CC BY
45УДК 616.833.17-089.844:616.284.7-089.874]-053.37 doi: 10.18692/1810-4800-2017-6-28-35
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПЛАСТИКИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА ПОСЛЕ ЕГО ПОВРЕжДЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТРОМАСТОИДОТОМИИ У РЕБЕНКА
Диаб Х. М., Караян А. С., Корвяков В. С., Михалевич А. Е., Пащинина О. А., Умаров П. У., Кондратчиков Д. С.
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России, 123182, Москва, Россия (Директор - член-корр. РАН, проф. Н. А. Дайхес)
A CLINICAL CASE OF FACIAL NERVE RECONSTRuCTION AFTER ITS DAMAGE during antromastoidotomy in A CHILD
Diab Kh. M., Karayan A. S., Korvyakov V. S., Mikhalevich A. E., Paschinina O. A., Umarov P. U., Kondratchikov D. S.
Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology to the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation, Moscow, Russia
В статье описан клинический случай пластики лицевого нерва у ребенка 3 лет после его повреждения во время проведения антромастоидотомии по поводу острого гнойного мастоидита. В кратком обзоре литературы представлено описание этиологии повреждения лицевого нерва, которое чаще всего связано с отсутствием (невыраженностью) анатомических ориентиров вследствие разрушений при гнойных, опухолевых процессах, а также при распространенной холестеатоме. Восстановление лицевого нерва путем сшивания конец в конец или пластика аутографтом других двигательных нервов до сих пор остается спорным, но перспективным направлением. Данный клинический случай лишний раз подтверждает необходимость проведения мониторинга лицевого нерва во время проведения любых санирующих операций на ухе.
Ключевые слова: лицевой нерв, травма лицевого нерва, шов лицевого нерва.
Библиография: 9 источников.
The article describes a clinical case of facial nerve plastic reconstruction in a 3-year-old child after its damage during antromastoidotomy for acute purulent mastoiditis. A brief literature review presents a description of facial nerve damage etiology, which is in most cases related to the absence (poverty) of anatomical landmarks due to destruction in purulent, tumorous processes, as well as in common cholesteatoma. Restoration of the facial nerve by end-to-end stitching or plastic surgery to autografts of other motor nerves is still a controversial but promising direction. This clinical case adds further credence to the need for facial nerve monitoring during any sanitizing ear surgery.
Key words: facial nerve, facial nerve trauma, facial nerve suture.
Bibliography: 9 sources.
Ятрогенное повреждение лицевого нерва не только влияет на черты лица, но и приводит к серьезным нарушениям адаптации в социальном, психологическом и экономическом аспектах жизни пациента. Возникшие нарушения приводят к слезотечению и лагофтальму, эктропиону века, опущению бровей, что в конечном итоге вызывает-кератопатию. Потеря мышечного тонуса носового клапана приводит к заложенности носа. Дисгевзия и неэффективное сокращение периоральной мускулатуры ведет к нарушению приема пищи и питья, дизартрии и активному слюнотечению.
Из всех черепно-мозговых нервов лицевой поражается чаще всего по причине его длинного
протяжения в голове. Нерв включает несколько компонентов:
1) общий чувствительный (афферентный) -общая чувствительность от небольшой области ушной раковины, наружного слухового прохода, наружной поверхности барабанной перепонки, небольшой области кожи за ухом;
2) специальный чувствительный (афферентный) - проведение вкусовых ощущений от передних двух третей языка и мягкого неба;
3) бранхиогенный двигательный (эфферентный) - инервация мимических мыщц лица;
4) парасимпатический (висцеральный эфферентный) - стимуляция секреции поднижнече-
Рис. 1. Компоненты лицевого нерва (иллюстрация из книги Уилсон-Паувелс Л., Стюарт П. А., Оккесон Э. Дж., Спейси Ш. Д. Черепные нервы. Функция и дисфункция).
