CC BY
8
ВИЧ-инфекция претерпела значительный патоморфоз -это выражается как в изменении клинического течения инфекции, так и в структуре вторичных заболеваний. Доля генерализованной микобактериальной инфекции в структуре причин летальных исходов у пациентов с ВИЧ-инфекцией в стационаре инфекционной больницы г. Оренбурга в сравнении с предыдущими годами уменьшилась - 15,3 % в 2018-2019 гг. по сравнению с 27 % в 2014-2016 гг. [3]. Пациенты с генерализованным туберкулезом, как правило, поступали в стационар в крайне тяжелом состоянии и не доживали до перевода в фтизиатрический стационар. В материалы исследования не включены летальные случаи ВИЧ-положительных пациентов от туберкулеза, регистрировавшиеся в противотуберкулезном диспансере. Тем не менее можно предположить, что реальный уровень летальности от туберкулеза у ВИЧ-инфицированных значительно выше, а снижение доли микобактериальной инфекции в структуре причин смерти в инфекционном стационаре может быть связано с использованием современных возможностей для ранней диагностики и своевременного назначения лечения туберкулеза в условиях специализированного противотуберкулезного стационара.
Выводы Ведущими СПИД-маркерными заболеваниями, приведшими к летальному исходу у ВИЧ-положительных пациентов инфекционного стационара г. Оренбурга в 2018-2019 гг., стали онкологические заболевания различных локализаций: их суммарныйудельныйвес составил 27,8 %. По-прежнему сохраняется значительная роль генерализованной туберкулезной инфекции в структуре госпитальной летальности таких пациентов - 15,3 %. Средний возраст умерших лиц составил 40,5 ± 8,7 года.
Характерным для большинства пациентов являлось сочетание таких предикторов летальности, как тяжелый иммунодефицит (CD4 < 200 кл/мкл), высокая вирусная нагрузка (> 100 000 копий/мл), отсутствие антиретрови-русной терапии и коинфекция с вирусными гепатитами. Отсутствие адекватной АРВТ свидетельствует о крайне поздней обращаемости пациентов с ВИЧ-положительным статусом за медицинской помощью и низкой приверженности терапии, что в конечном итоге приводит к развитию тяжелых оппортунистических инфекций. __Литература:_
1. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России в 2018 г. : доклад. - Москва : Центральный научно-исследовательский институт организации информатизации населения Минздрава РФ, 2018. -С. 112. -Текст: электронный. —URL: https://api.spid.center/uploads/cked-йог/айас11теп18/5229/Эпидситуация_по_ВИЧ-инфекции_в_России^1'
2. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году : Государственный доклад. - Москва: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2020. - С. 153-155. - Текст: электронный. -URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/upload/iblock/8e4/ gosdoklad-za-2019_seb_29_05.pdf
3. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией : Клинический протокол / В. В. Покровский, О. Г. Юрин, А. В. Кравченко [и др.]. - Текст: электронный // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. — 2016. -№ 6 (прил.) —С. 72. -LTRL: http://rushiv.ru/wp-content/ uploads/2017/02/Protokoly-2016.pdf
4. Вторичные заболевания в причинах смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов / Н. Р. Михайлова, Т. И. Калинина, О. В. Нуриахметова, А. Г. Корнеев. - Текст : непосредственный // Инфекционно-воспалительные заболевания как междисциплинарная проблема : материалы межрегиональной научно-практической конференции. -Саранск. 2017. - С. 231-235.
5. Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых». — Москва: Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции, 2019. - С. 217. - Текст : электронный. -URL: http://rushiv.ru/wp-content/uploads/2019/12/KP79-19-2.pdf
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ CLINICAL CASES
УДК 617.735-007.281-089:617.713-089.843
А. А. ГОРБУНОВ1 2. А. Н. КАЗЕННОЕ1. Ю. А. ЩЕРБАНОВА1, Э. М. МАМБЕТОВА
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОДНОМОМЕНТНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ СО СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКОЙ
1 - Оренбургский филиал ФГАУ «НМПЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России
2 — ФГБОУВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
A. A. GORBUNOV -. А. N. KAZENNOV1. YU. A. SHERBANOVA1, Е. М. MAMBETOVA1 CLINICAL CASE OF ONE-STAGE SURGICAL TREATMENT OF RETINAL DETACHMENT WITH PENETRATING KERATOPLASTY
1 — Orenb urg branch of The S. Fvodorov Eye Microsurgery Federal State Institution
2 — FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
Резюме. Сочетание помутнения роговицы и отслойки сетчатки является наиболее тяжелой патологией. Цель - оценить клинические результаты одномоментного выполнения втпрэктомии и кератопластики. Материал и методы: в ноябре 2019 года пациенту впервые была проведена сквозная кератопластика. В 2020 году вновь обратился с диагнозом правого глаза «бельмороговицы. Хронический кератоувеит неясной эти-
ологии, ремиссия. Состояние после СКП. Тотальная отслойка сетчатки. Артифакия». Выполнено: сквознаярекератоппасти-ка с эндовитреальным вмешательством в объеме микроин-вазивной витрэктомии с тампонадой ПФОС, эндолазерной коагуляции сетчатки и замены ПФОС на силиконовое масло с использованием временного кератопротеза. Результаты. При осмотре: правый глаз -трансплантат прозрачный, швы
состоятельные, роговица полиостью эпителизирована. ПОЛ центрирована в задней камере, ДЗН деколорирован, контуры четкие, мсщтярныйрефлекс сглажен, сетчатка прилежит, посткоагуляционные очаги состоятельны. Визометрия едали: ОД- 0,02. Заключение. Комплексное хирургическое лечение в объеме сквозной кератопластики с микроинвазивной витрэюпомией эффективной методикой лечения пациентов с помутнением роговицы и отслойкой сетчатки.
Ключевые слова: помутнение роговицы, кератопластика, витрэктомия, отслойка, язва роговицы.
Summary. The combination of corneal opacity and retinal detachment is the most severe pathology. Purpose: to evaluate the clinical results of simultaneous vitrectomy and keratoplasty. Material and methods: in November 2019, the patient underwent penetrating keratoplasty for the first, time. In 2020, the right eye: «Corneal ulcer with perforation, with strangulation of the iris, retinal detachment, condition after penetrating keratoplasty, pseudophakia». Performed: penetrating rekeratoplasty with en-dovitreal intervention in the amount of microinvasive vitrectomy with PFOS tamponade, endolaser coagulation of the retina and replacement of PFOS with silicone oil using a temporary kerato-prosthesis. Results. On examination of the right eye: the graft is transparent, the sutures are well-formed, the cornea is completely epithelialized. The IOL is centered in the posterior chamber, the optic disc is decolorized, the contours are clear, the macular reflex is smoothed, the retina is adherent, the post-coagulation sites are strong. Distance visual acuity OD was 0.02. Conclusion. Complex surgical treatment presented by penetrating keratoplasty with microinvasive vitrectomy is an effective method of treating patients with corneal opacity and retinal detachment.
Key words: corneal opacity, keratoplasty, vitrectomy, retinal detachment, corneal ulcer.
Сочетание таких заболеваний, как помутнения роговицы и отслойка сетчатки, является наиболее тяжелой патологией, с которой может встретиться офтальмо-хирург. Причинами возникновения данной патологии являются травмы глаза, воспалительные заболевания в своем исходе, сопутствующие глазные и общие соматические заболевания, ятрогенные причины. Согласно статистике, отслойка сетчатки встречается приблизительно у 16 человек на 100 ООО населения [1], тогда как помутнения роговицы после хирургических вмешательств и воспалительных заболеваний, встречаются во много раз чаще.
Современные офтальмологические тенденции имеют органосохраняющую направленность, поэтому выбор тактики оперативного лечения проводят исходя из нескольких факторов: минимальная инвазивность, максимальный объем, одноэтапность и, как следствие, короткий восстановительный период.
