CC BY
10
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
https://doi.org/10.26347/1607-2499202205-06086-090
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ ОСЛОЖНЕННОГО ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА У ПАЦИЕНТКИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА НА ФОНЕ ПОЛИМОРБИДНОСТИ
Старение населения - это общемировое явление, оказывающее значительное и многообразное воздействие на общество. Преклонный возраст коррелирует с полиморбидностью и развитием старческой астении. В этом уязвимом состоянии иммунный ответ ослаблен и наблюдается более высокая восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Опоясывающий герпес является результатом реактивации латентного вируса ветряной оспы, скрытого в сенсорных ганглиях, особенно активно проявляющегося при возраст-ассоциированном снижении клеточного иммунитета. Пожизненный риск развития опоясывающего герпеса оценивается примерно в 20-30%, и этот риск значительно увеличивается с возрастом, особенно у группы лиц старше 75 лет. В статье приведено описание эффективности и безопасности лечения осложненного опоясывающего герпеса противовирусным препаратом вала-цикловир на фоне полиморбидной патологии.
Ключевые слова: опоясывающий герпес, старческий возраст, полиморбидность, вторичная пиодермия, валацикловир
Для цитирования: Тренева Е.В., Арсеньева A.A., Булгакова C.B., Коннов П.Е., Нестеренко С.А. Клинический случай осложненного опоясывающего герпеса у пациентки старческого возраста на фоне полиморбидности. Клиническая геронтология. 2022; 28 (5-6): 86-90. https://doi.org/10.26347/1607-2499202205-06086-090.
CASE REPORT OF COMPLICATED HERPES ZOSTER IN AN ELDERLY PATIENT WITH POLYMORBIDITY
Е.В. Тренева, А.А. Арсеньева, С.В. Булгакова, П.Е. Коннов, С.А. Нестеренко
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара
Population aging is a worldwide phenomenon with significant and varied impacts on society. Advanced age correlates with polymorbidity and senile asthenia. In this vulnerable state, the immune response is weakened and there is a higher susceptibility to infectious diseases. Herpes zoster is the result of the reactivation of a latent varicella-zoster virus hidden in the sensory ganglia, which is especially active in the age-associated decrease in cellular immunity. The lifetime risk of developing herpes zoster is estimated at about 20-30%, and this risk increases significantly with age, especially in the 75 + age group. The article describes the efficacy and safety of treatment of complicated herpes zoster with valacyclovir in a patient with polymorbid pathology.
Keywords: herpes zoster, senile age, polymorbidity, secondary pyoderma, valacyclovir
For citation: Treneva EV, Arsenyeva AA, Bulgakova SV, Konnov PE, Nesterenko SA. Case report of complicated herpes zoster in an elderly patient with polymorbidity. Clin Gerontol. 2022; 28 (5-6): 86-90. https://doi.org/10.26347/1607-2499202205-06086-090.
Ekaterina Treneva, Antonina Arsenyeva, Svetlana Bulgakova, Pavel Konnov, Svetlana Nesterenko
Samara State Medical University, Samara, Russia
Опоясывающий герпес (герпес Zoster, опоясывающий лишай,У2У) - вирусное заболевание кожи и нервной ткани, возникающее вследствие реактивации вируса герпеса 3-го типа, характеризующееся воспалением кожи (с появлением преимущественно пузырьковых высыпаний на фоне эритемы в области «дерматома») и нервной
ткани (задних корешков спинного мозга и ганглиев периферических нервов) [1].
Герпес Zoster - это частое состояние у пожилых людей, приводящее к нежелательным неблагоприятным исходам [2]. У пожилых людей герпетическая инфекция может привести к неспособности восстановить тот образ жизни, ин-
тересы и уровень активности, которые существовали до ее развития [3]. Постгерпетическая невралгия может влиять на качество жизни, функциональное состояние, психическое здоровье и социальное взаимодействие у гериатрических пациентов, особенно на фоне полиморбидности [4]. Тяжесть заболевания коррелирует с хронической болевой нагрузкой вследствие герпетической невралгии и развивающейся на этом фоне депрессии [5]. Вызванная вирусом ветряной оспы нейрональная деструкция и воспаление вызывают основные последствия болевого синдрома, нарушая повседневную активность и снижая качество жизни пожилых людей. Постгерпетическая невралгия может продолжаться несколько месяцев уже после того, как сыпь разрешилась.
У лиц старших возрастных групп опоясывающий герпес является истощающим и отягчающим течение сопутствующей патологии заболеванием, в связи с чем требуются быстрая диагностика и эффективное лечение противовирусными и симптоматическими препаратами для адекватного контроля боли. При лечении пожилых людей с наличием множественной сопутствующей патологии практикующим врачам следует особенно осторожно рассматривать вопрос о начале патогенетического лечения на фоне имеющейся лекарственной терапии сопутствующих заболеваний, чтобы оценить возможные потенциальные взаимодействия лекарственных препаратов.
