивного артроскопического артродеза голеностопного сустава позволила уменьшить количество послеоперационных осложнений и позволила полностью избежать развитие послеоперационной раневой инфекции. Это привело к уменьшению сроков стационарного лечения - на 40%, сроков нетрудоспособности - на 20%, а так же повысило качество жизни пациентов, что подтверждают данные опросника шкалы AOFAS (Н. Кйаока): за период наблюдения у пациентов основной группы процент отличных и хороших результатов выше, чем у пациентов контрольной группы
Ключевые слова: голеностопный сустав, крузартроз, артроскопия, артродез.
MODERN APPROACH TO THE PREVENTION OF INFECTIOUS COMPLICATIONS IN THE ARTHRODESIS OF THE TALOCRURAL JOINT
Brizhan L.K., Hominec V.V., Davydov D.V., Stojko Yu.M., Yurmina N.S., Slivkov K.A., Kerimov A.A., Kuzmin P.D.
Currently, the most popular surgical intervention for deforming arthrosis of the ankle joint of the III-IV stage is arthrodesis. The developed technique of minimally invasive arthroscopic arthrodesis of the ankle joint made it possible to reduce the number of postoperative complications and completely avoided the development of postoperative wound infection. This led to a reduction in the duration of inpatient treatment by 40%, the duration of incapacity for work by 20%, and also improved the quality of life of patients, as confirmed by the AOFAS (Kitaoka) scores: during the observation period in the patients of the main group, the percentage of excellent and good Results are higher than in the control group.
Keywords: talocrural joint, coxarthrosis, arthroscopy, arthrodesis
Одной из самых частых патологий в практике врача травматолога-ортопеда являются повреждения области голеностопного сустава, составляя до 20% повреждений опорно-двигательного аппарата. Такие травмы, как переломы лодыжек, составляют 9% всех травм опорно-двигательного аппарата [14] и в 60% случаев являются основной причиной развития крузартроза [1, 3, 4].
Современная концепция лечения крузартроза включает в себя методы консервативной терапии в совокупности с лечебно-диагностической артроскопией, которая позволяет на ранних стадиях с учетом морфологических изменений хряща определить оптимальную тактику лечебного процесса, включающую себя коррекцию суставных поверхностей, тунелизацию поврежденного хрящевого покрова и подлежащей кости, иссечение гипертрофированной синовиальной оболочки, удаление внутрисуставных хондромных тел и, при необходимости, мозаичную хондропластику. Данная методика позволяет замедлить прогрессирование крузартроза.
Несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью, отсутствие единого алгоритма лечения, необратимость посттравматического дегененеративно-дистрофического процесса в голеностопном суставе приводят к деформирующему остеоартрозу, ГГГ-ГУ стадии которого обуславливают высокий процент инвалидиза-ции трудоспособного населения до 46% [6, 10].
При крузартрозе Ш-ГУ стадии единственными возможными оперативными вмешательствами для
устранения болевого синдрома, патологической установки конечности, восстановления её опороспособности, являются артродезирование и эндопротезирование [2, 7, 8]. Методика эндопротезирования голеностопного сустава не нашла широкого применения в России [8]. В нашей стране количество этих операций не превышает 100-150 в год, которые выполняются в специализированных лечебно-диагностических центрах [4, 8-10, 17, 20].
Множество методик открытого и закрытого артро-деза голеностопного сустава, без или с использованием костной ауто- и аллопластики, под визуальным и рент-генконтролем, с помощью компьютерной навигации или артроскопического инструментария, позволили пациентам избавиться от болевого синдрома и повысить качество жизни. Широко используются для операции артродезирования методики с применением 2 или 3 винтов, которые могут быть введены в разных плоскостях (рис. 1) [11, 15, 16, 18]. А использование интрамедуллярных стержней обеспечивает возможность компрессии ранней активизации пациента без дополнительных средств опоры, но приводит к блокированию подтаранного сустава. Артродез с применением аппаратов внешней фиксации (И.Г. Гришина, Г.А. Илизарова,) позволяет достичь костного анкилоза как с резекцией, так и без резекции суставных поверхностей, исправить тяжелую деформацию и обеспечить компрессию в послеоперационном периоде. Существует высокий риск прорезывания спиц, развития воспаления в месте проведения спиц, кроме
того, длительное ношение аппарата создает ряд неудобств для пациентов (рис. 2) [19, 21-23].
Стоит обратить внимание, что все традиционные методы достаточно травматичны и процент послеоперационных осложнений доходит до 60%, частота развития псевдоартрозов составляет в среднем 20%, а инфекционных осложнений - от 5 до 20% [12], формирование ложного сустава составляет около 20% [2].
В Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и НМХЦ им. И.Н. Пирогова в период с 2009 по 2017 г. находилось на лечении 415 человек, у которых в анамнезе имели место внутрисуставные переломы костей, образующих голеностопный сустав, из них 248 с переломами лодыжек (тип «В» по классификации AO/ASIF). Возраст варьировал от 20 от 70 лет. Давность травмы от 2 до 10 лет. После проведенного клинико-рентгенологического обследования у 83 больных был диагностирован посттравматический деформирующий артроз голеностопного сустава I-II стадии и у 63 больных
II-III стадия с выраженным болевым синдромом. Вышеуказанным больным была проведена лечебно-диагностическая артроскопия объем которой зависел от стадии крузартроза и от степени повреждения хряща.
Пациентам, у которых был выявлен посттравматический деформирующий артроз голеностопного сустава
III-IV стадии (102 человека) с выраженным болевым синдромом, выполнен артродез голеностопного сустава с помощью ретроградного интрамедуллярного стержня HAN. В 46 случаях из них (I группа больных, контрольная) артродез выполняли по традиционной методике (открытым методом).
Под пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бедра (давление 280 мм рт. ст), наружным доступом длиной 10 см с остеотомией малоберцовой кости, выполняли артротомию сустава, подготавливали суставные поверхности таранной и большеберцовой костей путем удаления суставного хряща долотом (рис. 3),
Рис. 2. Артродез с применением аппаратов внешней фиксации (Г.А. Или-зарова,) (рентгенограммы)
Рис. 3. Хирургический доступ при традиционном артродезе
резекции оссификатов, завершающим этапом был ме-таллоостеосинтез малоберцовой кости и послойное ушивание раны . Гемостаз по ходу операции осуществляли электрокоагуляцией сосудов. Жгут снимали и через 5-10 минут накладывали повторно. После выведения стопы в нейтральное положение, под ЭОП контролем через пяточную и таранную кости в интрамедуллярный канал большеберцовой кости проводили направляющую спицу, по которой специальным канюлированным сверлом формировали канал для введения интрамедуллярный штифта. Штифт блокировали винтами или клинком в пяточной, таранной и большеберцовой костях (рис. 4).
Раны ушивали с оставлением дренажа. Во время операции средняя кровопотеря составила 200 мл. Среднее время операции - 120 минут. В первые сутки после операции для предотвращения гипотрофии мышц нижних конечностей назначались занятия ЛФК в виде изометрической гимнастики. Внешняя иммобилизация не проводилась. Стандартом обследования после операции являлись анализы крови, рентгенография, УЗДС сосудов ног Помимо этого проводили профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений, а так же симптоматическое лечение. После удаления дренажа до заживления кожных ран все пациенты ходили с опорой на костыли, без нагрузки на оперированную ногу.
У 17 (37%) больных I группы в течение 3 недель после операции развились следующие осложнения: образование сером - 4 у пациентов, раневых гематом в - у 3 пациентов, некрозы окружающих тканей - у 3 пациентов, раневая инфекция - у 2 человек.
Первые признаки указанных осложнений в виде фле-ботрамбоза нижних конечностей (у 3 человек) и флотации тромба (у 2 человек) отмечались на 3-6 день после операции. В зависимости от появившихся осложнений лечебная тактика менялась: применялись повторные хирургические обработки, гипсовая иммобилизация конечности.
Для уменьшения количества инфекционных осложнений в ЦТиО по разработанной малоинвазивной методике артродеза голеностопного сустава и для оценки её клинической эффективности была сформирована II, основная, группа больных (56 человека), которым был выполнен артродез эндоскопически. (№гка N. et а1, 2012): под пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бедра, в положении на животе после предварительной аппаратной дистракции, через постеролатеральный и пастеромедиальный доступы выполняли артроскопию голеностопного сустава, основным этапом которой был дебридмент суставного хряща большеберцовой и таранной костей до появления кровоточащих участков на протяжении всех соприкасающихся поверхностей. Далее шейвировали синовиальные разрастания, удаляли внутрисуставные тела, при необходимости пересекали лодыжки, рассекали связки, промывали сустав физиологическим раствором (рис. 5). После демонтажа дис-тракционного аппарата переходили ко второму этапу операции, который выполняли по той же методике, что и в первой группе. Среднее время операции - 50 минут, интраоперационная кровопотеря - 100 мл. Обе группы были сравнимы по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, а так же по типу основного заболевания.
