CC BY
13
References (Литература)
1. Avetisov ES/Krasnov ML, Belyaev BC, eds. Operations on the eye muscles: Guide to eye surgery. Moscow: Medicine, 1988; 425-64 p. Russian (Аветисов Э. С. Операции на глазных мышцах: руководство по глазной хирургии/под ред. М. Л. Краснова, B. C. Беляева. М.: Медицина, 1988; 425-64
с.).
2. Avetisov ES. Friendly strabismus. Moscow: Medicine, 1977; 312 p. Russian (Аветисов Э. С. Содружественное косоглазие. М.: Медицина, 1977; 312 с.).
3. Avetisov ES, Khvelidze TZ. Features of friendly strabismus arising from birth. Bulletin of Ophthalmology 2001; (4): 46-7. Russian (Аветисов Э. С., Хвелидзе Т. З. Особенности содружественного косоглазия, возникающего с рождения. Вестник офтальмологии 2001; (4): 46-7).
4. Kanyukov VN, Kagan II, Taiguzin Rsh. The experimental-morphological substantiation of microsurgery of the oculomotor muscles with strabismus. In: Fedorov readings 2002: Collection of scientific articles. Moscow, 2002; p. 140-5. Russian (Канюков В. Н., Каган И. И., Тайгузин Р. Ш. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургии глазодвигательных мышц при косоглазии. В кн.: Федоровские чтения 2002: сб. науч. статей. М., 2002; с. 140-5).
5. Balayan ML. Radio wave surgery in the treatment of tumors of the tumor and pseudotumor nature of the eye lids, conjunctiva and cornea: PhD abstract. Moscow, 2005; 25 p. Russian (Балаян М. Л. Радиоволновая хирургия в лечении
образований опухолевой и псевдоопухолевой природы век, конъюнктивы и роговицы: автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 2005; 25 с.).
6. Grishina EE, Lerner MYu, Fedotova OF, et al. Radiosurgery of tumors and tumor-like diseases of the adnexa. In: Russian Symposium on Refractive and Plastic Eye Surgery: Collection of scientific articles. Moscow, 2002; p. 291-9. Russian (Гришина Е. Е., Лернер М. Ю., Федотова О. Ф. и др. Радиохирургия опухолей и опухолевидных заболеваний придаточного аппарата глаза. В кн.: Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза: сб. науч. статей. М., 2002; c. 291-9).
7. Fokin Vp, Gorbenko VM. The experience of using the Surgitron radio wave apparatus in the surgical treatment of strabismus. Bulletin of the Orenburg State University 2013; 153 (4): 284-6. Russian (Фокин В. П., Горбенко В. М. Опыт применения радиоволнового аппарата Сургитрон в хирургическом лечении косоглазия. Вестник Оренбургского государственного университета 2013; 153 (4): 284-6).
8. Bisaccia E, Scarborough DA. Blepharoplasty with Radiosurgical Instrumentation. Cosmetic Dermatology 1995; 8 (2): 215-8.
9. Aznauryan IE, Shpak AA, Balasanyan VO, et al. Morphological substantiation of radio wave surgery. Russian Children's Ophthalmology 2018; (4): 38-43. Russian (Азнау-рян И. Э., Шпак А. А., Баласанян В. О. и др. Морфологическое обоснование радиоволновой хирургии. Российская детская офтальмология 2018; (4): 38-43).
УДК 617.735-007.281-089.85:617.747-089.87 Оригинальная статья
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ СУБТОТАЛЬНОЙ ВИТРЭКТОМИИ С РЕТИНОТОМИЕЙ В ХИРУРГИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
В СОЧЕТАНИИ С ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ
А. Д. Чупров — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, директор Оренбургского филиала, профессор, доктор медицинских наук; А. А. Горбунов — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, зам. директора по лечебной работе Оренбургского филиала, кандидат медицинских наук; А. Н. Казенное — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, Оренбургский филиал, заведующий операционным блоком, кандидат медицинских наук; Ю. С. Кувайцева — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, Оренбургский филиал, врач-офтальмолог.
THE EFFECTIVENESS OF SUBTOTAL VITRECTOMY WITH RETINOTOMY IN SURGICAL TREATMENT OF SEVERE FORMS OF PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY
WITH RETINAL DETACHMENT
A. D. Chuprov — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Head of Orenburg branch, Professor, DSc; A.A. Gor-bunov — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Deputy Head for Clinical Care of Orenburg branch, PhD; A. N. Kazennov — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Orenburg branch, Head of Surgery, PhD; Yu. S. Kuvait-seva — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Orenburg branch, Ophthalmologist.
