CC BY
264
Лучевая терапия базальноклеточного рака кожи с использованием близкофокусной рентгенотерапии и электронного излучения с энергией 6-12 МэВ
Паньшин Г.А., Рыбаков Ю.Н., Близнюков О.П., Гваришвили А.А., Васильев В.Н.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР».
Адрес документа для ссылки: http://vestnik-mcrr.ru/vestnik/v15/papers/panshin_v15.htm
Статья опубликована 19 июня 2015 года.
Информация об авторах:
Паньшин Георгий Александрович - д.м.н., профессор, заведующий научно-исследовательским отделом инновационных технологий радиотерапии и химиолучевого лечения злокачественных новообразований.
Рыбаков Юрий Николаевич - к.м.н., с.н.с. лаборатории лучевой терапии.
Близнюков Олег Петрович - д.м.н., заведующий патологоанатомическим отделением.
Гваришвили Александр Александрович - д.м.н., заведующий отделением хирургии опухолей молочной железы, кожи, мягких тканей с койками торакальной онкологии (хирургическое отделение №1).
Васильев Владимир Николаевич - с.н.с. лаборатории лучевой терапии. Контактное лицо:
Паньшин Георгий Александрович, g.a.panshin@mail.ru Резюме:
Цель исследования: Сравнительная оценка результатов лучевой терапии базальноклеточного рака кожи при применении близкофокусной рентгенотерапии и электронного излучения с энергией 6-12 МэВ.
Материалы и методы: В статье приводятся результаты лучевой терапии двух групп больных базальноклеточным раком кожи (80 пациентов) с использованием близкофокусной рентгенотерапии (40 больных) и электронного излучения с энергией 6-12 МэВ (40 больных).
Основные результаты: В результате проведенного исследования выявлены идентичные отдаленные результаты лечения в обеих группах больных в виде полного их излечения.
Основные выводы: Полученные результаты лучевой терапии позволяют рекомендовать оба вида ионизирующего излучения при всех локализациях базальноклеточного рака кожи в повседневную практическую деятельность в онкологических учреждениях
Российской Федерации. При этом облучение целесообразно осуществлять по «расщепленному» курсу, позволяющему уменьшить интенсивность и длительность возникающей местной лучевой реакции.
Ключевые слова:
Базальноклеточный рак кожи, близкофокусная рентгенотерапия, электронная терапия с энергией 6-12 МэВ.
Radiation therapy squamous cell carcinoma of the skin using the close-focus x-ray and electron radiation with energy of 6-12 MeV.
Panshin G.A., Rybakov Y.N., Novikova I.V., Bliznyukov O.P., Gvarishvili A.A., Vasiliev V.N. Federal State Establishment «Russian Scientific Center of Roentgen Radiology» of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation (RSCRR).
Address: 117997 Moscow, Profsoyuznaya str., 86, Russian Scientific Center of Roentgen Radiology.
For correspondence:
Panshin G.A., e-mail: g.a.panshin@mail.ru
Resume:
Objective: Comparative evaluation of the results of radiation therapy squamous cell carcinoma of the skin when using the close-focus x-ray and electron radiation with energy of 6-12 MeV.
Materials and methods: The article presents the results of radiation therapy of the two groups of patients with basal cell skin cancer (80 patients) using close-focus radiation therapy (40 patients) and electron radiation with energy of 6-12 MeV (40 patients).
Main results: The study revealed identical long-term results of treatment in both groups of patients in the form of a complete cure.
Main findings: The results of radiation therapy allow us to recommend both types of ionizing radiation in all localizations basal cell skin cancer in daily practice in Oncology centers of the Russian Federation. In this case, the irradiation should be based on a "split" rate, which allows to reduce the intensity and duration of the emerging local radiation reaction.
Keywords: Basal cell skin cancer, close-focus x-ray therapy, electron therapy with energy 6-12 MeV.