Рис. 4. Фиксация голеностопного сустава интрамедуллярным штифтом (рентгенограммы)
Рис 5. Постеролатеральный и патеромедиальный доступы при артроскопии голеностопного сустава
Частичная осевая нагрузка на ногу разрешалась больным II группы после снятия швов (на 14 сутки), в то время как в Г группе нагрузка позволялась позже: после появления на контрольных рентгенограммах первых признаков костного анкилоза (через 6 недель после операции), причиной чему является остеотомия малоберцовой кости с необходимостью последующей фиксации. Далее к 8 неделе этапно увеличивали осевую нагрузку.
В послеоперационном периоде у 5 пациентов II группы (9%) наблюдались следующие осложнения: серомы - у 2 человек, раневые гематомы - у 1 пациента, некрозы окружающих тканей - у 1 пациента. Флеботром-боз вен голени или бедра выявлен у 1больного. Следует отметить, что раневой инфекции в группе выявлено не было. Дополнительно был проведен анализ поздних осложнений (через 6 месяцев после операции): несостоятельность костного анкилоза в I группе отмечалась у 4 пациентов, тогда как во II группе больных подобных осложнений выявлено не было.
Таким образом, во II группе больных удалось уменьшить количество послеоперационных осложнений: на 26%. Это привело к уменьшению сроков стационарного лечения - на 40%, а сроков нетрудоспособности - на 20%.
Результаты
Оценка функции голеностопного сустава в группах проводилась с помощью балльно-оценочной таблицы, предложенной комитетом Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (American Orthopaedic Footand Ankle Society; AOFAS), по которой отличный результат - 95-100 баллов, хороший результат соответствует 75-94 баллам, удовлетворительный - 51-74 баллам, неудовлетворительный - менее 50 баллов.
Клинический результат считалсяся отличным, если пациент не имел болевого синдрома или ограничения в повседневных и иных действиях, не применяет ортез или другие вспомогательные средства при ходьбе, может пройти больше, чем 1500 метров. Результат считался хорошим, если у пациента умеренная боль и ограничение ряда действий (ходьба по неровной поверхности, бег и т.п.), но не повседневной активности, не используется ортез или иные вспомогательные средства при ходьбе, пациент может пройти больше 1500 метров. Результат считался удовлетворительным, если обследуемый имел частую умеренную боль, ограничение в повседневных действиях и при активном отдыхе, нуждается в индивидуальной обуви или использовании трости и может пройти максимум 1000-1500 метров. Результат являлся неудовлетворительным, если у пациента выраженный болевой синдром, вызывающий серьезное ограничение в повседневной жизни, при этом больной испытывает потребность в использовании ортеза, дополнительных средств опоры и может пройти не более 1000 метров.
Пациентам было предложено заполнить таблицы через 6 месяцев, 12 месяцев, 3 года после лечения.
Артроскопический артродез голеностопного сустава с интрамедуллярной фиксацией блокированным штифтом обеспечивает меньшее нарушение кровоснабжения таранной и большеберцовой костей, снижает риск повреждение окружающих мягких тканей и послеоперационных осложнений, приводит к сокращению сроков
Табл. 1. Результаты опроса пациентов с крузартрозом Ш-М ст. основной и контрольной групп в сроки 6 месяцев, 12 месяцев, 3 года после артродеза по шкале AOFAS (Н. Шока)
Результат лечения по шкале AOFAS Через 6 месяцев Через 12 месяцев Через 3 года
I группа, n% II группа, n% I группа, n% II группа, n% I группа, n% II группа, n%
Отличный 9 (19,5%) 18 (32,1%) 11 (24,0%) 22 (39,3%) 17 (37,0%) 25 (44,6%)
Хороший 11 (24,0%) 19 (33,9%) 15 (32,6%) 21 (37,5%) 14 (30,4%) 22 (39,3%)
Удовлетворительный 19 (41,3%) 14 (25,0%) 13 (28,2%) 10 (17,9%) 11 (24,0%) 7 (12,5%)
Неудовлетворительный 7 (15,2%) 5 (9,0%) 7 (15,2%) 3 (5,3%) 4 (8,4%) 2 (3,6%)
Всего 46 (100%) 56 (100%) 46 (100%) 56 (100%) 46 (100%) 56 (100%)
образования костного анкилоза, а так же по данным опросника шкалы AOFAS (H. Kitaoka) за период наблюдения у пациентов II группы процент отличных и хороших результатов выше, чем у пациентов I группы, что подтверждает высокую эффективность методики артроскопического артодеза при крузартрозах III-IV ст. после переломов лодыжек
Литература
1. Антониади Ю.В. Современные технологии в переломе лодыжки / Ю.В. Анто-ниади, К.А. Бердюгин, А.Ф. Галяутдинов // Травматология и ортопедия России.
- 2006. - № 2. - С. 22.
