CC BY
12
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
https://doi.org/10.26347/1607-2499202101-02060-065
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПИОДЕРМИИ С АРТИФИЦИАЛЬНЫМ КОМПОНЕНТОМ У ПОЖИЛОЙ ПАЦИЕНТКИ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
В статье представлено описание клинического случая течения пиодермии с артифициаль-ным компонентом у пожилой пациентки с когнитивными нарушениями. Решение о тактике ведения пожилых пациентов с кожными заболеваниями должно приниматься совместно дерматологом и терапевтом/гериатром/неврологом в связи с поведенческими особенностями данной группы больных, влияющими на течение заболевания.
Ключевые слова: пиодермия, гангренозная пиодермия, пожилой пациент, когнитивные нарушения
Для цитирования: Мартынов A.A., Власова A.B. Клинический случай пиодермии с артифициальным компонентом у пожилой пациентки с когнитивными нарушениями. Клиническая геронтология. 2022; 28 (1-2): 60-65. https://doi.org/10.26347/1607-2499202101-02060-065.
А.А. Мартынов
А.В. Власова
2
Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии, Москва, Российская Федерация
2 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
CLINICAL CASE OF PYODERMA WITH AN ARTIFACTUAL COMPONENT IN AN OLDER PATIENT WITH COGNITIVE IMPAIRMENT
The article describes a clinical case of pyoderma with an artifactual component in an older patient with cognitive impairment. The decision on the treatment tactics of older patients with skin diseases should be made jointly by a dermatologist and a MD/geriatrician/neurologist due to some behavioral characteristics of this group of patients that affect the course of the disease.
Keywords: pyoderma, pyoderma gangrenosum, older patient, cognitive impairment
For citation: Martynov AA, Vlasova AV. Clinical case of pyoderma with an artifactual component in an older patient with cognitive impairment. Clin Gerontol. 2022; 28 (1-2): 60-65. https://doi.org/10.26347/1607-2499202101-02060-065.
Prof. Andrey Martynov, Anna Vlasova
1 State Scientific Center ofDermatovenerology and Cosmetology, Moscow, Russia
2 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
ВВЕДЕНИЕ
Показатели ожидаемой продолжительности жизни во всем мире растут уже несколько десятилетий подряд. На фоне пандемии коронавирус-ной инфекции отмечается некоторое снижение динамики данного показателя (в разных странах в пределах от 1 до 2,5 лет)1 [1]. Вместе с тем, это не критично при планировании организации ока-
1 Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро. URL: https://gateway.eu-ro.who.int/ru/indicators/h2020_17-life-expectancy/
зания медицинской помощи лицам старшей возрастной группы, отличительной особенностью которой, в том числе, является значительная распространенность когнитивных нарушений.
По данным Всероссийского эпидемиологического исследования «Прометей», когнитивные нарушения различной степени выраженности выявляются приблизительно у 70% пациентов старше 60 лет, которые обращаются в поликлинику к неврологу по какой-либо причине. Увели -чение доли лиц пожилого и старческого возраста в популяции делает проблему когнитивных нарушений чрезвычайно актуальной [2].
Когнитивные нарушения у пациентов затрудняют применение любых форм лекарственных препаратов, снижают приверженность к рекомендациям врача, сопряжены с нарушением дозировки, при этом особенно опасна передозировка, которая может приводить к тяжелым нежелательным реакциям.
Кроме того, отказ национальных систем здравоохранения от развития модели «ответственного самолечения пациентов» в условиях снижения доступности медицинской помощи населению, в том числе на фоне дефицита квалифицированных медицинских специалистов, в целом создает значительные риски, способствующие развитию тяжелых, запущенных форм заболеваний у таких пациентов.
Одновременно следует учитывать, что ряд заболеваний, в том числе кожные болезни, не всегда могут быть правильно интерпретированы врачами первичного звена здравоохранения в силу недостаточной широты знаний.
Описание случая
Пациентка М., 1941 г. рождения, впервые обратилась на амбулаторный прием врача-дерматовенеролога в январе 2020 г. с жалобами на высыпания на коже нижних конечностей, периодически возникающий зуд интенсивного характера, а также болезненность в области пораженных участков кожи.