Введение
Лечение злокачественных опухолей кожи является одной из актуальных проблем современной клинической онкологии. Злокачественные опухоли кожи в общей (оба пола) структуре онкологической заболеваемости населения России занимают лидирующую позицию и диагностируются в 12,4% случаев, а вместе с меланомой - в 14,0%. На долю опухолей кожи у мужчин приходится 10,1%, с меланомой -11,4% (уступая лишь опухолям трахеи, бронхов, легких) и у женщин -14,4%, а с меланомой -16,3% (уступая опухолям молочной железы) (Чиссов и др., 2012). По данным разных авторов, среди злокачественных опухолей кожи наиболее часто встречается (от 45% до 96,8%) базальноклеточный рак кожи (БКР), который также описывается как базалиома, базально-клеточная карцинома, базоцеллюлярная эпителиома и развивается из базальных кератиноцитов (Сергеев и др., 1999; Кулагин и др., 2001; Снарская, Молочков, 2003; Roseuw et а1., 2008). Ежегодно в мире фиксируется 2 млн новых случаев БКР, у больных, в основном, в возрасте старше 50 лет. Общеизвестно, что излюбленными локализациями БКР являются открытые участки кожи в области головы, лица (до 94-97%), нередко с захватом внутреннего угла глаза, крыльев носа, носогубной складки, лба. Следует отметить, что единой и общепризнанной классификации БКР до настоящего времени не существует и при этом используются классификации А.К.Апатенко (1973), L.Lowe (1991), Т.П.Писклаковой (2003), а также классификации других авторов.
Как правило, новообразования диагностируются в виде единичных опухолевых очагов (до 85%), но может иметь место и множественный характер распространения (Писклакова, 2003; Дубенский, Гармонов, 2004). Выделяют поверхностную, нодулярную, язвенную, склеродермоподобную, пигментированную формы БКР. При этом наиболее частая форма БКР (до 75%) - нодулярная (син.: узловая, опухолевая) с экзофитным ростом, начинается с появления мелкого узелка полушаровидной формы бледно-розового цвета с гладкой с телеангиоэктазиями или покрытой чешуйками поверхностью, с течением времени может достигать в диаметре 3 см, уплощаться и изъязвляться в центре или по периферии. Характерной чертой изъязвленной нодулярной и язвенной форм БКР является местный инвазивный и деструктивный рост с разрушением окружающих и подлежащих тканей, связанный с патологической экспрессией Е-кадгерина 80% опухолевыми клетками (Молочков, 2012). Опухолевая эрозия и инфильтрация могут достигать больших размеров, однако, общее состояние больных остается удовлетворительным с сохранением трудоспособности.
Следует отметить, что клинические проявления БКР кожи очень разнообразны, особенно в запущенных случаях, поэтому окончательный диагноз основного заболевания не всегда возможно установить при первичном обращении больного. В некоторых случаях из-за способности опухоли содержать меланин (пигментная форма БКР) приходится дифференцировать ее с предраковым меланозом Дюбрейля или меланомой. В то же время поверхностная форма БКР может быть сходна с экземой, микозом, псориазом, себорейным кератозом. Кроме того, нодулярная форма дифференцируется с кератоакантомой, лимфоцитомой, эозинофильной гранулемой, эккринной спироаденомой, а язвенная форма - с плоскоклеточным раком кожи и метатипическим раком. Редкая склеродермоподобная форма может напоминать рубец или бляшечную склеродермию (Молочков и др., 2012; Елькин и др., 2014). Именно при данном клиническом многообразии выполненные биопсия или соскоб с поверхности опухоли являются
«золотым стандартом» диагностики основного заболевания (Пальцев и др., 2004; Кондратьева, Ламоткин, 2009; Roseuw et al., 2008).
В настоящее время существуют вспомогательные методы исследования и диагностики опухолевых заболеваний кожи. В первую очередь следует упомянуть дерматоскопию (диагностическая ценность в пределах 80%), спектрофотометрический анализ (ценность до 90%), флуоресцентную биомикроскопию (ценность до 95%), ультразвуковое сканирование, позволяющее определить степень распространения и глубину инвазии опухоли, конфокальную лазерную сканирующую микроскопию, которая дает информацию об изменениях в структуре слоев кожи без повреждения кожных покровов (Новиков, Резайкин, 2004; Демидов и др., 2005; Овчинникова и др., 2008; Малышев и др., 2009). В целом, данные методики позволяют получить исчерпывающие данные об опухолевом поражении кожи у конкретного пациента. В то же время, для решения вопроса о методе лечения морфологическое подтверждение диагноза является несомненно обязательным.
Необходимо отметить тот факт, что БКР метастазирует крайне редко, по данным литературы, в 0,0028-0,55% случаев (Berking et al., 2014). Это связано с тем, что клетки этой опухоли не приживаются в других тканях и органах из-за отсутствия факторов роста, которые могут вырабатываться стромой опухоли. В литературе встречаются описания лишь единичных случаев метастазирования БКР в регионарные лимфатические узлы, кости, легкие, кожу (Walling et al., 2004; Ting et al., 2005; Edge et al., 2010).