В нашем случае к помутнению роговицы у пациента привела гнойная язва роговицы с перфорацией и возникшая на этом фоне тракционная отслойка сетчатки. Так как данная патология в сочетанной форме является нечастой, то и тактика ведения пациента не является «стандартной» в общем понимании и в большей степени зависит от выбора лечащего врача-офтальмохирурга [2].
Нами использовано оперативное лечение - сквозная кератопластика с подшиванием временного кератопро-теза и проведением стандартной трех-портовой 25 G эндовитреальной хирургии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом [3-5].
Этический аспект. Все данные пациента, указанные в статье, соответствуют этическим стандартам и описаны при наличии информированного согласия пациента на публикацию случая его болезни.
Клинический пример. О пациенте: мужчина, 62 лет, впервые обратился в Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» в мае 2019 г. с жалобами на отсутствие предметного зрения на правый глаз. Выявлено, что жалобы обусловлены наличием язвы роговицы в анамнезе 1 год назад, рецидивирующими воспалительными заболеваниями роговицы правого глаза с 2013 года. Пациент неоднократно получал консервативное противовоспалительное и хирургическое (блефарорафия) лечение по месту жительства. Направлен в Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» для определения дальнейшей тактики лечения. Из анамнеза - ФЭК + ИОЛ правого глаза в 2003 году.
После осмотра и обследований был выставлен диагноз «бельмо роговицы. Хронический кератоувеит неясной этиологии, ремиссия. Артифакия». 25.11.19 г. проведена сквозная кератопластика (СКП) с фемтосопровождени-ем. Пациент был отправлен домой с рекомендациями. На контрольный осмотр через 1 месяц не явился.
Обратился с жалобами на боли, слезотечение правого глаза 17.06.20 г. в Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза». При сборе анамнеза заболевания было выявлено, что вскоре после СКП пациент переохладился, болел простудным заболеванием, за помощью никуда не обращался. После чего почувствовал резкое снижение остроты зрения правого глаза в течение 1 месяца после операции. В связи с усилением жалоб и ухудшением общего самочувствия пациент обратился за помощью по месту жительства, где после осмотра был выставлен диагноз на правый глаз «язва роговицы с перфорацией, десцеметоцеле, состояние после СКП, кератоувеит неясной этиологии, обострение. Отслойка сосудистой оболочки. Артифакия». По месту жительства был проведен курс консервативного противовоспалительного и хирургического (блефарорафия на 2 месяца) лечения. После осмотра пациенту рекомендовано повторное хирургическое лечение в Оренбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза».
Явился на оперативное лечение только в ноябре 2020 года.
Физикальная диагностика. При первом обращении в мае 2019 года: визометрия правого глаза - движение тениу лица эксцентрично, левого глаза НКОЗ - 1.0, поля зрения правого глаза - 100 градусов суммарно, левого глаза -180 граду сов суммарно, тонометрия по Маклакову правого глаза - 13 мм рт. ст., левого глаза — 18 мм рт. ст. УБМ на правом глазу - в меридианах с 3 до 6 часов определяются передние синехии, а в меридиане 3-4 часов -
сращение угла передней камеры, в остальных отделах угол открыт, профиль радужки прямой, ИОЛ находится в косом положении (нижний край - меридиан 6 часов подтягивается вместе с радужкой вперед к роговице). В витре-альной полости единичные глыбки низкой эхогенности, сетчатка прилежит. При объективном осмотре - центральное помутнение роговицы белого цвета на толщину всех слоев, глубжележащие среды не офтальмоскопируются. Проведена сквозная кератоплатика правого глаза.
При повторном обращении в июне 2020 года: веки сшиты, из раны - гнойное отделяемое. По данным обследования на В-скане правого глаза: в передних отделах стекловидного тела конгломераты из глыбок низкой эхогенности, во всех меридианах отслойка сетчатки с H макс = 4,44 мм, сочетающаяся с ОСО H макс. = 2,63 мм. Пациенту было запланировано хирургическое лечение на фоне мощной противовоспалительной терапии. Он был направлен домой для сбора анализов.