Больной себя считает около 6 мес, когда внезапно появились высыпания на коже нижних конечностей. В первые дни отмечались локальная болезненность и четко ограниченный очаг поражения в виде инфильтрации округлой формы диаметром не более 5 см в области переднебоковой поверхности левой голени. Симптомы общего характера не беспокоили.
В течение недели после появления первых симптомов заболевания очаг увеличивался в размерах, на обеих голенях стали появляться «язвы», отмечалось усиление зуда (боль не нарастала), появилось гнойное отделяемое. Вокруг язв отмечалась синюшность кожи, нарастал локальный отек. Общее состояние, со слов пациентки М., оставалось стабильным. Появление признаков общего воспаления (в т.ч. повышения температуры тела, симптомов интоксикации) пациентка М. категорически отрицает.
Начало заболевания пациентка М. связывает с особенностями физического труда (длительное время работает продавцом товаров в электричках). Непосредственную травму пораженных участков кожи, а также длительный прием лекарственных препаратов отрицает.
Влияние смены сезонов на течение заболевания не отмечает.
За медицинской помощью не обращалась. Проводила лечение самостоятельно («водкой и маслом по методике Шевченко»). Пациента М. отмечает, что ранее аналогичные высыпания были на коже кистей (их пациентка также «излечила» упомянутым методом).
На момент обращения за медицинской помощью пациентка М. самостоятельно бинтует высыпания, принимает метамизол натрия (по 1 таб. 0,5 г 1-2 р/сутки - более 14 дней), нимесулид (по 1 таб. 0,1 г 2 р/сутки - в течение 7 дней). Однако на фоне этой терапии эффекта не наблюдается.
Кроме того, в последние несколько недель беспокоит обильное мокнутие. Экссудат пациентка М. собирает в пакет, по поводу последних у нее своя теория: поверх бинтов она накладывает «повязку» из бытовых полиэтиленовых пакетов, что, по ее мнению, способствует улучшению состояния.
Анамнез жизни, наследственный анамнез, аллер-гоанамнез не отягощены. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает гепатит А в детском возрасте, а также нечастые ОРВИ. Ранее проведенные хирургические вмешательства отрицает. Наличие вредных привычек, длительных интоксикаций отрицает.
Status Praesens.
Общее состояние: удовлетворительное; пациентка многословна, ажитирована.
Кожные покровы: пестрой окраски.
Видимые слизистые: бледно-розовые, интактные.
Лимфатические узлы: подколенные лимфатические узлы несколько увеличены, плотно-эластической консистенции, безболезненные при пальпации.
Status localis. Отмечается локальное поражение кожи обеих голеней: симметричные распространенные высыпания полигональной формы в виде глубоких язвенных дефектов с четкими неровными границами, подрытыми краями. Очаги поражения занимают почти всю переднюю поверхность с переходом на боковые поверхности голеней, склонны к дальнейшему периферическому росту. Поверхность очагов поражения влажная, блестящая; на поверхности очагов поражения, ближе к периферии - длительно существующие слоистые корки золотисто-коричневой окраски (которые хорошо визуализируются при дерматоскопии), единичные точечные очаги некроза (не более 0,3-0,5 см), дно язвенных дефектов в центре покрыто гнойным отделяемым (рис. 1, 2, 3).
При осмотре придатков кожи отмечается продольная дистрофия ногтевых пластинок.
На основании изучения анамнеза и клинической картины был поставлен предварительный диагноз: Пиодермия. Артифициальный дерматит.
Пациентке был рекомендован амбулаторный режим лечения.
Прежде всего были даны рекомендации общего характера, касающиеся:
- запрета инициативного самолечения;
- запрета бинтования очагов поражения;
- запрета использования окклюзионных повязок;
- необходимости ограничить ходьбу, обеспечить функциональный покой нижних конечностей, а также активное обдувание/проветривание пораженных участков кожи нижних конечностей (по возможности - в приподнятом положении).
