CC BY
20
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗОВ НА КЛИНИЧЕСКОМ ПРИМЕРЕ
УДК 616.345
3.1.18 — внутренние болезни; 3.1.23 — дерматовенерология Поступила 17.11.2022
А.Х. Одинцова1, Д.Д. Мухаметова2, И.М. Хисматулина2, Н.А. Черемина1, А.Ю. Хасаншина1, А.М. Галиева2, Е.С. Гусарова2, А.Д. Валитова2, Д.И. Абдулганиева1 2
ТАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения РТ, Казань;
2ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Казань
Воспалительные заболевания кишечника не всегда дебютируют классическим кишечным симптомокомплексом. Нередко пациенты обращаются по поводу внекишечных проявлений, что требует мультидисциплинарного подхода и особого ведения различными специалистами. В данной статье представлен клинический случай пациента с язвенным колитом и внекишечным кожным проявлением, что потребовало дифференциальной диагностики между различными нейтрофильными дерматозами. Ключевые слова: язвенный колит; кожные проявления; гангренозная пиодермия; синдром Свита.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF NEUTROPHILIC DERMATOSES ON CLINICAL CASE
A.H. Odintsova1, D.D. Muhametova2, I.M. Hismatulina2, N.A. Cheryomina1, A.Y. Hasanshina1, А.М. Galieva2, E.S. Gusarova2, A.D. Valitova2, D.I. Abdulganieva1' 2
1Republican Clinical Hospital, Kazan;
2Kazan State Medical University, Kazan
Inflammatory bowel disease does not always debut with a classic intestinal symptom complex. Often, patients present with extraintestinal manifestations, which requires a multidisciplinary approach and special management by various specialists. This article presents a clinical case of a patient with ulcerative colitis and an extraintestinal manifestation (of the skin), which required differential diagnosis between various neutrophilic dermatoses. Key words: ulcerative colitis; skin manifestation; pyoderma gangrenosum; Sweet's syndrome.
Язвенный колит (ЯК) — хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся иммунным воспалением слизистой оболочки толстой кишки [1]. Согласно зарубежным данным, заболеваемость ЯК составляет от 0,6 до 24,3 на 100 000 человек, распространенность достигает 505 на 100 000 человек [2]. Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены [3]. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) характеризуются не только полиморфными клиническими проявлениями со стороны кишечника, но и внекишечными синдромами. Внекишечные проявления обнаруживаются у пациентов в 20-25% случаев, могут быть как связанными с активностью заболевания, так и несвязанными, а также обусловленными длительным воспалением [4].
Среди кожных проявлений, связанных с активностью заболевания, наиболее часто встречается гангренозная пиодермия (ГП). ГП относится к группе нейтро-фильных дерматозов, в которые также входят острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (синдром Свита, СС), болезнь Бехчета, ладонно-подошвенный пу-стулез и др.
ГП — аутовоспалительный нейтрофильный дерматоз, характеризующийся клинически болезненными язвенно-некротическими поражениями кожи, гистологически — обильной нейтрофильной инфильтрацией дермы [5]. Течение ГП сильно варьирует — от доброкачественного, относительно медленного развития заболевания до агрессивного и/или молниеносного [6]. Заболеваемость составляет 1-3 случая на 1 млн популяции в год; женщины болеют несколько чаще, чем мужчины. Средний возраст пациентов — 20-50 лет [7].
Этиопатогенетические механизмы ГП до конца не изучены и считаются многофакторными, включая генетические мутации, дисрегуляцию врожденной иммунной системы и дисфункцию нейтрофилов [8]. Также важно отметить, что для данного заболевания чрезвычайно характерным является развитие феномена паттергии, т.е. формирование новых очагов или распространение уже имеющихся при травмировании измененной или неизмененной кожи пациента. Следовательно, любая хирургическая манипуляция в язвенном дефекте у пациента с ГП неминуемо приводит к прогрессированию процесса [9].
Не менее интересен вопрос дифференциальной диагностики ГП. Часто сравнению подлежат такие заболевания, как СС и ГП. Связано это с более частой встречаемостью данных нейтрофильных дерматозов. Распространенность СС составляет 1-9 случаев на 1 млн населения [10]. ГП и СС имеют много общего: нейтрофильный инфильтрат, нарушение врожденного иммунитета, ответ на иммуносупрес-сивную терапию и возможный перекрест у одного пациента [11].