Дата поступления — 30.01.2020 г. Дата принятия в печать — 05.03.2020 г.
Чупров А.Д., Горбунов А.А., Казеннов А.Н., Кувайцева Ю. С. Эффективность выполнения субтотальной витрэк-томии с ретинотомией в хирургии тяжелых форм пролиферативной диабетической ретинопатии в сочетании с отслойкой сетчатки. Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (1): 315-317.
Цель: повысить эффективность хирургического лечения тяжелых стадий пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) в сочетании с выполнением круговой ретинотомии. Материал и методы. Проанализированы операции, проведенные в 2016-2018 гг. у пациентов с ПДР 3-4-й стадии с тракционной отслойкой сетчатки (17 глаз). Возраст пациентов составил от 24 до 69 лет. Во всех глазах на фоне ПДР диагностирована тракци-онная отслойка сетчатки. На 10 (58,8%) ранее прооперированных глазах выявлен рецидив отслойки сетчатки. В 14 глазах (82,3%) витрэктомию выполняли в сочетании с факоэмульсификацией, на 3 глазах (17,6%) ранее выполнена факоэмульсификация. Результаты. Во всех 17 случаях (100%) получено полное анатомическое прилегание сетчатки. Все пациенты оставлены на силиконовой тампонаде 5700 сСт. На 10 (58,8%) глазах с рецидивом выполняли круговую ретинотомию. Функциональные результаты в основном зависели от стадии заболевания и степени поражения центральных отделов сетчатки: от неправильной светопроекции до максимально корригированной остроты зрения 0,1. Срок нахождения силиконового масла 5700 сСт в витреальной полости после проведенной круговой ретинотомии варьировался (1-3 года), однако ни на одном глазу не наблюдалось эмульгации силиконового масла. На 3 глазах развилась вторичная глаукома. Заключение. Круговая ретиното-мия в сочетании с пролонгированной тампонадой силиконовым маслом витреальной полости позволяет получить стойкий анатомический эффект.
Ключевые слова: пролиферативная диабетическая ретинопатия, ретинотомия, силиконовая тампонада, рецидив отслойки сетчатки.
Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2020. Vol. 16, № 1
ChuprovAD, GorbunovAA, KazennovAN, Kuvaitseva YuS. The effectiveness of subtotal vitrectomy with retinotomy in surgical treatment of severe forms of proliferative diabetic retinopathy with retinal detachment. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2020; 16 (1): 315-317.
The purpose of the study is to increase the efficacy of surgical treatment of severe stages of proliferative diabetic retinopathy in combination with circular retinotomy. Material and Methods. The operations performed in 2016-2018 on patients with proliferative diabetic retinopathy in combination with traction retinal detachment (17 eyes). The patients' age ranged from 24 to 69 years. Tractional retinal detachment was diagnosed alongside with PDR3-4 in all eyes. In 10 (58.8%) previously operated eyes we diagnosed the relapse of retinal detachment. In 14 eyes (82.3%), vitrectomy was performed in combination with phacoemulsification, 3 eyes (17.6%) were already pseudophakic. Results. We obtained complete anatomical attachment of the retina in all 17 cases (100%). All patients we kept on 5700 cSt silicone tamponade. Circular retinotomy was performed on 10 (58.8%) eyes with a relapse. The period of keeping silicone oil 5700 cSt in the vitreous cavity after a circular retinotomy varied (from 1 to 3 years), emulsification of silicone oil occurred in none of the cases. Secondary glaucoma developed in 3 eyes. Conclusion. Circular retinotomy in combination with prolonged tamponade of the vitreous cavity with silicone oil provides stable anatomical effect.
Key words: proliferative diabetic retinopathy, retinotomy, silicone tamponade, relapse of retinal detachment.
316 ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Введение. Основная задача витреального хирурга при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) — максимально очистить поверхность сетчатки от эпи- и субретинальных тракций и тяжей [1-9].
Одномоментное проведение витрэктомии с рети-нотомией и введением силиконового масла в стекловидную полость является обязательным, так как необходимо дренировать субретинальную жидкость в сочетании с удалением с поверхности сетчатки тракций и тяжей [2].