Согласно федеральным клиническим рекомендациям по ведению больных с опоясывающим герпесом, для эффективного воздействия на течение вирусной инфекции необходимо применение противовирусных препаратов из группы противогерпетических: ацикловир, пенцикловир, валацикловир, фамцикловир [6].
Противовирусная терапия ациклическими нуклеозидами наиболее эффективна в первые 72 ч развития клинических проявлений заболевания. Сниженная чувствительность У2У, а также высокий уровень противовирусной активности определяют предпочтительное назначение фам-цикловира или валацикловира для лечения опоясывающего герпеса. Возможно назначение нестероидных противовоспалительных средств, а также в тяжелых случаях добавление к противовирусным препаратам глюкокортикостероидов и габапептина. Местное противовоспалительное лечение проводится спиртовыми растворами анилиновых красителей. Необходимо избегать при-
менения окклюзионных повязок, применения топических стероидов. Наружное лечение опоясывающего герпеса противовирусными и обезболивающими средствами неэффективно1.
Валацикловир (МНН) - противовирусный препарат, который в организме человека быстро и полностью превращается в ацикловир и L-ва-лин под воздействием валацикловиргидролазы. Ацикловир in vitro обладает специфической ин-гибирующей активностью в отношении вирусов Herpes simplex типов 1 и 2, Varicella zoster и Эп-штейна-Барра, цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса герпеса человека типа 6.
Под нашим наблюдением в Клиниках ФГБОУ СамГМУ Минздрава РФ находилась пациентка Н., 84 лет с диагнозом: опоясывающий герпес, язвенно-некротическая форма, осложненная вторичной инфекцией.
Впервые обратилась за консультацией 11.01.2021 в Клиники ФГБОУ СамГМУ Минздрава РФ с жалобами на одностороннее поражение кожи левой стороны туловища, преимущественно в верхней части, сопровождающееся незначительным мокнутием и резкой болезненностью.
Из анамнеза: 4.01.2021 обратила внимание на озноб и недомогание, к которым на следующий день присоединились зуд и жжение в области левой половины туловища, а чуть позже появились гиперемия и боль в той же области. Начало заболевания связывает с переохлаждением после парной в новогодние праздники. В ночь с 7.01.2021 на 8.01.2021 пациентка Н. отметила резкий подъем температуры до 38°С. Самостоятельно начала прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и наложила примочку из настоя календулы на 10 ч. После примочки на утро, со слов больной, на передней и задней поверхности груди и спины слева, появились везику-ло-буллезная сыпь, на отечном основании, с неровными краями, размеров до 3 см, с серозно-геморра-гическим содержимым. Состояние пациента с каждым днем ухудшалось, сохранялись сильнейшие боли, не купируемые приемом НПВС. Пузыри слились в сплошные ленты, вскрылись и подсохли с образованием массивных гнойных корок, образуя некротический струп. На этом фоне в области левой лопатки появились наслоения корок с геморрагическим компонентом.
Объективно: на коже верхней левой половины туловища, на фоне сплошной эритематозно-эрозиро-
1 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных опоясывающим герпесом (2013). URL: https://cnikvi.ru/files/opoyasyvayshj_gerpis.pdf
Рис. 1. Поражение кожи верхней левой половины туловища при опоясывающем герпесе.
ванной поверхности с неровными краями, плотные множественные гнойные корки, участки некротического струпа. В области левой лопатки - округлая язва, с неправильными очертаниями, вокруг которой отмечается ободок красновато-синюшного цвета, покрытая грязно-серым налетом из гноя и некротических масс (рис. 1).
Наследственность: не отягощена.
Аллергологический анамнез: отмечает появление сыпи на лице, сопровождающейся зудом, после приема витамина С.
Результаты обследования.
Общеклинический анализ крови: лейкоциты -9,3X10% (норма 4,0-9,0 х109/л), лейкоцитарная формула: палочкоядерные - 6%, сегментоядерные -76%, эозинофилы - 0%, лимфоциты - 16%, моноциты - 2%, гемоглобин - 104 г/л (норма 110-160 г/л), эритроциты - 3,74х 1012/л, средний объем эритроцитов - 76 мкм (78-98 мкм), тромбоциты - 207Х 109/л.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010 г/л, рН -6,71, белок, глюкоза, кетоны - отсутствуют, лейкоциты - 4-5 в поле зрения, эпителий - 3-5 в поле зрения, слизь +, бактерии +.