Предоперационное обследование в ноябре 2020 года: визометрия правого глаза - движение тени, ВГД -12 мм рт. ст. Объективный статус правого глаза от 09.11.20 г.: спокоен, конъюнктива бледно-розовая, роговица мутная на толщину всех слоев, глубжележащие среды осмотру недоступны. В-скан правого глаза: в передних отделах стекловидного тела глыбки низкой эхогенности, собранные в конгломерат. Во всех меридианах тотальная отслойка сетчатки с H макс. = 4,02 мм тракционного характера (тракции на крайней периферии на 10:30 часах). По результатам ЭРГ правого глаза: данные могут быть недостоверны, так как во время исследования регистрируется большое количество помех. Амплитуда волн «А» и «В» в пределах нормы, что свидетельствует о нормальной функции сетчатки (преимущественная функция палочковая - максимальный ответ).
Предварительный диагноз. Пациенту был выставлен диагноз «бельмо роговицы. Хронический кератоувеит неясной этиологии, ремиссия. Состояние после СКП. Тотальная отслойка сетчатки. Артифакия» правого глаза. Было назначено оперативное лечение в объеме сквозной рекератопластики с эндовитреальным вмешательством на фоне консервативного противовоспалительного лечения.
Терапия. Оперативное лечение проводилось под аппаратно-масочным наркозом (ларингеальная маска, наркозный аппарат) хиру ргами двух профилей.
Основные этапы вмешательства:
1) Произведена разметка роговицы (рис. 1). Выкроен лоскут из донорского трансплантата фемтолазером Femto LDV Z8 от производителя Ziemer (Швейцария) размером 7,75 мм.
2) При помощи вакуумного трепана «Baron» произведена трепанация роговицы реципиента диаметром 7,5 мм до появления влаги передней камеры (рис. 2).
3) Изогну тыми ножницами произведено дорезание оставшихся перемычек и слоев роговицы пациента, рассечение передних и задних синехий, а также убрана ретрокорнеальная мембрана.
4) На сформированное ложе пациента подшит временный кератопротез производства НЭП МНТК «Микрохирургия глаза», фиксирован четырьмя узловыми швами к склере при помощи нити «Викрил 6,0» (рис. 3).
5) На зрачковый край радужки установлен ирис-ре-трактор четырехугольный полимерный одноразовый стерильный.
6) Установлены три порта 25 С в 3.5 мм от лимба (рис. 4).
7) Произведена витрэктомия в центральных отделах.
8) Учитывая измененную сетчатку на крайней периферии, выполнена круговая ретинотомия. Удалены субретинальные сгустки крови, эпиретинальные и суб-ретинальные мембраны.
9) Выполнена послабляющая радиальная ретинотомия на 11 часах для лучшего расправления сетчатки.
10) Произведено введение ПФОС.
11) При помощи витректора расправлены подвернутые края сетчатки (рис. 5).
12) Выполнена ЭЛКС по краю ретинотомии, тампонада витреальной полости силиконом (рис. 6).
13) Произведено удаление ирис-ретракторов и временного кератопротеза.
14) На ложе реципиента наложен трансплантат донора, фиксирован 16 узловыми швами «Нейлон 10,0» (рис. 7).
15) Произведено ушивание места установки портов нитью «Полигликолид 8,0».
16) Сделаны противовоспалительные инъекции и закапывания.
При проведении хирургического лечения осложнений не наблюдалось.