Множественные витреопролиферативные изменения на всей поверхности крайней периферии и в области базиса стекловидного тела не всегда можно полностью удалить из-за их плотного сращения с сетчаткой, а при более тщательном удалении образуются ятрогенные разрывы, суб- и эпиретинальные кровоизлияния, которые не только ухудшают визуализацию, но и увеличивают процент осложнений [10].
При фиброзно-измененных тракционных отслойках сетчатки, которые наиболее часто сопровождаются выраженными обширными кровоизлияниями и витреопролиферативными изменениями, выполнение круговой ретинотомии является единственным способом, обеспечивающим полное прилегание сетчатки во время операции [11, 12].
Однако при всех известных данных остается актуальным вопрос поиска оптимальных методов ретинотомии и способов тампонады витреальной полости [13, 14].
Цель: повысить эффективность хирургического лечения тяжелых стадий пролиферативной диабетической ретинопатии в сочетании с выполнением круговой ретинотомии.
Материал и методы. Проанализированы операции, выполненные в 2016-2018 гг. у пациентов с ПДР 3-4 стадии в сочетании с тракционной отслойкой сетчатки (17 глаз). Во всех глазах на фоне ПДР 3-4 стадии диагностирована тракционная отслойка сетчатки. На 10 ранее прооперированных глазах (58,8%) выявлен рецидив отслойки сетчатки. В 14 глазах (82,3%) витрэктомию выполняли в сочетании с факоэмульси-фикацией, на 3 глазах (17,6%) уже была артифакия.
В один этап выполняли стандартную 3-портовую субтотальную витрэктомию 25G, тампонаду витреальной полости силиконовым маслом 5700 сСт, круговую ретинотомию фиброзированной отслоенной периферической сетчатки. Учитывая выраженность пролиферативных изменений, пациентам выполняли круговую ретинотомию с целью максимальной адаптации сетчатки.
Ответственный автор — Казеннов Алексей Николаевич Тел.: +7 (3532) 650682 E-mail: nauka@mail.ofmntk.ru
Очищенная сетчатка мобилизовалась к хориои-деи с использованием перфторорганического соединения (ПФОС). После эндолазеркоагуляции краев ретинотомии и разрывов заменяли ПФОс на силиконовое масло 5700 сСт.
После эндовитреального вмешательства всем пациентам проводили интенсивную противовоспалительную терапию в течение трех дней. Зрительные функции до операции варьировались в широком диапазоне: от неправильной светопроекции до максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) 0,3. Длительность тампонады силиконовым маслом вязкостью 5700 сСт составила от 1 года до 3 лет. Зрительные функции после операции достигали уровня: от неправильной светопроекции до максимально корригированной остроты зрения 0.1.
Результаты. Во всех 17 случаях (100%) получено полное анатомическое прилегание сетчатки. Все пациенты оставлены на тампонаде силиконовым маслом 5700 сСт. На 10 глазах (58,8%) с рецидивом ранее оперированной отслойки сетчатки выполняли круговую ретинотомию в связи с ригидностью сетчатки и отсутствием полного прилегания.
В послеоперационном периоде рецидив случился в одном случае (после первичной витрэктомии), что потребовало повторной ревизии витреальной полости.
Срок нахождения силиконового масла в витреальной полости после проведенной круговой ретинотомии варьировался от 1 до 3 лет. Послеоперационные осложнения в отдаленный период связаны с повышением внутриглазного давления и развитием вторичной глаукомы на 3 глазах. Во всех случаях понадобилась имплантация клапана Ahmed.
Обсуждение. Рецидивы связаны с повторными кровоизлияниями в витреальную полость, а также с недостаточно полным удалением пролифератив-ной ткани, что стало причиной повторной отслойки сетчатки и вызвало необходимость дальнейшего хирургического лечения.
Формирование разрезов при использовании системы 25G не несет в себе повышенного риска развития геморрагий из сосудистой оболочки как на стадии формирования разрезов, так и во время наложения герметизирующих швов. Все глаза оставались функциональными на протяжении всего срока наблюдения. Функциональные результаты в основном зависели от стадии заболевания и сохранности центральных отделов сетчатки: от неправильной светопроекции до МКОЗ 0,1.
Следует отметить, что в настоящее время круговая ретинотомия существенно улучшена, снизился процент интра- и послеоперационных осложнений при ее выполнении. Однако в большинстве случаев пролиферативный процесс после ретинотомии ме-
Саратовский научно-медицинский журнал. 2020. Т. 16, № 1
нее значителен, чем после проведения неоднократных реопераций, что в полной мере доказывает значимость выполнения круговой ретинотомии при ПДР 3-4 стадии.