Биохимический анализ крови: общий белок -62 г/л, глюкоза - 4,32 ммоль/л, билирубин общий -12,6 мкмоль/л, мочевина - 5,7 ммоль/л, креатинин -66 мкмоль/л, АЛТ - 16,6 Ед/л, АСТ - 20,5 Ед/л,
Диагноз основной: Опоясывающий герпес, язвенно-некротическая форма, осложненная вторичной пиодермией.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II функционального класса. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, нормосистолия. Хроническая сердечная недостаточность Н II А стадии, II функциональный класс по №УНА. Гипертоническая болезнь III стадии, риск очень высокий. Атеросклероз сосудов головного моз-
га. Хроническая ишемия мозга II стадии, субкомпенсация. Хроническая анемия смешанного генеза легкой степени тяжести. Хронический атрофический гастрит, ремиссия. Ахлоргидрия. Хронический не-калькулезный холецистит, ремиссия. Хронический билиарнозависимый панкреатит, рецидивирующее течение, средней степени тяжести, вне обострения, с умеренной внешнесекреторной недостаточностью. Единичные кисты поджелудочной железы. Стеатоге-патоз. Дивертикулярная болезнь толстой кишки, ремиссия. Хроническая болезнь почек II стадия (скорость клубочковой фильтрации - 74 мл/мин/1,73 м ). Хронический неосложненный пиелонефрит, ремиссия. Поликистоз почек. Варикозная болезнь вен нижних конечностей стадии С3, неосложненное течение. Хроническая венозная недостаточность 1-2-й стадии. Первичный генерализованный деформирующий остеоартроз: правосторонний коксартроз 2-й стадии, двусторонний гонартроз 3-й стадии, хронический болевой синдром. Нарушение функции суставов II степени.
Проведено лечение: внутрь валацикловир в дозировке 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, амок-сициллин внутрь 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, раствор КМп04 5% наружно тушировать 2 раза в сутки, на подсохшую поверхность - мазь офломелид на ночь, габапентин по схеме: 300 мг -первый день 1 раз в день, затем по 300 мг 2 раза в день, тиамина гидрохлорид + пиридоксина гидрохлорид + цианокобаламин + лидокаина гидрохлорид
2 мл внутримышечно в течение 10 дней. Базовая терапия сопутствующей патологии не требовала коррекции: бисопролол 5 мг утром, азилсартана медок-сомил 40 мг вечером, апиксабан 5 мг утром и вечером, розувастатин 10 мг вечером, панкреатин 10 000 МЕ
3 раза в день во время еды.
На фоне лечения у пациентки на 2-й день мокну -тие исчезло, эритема уменьшилась; на 5-7-й день, болевой синдром стал беспокоить меньше, корочки ссохлись и часть из них отпала, значительная поврежденная поверхность кожи очистилась от некротического струпа. На 14-й день лечения на коже -явления поствоспалительной эритемы, язва зарубцевалась, по периферии очага оставляя за собой гиперпигментацию (рис. 2).
Через 10 дней выполнено дополнительное обследование:
Общеклинический анализ крови: лейкоциты -7,2Х107л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные -2%, сегментоядерные - 67%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 28%, моноциты - 2%, гемоглобин - 108 г/л,
12 9
эритроциты - 3,91 х 10 /л, тромбоциты - 234* 10 /л.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1008 г/л, pH -6,12, белок, глюкоза, кетоны - отсутствуют, лейкоциты - 3-5 в поле зрения, эпителий - 5-7 в поле зрения, слизь -, бактерии +.
Биохимический анализ крови: общий белок -66 г/л, глюкоза - 4,56 ммоль/л, билирубин общий -10,4 мкмоль/л, мочевина - 5,5 ммоль/л, креатинин -72 мкмоль/л, АЛТ - 18 Ед/л, ACT - 26 Ед/л.
ВЫВОДЫ
Противовирусный препарат валацикловир обладает хорошей противовирусной активностью в отношении Varicella zoster. Отличается отсутствием значительных побочных эффектов, что позволяет рекомендовать его для использования в лечении осложненного опоясывающего герпеса у лиц пожилого и старческого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. McDonald EM, Kock J, Ram F. Antivirals for management of herpes zoster including ophthalmicus: a systematic review of high-quality randomized controlled trials. Antiviral Ther. 2012; 17: 255-264. https://doi.org/10.3851/ IMP2011
2. Каира A.H., Лавров В.Ф. Опоясывающий герпес: эпидемиологические особенности заболеваемости в 2019 году. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2020; 19 (5): 93-97. https://doi.org/10.31631/2073-3046-2020-19-5-93-97
3. Amrita R, et al. Herpes Zoster in the Older Adult. Infectious Disease Clinics of North America. 2017; 31 (4): 811-826. https://doi.org/10.1016/j.idc.2017.07.016
4. Zorzoli E, et al. Herpes zoster in frail elderly patients: prevalence, impact, management, and preventive strategies. Aging Clinical and Experimental Research. 2018; 30: 693-702. https://doi.org/10.1007/s40520-018-0956-3
5. Jung BF, et al. Risk factors for postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster. Neurology. 2004; 62: 1545-1551. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000123261. 00004.29
6. Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология. 2015. М., 2016.
