CC BY
28
Раздел - клинические наблюдения
Клинический случай первично-множественного злокачественного заболевания: плоскоклеточный рак языка Т2^Мо (2006 г.) и базальноклеточный рак кожи грудной клетки ТШоМо (2019 г)
Петровский В.Ю., Цаллагова З.С., Абдуллаева С.Т., Измайлов Т.Р.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, г.Москва Рабочий адрес: 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная д.86, ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ
Об авторах
Петровский Владимир Юрьевич - к.м.н., научный сотрудник отдела лучевой терапии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», Москва
Цаллагова Земфира Сергеевна - профессор, д.м.н., ученый секретарь ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», Москва
Измайлов Тимур Раисович - д.м.н., заведующий дневным радиотерапевтическим стационаром клиники радиотерапии ФГБУ «Российский научный центр
рентгенорадиологии», Москва
Абдуллаева Севда Тофиковна - врач ординатор ФГБУ РНЦРР, Москва Контактное лицо: Петровский Владимир Юрьевич, e-mail: petrvlu2@mail.ru.
Резюме
Приведен клинический случай первично-множественного злокачественного заболевания больной плоскоклеточным раком языка и базальноклеточным раком кожи грудной клетки после проведенного современного, с хорошими непосредственными и отдаленными результатами органосохраняющего лечения по радикальной программе, включающей как эффективные режимы химиотерапии (при минимальной химиолучевой токсичности), так и
современные радиологические режимы облучения. В ряде случаев возможно и полное излечение пациентов с первично-множественными злокачественными опухолями с сохранением работоспособности, без стойкой и длительной инвалидизации. Ключевые слова: первично-множественные злокачественные заболевания, плоскоклеточный рак полости рта, базальноклеточный рак кожи, лучевая терапия, химиотерапия.
Clinical case of primary-multiple malignant disease: squamous cell carcinoma tongue T2NoMo (2006) and basal cell carcinoma T1NoMo (2019).
Petrovsky V.Y., Tsallagova Z.S., Abdulaeva S.T., Izmailov T.R.
Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of Russia, Moscow 117997, Moscow, Profsoyuznaya Street, 86
Contact person: Petrovsky Vladimir Yurievich, e - mail: petrvlu2@mail.ru. Abstract
A clinical case of primary-multiple malignant disease after chemoradiotherapy of squamous cell tongue cancer and radiation treatment of basal cell skin cancer of the chest is given. This case shows the possibilities of modern organ-preserving chemoradiotherapy under radical program in a patient with squamous cell tongue cancer and basal cell skin cancer with good immediate and long-term results of treatment, with minimal chemo-radiation toxicity with fairly effective chemotherapy regimens and modern radiological radiation regimes without compromising quality of life. In some cases, it is possible and a complete cure of patients with primary-multiple malignant tumors, which do not lead to persistent and long-term disability, maintenance of performance, Keywords: primary-multiple malignant diseases, squamous cell tongue cancer, basal cell skin cancer, radiotherapy, chemotherapy.
Введение
В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями (ПМЗН) в России и мире [1,13]. В 2018 году на ПМЗН приходилось 8,8% от числа впервые выявленных опухолей, по сравнению с 2013 году отмечается рост на 44,2%. Число состоящих на учете больных ПМЗН в 2018 в России составило 204.792чел., что составило, по сравнению с 2013 годом, рост на 64% [5]. Метахронные ПМЗН встречаются чаще, чем синхронные [1,9,13]. По данным литературы неблагоприятным прогностическим фактором при ПМЗН является пол - женский [13]. Многие авторы отмечают, что развитие метахронного ПМЗН происходит через 5-10 лет после излеченной первичной опухоли [9,11,12]. В тоже время следует отметить, что повышается излечиваемость первичных онкологических больных, что естественно увеличивает частоту встречаемости ПМЗН [1,8,11]. Применение методик химиолучевого лечения, новых технологий лучевой терапии повышает эффективность излечения больных от первичной опухоли [2,3,4]. Немеланомные опухоли кожи не входят в анализ Международного Агентства по Изучению Рака (МАИР, IARC) и часто не учитываются в рутинных анализах раковых регистров. Вследствие этого, оценивать заболеваемость приходится на основании статистических данных из разных стран. Показатели значительно различаются от низких - в регионах с незначительным уровнем инсоляции до крайне высоких - в жарких странах. Так, в Канаде в 2001 году заболеваемость базальноклеточным раком кожи составила 87 на 100 000 у мужчин и 68 на 100 000 у женщин, а в Германии в 2007 г. этот же показатель составлял 91,2 и 96,6 соответственно. В Испании и Новой Зеландии заболеваемость базальноклеточным раком кожи у лиц обоих полов достигает уже 195,5 и 299 на 100 000 соответственно. Для сравнения, по данным МАИР, при исключении немеланомных опухолей кожи, в структуре онкологической заболеваемости первое место у мужчин занимает рак легкого с показателем 33,8 на 100 000, а у женщин рак молочной железы - 38,9 на 100 000. Еще одним важным фактом является практически повсеместный