Таким образом, после проведенных нами исследований выяснено: эффективность хирургического лечения тяжелых стадий пролиферативной ретинопатии в сочетании с выполнением ретинотомии зависит от техники оперативного вмешательства, исходного состояния центральных отделов сетчатки, от выраженности ПДР
Круговая ретинотомия способствует долговременному полному анатомическому прилеганию сетчатки (100%), однако зрительные функции после проведенного хирургического лечения и поля зрения значительно снижаются из-за изначально выраженных изменений в макулярной зоне и на периферии сетчатки [15, 16].
Круговую ретинотомию следует выполнять максимально периферично, по краю мобилизованной сетчатки, с последующей ЭЛКС, с последующей длительной тампонадой витреальной полости силиконовым маслом 5700 сСт.
Заключение. Выполнение круговой ретинотомии у пациентов с тяжелым течением пролиферативной диабетической ретинопатии является эффективным способом лечения, позволяющим получить необходимую адаптацию сетчатки.
Пролонгированная тампонада витреальной полости силиконовым маслом после проведенной круговой ретинотомии у пациентов с ПДР безопасна и необходима для получения стойкого анатомического эффекта.
Конфликт интересов не заявляется.
References (Литература)
1. Zakharov VD, Taghiyev GN. The method of removing the cortical layers of the vitreous during vitrectomy. Ophthalmosurgery 2013; (1): 18-21. Russian (Захаров В. Д., Тагиев Г. Н. Способ удаления кортикальных слоев стекловидного тела в процессе витрэктомии. Офтальмохирургия 2013; (1): 18-21).
2. Takhchidi KhP, Zakharov VD. Retinal and vitreous surgery. Moscow: Ophthalmology, 2011; 188 p. Russian (Тахчиди Х. П., Захаров В. Д. Хирургия сетчатки и стекловидного тела. М.: Офтальмология, 2011; 188 с.).
3. Toropygin SG, Krause MHJ, Riemann I, et al. Femtosecond laser ablation and scanning microscopy of the internal limiting membrane of the retina: an experimental pilot study. Journal of Ophthalmology 2009; (5): 21-8. Russian (Торопыгин С. Г., Krause M. H. J., Riemann I. и др. Фемтосекундная лазерная абляция и сканирующая микроскопия внутренней пограничной мембраны сетчатки: экспериментальное пилотное исследование. Вестник офтальмологии 2009; (5): 21-8).
4. Kerimov MI, Kasimov EM, Aliyeva lD. Incidence, risk factors and results of treatment of rhegmatogenous retinal detachment after 23 gauge vitrectomy in proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmological journal (Ukraine) 2017; 3 (476): 20-9. Russian (Керимов М. И., Касимов Э. М., Алиева И. Д. Частота, факторы риска и результаты лечения регматогенной отслойки сетчатки после 23 Gauge витрэктомии при проли-феративной диабетической ретинопатии. Офтальмологический журнал 2017; 3 (476): 20-9).
5. Sdobnikova SV, Sdobnikova LE. Vitrectomy as a method of choice in treatment of proliferative diabetic retinopathy in combination with a diffuse macular edema. Point of view: East-West 2018; (2): 35-8. Russian (Сдобникова С. В., Сдобни-кова Л. Е. Витрэктомия — метод выбора при лечении про-лиферативной диабетической ретинопатии в сочетании с диффузным макулярным отеком. Точка зрения: Восток — Запад 2018; (2): 35-8).
6. Sdobnikova SV, Sdobnikova LE. The effectiveness of vitrectomy without intraoperative panretinal laser coagulation of the retina in proliferative diabetic retinopathy. Russian national ophthalmological forum 2019; 1: 111-4. Russian (Сдобнико-
ва С. В., Сдобникова Л. Е. Эффективность витрэктомии без интраоперационной панретинальной лазеркоагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии. Российский общенациональный офтальмологический форум 2ü19; 1: 111-4).
7. Egorov VV, Egorov AV, Smolyakova GP. Prediction of the level of visual rehabilitation in patients with complete retinal reattachment after vitreoretinal surgery for rhegmatogenous retinal detachment and proliferative vitreoretinopathy. RMJ. Clinical Ophthalmology 2ü17; 1ЗЗ (З): 51-7. Russian (Егоров В. В., Егоров А. В., Смолякова Г. П. Прогнозирование уровня восстановления зрительных функций у больных с анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреаль-ной хирургии регматогенной отслойки сетчатки с пролифера-тивной витреоретинопатией. РMЖ. Клиническая офтальмология 2ü17; (1): З9-41).