2. Архипов C.B. Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава / C.B. Архипов, A.B. Лычагин // Вестн. травматологии и ортопедии. 2000. - № 4. - С. 64-67.
3. Бейдик О.В. Наружный чрескостный остеосинтез при повреждениях дисталь-ных эпиметафизов костей голени / О.В. Бейдик, А.И. Горбаткин, В.В. Стадинов // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002.
- Т. 1. - С. 391-392.
4. Доценко П.В. Лечение переломов лодыжек / П.В. Доценко, Р.А. Демокидов, С.В. Бровкин// Травматология и ортопедия XXI века: материалы VIII Съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - С. 173-174.
5. Ежов М.Ю. Стопа. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов стопы и голеностопного сустава. Н. Новгород;2011; 320 с.
6. Омельченко Т.Н. Переломы лодыжек и быстропрогрессирующий остеоартроз голеностопного сустава: профилактика и лечение // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2013. - N 4 (593). - С. 35-40.
7. Павлов Д.В., Воробьева О.В. Клинико-биомеханическая оценка статико-динамических показателей после эндопротезирования голеностопного сустава. Вопросы травматологии и ортопедии 2012; 4(5): 7-11.
8. Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А., Ефименко М.В. Первичный опыт лечения деформирующего остеоартроза голеностопного сустава путем тотального эндопротезирования. В кн.: Эндопротезирование в России. 2009; С.125-133.
9. Харклесс Л.Б., Фелдер-Джонсон К. Секреты голеностопного сустава и стопы. М; 2007.
10. Яременко Д.А., Ершов Д.В., Яременко О.Д. Клиника, диагностика и хирургическое лечение застарелых повреждений межберцового синдесмоза (обзор литературы). Ортопедия, травматология и протезирование. - 2012. - № 4 (589).
- С. 129-136.
11. Akra G.A., Middleton A., Adedapo A.O., Port A., Finn P. Outcome of ankle arthrodesis using a transfibular approach. J Foot Ankle Surg 2010; 49(6): 508-512, http://dx.doi.Org/10.1053/j.jfas.2010.07.004.
12. Arkhipov S.V., Lychagin A.V. Modern aspects of treatment of post-traumatic ankle joint arthrosis deformans. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova 2000; 4: 64-67.
13. Foot and ankle disorders. Thieme Verlagsgruppe; 2003.
14. Franke J., von Recum J., Suda A.J. Intraoperative three-dimensional imaging
in the treatment of acute unstable syndesmotic injuries. J Bone Joint Surg Am 2012 Aug; 94(15): 1386-1390, http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.K.01122.
15. Fuchs S., Sandmann C., Skwara A., Chylarecki C. Quality of life 20 years after arthrodesis of the ankle. A study of adjacent joints. J Bone Joint Surg Br 2003; 85(7): 994-998, http://dx.doi.org/10.1302/0301-620x.85b7.13984.
16. Hendrickx R.P., Stufkens S.A., de Bruijn E.E., Sierevelt I.N., van Dijk C.N., Kerkhoffs G.M. Medium- to longterm outcome of ankle arthrodesis. Foot Ankle Int 2011; 32(10): 940-947, http://dx.doi.org/10.3113/fai.2011.0940.
17. Hintrermann B. Total ankle arthroplasty. Wien; 2005
18. Hoover J.R., Santrock R.D., James W.C. 3rd. Ankle fusion stability: a biomech-anical comparison of external versus internal fixation. Orthopedics 2011; 34(4): 272, http://dx.doi. org/10.3928/01477447-20110228-04.
19 Khanfour A.A. Versatility of Ilizarov technique in difficult cases of ankle arthrodesis and review of literature. Foot Ankle Surg 2013; 19(1): 42-47, http://dx.doi.org/10.10-16/j. fas.2012.10.001.
20. Kofoed H. Current status of ankle arthroplasty. Copenhagen; 1997. 3-8.
21. Ogut T., Glisson R.R., Chuckpaiwong B., Le I.L., Easley M.E. External ring fixation versus screw fixation for ankle arthrodesis: a biomechanical comparison. Foot Ankle Int 2009; 30(4): 353-360, http://dx.doi.org/10.3113/FAI.2009.0353.
22. Onodera T., Majima T., Kasahara Y., Takahashi D.,Yamazaki S., Ando R., Minami A. Outcome of transfibular ankle arthrodesis with Ilizarov apparatus. Foot Ankle Int 2012; 33(11): 964-968, http://dx.doi.org/10.3113/fai.2012.0964.
23. Salem K.H., Kinzl L., Schmelz A. Ankle arthrodesis using Ilizarov ring fixators: a review of 22 cases. Foot Ankle Int 2006; 27(10): 764-770.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