рост заболеваемости, что может быть связано с увеличением продолжительности жизни, разрушением озонового слоя и активацией миграционных процессов. В России не ведется отдельного учета заболеваемости базальноклеточным раком кожи. Нестандартизованный показатель заболеваемости всеми немеланомными эпителиальными опухолями кожи, зарегистрированными лечебными учреждениями в 2018 году, составил 298,2 на 100 000 для обоих полов и занял первое место в структуре онкологической заболеваемости. За последние 5 лет отмечен прирост заболеваемости на 15,5% [5]. Базальноклеточный рак кожи является наиболее распространенной опухолью человека и самой частой неоплазией, встречающейся в практике врача любой специальности. При выборе тактики лечения необходимо учитывать возможные варианты течения заболевания в зависимости от морфологического подтипа. Формирование настороженного отношения к инсоляции на популяционном уровне, возможно, будет способствовать реализации первичной профилактики базальноклеточного рака кожи [7]. Плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ) занимает шестое место в мире по распространенности среди злокачественных новообразований. Ежегодный прирост заболевших в мире составляет около 600 000 случаев. В Российской Федерации заболеваемость карциномой орофарингеальной зоны с 2013 по 2018 годы увеличилась с 24,4 до 28,5 на 100 000 населения. В 2018 году летальность от этого заболевания на первом году составила 34,2 % [5]. Наиболее частыми локализациями рака головы и шеи являются полость рта, рото-, гортаноглотка и гортань [3,8]. Сочетание в едином курсе комбинированного лечения операции, лучевой терапии и химиотерапии не исключает риск локорегиональных рецидивов у 30-60 % больных, а изолированных метастазов - в 18 % случаев. У пациентов в возрасте 50 лет с опухолями орофарингеальной области 5-летнее излечение не превышает 40% [6]. Включение в программы лучевого и комбинированного лечения полихимиотерапии (ПХТ) повышает результативность традиционных методов, способствуя существенному снижению лучевой нагрузки на критические органы и системы, не приводя при этом к тяжелым осложнениям. Внедряются такие новые технологии лучевой
терапии, как конформная дистанционная лучевая терапия (КЛТ), высокомощностная (КОЯ) брахитерапия с радиомодифицирующими агентами и ПХТ, в том числе таргетными препаратами [1,2,8,10].
Мы представляем конкретный клинический случай, демонстрирующий современные возможности лучевого лечения в сочетании с химиотерапией у данной группы больных. Клинический пример
Пациентка Ш. 1962 г.р., у которой в 2006 году установлен диагноз: плоскоклеточный рак языка боковой поверхности слева Т2№Мо. Сопутствующий диагноз: миома тела матки, состояние после хирургического лечения (04.2015г). Хронический необструктивный бронхит вне обострения - ДН1. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, стадия компенсации. В апреле 2006г. больная самостоятельно обнаружила образование на языке слева. В ноябре 2006 года обратилась в МООД, где была проведена биопсия образования. При гистологическом заключении: плоскоклеточный ороговевающий рак. При УЗИ лимфоузлов шеи 19.05.2006 очаговой патологии не выявлено. Установлен клинический диагноз - рак языка Т2 № Мо, направлена в ФГБУ РНЦРР МЗ РФ для проведения лучевой терапии. Больная проконсультирована химиотерапевтом, рекомендовано с интервалом 3 недели два курса неоадъювантной ПХТ по схеме фторурацил 750мг в/в 1-5 дней, в 6 день цисплатин 130 мг в/в на фоне гипергидратации,. С 06.12.2006 по 11.12.2006 проведен первый курс ПХТ, отмечались явления гастроинтерстициальной химиотоксичности: тошнота, рвота, купированные через 7 дней. С 21.12.06 по 04.01.07 проведена дистанционная гамма терапия (ДГТ) с плоскостью планирования трех фигурных полей с применением блоков, размерами полей 11х9см,17х9см, с РОД 2 Гр до СОД 22 Гр на аппарате АГАТ-Р1, режим облучения 5 раз в неделю, РИП 75 (рис.1,2). С 03.01.2007 явления лучевого эпителиита 2ст по RTOG. Проводилась местная, противовоспалительная терапия.
Затем проведен второй курс ПХТ с 01.02 по 07.02.07 по аналогичной схеме, следующий этап ДЛТ осуществлен с 14.02 по 28.02.2007 с трех фигурных полей размерами 11х9,17х9 см (136",137",177"), РИП 75см, режим облучения 5 фракций в неделю, аппарат "АГАТ-Р1", РОД 2 Гр до СОД 40 Гр на фоне сопроводительной терапии (фитосептики, репаранты, озонотерапия, антисептики, питательная смесь). Затем с учетом клинически полной регрессии первичной опухоли, на ее ложе проведена фотодинамическая терапия на аппарате Лазон-ФТ с Е 200Дж с применением фотосенсибилизатора радахлорин. Через 4 недели после отхождения некротического струпа местно отмечался рубец без патологических изменений. Далее в течение 12 лет пациентка находилась под динамическим наблюдением. В апреле 2019 на коже грудной клетки справа больная самостоятельно обнаружила образование размерами до 5мм, постепенно увеличивающее. Обратилась в районную больницу, где было проведено цитологическое исследование - заключение - базалиома. 20.08.2019 пациентка проконсультирована радиотерапевтом в РНЦРР. При осмотре: на языке слева рубцовая ткань с участками фиброза (рис.3). При контрольном УЗИ языка от 20.08.2019 данных за рецидив заболевания не выявлено (рис.4).