люстнои и подъязычной желез, а также слизистых желез носа, рта и глотки (рис. 1)
В моторной коре возникают импульсы, инициирующие начало произвольного движения мимических мышц. Они проходят через заднюю ножку внутренней капсулы в составе кортико-бульбарного тракта к ипсилатеральным и кон-тралатеральным двигательным ядрам лицевого нерва в покрышке каудальной части моста. К тем частям ядра, которые инервируют верхние мимические мышцы, импульсы идут от верхних дви-
гательных нейронов обоих полушарий, к тем же частям ядра, которые иннервируют нижние мимические мышцы, импульсы поступают большей частью от нейронов противоположной стороны (рис. 2).
Такое подробное знание анатомии лицевого нерва позволяет с большой точностью проводить топическую диагностику уровня его поражения, что в свою очередь определяет объем и выбор тактики предстоящего хирургического лечения. При осмотре пациента с параличом лицевых мышц
Рис. 2. Ипсилатеральные и контралатеральные двигательные ядра лицевого нерва в покрышке каудальной части моста (иллюстрация из книги Уилсон-Паувелс Л., Стюарт П. А., Оккесон Э. Дж., Спейси Ш. Д. Черепные нервы. Функция и дисфункция).
важно определить связь с поражением верхних или нижних двигательных нейронов. Ответить на этот вопрос можно, попросив пациента поднять брови. При поражении верхних двигательных нейронов (опухоли коры головного мозга, инсульты, абсцессы, поражающие тела клеток верхних двигательных нейронов или их аксоны, идущие к ядру лицевого нерва) пациент сможет поднять вверх обе брови, так как нижние двигательные нейроны, иннервирующие лобную мышцу, получают импульсацию от обоих полушарий. Поэтому прекращение импульсации от пораженного полушария не вызовет паралич этой мышцы. Если пациент не способен поднять вверх бровь на пораженной стороне, то имеет место повреждение нижних двигательных нейронов [повреждение моста вследствие инфаркта при поражении мостовых ветвей базилярной артерии, а также поражение ядра лицевого нерва или его аксона на любом участке нерва, после его выхода из ядра - опухоли моста, опухоли оболочек лицевого нерва, вовлечение в невриному слухового нерва или менингио-му, поражение менингитом, перелом основания черепа, распространение инфекции из среднего уха, герпес-инфекции, по неизвестной причине (идиопатический паралич Белла), а также ятро-генное повреждение нерва [1].
В отонейрохирургической практике принято выделять шесть уровней канала лицевого нерва (меатальный, супрагеникулярный, инфрагени-кулярный, инфрастапедиальный, инфрахордаль-ный, инфрафораменальный). В клинической же отохирургической практике чаще используется разделение нерва на следующие сегменты [2].
1. Лабиринтный - от отверстия внутреннего слухового прохода до коленчатого узла. Пролегает между улиткой и ампулой верхнего полукружного канала, отделен от средней черепной ямки тонкой костной пластинкой. Длина лабиринтного сегмента от 3 до 6,5 мм (2,8±0,04 мм), диаметр нерва - 1,2 мм [2].
2. Барабанный (тимпанальный) - горизонтальная часть лицевого нерва, участок от коленчатого узла до пирамидального возвышения. Тимпанальный отдел тесно соседствует с ампу-лярной ножкой, выступом горизонтального полукружного канала и слуховыми косточками. Длина барабанного сегмента 8-11 мм (10,5±0,08 мм; по данным зарубежных авторов 11,1±0,88 мм), диаметр может составлять от 0,9 до 2,5 мм. Данный сегмент лицевого нерва по разным наблюдениям был лишен костной стенки в среднем в 12% случаев [2, 3], а по данным других исследователей значительно больше [4].
3. Сосцевидный (мастоидальный) - от пирамидального возвышения до шилососцевидно-го отверстия. Длина составляет от 8,5 до 16 мм (13,8±0,07 мм, по данным зарубежных авторов,
15,4±2,4 мм), диаметр обычно составляет до 4 мм [2, 3].