8. Akhundova LA, Kasimov EM. Surgical treatment of rhegmatogenous retinal detachments with high risk of proliferative vitreoretinopathy. Bulletin of Ophthalmology 2ü17; 1ЗЗ (З): 51-7 Russian (Ахундова Л. А., Касимов Э. M. Хирургическое лечение регматогенных отслоек сетчатки с высоким риском развития пролиферативной витреоретинопатии. Вестник офтальмологии 2ü17; 1ЗЗ (З): 51-7).
9. Kerimov MI, Aliev KhD, Rustambekova GR. Results of 2З G pars plana vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy complicated by vitreomacular traction. Ophthalmology 2ü12; 8
(1): 12-8. Russian (Керимов M. И., Алиев X. Д., Рустамбеко-ва Г. Р. Результаты 2З G pars plana витрэктомии при пролифе-ративной диабетической ретинопатии, осложненной витрео-макулярной тракцией. Офтальмология 2ü12; 8 (1): 12-8).
1ü. Kerimov Mi, Kasimov EM, Alieva ID. Frequency, risk factors, and treatment outcomes for regmatogenous retinal detachment after 2З Gauge vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmological journal 2ü17; 476 (З): 2ü-9. Russian (Керимов M. И., Касимов Э. M., Алиева И. Д. Частота, факторы риска и результаты лечения регматогенной отслойки сетчатки после 2З Gauge витрэктомии при пролифератив-ной диабетической ретинопатии. Офтальмологический журнал 2ü17; 476 (З): 2ü-9).
11. Unguryanov OV, Fadeykina TL. Circular retinotomy in surgery for severe proliferative diabetic retinopathy. Modern technologies in ophthalmology 2ü14; (1): 1ü7-8. Russian (Унгу-рьянов О. В., Фадейкина Т. Л. Круговая ретинотомия в хирургии тяжелых форм пролиферативной диабетической ретинопатии. Современные технологии в офтальмологии 2ü14; (1): 1ü7-8).
12. Zakharov VD, Kurtskhalidze KD Treatment of severe retinal detachments complicated by proliferative vitreoretinopathy. In: Sovremennye tehnologii lechenija vitreoretinalnoj patologii 2üü9: 7th scientific and pract. conference. Moscow, 2üü9; p. 82. Russian (Захаров В. Д., Курцхалидзе К. Д. Лечение тяжелых отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоре-тинопатией. В кн.: Современные технологии лечения витре-оретинальной патологии 2üü9: 7-я науч.-практ. конф.: сб. тез. M., 2üü9; с. 82).
13. Okonkwo ON, Hassan AO, Oderinlo O. Outcome of vitrectomy for advanced proliferative vitreoretinopathy complicating primary rhegmatogenous retinal detachment among Nigerians. Niger J Clin Pract 2ü2ü Mar; 2З (З): ЗЗ7-42.
14. Abdelhadi AM, Helaly HA, Abuelkeir A. Evaluation of Retinal Detachment after Diabetic Vitrectomy: Causes and Ways of Management. Clin Ophthalmol 2ü2ü Jan 9; 14: 5З-6а
15. Shahbazova NA. Changes in functional activity of the retina after vitrectomy in patients with diabetic retinopathy. Kazan Medical Journal 2ü16; 97 (5): 7üü-4. Russian (Шахбазо-ва H. А. Изменение функциональной активности сетчатки после витрэктомии у пациентов с диабетической ретинопатией. Казанский медицинский журнал 2ü16; 97 (5): 7üü-4).
16. Egorov VV, Egorov Av, Smolyakova GP. Possibilities of clinical prediction of the level of restoration of visual functions in patients with anatomical fit of the retina after endovitreal surgery of regmatogenous retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Modern technologies in ophthalmology 2ü16;
(2): 116-9. Russian (Егоров В. В., Егоров А. В., Смоляко-ва Г. П. Возможности клинического прогнозирования уровня восстановления зрительных функций у больных с анатомическим прилеганием сетчатки после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией. Современные технологии в офтальмологии 2ü16; (2): 116-9).
Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2ü2ü. Vol. 16, № 1