В настоящее время при БКР применяются различные методы лечения, среди которых основными являются хирургический и лучевая терапия (Демидов и др., 2005; Walling et al., 2004; Ting et al., 2005; Roseuw et al., 2008). Необходимо также отметить и тот факт, что после стандартного хирургического лечения БКР рецидивирует практически в 37% случаев и при этом рецидивы после даже повторного хирургического лечения встречаются у 17,9% пациентов (Martinez, Otley, 2001; Chakrabarty, Geisse, 2004). В то же время электрокоагуляция и кюретаж, криодеструкция, лазерная деструкция, интерферонотерапия, фотодинамическая терапия также не во всех случаях предотвращают развития рецидивов и не всегда дают удовлетворительные косметические результаты (Szeimies et al., 2005; Matei et al., 2013). Пациентам, страдающим метастатическим БКР, не подлежащим радикальному хирургическому и лучевому лечению, надежду на исцеление может дать применение новых таргетных препаратов.
Лучевая терапия применяется в тех случаях, когда вероятная операция может привести к косметическому дефекту (например, локализация патологического очага в области носогубного треугольника), при отказе больного от операции или невозможности хирургического лечения, при тяжелом соматическом состоянии пациента. При этом лучевое лечение имеет ряд противопоказаний, в частности, локализация БКР в области глаза, предшествующее облучение при первично-множественном раке, рецидив опухоли после предыдущего курса лучевого лечения (Telfer et al., 2008).
В настоящее время в связи с оснащением онкологических клиник современной радиотерапевтической аппаратурой лучевая терапия эффективно проводится как на
рентгенотерапевтических аппаратах («Рентген ТА», WOmed, Gulmay), так и на ускорителях с использованием электронного излучения энергией с 6-12 МэВ.
Весьма длительный период времени и конкретные практические результаты применения рентгеновского излучения в клинике доказали его эффективность и целесообразность в тех ситуациях, где дозиметрическая характеристика этого вида лучевой терапии совпадают с задачами, которые стоят перед врачами в выборе оптимального метода лечения. По рекомендациям российских исследователей, разовая очаговая доза составляет при БКР 3,0-3,6 Гр, суммарная доводится до 48-52 Гр при ритме облучения 5 фракций в неделю. Рентгенотерапия опухолей, локализующихся на лице, особенно расположенных в непосредственной близости от глаза, крыльев носа, ушной раковины, учитывая различную радиочувствительность находящихся в этих же зонах тканей, должна проводиться по «расщепленному» курсу с перерывом на 3-4 недели после подведения СОД 30,0Гр. У таких пациентов курс облучения протекает более спокойно как со стороны первичной опухоли (сглаженнее протекают местные лучевые реакции), так и со стороны всего организма (общее состояние не нарушается, даже при отягощенном анамнезе).
Ряд западных исследователей подчеркивает в своих работах, что возможно назначение высоких разовых доз (5 Гр и выше), но, соответственно, с меньшей СОД, и лечение больших по площади опухолей с различными локализациями, включая периорбитальную область (Chatterjee et al., 2010; Kramkimel et al., 2014). Необходимо отметить, что европейские авторы рекомендуют для лечения БКР выбор высоко-энергетической радиационной терапии пучком электронов. При этом для лечения первичных опухолей рекомендуются разовые дозы 2-3 Гр и СОД 60-70 Гр. В то же время после R1 резекции рекомендуется подведение СОД, равной 50-60 Гр и после R2 резекции - 60-70 Гр (Hauschild et al., 2013).
Цель
Целью настоящего исследования являлось проведение сравнительной оценки результатов лучевой терапии БКР кожи с применением электронного пучка медицинских ускорителей с энергией 6-12 МэВ и близкофокусной рентгенотерапии.
Материалы и методы исследования
В соответствии с целью исследования был проведен сравнительный анализ лечения 2-х групп больных по 40 человек в каждой, в возрасте от 45 до 72 лет. При этом пациенты первой группы получали лечение рентгеновскими лучами, второй группы - пучком электронов с энергией 6-12 МэВ.
Пациентам первой группы выполнялось ультразвуковое диагностическое сканирование кожи облучаемой зоны с последующим планированием лучевой терапии. КТ-топометрия не проводилась, поскольку наши системы планирования для рентгенотерапии не поддерживают данные КТ. Близкофокусная рентгенотерапия проводилась на аппарате «Рентген ТА» при следующих физико-технических условиях: 60 кВ, 5 мА, фильтр 1,2 Al, СП0-1,0 Al. Разовая очаговая доза составляла 3,6 Гр., суммарная очаговая доза варьировала в зависимости от локализации опухоли от 48,0 Гр до 52 Гр. При попадании в поле облучения кожных участков век, носа, ушной раковины, заушной области
использовался «расщепленный» курс лучевой терапии с перерывом на 3-4 недели после подведения СОД 30,0 Гр, что позволяло сохранить жизнеспособными высокочувствительные окружающие здоровые ткани.