Тимпаномастоидальный сегмент лицевого нерва имеет вариации как в длину, так и по отношению к различным структурам среднего уха, что находит свое подтверждение в сравнениях японских и американских исследователей, вероятно, из-за различной расовой конфигурации черепа [3].
Несмотря на технологические достижения, такие как внедрение операционного микроскопа, усовершенствование работы костными борами, а также наличие предварительной предоперационной визуализации нерва по данным КТ височных костей, общий риск ятрогенного повреждения лицевого нерва остается достаточно высоким. Чаще всего травмирование нерва происходит при выполнении этапа антромастоидэк-томии [6, 7], при этом в подавляющем количестве случаев (более 60%) в области второго колена. Это может произойти вследствие недостаточной квалификации отохирурга, не учитывающего топографию имеющихся костных ориентиров: горизонтальный полукружный канал, короткий отросток наковальни, заднюю стенку наружного слухового прохода, улиткообразный отросток, окно преддверия. Также это может произойти в случаях повторных санирующих операций или распространенном холестеатомном процессе, при котором имеет место отсутствие (невыраженность) тех или иных ориентиров.
Ключевым ориентиром является антрум с куполом горизонтального полукружного канала, а быстрое его вскрытие находится в прямой зависимости от степени пневматизации сосцевидного отростка. После сглаживания крыши антрума определяется крыша адитуса и визуализируются короткий отросток наковальни, латеральный полукружный канал и второе колено лицевого нерва. Некоторые начинающие отохирурги имеют тенденцию к работе борами в области чуть ниже и кзади от фактического расположения антрума, что непременно приведет к травме лицевого нерва в области второго колена. Хирург всегда должен быть готов идентифицировать нерв в любом сегменте, используя имеющиеся ориентиры, и иметь в виду возможные аномалии нерва и изменяющееся взаимоотношение нерва к костным ориентирам. Есть два признака, которые можно заметить при приближении к лицевому нерву: повышение кровоточивости из сосудов, тесно связанных, но лежащих за пределами костной стенки канала нерва, а также белесоватое просвечивание его оболочки через костную стенку при приближении к последнему. Среди факторов, влияющих на травму лицевого нерва, особое значение имеет зияние (дигесценция) костных стенок нерва вследствие особенностей микроанато-
мии, длительного воспаления или сдавливания опухолью, холестеатомой [8, 9].
При подозрении на повреждение лицевого нерва приступают к незамедлительной оценке его функции. В клинической практике степени дисфункции VII нерва принято разделять по шкале Хауса-Бракмана (I-VI степени), где I степень - норма, VI степень - полное отсутствие движений мимической мускулатуры. Повреждение интратемпоральной части лицевого нерва может привести к полному параличу мимической мускулатуры лица и дисгевзии. Повреждение нерва вблизи узла коленца приводит к снижению слезотечения из-за травмы преганглионарных парасимпатических волокон (большой каменистый нерв), идущих к слезной железе. Повреждение нерва проксимальнее отхождения стременного нерва приводит к гиперакузии [5].
Из объективных методов исследования прибегают к электронейрографии (ЭНГ), измеряющей вызванные сложные потенциалы действия мышц с использованием кожных электродов. Когда при ЭНГ потенциалы не обнаруживаются, то прибегают к электромиографии (ЭМГ), при которой измеряют реакцию мышц с игольчатых электродов, введенных в исследуемые группы мышц. При этом выявляются потенциалы действия во время мышечного сокращения с функционирующего нерва. Мышца, которая была денер-вирована, отображает фибриляции, в то время как мышца, которая находится в процессе ре-инервации демонстрирует полифазный потенциал. Отсутствие потенциалов, связанных с давним параличом лицевого нерва (по разным данным, более 2 лет после повреждения), указывает на тяжелую мышечную атрофию и деградацию концевых сегментов двигательных нейронов. Наиболее точные показатели отсутствия нервной проводимости регистрируются спустя не менее 10 дней после травмы (обычно в течение 7 дней после травмы включается блокировка проводимости), после завершения процессов валлеровской1 дегенерации, когда удается избежать недостоверных ложноположительных результатов.