Динамика и исходы. На первые сутки после операции пациент предъявлял жалобы на слезотечение, рези в правом глазу. Пальпаторно правый глаз Т-2. Трансплантат прозрачный, центрирован, фиксирован 16 узловыми швами. Эпителизация отсутствует. На роговице МКЛ. В оптической зоне единичные складки десцеметовой оболочки. Передняя камера средняя, тиндаль 1-й степени. ИОЛ расположена по центру в задней камере. Рефлекс розовый. При офтальмоскопии: ДЗН деколорирован с четкими контурами, сосуды без особенностей, в маку-лярнойзоне рефлекс сглажен. С 3 до 11 часов проведена ретинотомия, сетчатка прилежит полностью, по краю ретинотомии коагуляты после проведенной ЭЛКС.
На восьмые сутки после оперативного лечения пациент жалоб не предъявлял.
Результаты объективного обследования: пальпаторно правый глаз Т-1. ОД - трансплантат прозрачный, швы состоятельные, роговица полностью эпителизирована. МКЛ центрирована. Передняя камера средняя, влага прозрачная, ИОЛ по центру в задней камере, при офтальмоскопии: ДЗН деколорирован, контуры четкие. Макула - рефлекс сглажен. Сетчатка прилежит, пост-коагуляционные очаги. Сосуды по аркадам: без особенностей. Данные обследования: визометрия вдали: ОД - 0,02. ВГД по Маклакову ОД - 11 мм рт. ст.
Прогноз. Пациент был выписан с рекомендациями на амбулаторное долечивание. Ранний послеоперацион-
ный прогноз благоприятный, так как после операции были получены полная адаптация краев хирургической раны и анатомическое прилегание сетчатки. Устранены болевой синдром и косметический дефект, отрицательно влияющие на качество жизни пациента. При неосложнен-ном послеоперационном течении и соблюдении пациентом всех рекомендаций рассчитываем на оптимальный отдаленный прогноз.
Обсуждение. В данном случае трансвитреальная хирургия при одновременной пересадке роговицы с использованием временного кератопротеза является возможным и эффективным путем решения проблемы, так как у пациента помимо развившегося стойкого помутнения
Рисунок 4 - Установлены три порта 25 О в 3,5 мм от лимба
1
Рисунок 1 - Произведение разметки роговицы и выкраивание Рисунок 5 - Расправление подвернутых краев сетчатки при по-лоскута из донорского трансплантата фемтолазером мощи витректора
Рисунок 2 - Произведение трепанации роговицы реципиента диаметром 7,5 мм до появления влаги передней камеры Рисунок б - ЭЛКС по краю ретинотомии и тампонада силиконом
ь
к
Рисунок 3 - Подшивание на сформированное ложе пациента вре- Рисунок 7 - Наложение на ложе реципиента трансплантата доменного кератопротеза нора с фиксацией 16 узловыми швами «Нейлон 10,0»
роговицы имела место субтотальная отслойка сетчатки, что требовало витреоретинального хирургического лечения [4]. Прозрачность сред переднего отрезка глаза была достигнута благодаря использованию временного кератопротеза.
Данное решение принято исходя из качественных характеристик протеза: биологическая инертность и легкость в установке.
При выполнении этапа витреальной хирургии удалось достигнуть анатомического прилегания сетчатки. Была проведена лазерная коагуляция сетчатки и тампонада витреальной полости ПФОС с последующей заменой на силикон. Для тампонады было выбрано силиконовое масло с вязкостью 5700 сСт., так как его удаление планировалось не ранее чем через 12 месяцев [5]. Это время необходимо для полноценного заживления «донорской» роговицы.
Выводы. При сочетанной патологии роговицы и сетчатки возможно проведение комбинированного лечения в объеме кератопластики с эндовитреальным вмешательством. Это является оптимальным и эффективным
УДК 616.98-022:578.825 + 578.834.1
методом лечения, который позволяет провести максимальный объем хирургического вмешательства за одну операцию, что является более комфортным и безопасным для хирурга и пациента.
__Литература:_
1. 1. Vail de Put, М. A. The incidence of rhegmatogenous retinal detachment in the Netherlands / M. A. Van de Put, J. M. Hooymans, L. I. Los. - Text: unmediated // Ophthalmol. - 2013. - Vol. 120. № 3. - P. 616-622. - DOI: 10.1016/j.ophtha.2012.09.001.