Следует отметить, что достаточно часто пациенты обращаются уже с запущенными, по степени распространения, опухолями. В этих случаях необходимо выбирать соответствующие технические условия для проведения планируемой лучевой терапии, а именно, учитывая предполагаемую инвазию злокачественного процесса, при этом необходимо подобрать нужное напряжение на трубке и тщательно определить площадь облучения, в том числе и в зависимости от дифференцировки клеточных элементов БКР. При этом следует предусмотреть отступ от видимых краев опухоли на большее расстояние с захватом в облучаемый объем тканей всей зоны инвазии.
Лучевое лечение второй группы пациентов проводилось электронным пучком медицинского ускорителя «Clinac 2100C/D» (Varian Medical Systems, США). Использовалась энергия электронного излучения от 6 до 12 МэВ. РОД составляла 3,0 Гр. Размер поля облучения превышал видимые границы опухоли не менее, чем на 0,5 см.
Всем пациентам второй группы выполнялась КТ-топометрия зоны поражения с последующим дозиметрическим планированием лучевой терапии.
Расчет дозы при облучении пучками быстрых электронов проводился с помощью системы планирования лучевой терапии Oncentra MasterPlan (Nucletron, Голландия) на основе данных компьютерной томографии. Для расчета использовалось моделирование переноса электронов методом Монте-Карло, размер каждого воксела (элемента объема) расчетной сетки составлял 3 мм по каждой из координатных осей, число моделированных историй было равно 150000 на 1 см2 поля облучения.
Следует подчеркнуть, что распределение поглощенной дозы пучков быстрых электронов в поверхностных областях тела пациента существенно отличаются от аналогичного распределения при близкофокусной рентгенотерапии. На рисунке 1 представлены результаты измерений глубинной дозы в воде для близкофокусного рентгеновского излучения аппарата «Рентген-ТА 02» при напряжении 60 кВ и фильтре 1,2 мм Al (Васильев, Коконцев, 2008; Васильев и др., 2010) и для пучков электронов ускорителя Clinac 2100 C/D с энергиями 6, 9 и 12 МэВ.
100 -i во -Щ во-
х
i—
О
ní
а 4020 -
О -|-1-1-1-1-1-1-1-1
О 20 40 60 30
Глубина, мм
Рис. 1. Относительные распределения поглощенной дозы в воде на оси пучка: 1 -рентгеновское излучение 60 кВ, фильтр 1,2 мм А1, РИП 10 см, диаметр поля 50 мм; 2 -электроны 6 МэВ, аппликатор 10х10 см; 3 - электроны 9 МэВ, аппликатор 10х10 см; 4 -электроны 12 МэВ, аппликатор 10х10 см; 5 - электроны 6 МэВ с дополнительной пластиной 10 мм плексигласа, аппликатор 10х10 см.
Данные были получены с помощью плоскопараллельных ионизационных камер PTW ТШ4013 и ТЮ4045, соответственно. Распределение дозы электронов имеет максимум на глубине от 1,3 см при энергии пучка 6 МэВ до 2,8 см при энергии 12 МэВ, а вблизи поверхности - спад дозы до 75-87 % от максимального значения (таблица 1).
Таблица 1.
Параметры глубинных распределений дозы пучков электронов ускорителя Clinac 2100C/D в воде, аппликатор 10х10 см.
^ МэВ Глубина максимума дозы, см Глубина изодозы 90%, см Глубина изодозы 80%, см Пробег электронов Я50, см Поверхностная доза, %
6 1,30 1,8 2,0 2,4 75
9 2,10 2,8 3,1 3,6 81
12 2,80 3,9 4,3 5,0 87
6+ 10 мм плексигласа 0,30 0,6 0,8 1,2 94
Для обеспечения равномерности облучения поверхностного слоя необходимо уменьшить энергию падающих электронов и сдвинуть максимум дозы к поверхности тела пациента. Для этого в рамку аппликатора электронного пучка устанавливается пластина из плексигласа толщиной 10-12 мм (рис.2), которая обеспечивает дополнительное торможение и рассеяние электронов и формирует более оптимальное распределение дозы, как показано на рис. 1, кривая 5.
Рис. 2. Плексигласовая пластина (1), установленная в аппликаторе электронных пучков ускорителя СНпас 2100 С/О.