В связи с указанным актуально представление
клинического наблюдения пациентки с язвенным колитом, у которой в период обострения заболевания отмечалось поражение кожи, что требовало дифференциальной диагностики между ГП и СС.
Пациентка Г., 40 лет, в марте 2022 г. поступила в гастроэнтерологическое отделение «Республиканской клинической больницы» Минздрава Республики Татарстан (ГТО ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ) с жалобами на болезненное язвенное поражение кожи правой щеки, ограничивающее движение нижней челюсти, а также сопровождавшееся зудом (рис. 1).
При этом стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей; боли в животе отсутствовали; температура тела в норме; отмечалась незначительная общая слабость.
Из анамнеза известно, что у пациентки диагностирован ЯК с 2013 г, в дебюте заболевания отмечался диарейный синдром до 9 раз в сутки с кровью примерно 1 ч.л. и частыми тенезмами, абдоминальный болевой синдром, который усиливался перед стулом и исчезал после опорожнения. Пациентка была госпитализирована в ГТО РКБ, где при колоноскопии были выявлены язвы прямой и сигмовидной кишки и выставлен диагноз «Язвенный колит, левостороннее поражение», назначен месала-зин 3 г в сутки. Наблюдался положительный эффект, в интервале с 2013 по 2016 г. пациентка самостоятельно отменила месалазин на постоянной основе и начала прием курсами раз в полгода на протяжении 2 мес по 2 г в сутки.
В 2016 г. у пациентки появились жалобы на слизь в стуле при кратности стула 1-2 раза в день без примесей, других жалоб не предъявляла. Пациентка обратилась в поликлинику РКБ, где была
б
д
Рис. 2. Динамика кожных проявлений до начала курации: а — октябрь 2021 г.; б — декабрь 2021 г.; в — январь 2022 г. (до вскрытия абсцесса и некрэктомии); г — февраль 2022 г. (после вскрытия абсцесса и некрэктомии); д — февраль 2022 г.; е — начало марта 2022 г.
а
в
г
е
проведена ректороманоскопия, диагностирована эндоскопическая ремиссия, продолжала прием ме-салазина в прежней дозе. С определенной периодичностью проходила эндоскопический контроль, до 2021 г. отмечалась клинико-эндоскопическая ремиссия на фоне поддерживающей терапии препаратов 5-амисалициловой кислоты.
Весной 2021 г. у пациентки появились признаки обострения заболевания: жалобы на стул до 10 раз в сутки, сгустки крови темного цвета примерно 1 чайная ложка и усиление болей в животе во время дефекации. Пациентка по рекомендации гастроэнтеролога увеличила дозу месалазина: 3 г внутрь, 1 г в свечах в сутки. В июле 2021 г. появились жалобы на покраснение, болезненность, припухлость правой щеки и формирование узелка с гнойным отделяемым. Далее в частном центре обратилась к дерматологу, со слов пациентки, были назначены нимесулид внутрь и борная кислота наружно.
В августе 2021 г. пациентка была госпитализирована в ГТО РКБ с сохраняющимися жалобами со стороны кишечника и на кожный процесс на пра-
вой щеке размером примерно 1,0 см в диаметре, с неровными краями, возвышающимися над поверхностью кожи, при выдавливании — отделяемое коричневого цвета. Во время данной госпитализации была проведена колоноскопия, которая выявила отсутствие сосудистого рисунка, наличие отечной гиперемированной слизистой, местами с микроабсцессами и множественными геморрагиями, а также мелкими дефектами в прямой и сигмовидной кишках. Диагноз: ЯК, левостороннее поражение (проктосигмоидит), рецидивирующее течение, рецидив умеренной активности. По результатам биопсии онкологии не выявлено. Были назначены месалазин 3 г внутрь и преднизолон ректально. Осмотрена дерматологом и гнойным хирургом, был выставлен диагноз: «Атерома лица? Хронический абсцесс правой щеки с формированием пиогенной капсулы?» Выписаны бетадин и левомеколь местно. В дальнейшем на амбулаторном лечении пациентка принимала месалазин 3 г, преднизолон самостоятельно отменен в связи с непереносимостью.