Эффективной реабилитацией пациентов с травматическим повреждением лицевого нерва является проведение в кратчайшие сроки хирургического лечения, направленного на восстановление целостности ствола нерва, что выполнимо при отсутствии гнойных осложнений в ране.
1 Валлеровская дегенерация - развитие дегенерации в периферийных нервах после их разрыва и сдавливания, вблизи от места поражения. После повреждения в месте разрушенного аксона размножаются шванновские клетки, а с центрального конца поврежденного аксона начинается рост вдоль этих клеток (если концы поврежденного нервного волокна были сопоставлены). Проксимальные концы аксонов, не «нашедшие» свой «конец», утолщаются, образуя неврому, а дисталь-ные концы - глиому.
В зависимости от сроков вмешательства различают первичный, первичноотсроченный и поздний (вторичный) швы нерва. Первичный шов накладывается сразу же после травмы нерва или спустя несколько дней после первой операции, во время которой произошла его травма. Более раннее восстановление нерва дает более лучший результат восстановления мимических мышц лица. Первичноотсроченный шов накладывают спустя 1-2 месяца после первичной хирургической обработки или операции, когда достигнута полная санация раны или устранены препятствия к наложению шва. Поздний (вторичный) шов накладывают спустя 5-6 месяцев после выявленного повреждения или позже. Хотя полного восстановления функции мимических мышц при позднем наложении шва ожидать сложно, оно все равно показано, так как это улучшает трофику тканей и, следовательно, общее состояние пациента. При отсроченной операции легче определить размеры необходимой резекции нерва и шов его более прочен, так как спустя 3 недели и более после травмы происходит утолщение эпиневрия, при этом сшитый нерв окружается неизмененными тканями, т. е. меньше риск образования вокруг него рубцов.
Основными этапами восстановления нерва являются: освобождение проксимального и дистального концов нерва в зоне повреждения; невролиз (освобождение от рубцов); осмотр и определение границ резекции нерва; резекция поврежденных участков нервного ствола в пределах неизмененных тканей (неврома, глиома) острым способом, чтобы линия среза была предельно ровной; нейрорафия; дополнительная изоляция ствола нерва в зоне шва аутотканями.
Техника шва нерва широко представлена в отечественной и зарубежной литературе (рис. 3).
Не останавливаясь на подробностях, следует отметить, что в случае сшивания нерва в барабанной полости (по понятным причинам) целесообразно прибегать к технике периневрального шва, который имеет преимущество по сравнению с эпиневральным, что создает более оптимальные условия для регенерации нервных волокон. Идеальным же считается их сочетание, т. е. наложение эпипериневрального шва. Следует отметить, что это возможно при небольших поперечных повреждениях нерва с диастазом концов не более 1-2 мм. Наилучшие результаты достигаются при отсутствии натяжения нерва в области шва, так как это не приводит к нарушению перфузии крови в зону поражения и не нарушает нейроную регенерацию. Зачастую при обнаружении обширных дефектов (более 8-10 мм) даже после проведения полной деканализации (декомпрессии) нерва на всем протяжении тим-паномастоидального сегмента не всегда удается
Рис. 3. Виды микрохирургического шва нервов в зависимости от проведения шовной нити:
1 - эпиневральный; 2 - эпипериневральный; 3 - межпучковый; 4 - пе-риневральный; 5 - интраневральный.
сопоставить конец в конец дистальный и проксимальный отрезки нерва. В данной ситуации перед отохирургом стоит задача восстановления нервной проводимости посредством пластики нерва аутографтом большого ушного, жевательного или икроножного нервов. При повреждении нерва на уровне шилососцевидного отверстия возможно проведение контрлатеральной (ветвями лицевого нерва другой стороны) или ипсилатеральной реинервации ветвями подъязычного, жевательного, добавочного нервов, имеющих двигательные волокна.
На основании вышеизложенного приводим пример из нашей клинической практики.