Одновременно были даны подробные рекомендации по тактике наружного лечения (на период до 10 дней), предусматривающие:
- активное использование холодных (6-8 градусов) примочек с антисептическими средствами (охлажденный раствор хлоргексидина биглюконата) до 6-7 раз в сутки;
- нанесение на очаги поражения комбинированных лекарственных средств (антибактериальные + топические глюкокортикостероиды средней степени активности) в виде легких кремов или аэрозолей (крем фуцикорт либо аэрозоль оксикорт) до 3-4 р/сутки очень тонким слоем без втирания в очаги поражения;
Для системной терапии с учетом возраста пациентки, длительности заболевания, степени актив-
ности кожного процесса, а также наличия явных когнитивных нарушений был назначен антибактериальный лекарственный препарат из группы фтор-хинолонов с простым (1 р/сутки) способом введения (левофлоксацин).
Дополнительно в целях уменьшения степени выраженности зуда было предложено использовать антигистаминный препарат лоратадин (по 1 таб. 1 р/день).
Рис. 3.
Рис. 4.
Кроме того, было рекомендовано в обязательном порядке обратиться к терапевту/неврологу на консультацию.
Рекомендации по питанию носили общий характер и предусматривали щадящую диету с ограничением острых, соленых, кислых, пряных блюд.
В ходе повторной консультации через 10 дней была отмечена хорошая переносимость проводимой терапии. При осмотре очагов поражения отмечалась выраженная положительная динамика: раны очистились от гнойных наслоений, началась активная эпи-телизация раневых поверхностей (рис. 4, 5).
По результатам консультации был подтвержден предварительный диагноз: Пиодермия. Артифици-альный дерматит.
Было рекомендовано продолжить ранее назначенное наружное лечение, соблюдать рекомендации. Повторно было рекомендовано обратиться за консультацией к терапевту/гериатру/неврологу, чего пациентка так и не сделала.
Дополнительно было рекомендовано на очаги поражения наносить на ночь винилин (бальзам Шоста-ковского) до 2-3 недель.
На повторную явку через месяц пациентка М. лично не смогла явиться. Однако в ходе телемеди-
Рис. 5.
цинской консультации подтвердила полное разрешение кожных высыпаний.
ОБСУЖДЕНИЕ
Пиодермии достаточно часто встречаются в практике врача-дерматовенеролога и, как правило, не представляют значительных трудностей при диагностике и лечении.
Согласно нашим наблюдениям в Государственном научном центре дерматовенерологии и косметологии Минздрава России, в целом за период с 2008-2018 гг. в структуре болезней кожи и подкожной клетчатки пиодермии составляли около 2% от общего количества впервые выявленных заболеваний. Чаще пиодермии регистрируются у лиц старшей возрастной группы (до 14 лет - 30,4%; 15-17 лет - 3,3%, 18 лет и старше - 66,3%) с преобладанием поражения кожи у лиц мужского пола (54%).
Среди пиодермий наиболее часто (82%) встречаются поверхностные поражения кожи и подкожной клетчатки, которые в равной степени поражают лиц мужского и женского пола.
На втором месте по частоте встречаемости (более 15%) - другие уточненные болезни фолликулов (в целом по классу «Болезни кожи и подкожной клетчатки» доля таких поражений не превышает 0,3%). В 75% случаев данные поражения встречаются у лиц мужского пола (сикоз бороды).
Возвращаясь к представленному клиническому случаю, хочется обратить внимание коллег на то, что необходимость подробного изучения анамнеза заболевания не потеряла своей актуальности до настоящего времени. Без учета особенностей когнитивных расстройств, а также используемой технологии наружного самолечения можно было диагностировать достаточно редко встречающуюся разновидность пиодермии - гангренозную пиодермию. Основываясь только на клинике заболевания можно было сделать заключение о наличии смешанной формы гангренозной пиодермии (язвенной и вегетирую-щей). В результате подробного изучения анамнеза заболевания удалось установить артифици-альный компонент, который, по сути, с учетом длительности течения заболевания, превалировал в клинической картине. Быстрая инволюция очагов поражения на фоне проведенной стандартной терапии также подтверждает предварительный диагноз и отсутствие гангренозной пиодермии.