Отмечались положительный эффект терапии и клиническая ремиссия со стороны кишечника (октябрь, 2021 г.), однако наблюдалось развитие кожных проявлений в виде усиления болей, покраснения и увеличения площади поражения в правой щеке (рис. 2, а).
В связи с нарастанием симптоматики со стороны щеки пациентка обратилась к хирургу по месту жительства, где ей произвели вскрытие абсцесса щеки, наложили дренаж, выполнили бактериальный посев раны, который выявил Staphilococcus epi-dermidis 10*4 КОЕ/мл. Был назначен азитромицин коротким курсом. Однако после хирургического вмешательства и антибиотикотерапии пациентка улучшений не отмечала.
В декабре 2021 г. кожный дефект стал больше, отмечались припухлость, покраснение, размытые края раны, увеличилось густое отделяемое бело-зеленоватого цвета, также пациентка жаловалась на зуд пораженного участка кожи (рис. 2, б). Со стороны кишечника жалоб не предъявляла. Пациентка обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии, где ей был поставлен диагноз: «Абсцесс правой щеки. Гангренозная пиодермия щеки справа» (рис. 2, в). Пациентка была направлена на стационарное лечение, в период которого ей дважды производили вскрытие абсцесса и некрэктомию мягких тканей (рис. 2, г). В качестве лечения были назначены следующие препараты: цефтриаксон, ампициллин, метрогил, ци-профлоксацин, кларитромицин, эртпенем, бисеп-тол, ванкомицин, кеторол. По результатам колоноскопии сохранялась эндоскопическая ремиссия. Была проведена консультация ревматолога, который выставил диагноз: «Гангренозная пиодермия, язвенно-некротическая форма. ЯК в стадии ремиссии» (рис. 2, д, е), в качестве лечения назначено: метилпреднизолон 500 мг № 3 внутривенно, преднизолон 60 мг внутрь. На фоне лечения отмечалось улучшение кожных проявлений. С учетом наличия хронического течения ЯК и наличием внекишечного проявления в виде ГП пациентка в марте 2022 г. переведена в ГТО РКБ для верификации диагноза и подбора терапии.
При объективном осмотре состояние удовлетворительное, физикальное обследование со стороны сердца, легких патологических процессов не выявило, ЧДД 16/мин, ЧСС и пульс 72/мин, АД 100/60 мм рт.ст., язык чистый, влажный, при пальпации живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, обращает на себя внимание бледность кожных покровов.
St. localis: болезненный язвенный дефект кожи, локализующийся на правой щеке с переходом на скуловую область и область над нижней челюстью, размером 10х7 см, неправильной формы с четкими границами, местами возвышающимися над поверх-
ностью кожи и неровными краями. По периферии очага эритема от ярко-красного до синюшно-багрового цвета. В центре очага: экссудация, гнойное отделяемое и гнойно-геморрагические корки (см. рис. 1). Пациентка отмечала выраженную болезненность, ограничивающую движение нижней челюсти и зуд.
При лабораторном обследовании выявлены ги-похромная нормоцитарная анемия легкой степени тяжести (гемоглобин 111 г/л, эритроциты 4,20*1012/л). При бактериологическом исследовании раневого отделяемого микрофлора не обнаружена. По УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов патологии не выявлено.
Таким образом, был выставлен клинический диагноз: «Язвенный колит, левостороннее поражение, рецидивирующее течение, клинико-эндоскопическая ремиссия с внекишечными проявлениями (кожные проявления). Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (?) Гангренозная пиодермия (?) Анемия смешанного генеза легкой степени тяжести».
Учитывая неполный эффект от метилпреднизо-лона и преднизолона и необходимость интенсивной терапии по поводу кожных проявлений, назначен инфликсимаб по 200 мг внутривенно, по схеме: 0-2-6-8-8; преднизолон 60 мг внутрь с последующим снижением по 5 мг в неделю; омепразол 20 мг один раз в день внутрь.