Пациентка Т., 3 лет, госпитализирована 08.11.2016 г. в отделение детской ЛОР-патологии ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России.
Жалобы. Со слов мамы, на слабость мимических мышц лица слева, ассиметрия лица, наличие открытой послеоперационной раны в левой заушной области.
Из анамнеза заболевания. Со слов мамы, 19.10.2016 г. у ребенка поднялась температура тела до 40 °С, 22.10.2016 г. осмотрена ЛОР-врачом установлен диагноз: двусторонний острый средний отит, гнойный слева. Проводилось консервативное лечение - без эффекта. 27.10.2016 г. появился отек в заушной области слева, ребенок экстренно госпитализирован в детскую городскую больницу. 29.11.2016 г. выполнена операция: антромастоидотомия слева в условиях общей анестезии. В послеоперационном периоде у пациентки выявлена симптоматика невропатии лицевого нерва слева. 31.10.2016 г. выполнена ревизия барабанной и мастоидальной полости слева в условиях общей анестезии, в послеоперационном периоде ведение раны открыто. В связи с отсутствием регресса симптоматики нейропа-тии лицевого нерва пациентка переведена в ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларинголо-
гии» ФМБА России для оказания специализированной медицинской помощи.
Из анамнеза жизни. Ребенок от 3-й беременности, роды 1-е. Течение беременности без патологии. Роды в 40 недель, естественным путем. Масса 3900 г, рост 54 см. Хронические заболевания: отрицает. Травм, операций, гемотрансфу-зий, со слов мамы, не было. Аллергоанамнез: не отягащен.
Status praesens. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС = 130 уд. в мин, гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края. Симптом поколачивания отрицательный, дизурии нет. Физиологические оправления в норме.
Исследование функции ЧМН. Обоняние не нарушено. Зрение не нарушено. Движение глазных яблок в полном объеме. Движение верхнего века не нарушено. Реакция зрачков на свет адекватная. В области лица гиперестезии и гипостезии не выявлено, жевательные мышцы в тонусе, рого-вичный рефлекс сохранен. Выявлены выраженные двигательные нарушения мимической мускулатуры слева, соответствующие VI степени по шкале Хауса-Бракмана: в покое лицо ассиметричное, движения мимической мускулатуры нет, глаз не полностью закрывается. Вкусовая чувствительность не нарушена. Функция слезных желез не нарушена. Нарушение слуховой функции слева по смешанному типу. Глотание не нарушено, глоточный рефлекс сохранен. Мышцы шеи не изменены, движения плеча не ограничены. Движения языка не нарушены, слизистая его не изменена.
Вестибулярная функция. Спонтанный нистагм отсутствует.
ЛОР-статус. Нос и придаточные пазухи носа: пальпация и перкуссия в проекции околоносовых пазух безболезненны. При передней риноскопии: слизистая оболочка бледно-розовая, незначительно отечная, влажная, носовые ходы свободные, носовые раковины при анемизации сокращаются хорошо, носовое дыхание удовлетворительное. Глотка: подчелюстные лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации. При ме-зофарингоскопии: мягкое небо симметрично, небные дужки обычной окраски, небные миндалины 1-й степени, лакуны свободные. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Ларингоскопия - не проводилась. Уши: AD: ушная раковина и наружные слуховые проходы без особенностей. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, признаков воспалительных явлений нет. AS: в заушной области слева открытая трепа-национная полость, в полости тампон merocel и
марлевая турунда, определяется скудное слизистое отделяемое. Спонтанного нистагма нет.
Ранее выполненная компьютерная томография височных костей от 31.10.2016 г.- КТ-признаки послеоперационных изменений пирамиды левой височной кости, признаки правостороннего среднего отита, мастоидита. Инфильтративные послеоперационные изменения мягких тканей в заушной области слева.
Диагноз при поступлении. Острый левосторонний оперированный гнойный средний отит. Паралич мимической мускулатуры слева. Паралич лицевого нерва слева. Состояние после антромастоидотомии слева от 29.10.2016 г., состояние после ревизии барабанной полости слева от 31.10.2016 г. Левосторонняя смешанная тугоухость II степени.