Соответствующие пластины (2 х 6 мм) входят в комплект аппликаторов электронных пучков ускорителей фирмы Уапап. Наличие пластины должно быть учтено при расчете поглощенной дозы в системе планирования, а конкретная энергия пучка должна быть выбрана исходя из глубины залегания ложа опухоли относительно входной поверхности тела пациента. В качестве ориентира для выбора энергии могут служить данные таблицы 1 и рисунок 1.
Дополнительная проблема может возникать при наличии экзофитного роста опухоли. Поскольку электроны имеют ограниченный пробег в биологической ткани (рис.1), торможение и рассеяние электронов в экзофите может вызвать недооблучение ложа опухоли непосредственно под ним. Для компенсации данного эффекта необходимо либо дополнительно облучить область экзофита пучком электронов более высокой энергии, пробег которых обеспечивал бы достижение ими ложа опухоли, либо выравнивать распределение дозы с помощью гибкого индивидуального болюса необходимой толщины, имеющего отверстие для экзофита. Последний вариант является более предпочтительным, т.к. не требует комбинирования пучков электронов нескольких энергий с подбором их относительных весов.
В целом, данная подготовка к реализации курса лучевой терапии позволяет наиболее эффективно распределить лучевую энергию в облучаемом объеме, максимально исключая из него жизненно важные органы и сосредоточить лучевую нагрузку на первичную опухоль и предполагаемую местную инвазию. В процессе облучения необходимо ежедневно самостоятельно контролировать укладку каждого пациента, с целью соблюдения запланированного дозиметрического плана проведения лучевой терапии и достижения гарантии качества проводимого лечения.
Следует подчеркнуть, что для планирования оптимальной программы лучевой терапии технические возможности ускорителя позволяют для одного больного сочетать различные энергии электронов, например, 6 МэВ и 9 МэВ, 6 МэВ и 12 МэВ. В отличие от рентгенотерапии, лучевая терапия на современных ускорителях электронным излучением энергией 6-12 МэВ не ограничена по облучаемой площади. Самый большой тубус у аппарата близкофокусной рентгенотерапии имеет диаметр 15х15 см, в то время как при работе на ускорителе существует возможность применения полей облучения размером 25х25 см.
Также как и при лучевой терапии рентгеновскими лучами, при расположении опухоли рядом с глазом, крыльями носа, хрящом ушной раковины при облучении на ускорителе использовался «расщепленный» курс, СОД при этом достигали в зависимости от локализации опухоли также от 48,0 до 52,0 Гр, что по фактору ВДФ составляло от 60,0 Гр до 64,0 Гр.
Результаты
У пациентов первой группы, как правило, на СОД 30 Гр развивалась выраженная местная лучевая реакция со стороны кожи и слизистых, чаще носовых ходов. На коже она проявлялась мокнущим дерматитом с обильным серозным отделяемым. Со стороны
слизистых оболочек первоначально развивалось ощущение сухости, затем возникал мокнущийэпителиит, иногда с примесью крови.
Контрольная оценка результатов проведенного специального лечения у пациентов первой группы проводилась спустя 2 месяца после окончания облучения. К этому времени у больного, как правило, в зоне облучения формировался характерный беспигментный участок атрофии кожи с отсутствием эпидермиса, так называемая область «пергаментной» кожи. Данные изменения на коже характеризуют результат реализации СОД, подводимой к пораженному участку вместе с окружающей здоровой тканью (не менее 0,5 см от видимых границ опухоли) и являются вполне допустимыми, причиняя пациенту только косметические неприятности. Однако вместе с тем они требуют к себе внимания в плане соответствующего ухода за кожей, в плане исключения механических, химических и термических воздействий, а также её симптоматической медикаментозной обработки (мазиактовегин, солкосерил, детский крем).
В процессе проведения лучевой терапии у пациентов второй группы местная лучевая реакция со стороны кожи в большинстве случаев была слабо выражена, и отмечалась лишь сухость её покровов с незначительной эритемой. В то же время слизистая оболочка носовых ходов реагировала в большей степени, и на фоне ощущения сухости при дыхании, в ряде случаев, отмечались кровянистые выделения. Таким образом, явления сухого эпидермита наблюдались у всех пациентов, в то время как местная лучевая реакция в виде влажного эпителиита отмечалась лишь у 1/3 этой группы больных (13 пациентов). При этом местная симптоматическая обработка кожи и слизистых оболочек носовых ходов довольно быстро снимали эти проявления облучения. В последующем, второй этап «расщепленного» курса лучевой терапии протекал в благоприятной клинической обстановке, а непосредственные результаты лечения к последнему сеансу облучения, как правило, были отчетливо выражены, в виде отсутствия следов поверхностных форм базальноклеточного рака в зоне облучения. При наличии язвенной формы БКР процесс резорбции специфической инфильтрации к этому времени был также близок к завершению.