REFERENCES
1. McDonald EM, Kock J, Ram F. Antivirals for management of herpes zoster including ophthalmicus: a systematic review of high-quality randomized controlled trials. Antiviral Ther. 2012; 17: 255-264. https://doi.org/10.3851/ IMP2011
2. Kaira AN, Lavrov VF. Herpes zoster: Epidemiological Features of the Incidence in 2019. Epidemiology and Vaccinal Prevention. 2020; 19 (5): 93-97. https://doi.org/ 10.31631/2073-3046-2020-19-5-93-97 Russian.
3. Amrita R, et al. Herpes Zoster in the Older Adult. Infectious Disease Clinics of North America. 2017; 31 (4): 811-826. https://doi.org/10.1016/j.idc.2017.07.016
4. Zorzoli E, et al. Herpes zoster in frail elderly patients: prevalence, impact, management, and preventive strategies. Aging Clinical and Experimental Research. 2018; 30: 693-702. https://doi.org/10.1007/s40520-018-0956-3
5. Jung BF, et al. Risk factors for postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster. Neurology. 2004; 62: 1545-1551. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000123261. 00004.29
6. Skin diseases. Sexually transmitted infections. Federal Clinical Guidelines. Dermatovenereology. Moscow, 2016. Russian.
Поступила 07.03.2022 Принята к опубликованию 15.04.2022 Received 07.03.2022 Accepted 15.04.2022
Сведения об авторах
Тренева Екатерина Вячеславовна - к. м. н., доцент кафедры гериатрии и возрастной эндокринологии, Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 443099 г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.: 8(987)915-55-79. E-mail: e.v.treneva@samsmu.ru. https://orcid.org/0000-0003-0097-7252.
Арсеньева Антонина Александровна - к. м. н., доцент кафедры кожных и венерических болезней, Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 443099 г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.: 8(927)712-74-75. E-mail: a.arsenieva2014@yandex.ru. https//orcid.org/0000-0002-7933-3515.
Булгакова Светлана Викторовна - д. м. н., доцент, заведующая кафедрой гериатрии и возрастной эндокринологии, Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 443099 г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.: 8 (927)712-83-57. E-mail: osteoporosis63@gmail.com. https//orcid.org/0000-0003-0027-1786.
Коннов Павел Евгеньевич - к. м. н., доцент кафедры кожных и венерических болезней, Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 443099 г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.: 8(927)204-91-33. E-mail: p.e.konnov@samsmu.ru. https//orcid.org/0000-0002-6505-7953.
Нестеренко Светлана Алексеевна - к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, доцент кафедры кожных и венерических болезней, НПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 443099 г. Самара, ул. Чапаевская, 89. Тел.: 8(902)372-87-44. E-mail: s.a.nesterenko@samsmu.ru. https//orcid.org/0000-0003-1478-016X.
About the authors
Ekaterina V. Treneva - Ph. D. in Medicine, Associate Professor, Department of Geriatrics and Ageing Endocrinology, Samara State Medical University, Samara, Russia. E-mail: e.v.treneva@samsmu.ru. https://orcid.org/0000-0003-0097-7252.
Antonina A. Arsenyeva - Ph. D. in Medicine, Associate Professor, Department of Skin and Venereal Diseases, Samara State Medical University, Samara, Russia. E-mail: a.arsenieva2014@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7933-3515
Svetlana V. Bulgakova - Sc. D. in Medicine, Associate Professor, Head of the Department of Geriatrics and Ageing Endocrinology, Samara State Medical University. E-mail: osteoporosis63@gmail.com. https//orcid.org/0000-0003-0027-1786
Pavel E.- Konnov - Ph. D. in Medicine, Associate Professor, Department of Skin and Venereal Diseases, Samara State Medical University, Samara, Russia. E-mail: p.e.konnov@samsmu.ru; https//orcid.org/0000-0002-6505-7953
Svetlana A. Nesterenko - Ph. D. in Medicine, Associate Professor in the Department of Skin and Venereal Diseases, Associate Professor in the Department of Department of Obstetrics and Gynecology, Samara State Medical University, Samara, Russia. E-mail: s.a.nesterenko@samsmu.ru; https//orcid.org/0000-0003-1478-016X
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки. The authors declare no competing interests. Funding: the study had no funding.