Рис. 4. Вид трепанационной полости после повторного вскрытия. Обнаружен дефект лицевого нерва около 5 мм в мастои-дальном сегменте - 1, обнажена луковица яремной вены - 2, дефект заднего полукружного канала (обнаружен просвет ам-пулярного конца ЗПК) - 3.
Рис. 5. Проведена деканализация лицевого нерва: дисталь-ный отрезок выделен до уровня шилососцевидного отростка, мобилизован; проксимальный отрезок выделен до уровня узла коленца, мобилизован.
После проведенного дообследования (все кли-нико-лабораторные показатели в пределах нормы) и предоперационной подготовки ребенку 10.11.2016 г. проведено хирургическое лечение: Повторная санирующая (радикальная) операция на левом ухе с первичноотсроченной пластикой лицевого нерва.
Особенности операции: в условиях общей анестезии произведено вскрытие трепанационной полости. В верхнем углу раны произведен забор фрагмента аутофасции височной мышцы. Из ма-стоидальной полости удалена марлевая турунда и тампон тегосе1. В мастоидальной полости обнаружено два глубоких хода, выполненных крупным бором, нижний - в проекции луковицы яремной вены (обнажена), верхний - в проекции верхнего полукружного канала. Под контролем операцион-
Рис. 6. Проведено ровное иссечение концов нерва острым скальпелем, проведена нейрорафия эпипериневрально конец в конец.
Рис. 7. Лицевой нерв обвернут лоскутом аутофасции. Костные дефекты тампонированы аутомышцей. Мирингопластика вторым аутофасциальным лоскутом.
ного микроскопа с оптикой Carl Zeiss с использованием нейромониторинга лицевого нерва выполнена ревизия трепанационной полости: в адитусе и антруме грануляционная ткань, в нижнем «ходу» дефект мастоидального сегмента лицевого нерва около 5 мм и дефект заднего полукружного канала (обнаружен просвет ампулярного конца ЗПК) (рис. 4). Удалена задняя стенка НСП, выполнена радикальная операция. Удалена грануляционная ткань из антрума, удалены наковальня и молоточек, из аттика и барабанной полости удалены грануляции и полипы. Стремя освобождено от рубцов, подвижно. Устье слуховой трубы свободное. Проксимальный конец лицевого нерва мобилизован путем деканализации из фалопиева канала до коленчатого узла, дистальный конец лицевого нерва освобожден до шилососцевидного отверстия (рис. 5), разможженные края проксимального и дистального концов нерва отсечены. Мобилизованные края лицевого нерва сопоставлены и сшиты эпипериневральными швами (3 узловых шва нитью Пролен 8-0) (рис. 6). Лицевой нерв в области шва обернут аутофасциальным лоскутом. Выполнена мирингопластика вторым аутофасциальным лоскутом по технике underlay (рис. 7). Фасциальный лоскут (неотимпанальная мембрана) отграничен от лицевого нерва силиконовой пластинкой. Создана тимпаноантральная полость. Тампонада наружного слухового прохода (2 фрагмента латексной резины + гемостатиче-ская губка с цефазолином + марлевая турунда). Заушная рана ушита послойно (внутрикожный шов Викрил 4-0). Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Получала стандартную антибактериальную терапию, десенсибилизирующую терапию, анальгетики в возрастных дозировках, проводились ежедневные перевязки с обработкой послеоперационных швов антисептиками. Турунда, тампоны и латексные резинки из уха удалены на 7-е сутки, после чего ежедневный туалет послеоперационной полости (тимпанальный и мастоидальный отделы) с отсосом и ватниками, обработка лекарственными препаратами. На 22-е сутки достигнуто полное купирование послеоперационных воспалительных явлений в
тимпанальном и мастоидальном отделах. В ма-стоидальном отделе начальные проявления эпи-дермизации, в тимпанальном отделе неотимпанальная мембрана, представленная аутофасцией, состоятельная, с начальными проявлениями ре-васкуляризации по периферии. В послеоперационном периоде при оценке функции лицевого нерва на 7, 14, 21-е сутки - сохранение VI степени поражения, с незначительным улучшением закрывания глазной щели слева.