У трех пациентов с опухолевой формой БКР, (два пациента мужского пола с большими экзофитными опухолями на волосистой части головы и на коже скуловой области с обеих сторон, и одна женщина с узловой формой новообразования на верхней губе), на месте бывшего экзофитного компонента новообразования по достижении СОД 52 Гр определялисьуплостившиеся, склерозированные участки бывшей опухоли, которые не резорбировались окончательно. При анализе данной клинической картины было выяснено, что распределение электронного пучка в облучаемом объеме тканей имеет свои особенности, и, в частности, даже при 85% изодозе, приходящейся на глубину инвазии в 0,3-0,5 см, на поверхности кожи лучевая нагрузка меньше на 25%. Отсюда и вероятность возможного недооблучения злокачественных клеток экзофитного компонента первичной опухоли. Этот физический нюанс электронного излучения, имеющий место даже при оптимально составленном дозиметрическом плане лучевой терапии с включением всего очага поражения с предполагаемой инвазией в зону равномерной изодозы, вполне может способствовать возникновению в дальнейшем рецидивов узловых форм БКР и, в связи с этим, предполагает при таких формах опухолевого процесса увеличение СОД до 54-57 Гр.
По этой причине описанным выше трем пациентам с опухолевой формой БКР, получившим облучение электронным пучком, локально на оставшиеся участки экзофитного компонента опухоли СОД была доведена до 57 Гр за 2 дополнительные фракции. В дальнейшем эти больные находились под более пристальным наблюдением, с целью исключения возникновения вероятного рецидива заболевания. В целом, при контрольном осмотре через 2 месяца после окончания электронной терапии, аналогичного, как при рентгенотерапии, атрофического рубца на поверхности кожи, не отмечалось. При этом кожа внешне была мало изменена и лишь при пальпации зоны облучения отмечались уплотнение и фиброзирование (склерозирование) тканей, формирующиеся в более глубоких ее слоях.
Непосредственные результаты облучения при контрольном осмотре через 2 месяца в обеих группах пациентов оказались практически одинаковыми в плане достижения полного излечения первичной опухоли у всех больных, в том числе включая узловую и язвенную форму заболевания.
Следует отметить, что в первой группе (близкофокусная рентгенотерапия) более выраженно протекали местные лучевые реакции как со стороны кожной поверхности, так и слизистых оболочек, которые проявлялись, как правило, мокнущим дерматитом и эпителиитом. Даже при проведении «расщепленного» курса облучения эти явления развивались уже к концу 1 -ого этапа, что соответственно предусматривало необходимость перерыва в лучевой терапии до стихания проявлений острой лучевой реакции с одновременным сохранением жизнеспособности здоровых тканей, попадающих в зону облучения.
Во второй группе пациентов (электронное излучение) местные лучевые реакции протекали менее выраженно. На коже полей облучения отмечались лишь явления эритемы и сухого дерматита. В то же время, при облучении БКР, локализующегося в области головы, слизистые оболочки (в основном, носовые ходы, иногда полость рта) реагировали более остро, вплоть до развития влажного эпителиита. Как правило, время появления местной лучевой реакции совпадало с достижением 30,0 Гр на опухоль, которая стихала в течение последующих 3 недель. В последующем, на втором этапе «расщепленного» курса местные лучевые реакции протекали более гладко. Следует подчеркнуть, что всем больным обеих групп в профилактическом и в лечебном плане, с самого начала облучения, проводилась медикаментозная местная терапия с применением перекиси водорода, дезинфицирующих растворов, различных мазей, масел. Именно это соблюдение рекомендаций по уходу за кожей после проведенного специального лечения и позволяло всем пациентам вести обычный активный образ жизни.
Отдаленные 5-летние результаты как в группе больных с применением близкофокусной рентгенотерапии, так и облучавшихся на медицинском ускорителе, свидетельствуют о полном их клиническом излечении. Все они наблюдались в определенные сроки после окончания лучевой терапии, а именно, первоначально через 2 месяца, затем через полгода, и, в последующее время - 1 раз в год.