По данным зарубежных исследователей [3], на один миллион населения может приходиться до 3-х случаев заболевания гангренозной пиодермии в год; в наиболее крупных специализированных центрах регистрируют от одного до двух случаев в год. Заболевание встречается обычно у взрослых (в возрастной группе 40-60 лет с умеренным преобладанием лиц женского пола), дети болеют редко.
Согласно нашим наблюдениям, в условиях ГНЦДК за период 2008-2018 гг. всего было впервые выявлено 8 случаев заболевания гангренозной пиодермией среди лиц старше 18 лет (в т.ч. среди лиц женского пола - 1 случай, лиц мужского пола - 7 случаев). В структуре пиодермий на долю гангренозной пиодермии приходится 0,4%; в структуре класса «Болезни кожи и подкожной клетчатки» доля таких поражений составляет менее 0,01% (около 6-7 случаев на 1 млн населения, но приведенные относительные показатели требуют дальнейшего контроля).
Также следует учитывать, что в практике врача-дерматовенеролога часто встречаются пожи-
лые пациенты, которые по собственной инициативе применяют различные методики лечения, не соответствующие типичной практике, в том числе достаточно экзотические (от купания в озерах на Дальнем Востоке при псориазе до втирания жидкой ртути из медицинского термометра в слизистую головки полового члена при скле-роатрофическом лихене).
Кроме того, у многих пациентов складываются своеобразные представления о гигиене кожи, иногда поддерживаемые некоторыми медицинскими специалистами. В частности, пациентам запрещают гигиенические процедуры (при этом необходимо помнить, что кожа требует постоянного очищения; но в случаях воспаленной кожи не рекомендуются лишь горячие ванны, посещение бань/саун, а также интенсивная механическая очистка кожи). Все эти особенности необходимо учитывать и врачам первичного звена здравоохранения, которые в случае обращения к ним таких пациентов должны выбрать правильную тактику ведения уже в ходе первичного обращения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aburto JM, et al. Quantifying impacts of the COVID-19 pandemic through life expectancy losses International Journal of Epidemiology. 2021; 2: 12. https://doi.org/ 10.1093/ije/dyab207
2. Захаров B.B. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей»). Неврологический журнал. 2006; 11: 27-32.
3. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. 2012; 1: 321-329.
REFERENCES
1. Aburto JM, et al. Quantifying impacts of the COVID-19 pandemic through life expectancy losses International Journal of Epidemiology. 2021; 2: 12. https://doi.org/ 10.1093/ije/dyab207
2. Zakharov VV. [All-Russia epidemiological and therapeutic investigation concerning cognitive impairment in the elderly («Prometheus»)]. Neurological Journal. 2006; 11: 27-32. Russian.
3. Fitzpatrick's Dermatology. General Medicine. 2012; 1: 321-329.
Поступила 10.11.2021 Принята к опубликованию 24.12.2021 Received 10.11.2021 Accepted 24.12.2021
Сведения об авторах
Мартынов Андрей Александрович - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, 107076 Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6. Тел.: 8(903)134-30-63. E-mail: aamart@mail.ru. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5756-2747; eLibrary SPIN: 2613-8597.
*Власова Анна Васильевна - к.м.н., доцент кафедры ОВП Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991 Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Тел.: 8(903)786-20-10. E-mail: avvla@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7677-1544; eLibrary SPIN: 8802-7325.
About the authors
Prof. Andrey A. Martynov - Sc.D. in Medicine, Major Researcher in the State Scientific Center of Dermatovenerology and Cosmetology, Moscow, Russia. E-mail: aamart@mail.ru. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5756-2747; eLibrary SPIN: 2613-8597.
*Anna V. Vlasova - Ph.D. in Medicine, Associate Professor, General Medicine Department, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia. E-mail: avvla@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7677-1544; eLibrary SPIN: 8802-7325.
Личное участие авторов в работе
Все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи.
Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование - А.А. Мартынов, А.В. Власова.
Согласие пациента
Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.
Patient consent
The patient has given a free informed consent for the private medical information to be published in anonymized form.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: за счет финансирования по месту работы авторов.
The authors declare no competing interests.
Funding: the study has been funded by the authors' employers.
*Автор, ответственный за переписку. * The corresponding author.