Пациентка Т. выписана на 22-е сутки в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного этапа реабилитации с динамическим наблюдением отохирурга 1 раз в месяц.
При динамическом наблюдении отохирурга через 3 месяца наметилась слабоположительная динамика, характеризующаяся повышением тонуса мимических мышц слева, что соответствовало степени поражения по Хаусу-Бракману. Рекомендовано: дальнейшее наблюдение оториноларинголога, проведение электромиографии лицевого нерва, контрольный осмотр отохирурга через 3 месяца.
Заключение. Травма лицевого нерва считается одним из самых серьезных осложнений в отохирургии и одной из частых причин для медицинских разбирательств и влияет не только на типичные изменения мимики лица пациента, но и на социально-психологические аспекты жизни как пациентов, так и хирургов. Данным клиническим случаем мы продемонстрировали важность проведения неотложных мероприятий, направленных на максимально раннее восстановление целостности лицевого нерва после выявления его повреждения. У данного конкретного ребенка в кратчайшие сроки под контролем высокотехнологичной операционной техники нам удалось обнаружить дефект лицевого нерва, мобилизовать его концы и провести их сшивание, что в значительной мере повышает шансы пациента на благоприятный исход. Учитывая сложность проведения таких «реопераций», пациенты с выявленными повреждениями лицевого нерва, несомненно, должны в срочном порядке быть направлены к высококвалифицированному отохирургу, имеющему клинический опыт реабилитации таких больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Черепные нервы. Функция и дисфункция / Л. Уилсон-Паувелс, П. А. Стюарт, Э. Дж. Оккесон, Ш. Д. Спейси / пер. с англ. М.: Изд-во Панфилова, 2013. 259 с.
2. Стратиева О. В. Клиническая анатомия уха. СПб.: СпецЛит, 2004. 271 с.
3. Yadav S. P., Ranga A., Sirohiwal B. L., Charda R. Surgical anatomy of tympano-mastoid segment of facial nerve // Indian Jurn. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. Vol. 58, N 1. P. 27-30.
4. Selesnick S. H., Lynn-Macrae A. G. The incidence of facial nerve dehiscence at surgery for cholesteatoma // Otol. Neurotol. 2001. Vol. 22, N 2. P. 129-132.
5. Gordin E., Thomas S., Yadranko D. Facial Nerve Trauma: Evaluation and Considerations in Management // Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015. Vol. 8, N 1. P. 1-13.
6. Hohman M. H., Bhama P. K., Hadlock T. A. Epidemiology of iatrogenic facial nerve injury: a decade of experience // Laryngoscope. 2014. Vol. 124, N 1. P. 260-265.
Научные статьи
7. Asma A., Marina M. B., Mazita A., Fadzilah I., Mazlina S., Saim L. Iatrogenic facial nerve palsy: lessons to learn // Singapore Med. Jurn. 2009. Vol. 50, N 12. P. 1154-1157.
8. Nam-Gyu R., Jin Kim. How to Avoid Facial Nerve Injury in Mastoidectomy? // Jurn. Audiol. Otol. 2016. Vol. 20, N 2. P. 68-72.
9. Хамгушкеева Н. Н., Диаб Х. М. А., Аникин И. А. Микротопографическая особенность барабанно-сосцевидного сегментов канала лицевого нерва в отохирургии // Рос. оториноларингология. 2013. № 4 (65). С. 121-124.