Обсуждение
С нашей точки зрения представленные сравнительные результаты лучевого лечения БКР кожи могут привлечь внимание радиотерапевтов тех специальных лечебных учреждений,
где есть все необходимые условия и соответствующая современная радиотерапевтическая техника для оказания специализированной медицинской помощи данной категории онкологических больных. Под этими условиями необходимо понимать также наличие в штате клиники соответствующей диагностической аппаратуры, квалифицированных медицинских физиков, рентгенологов и радиотерапевтов.
Следует подчеркнуть, что пациенты облучаются, в основном, амбулаторно. Отдаленные результаты в зависимости от стадии заболевания остаются одними из лучших, по сравнению с другими современными методами лечения, а при локализации БКР на коже головы - лучевая терапия является методом выбора.
В то же время необходимо отметить и тот факт, что при применении пучка электронов имеется занижение дозы вблизи поверхности кожи, что может приводить при экзофитныхформах БКР к недооблучению опухолевых клеток. При этом при энергии излучения 6 МэВ это занижение дозы может быть в пределах 25% от общей подведенной дозы, при 9 МэВ - 18% и при 12 МэВ - 13%. В связи с этим, при проведении электронной терапии в конкретной клинической ситуации необходимо увеличение подводимой СОД до 57-60 Гр, соответственно при тщательном планировании самого процесса облучения. Следует также подчеркнуть, что при использовании энергии электронного пучка ускорителя при адекватно составленном плане лучевой терапии постлучевые изменения в тканях после проведения курса облучения развиваются иначе, чем после курса рентгенотерапии. Причина этого процесса связана с распределением энергии излучения в облучаемом объеме. Так, после проведения курса рентгенотерапии основные процессы склерозирования происходят в эпидермисе, который превращается в классический атрофический рубец по типу «пергаментной кожи» с наличием телеангиоэктазий и гиперпигментации в этой зоне. При попадании в зону облучения волосяных покровов образовывается участокаллопеции, а при попадании в процессе облучения области внутреннего угла глаза может развиваться и повреждение слезного канала.
В целом, можно констатировать тот факт, что полученные нами результаты 5-летней безрецидивной выживаемости больных БКР на стадиях T1-T3, в принципе, соответствуют мировым стандартам. Так, по данным крупного ретроспективного анализа, проведенного K. Schulte и соавт. в 2005 г., 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов после рентгенотерапии БКР кожи составила 96,1% при стадии Т1, 95,6% при стадии Т2, и 88,6% при стадии Т3 (Schulte et al., 2005).
Таким образом, наш клинический опыт по лечению именно БКР кожи позволяет рекомендовать лучевую терапию обоих видов ионизирующего излучения при всех локализациях опухолевого процесса и, как метод выбора способа лечения, при его локализации, в частности, в области лицевого черепа, особенно по соседству с крыльями носа, глазами, ушной раковиной.
Выводы
При БКР кожи одним из эффективных методов лечения является лучевая терапия, которую можно успешно проводить как на рентгенотерапевтических аппаратах, так и на ускорителях электронного излучения с энергией 6-12 МэВ.
Облучение с использованием данных видов ионизирующего излучения целесообразно осуществлять по «расщепленному» курсу, позволяющему уменьшить интенсивность и длительность возникающей местной лучевой реакции как со стороны кожной поверхности, так и со стороны слизистой оболочки органов, попадающих в зону радиационного воздействия.
Полученные 5-летние результаты лучевой терапии, позволяющие добиться полного излечения БКР кожи у 100% больных, позволяют рекомендовать ее для повседневного практического применения в онкологических учреждениях РФ.
Список литературы:
1. Васильев В.Н., Коконцев А.А. Дозиметрия излучения рентгенотерапевтического аппарата "РЕНТГЕН ТА-02". // Медицинская физика, 2008, № 4, С. 20-28.
1. Васильев В.Н., Коконцев А.А., Акулиничев С.В. Распределение дозы от излучения близкофокусного аппарата «Рентген ТА-02» на малых глубинах в водноэквивалентномфантоме //Медицинская физика, 2010, №2, С.15-20.
2. Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Маркина И.Т. и др. Меланома и другие злокачественные новообразования кожи. Энциклопедия клинической онкологии. Руководство для практических врачей. Москва: РЛС. 2005.
3. Дубенский В.В., Гармонов А.А. Современные аспекты эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения базально-клеточного рака кожи. // Вестник дерматологии. 2004. №6. С. 7-12.
4. Ел ькин В.Д., Митрюковский Л.С., Лысов А.Ю. Практическая дерматоонкология. Москва: Практическая медицина. 2014.
5. Кондратьева Е.Г., Ламоткин И.А. Ошибки в диагностике базально-клеточного рака кожи. // Военный медицинский журнал. 2009. №3. С. 71.