На фоне терапии инфликсимабом наблюдались положительная динамика кожных проявлений, значительный регресс высыпаний, очищение очага от гнойно-геморрагических элементов, отмечалась эпителизация язвы с формированием гипертрофических и келоидных рубцов неправильной формы розового цвета (рис. 3). Стоит отметить, что на фоне терапии также сохранялась ремиссия ЯК.
Уникальность случая заключается в том, что у пациентки наблюдалось нехарактерное течение ГП, которое выражалось нетипичными проявлениями в виде расположения очага на лице, что привело к необходимости дифференциальной диагностики с СС. Данный синдром недавно стали относить к внекишечным проявлениям при воспалительных заболеваниях кишечника, который чаще встречается у женщин и пациентов с поражением толстой кишки, а также при наличии других внекишечных проявлений [12]. СС отличается от ГП внешним видом очагов, распространением и гистологическими проявлениями. Так, данный синдром характеризуется появлением плотных болезненных красных воспалительных бляшек, узелков или папул, поражающих чаще всего лицо или шею, а также верхние конечности. Появление сгруппированных высыпаний часто сопровождается лихо-
радкой и лейкоцитозом в периферической крови, как правило, это связано с активностью заболевания кишечника [13]. При ГП местами предпочтительной локализации являются голени, реже туловище, голова или затылок. Развитие заболевания, как правило, начинается с появления таких первичных морфологических элементов, как пустула и воспалительный узел. Часто они появляются после незначительной травмы. Вокруг очага развивается ободок или зона эритемы, которая распространяется на нормальную кожу, опережая увеличивающийся воспалительный очаг. По мере прогрессирования (роста) кожного процесса в его центре происходят дегенеративные и некротические изменения, которые преобразуют очаг в язву. Развитие последней сопровождается усилением боли. Края язвы голубоватого оттенка, а ее дно покрыто гнойным отделяемым [14]. Также важно заметить, что обычно длительность ГП составляет от нескольких дней до 2-3 нед, чего не сказать про СС, при котором на фоне адекватной терапии элементы сыпи разрешаются через 5-7 дней. В нашем клиническом случае в пользу диагноза СС свидетельствуют поражение на лице, начало с болезненного узелка, единичный очаг и ассоциация с воспалительным заболеванием кишечника. Однако за ГП также имеется ряд фактов. Во-первых, ГП тоже начинается с образования узелка, во-вторых, это глубокое поражение в виде язвы с отечным некротическим дном и приподнятыми темно-красными или фиолетовыми краями, в-третьих, проявляется в виде единичного очага поражения и тоже возникает как внекишечное проявление при ВЗК. По данным литературы, для СС характерны продромальные явления: головная боль, артрал-гия, боль в горле, диарея, конъюнктивит, лихорадка до 38-39°С, нейтрофильный лейкоцитоз, чего не наблюдалось у нашей пациентки. Дифференциальная диагностика между этими двумя заболеваниями в первую очередь проводится в прогностических целях, так как ГП протекает тяжелее СС и характеризуется более значительной глубиной поражения, впоследствии оставляя рубцы, которые не поддаются хирургической коррекции.
Литературные данные на сегодняшний день указывают на возможный единый механизм развития ГП и СС среди нейтрофильных дерматозов, и некоторые авторы считают, что буллезная ГП и атипичный СС представляют собой различные участки одного и того же спектра реактивных кожных состояний у пациентов [15]. В литературе описываются случаи, когда данные процессы встречаются одновременно у одного и того же пациента в виде синдрома перекреста [11].
Важно заметить, что ГП, как и любой нейтрофиль-ный дерматоз, всегда первично стерилен, хоть и подвержен при некорректной обработке риску ком-
менсальной контаминации. Именно поэтому все традиционные хирургические принципы ведения гнойной инфекции не должны иметь никакого отношения к ГП, так как это может привести к прогрессированию процесса [9].
Как описывает литература, в качестве терапии ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа становятся предпочтительным выбором, когда ГП сопровождается ВЗК или ревматоидным артритом [6]. И в нашем клиническом случае наблюдалась положительная динамика с регрессированием патологического процесса после введения инфликсимаба.