Диаб Хассан Мохамад Али - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, руководитель научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-919-101-33-00, e-mail: Hasandiab@mail.ru
Караян Арутюн Суренович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, руководитель научно-клинического отдела челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: +7-499-343-61-58, e-mail: craniofacial@ yandex.ru
Корвяков Василий Сергеевич - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-910-443-69-40, e-mail: Korvyakov56@mail.ru
Михалевич Антон Евгеньевич - младший научный сотрудник научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-926-104-90-45, e-mail: MikhalevichAE@mail.ru
Пащинина Ольга Александровна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-916-024-83-83, e-mail: Olga83@mail.ru
Умаров Парвиз Уктамович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-916-598-15-55, e-mail: upu-lor@yandex.ru
Кондратчиков Дмитрий Сергеевич - младший научный сотрудник научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-916-544-91-05, e-mail: Kondratchikov@gmail.com
REFERENCES
1. Cherepnyie nervyi. Funktsiya i disfunktsiya. Uilson-Pauvels L., Styuart P. A., Okkeson E. Dzh., Speysi Sh. D. per. s angl. [Cranial Nerves. Function and Dysfunction. L. Wilson-Pauwels, P. A. Stewart, E. J. Akesson, S. D. Spacey. Translation from English]. M.: Izdatelstvo Panfilova, 2013. 259. (in Russian).
2. Stratieva O. V. Klinicheskaya anatomiya uha [Clinical ear anatomy]. SPb.: SpetsLit, 2004. 271. (in Russian).
3. Yadav S. P., Ranga A., Sirohiwal B. L. [et al.]. Surgical anatomy of tympano-mastoid segment of facial nerve. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;58:1:27-30.
4. Selesnick S. H., Lynn-Macrae A. G. The incidence of facial nerve dehiscence at surgery for cholesteatoma. Otol Neurotol. 2001;22: 2:129-132.
5. Gordin E., Thomas S., Yadranko D., et al. Facial Nerve Trauma: Evaluation and Considerations in Management. Craniomaxillofac TraumaReconstr. 2015;8;1:1-13.
6. Hohman M. H., Bhama P. K., Hadlock T. A. Epidemiology of iatrogenic facial nerve injury: a decade of experience. Laryngoscope. 2014;124;1:260-265.
7. Asma A., Marina M. B., Mazita A., et al. Iatrogenic facial nerve palsy: lessons to learn. Singapore Med J. 2009;50;12:1154-1157.
8. Nam-Gyu R., Jin Kim. How to Avoid Facial Nerve Injury in Mastoidectomy? J Audiol Otol. 2016;20;2:68-72.
9. Khamgushkeeva N. N., Diab Kh. M. A., Anikin I. A. Mikro-topograficheskaya osobennost' barabanno-sostsevidnogo segmentov kanala litsevogo nerva v otokhirurgii [Micro-topographic peculiarity of tympano-mastoid segment of the facial nerve canal in otosurgery]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2013;4;65:121-124 (in Russian).
Khassan Mokhamad Ali Diab - MD, chief research associate, Head of Scientific Clinical Department of Ear Diseases of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-919-101-33-00, e-mail: Hasandiab@mail.ru
Arutyun Surenovich Karayan - MD, chief research associate, Head of Scientific Clinical Department of Maxillofacial and Plastic Surgery of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: +7-499-343-61-58, e-mail: craniofacial@yandex.ru
Vasilii Sergeevich Korvyakov - MD, chief research associate of Clinical Research Department of Ear Diseases of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-910-443-69-40, e-mail: Korvyakov56@mail.ru.
Anton Evgen'evich Mikhalevich - junior research associate of Scientific Clinical Department of Ear Diseases of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-926-104-90-45, e-mail: MikhalevichAE@mail.ru
Ol'ga Aleksandrovna Pashchinina - MD Candidate, Head of Division of Clinical Research Department of Ear Diseases of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-916-024-83-83, e-mail: Olga83@mail.ru
Parviz Uktamovich Umarov - MD Candidate, senior research associate of Scientific Clinical Department of Ear Diseases of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-916-598-15-55, e-mail: upu-lor@yandex.ru.
Dmitrii Sergeevich Kondratchikov - junior research associate of Scientific Clinical Department of Ear Diseases of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-968-757-74-79, e-mail: hasandiab@mail.ru