6. Кулагин В.И., Сдвижков А.М., Умеренков М.Г. Заболеваемость базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи среди жителей Москвы // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2001. №6. С.4-7.
7. Малышев А.С., ПрохоренковВ.И., Яковлева Т.А, и др. Диагностические возможности дерматоскопии в дерматологии. Сибирский журнал дерматологии и венерологии. 2009. №10 (2). С.35-37.
8. Молочков В.А., Молочков А.В., Хлебникова А.Н. и др. Эпителиальные опухоли кожи. Москва: Бином. 2012.
9. Новиков А.Г., Резайкин А.В. Использование ультразвукового исследования для определения объемных параметров базально-клеточного рака кожи. // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. №2. С.42-44.
10. Овчинникова А.Ю., Ткаченко С.Б., Потекаев Н.Н. Конфокальный лазерный сканирующий микроскоп Vivascope 1500: применение в дерматологии. // Вестник эстетической медицины. 2008. Т.7. №3. С.69-75.
11. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и др. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас). Москва: Медицина. 2004.
12. Писклакова Т.П. Базально-клеточный рак кожи и его классификация. // Российский журнал кожных и венерологических болезней. 2003. №6. С.6-7.
13. Сергеев Ю.В., Борисова С.В., Шубина С.И. Актуальные проблемы практической дерматоонкологии: рост заболеваемости, совершенствование диспансеризации и профилактика базально-клеточного рака // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999. №1. С.8-12.
14. СнарскаяЕ.С., МолочковВ.А. Базалиома. Москва: Медицина. 2003.
15. ЧиссовВ.И., СтаринскийВ.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) - Москва: ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России». 2012.
16. Berking C., Hauschild A., Kolbl O. et al. Basal Cell Carcinoma - Treatments for the Commonest Skin Cancer. // Dtsch. Arztebl Int. 2014-5. 111(22). Р.389-395.
17. Chakrabarty A., Geisse J.K. Medical Therapies for non-melanoma skin cancer // Clin. Dermatol. 2004. V.22. P.183-188.
18. Chatterjee S., Mott J.H., Dickson S. et al. Extensive basal cell carcinoma of the forehead and anterior scalp: use of helical topometry as a radiotherapy treatment modality. // Br. J. Radiol. 2010. T.83. Р. 558-540.
19. Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., et al. AJCC Cancer staging manual. 6th ed. Berlin: Springer. 2010.
20. Hauschild A., Breuniger H., Kaufmann R., et al. Brief S2K guedelines-Basal cell carcinoma of the Skin. // J.Dtsch Dermatol. 2013-11 (Suppl 3)-10-15. P.11-6.
21. Kramkimel N., Dendale R., Bolle S., et al. Management of advanced non-melanoma scin cancers using helical tomotherapy. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2014. T.28. Р.641-650.
22. Matei C., Tampa M., Poteca T., et al. Photodynamic therapy in the treatment of basal cell carcinoma. // J. Med. Life. 2013. 6(1). Р.50-54.
23. Martinez J.C., Otley C.C. Management of melanoma and nonmelanoma skin cancer: a review for the primary cary physician // Mayo Clin. Proc. 2001. V.76. Р.1253-1265.
24. Roseuw D., Katsambas A.D., Hachem J.P. Карцинома базально-клеточная / Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний / Под ред. А.Д. Кацамбаса и Т.М. Лотти; пер. с англ.- М.: МЕДпрес-информ. 2008.
25. Schulte K. W., Lippold A., Auras C. et al. Soft X-ray therapy for cutaneous basal cell and squamous cell carcinomas. // J Am Acad Dermatol 2005.53. Р. 993-1001.
26. Szeimies RM., Morton C.A., Sidoroff A., et al. Photodynamic therapy for nonmelanoma skin cancer. // Act. Derm. Vener. 2005. V.85. Р.483-490.
27. Telfer N.R., Colver G.B. Morton C.A. British Association of Dermatologists. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. // Br. J. Dermatol. 2008. V.159. Р. 3548.
28. TingP.T., KasperR., Arlette J.P. Metastatic basal cell carcinoma: report of two cases and literature review. // J. Cutan Med. Surg. 2005. V. 9. P. 10-5.
29. Walling H.W., Fosco S.W., Geraminejad P.A. et al. Aggressive basal cell carcinoma:
presentation, pathogenesis, and management. // Cancer metastasis Rev. 2004. V. 23.P. 389-402.
ISSN 1999-7264
© Вестник РНЦРР Минздрава России
© Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