Таким образом, имеются сложности в дифференциальной диагностике нейтрофильных дерматозов у пациентов с ВЗК, что требует более тщательного обследования и консультаций смежных специалистов.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Белоусова Е.А., Абдулгани-ева Д.И., Алексеева О.А., Ачкасов С.И., Валуйских Е.Ю., Варданян А.В., Веселов А.В., Веселов В.В., Головенко О.В., Губони-на И.В., Жигалова Т.Н., Кашников В.Н., Князев О.В., Макарчук П.А., Москалев А.И., Нанаева Б.А., Низов А.А., Никитина Н.В., Николаева Н.Н., Павленко В.В., Полуэктова Е.А., Светлова И.О., Тарасова Л.В., Ткачев А.В., Фролов С.А., Хлынова О.В., Чашкова Е.Ю., Ша-пина М.В., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Щукина О.Б. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению язвенного колита. Колопроктология 2019; 18(4): 7-36, https://doi.org/10.33878/2073-7556-2019-18-4-7-36. Ivashkin V.T., Shelygin Yu.A., Belousova E.A., Ab-dulganieva D.I., Alekseeva O.A., Achkasov S.I., Valuiskikh E.Yu., Vardan-yan A.V., Veselov A.V., Veselov V.V., Golovenko O.V., Gubonina I.V., Zhiga-lova T.N., Kashnikov V.N., Knyazev O.V., Makarchuk P.A., Moskaliev A.I., Nanaeva B.A., Nizov A.A., Nikitina N.V., Nikolaeva N.N., Pavlenko V.V., Po-luektova E.A., Svetlova I.O., Tarasova L.V., Tkachev A.V., Frolov S.A., Khly-nova O.V., Chashkova E.Yu., Shapina M.V., Sheptulin A.A., Shifrin O.S., Shchukina O.B. Project: clinical guidelines for the diagnostics and treatment of ulcerative colitis. Koloproktologia 2019; 18(4): 7-36, https://doi. org/10.33878/2073-7556-2019-18-4-7-36.
2. Cosnes J., Gower-Rousseau C., Seksik P., Cortot A. Epidemiology and natural history of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2011; 140(6): 1785-1794, https://doi.org/10.1053/j.gas-tro.2011.01.055.
3. Белоусова Е.А., Абдулганиева Д. И., Алексеева О. П., Алек-сеенко С.А., Барановский А.Ю., Валуйских Е.Ю., Головенко А.О., Головенко О.В., Жигалова Т.Н., Князев О.В., Куляпин А.В., Ла-хин А.В., Ливзан М.А., Лубянская Т.Г., Николаева Н.Н., Никитина Н.В., Никулина И. В., Осипенко М.Ф., Павленко В. В., Парфенов А.И., Рогачиков Ю.Е., Светлова И.О., Ткачев А.В., Ткаченко Е.И., Халиф И.Л., Чашкова Е. Ю., Щукина О. Б., Язе-нок Н.С., Яковлев А.А. Социально-демографическая характеристика, особенности течения и варианты лечения воспали-
тельных заболеваний кишечника в России. Результаты двух многоцентровых исследований. Альманах клинической медицины 2018; 46(5): 445-463, https://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-5-445-463. Belousova E.A., Abdulganieva D.I., Alexeeva O.P., Alexeenko S.A., Baranovsky A.Y., Valuyskikh E.Y., Golovenko A.O., Golovenko O.V., Zhigalova T.N., Knyazev O.V., Kulyapin A.V., Lakhin A.V., Livzan M.A., Lubyanskaya T.G., Niko-laeva N.N., Nikitina N.V., Nikulina I.V., Osipenko M.F., Pavlen-ko V.V., Parfenov A.I., Rogachikov Y.E., Svetlova I.O., Tkachev A.V., Tkachenko E.I., Khalif I.L., Chashkova E.Y., Shchukina O.B., Ya-zenok N.S., Yakovlev A.A. Social and demographic characteristics, features of disease course and treatment options of inflammatory bowel disease in Russia: results of two multicenter studies. Al'manakh klinicheskoy meditsiny 2018; 46(5): 445-463, https://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-5-445-463.
4. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. О проблеме системных проявлений воспалительных заболеваний кишечника. Фар-матека 2011; 15: 44-49. Grigoreva G.A., Meshalkina N.Yu. On the problem of systemic manifestations of inflammatory bowel diseases. Farmateka 2011; 15: 44-49.
5. Hobbs M.M., Ortega-Loayza A.G. Pyoderma gangrenosum: from historical perspectives to emerging investigations. Int Wound J 2020; 17(5): 1255-1265, https://doi.org/10.1111/iwj.13389.
6. Alavi A., French L.E., Davis M.D., Brassard A., Kirsner R.S. Pyo-derma gangrenosum: an update on pathophysiology, diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 2017; 18(3): 355-372, https://doi. org/10.1007/s40257-017-0251-7.
7. Ormerod A.D. Epidemiology, comorbidities and mortality of pyoderma gangrenosum: new insights. Br J Dermatol 2021; 185(6): 1089-1090, https://doi.org/10.1111/bjd.20713.
8. Maverakis E., Marzano A.V., Le S.T., Callen J.P., Brüggen M.C., Guenova E., Dissemond J., Shinkai K., Langan S.M. Pyoderma gangrenosum. Nat Rev Dis Primers 2020; 6(1): 81, https://doi. org/10.1038/s41572-020-0213-x.
9. Wirtzfeld N., Paquet P., Lemineur T., Lutgen M., Bouaziz J.D., Denoel C. Pathergic postsurgical-induced pyoderma gangrenosum. Rev Med Liege 2017; 72(5): 227-232.
10. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Т. 1. Клаус В. и др. М: БИНОМ: Изд-во Панфилова; 2012; с. 314-321. Der-matologiya Fitspatrika v klinicheskoy praktike [Fitzpatrick's Dermatology in clinical practice]. Vol. 1. Klaus V. et al. Moscow: BINOM: Izd-vo Panfilova; 2012; p. 314-321.
11. Lear J.T., Atherton M.T., Byrne J.P.H. Neutrophilic dermatoses: pyoderma gangrenosum and sweet's syndrome. Postgrad Med J 1997; 73(856): 65-68, https://doi.org/10.1136/pgmj.73.856.65.
12. Cohen P. R. Sweet's syndrome — a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis. Orphanet J Rare Dis 2007; 2: 34, https://doi.org/10.1186/1750-1172-2-34.
13. Marzano A.V., Ishak R.S., Saibeni S., Crosti C., Meroni P.L., Cug-no M. Autoinflammatory skin disorders in inflammatory bowel diseases, pyoderma gangrenosum and Sweet's syndrome: a comprehensive review and disease classification criteria. Clin Rev Allergy Immunol 2013; 45(2): 202-210, https://doi.org/10.1007/s12016-012-8351-x.
14. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Т. 1. Клаус В. и др. М: БИНОМ: Изд-во Панфилова; 2012; с. 321-329. Der-matologiya Fitspatrika v klinicheskoy praktike [Fitzpatrick's Dermatology in clinical practice]. Vol. 1. Klaus V. et al. Moscow: BINOM: Izd-vo Panfilova; 2012; p. 321-329.
15. Bhat R.M. Pyoderma gangrenosum: an update. Indian Dermatol Online J 2012; 3(1): 7-13, https://doi.org/10.4103/2229-5178.93482.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
А.Х. Одинцова, к.м.н., заведующая отделением гастроэнтерологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, Заслуженный врач Республики Татарстан, Казань; Д.Д. Мухаметова, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань;
И.М. Хисматулина, к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань;
Н.А. Черемина, врач-гастроэнтеролог отделения гастроэнтерологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, Казань;
А.Ю. Хасаншина, врач-гастроэнтеролог отделения гастроэнтерологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, Казань;
А.М. Галиева, ординатор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань;
Е.С. Гусарова, ординатор кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань;
А.Д. Валитова, студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань;
Д.И. Абдулганиева, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, шеф терапевтической клиники ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, главный внештатный терапевт Республики Татарстан, Казань.
Для контактов: Мухаметова Диляра Дамировна, е-mail: muhdilyara@gmail.com