2. 2. Соболев, H. П. Одномоментное проникающее ранение обоих глаз (случай из практики) / Н. П. Соболев, Д. С. Афанасьева. - Текст : непосредственный // Офтальмохирургия. - 2016. - № 1. - С. 68-72. doi. org/10.25276/0235-4160-2016-1-68-72.
3. 3. Simultaneous vitreoretinal surgery and penetrating keratoplasty without a keratoproShesis or endoscopy for vitreoretinal disease associated with corneal opacity / T. Yoshimoto, N. Yamada, F. Higashijima, Sh. Teranishi, K. Kimura. - Text: unmediated // Case Rep Ophthalmol. - 2020. - Vol. 11, № 1. - P. 127-136. -DOI: 10.1159/000506589.
4. 4. Clinical results with the use of a temporary keratoproithesis in combined penetrating keratoplasty and vitreoretinal surgery/ A. S. Khouri, A. Vaccaro, M. A. Zarbin, D. S. Chu. - Text: unmediated // Eur J Ophthalmol. - 2010. -Vol. 20. № 5. - P. 885-891. - D01:10.1159/000506589.
5. 5. Лыскин, П. В. Физико-химические аспекты бинарной тампонады (ПФОС и СМ) полости стекловидного тела / П. В. Лыскин, Е. Г. Казимирова, А. М. Перепухов. — Текст : непосредственный // Офтальмохирургия. — 2014. - № 1. - С. 64-67.
А. В. ХАНЬ1'2, А. М. МУРТАЗИН2
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОУШ-19 У ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ПАЦИЕНТА СО ВТОРИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
1 - ФГБОУВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 — ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая инфекционная больница»
A. V. KHAN1 A. M. MURTAZIN2
A CLINICAL CASE OF COVID-19 IN HIV-POSITIVE PATIENT WITH SECONDARY INFECTIONS
1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
2 — SAHI «Orenburg Regional Clinical Infectious Hospital»
Резюме. В статье рассматривается клинический случай инфекции, вызванной SARS-CoV-2у ВИЧ-позитивного имму-нокомпрометированного мужчины с оппортунистическими заболеваниями. Отмечается сложность дифференциальной диагностики вирусных интерстициальных пневмоний (цито-мегаловирус и COVID-19). Отсутствие антиретровирусной терапии в условиях низкой приверженности и несвоевременная диагностика заболеваний повышают риск летального исхода у ВИЧ-инфицированных пациентов с коинфекциями.
Ключевые слова: COMD-19, ВИЧ-инфекция, оппортунистические инфекции, пневмония, компьютерная томография.
Summary. The article discusses a clinical case of infection caused by SARS-CoV-2 in an HIV-positive immunocompromised man with opportunistic diseases. Difficulty in the differential diagnosis of viral interstitial pneumonia (CMVand COMD-19) is noted. Lack of ART in conditions of low adherence and late diagnosis of diseases increase the risk of death in HIV-infectedpatients with coinfections.
Key words: COMD-19, HIV-infection, opportunistic infections, pneumonia, computed tomography scan.
Обоснование. В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй). Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. определила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, - COVID-19 («Coronavirus disease 2019»), all марта 2020 г. объявила о начале пандемии новой коронавирусной инфекции [1].
Возникновение COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения всего мира новые задачи по быстрой диагностике и оказанию медицинской помощи больным, зачастую с отягощенным коморбидным фоном и в том числе людям, живущим с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ). Пандемия COVID-19, зарегистрированная в 2020 г., продолжает развиваться и по настоящее время, причем на фоне относительно старой, но непрекращающейся более 40 лет пандемии ВИЧ-инфекции [2]. Множество вопросов, связанных с COVID-19, остаются без конкретных ответов. Так, до сих пор в литературе нет однозначных данных относительно более высокого уровня инфицирования SARS-CoV-2 или иного течения заболевания