Рис. 3. Внешний вид слизистой языка. Рис. 4. УЗИ мягких тканей языка.
При визуальном осмотре регионарные лимфатические узлы без особенностей, периферических отеков нет. УЗИ лимфоузлов шеи от 11.07.2019- без патологических изменений. SCC от 01.08.2019 - 1.03 нг/мл. Больной проведен радикальный курс конформной лучевой терапии электронами под контролем портальной визуализации с РОД 3 Гр до СОД 54 на область кожи грудной клетки справа на очаг базалиомы с захватом зон субклинического распространения (рис.5,6). Лечение перенесла удовлетворительно. По завершению лучевой терапии развились признаки лучевого эпидермита 1 ст. по RTOG, не требующие специального лечения. При выписке клинически полная резорбция опухоли.
Рис. 5 и 6. Распределение дозы облучения при базальноклеточном раке кожи грудной
стенки справа
Заключение
Рассмотренный клинический случай демонстрирует возможности радикальной программы лечения больных первично-множественными злокачественными заболеваниями с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. Проведение химиолучевого лечения пациентов с плоскоклеточным раком языка с применением достаточно эффективных режимов химиотерапии с минимальной химиолучевой токсичностью и лучевой терапии базальноклеточного рака кожи современными радиологическими режимами облучения без ухудшения качества жизни, отсутствия стойкой и длительной инвалидизации и сохранения работоспособности является несомненным положительным показателем.
Список литературы
1. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли. Медицина. М. 2000 г. 332 С.
2. Измайлов Т.Р., Смыслов А.Ю., Амелина Н.С. Подготовка и реализация планов облучения пациента, проходившего лечение в ФГБУ «РНЦРР» с использованием метода стереотаксиса. Вестник "Российского научного центра рентгенорадиологии", 2017. № 3. http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v17/docs/izmailov.pdf Дата обращения: 12.05.2018 г.
3. Петровский В.Ю., Титова В.А., Снигирева Г.П., Телышева Е.Н. Современные подходы к лучевому лечению опухолей полости рта.- Сибирский онкологический журнал. 2016. Т. 15. № 5. С. 47-54.
4. Солодкий В.А., Паньшин Г.А., Харченко Н.В., и др. Оценка влияния различных параметров радиотерапии на результаты лечения инфильтративных глиом головного мозга низкой степени злокачественности WHO Grade II. Сибирский онкологический журнал. 2017. Т. 16. № 4. С. 11-18.
5. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2019. 236 с.
6. Вельшер Л.З., Космынин А.А., Дудицкая Т.К., Бяхов М.Ю. «Местнораспространенный рак орофарингеальной зоны: настоящие перспективы таргетной терапии». - Злокачественные опухоли. 2013. С. 56-60.
7. Гамаюнов С.В., Шумская И.С. « Базальноклеточный рак кожи - обзор современного состояния проблемы». Практическая онкология. 2012. Т.13. № 2. С. 92-106.
8. Кропотов М.А., Агабекян Г.О., Стельмах Д.К., и др.. Первично-множественный плоскоклеточный рак рото- и гортаноглотки. Клиническое наблюдение. Российский онкологический журнал. 2015. № 2. С. 26-28.
9. Попова Т.Н., ФедоровВ.Э., ХаритоновБ.С. Первично-множественные синхронные злокачественные новообразования пищеварительной системы. Медицинский альманах. 2011. № 5. С. 76-79.
10. Агабекян Г.О. Оптимизация тактики лечения первично-множественного плоскоклеточного рака слизистой оболочки органов головы и шеи. Автореферат дис. кандидата медицинских наук. Рос. онкол. науч. центр им. Н.Н. Блохина РАМН. Москва. 2016. 24 с.
11. Etiz D., Metcalfe E., Akcay M. Multiple primary malignant neoplasms: A 10-year experience at a single institution from Turkey. J Cancer Res Ther. 2017. V. 13. No. 1. P. 16-20. doi: 10.4103/0973-1482.183219.
12. Maruyama N., Sasaki T., Arasaki A., et al. Thymoma appearing 9 years after the resection of squamous cell carcinoma of the lip: A case report of triple primary tumors and literature review. Oncol Lett. 2019. V. 18. No 3. P. 2777-2788. doi: 10.3892/ol.2019.10675.
13. Testori A., Cioffi U., De Simone M., et al. Multiple primary synchronous malignant tumors. BMC Res Notes. 2015. V. 8. P. 730. doi: 10.1186/s13104-015-1724-5
