КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЙОМИОМЫ ЖЕЛУДКА И В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОПИСТОРХОЗА

Байкова О.А.; Николаева Н.Н.; Грищенко Е.Г.; Николаева Л.В.

RESEARCH ARTICLE

3. Medical sciences

УДК 616. 995. 122-06:616. 33006. 363. 03+616.155. 194-008. 64:577. 164. 16

Corresponding Author: Baykova Olga - Associate Professor at the Department of Internal Medicine, Institute of Postgraduate Education, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

E-mail: ol.baykova@rambler.ru

| Accepted: 27.11.2022

http://dx.doi.org/710.26787/nydha-2686-6838-2022-24-11-113-120

КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ ЛЕИОМИОМЫ ЖЕЛУДКА И В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОПИСТОРХОЗА

Байкова О.А., Николаева Н.Н., Грищенко Е.Г., Николаева Л.В.

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого», г. Красноярск, Российская Федерация

Аннотация. В представленном клиническом случае анализируются возможные взаимосвязи нескольких клинических событий: лейомиомы желудка, В12 дефицитной анемии и хронического описторхоза. Пациентка, проживающая в эндемичном регионе по дифиллоботриозу и описторхозу (Красноярский край), поступила в стационар с клиникой В12 дефицитной анемии. При эзофагогастродуоденоскопии в теле желудка по задней стенке выявлено подслизистое образование до 2 см в диаметре. По результатам гистологического обследования (наличие веретенообразных клеток с удлиненными сигарообразными ядрами, отсутствие атипии и митозов) и иммуногистохимического анализа (положительная реакция на десмин и а-актин гладких мышц, отсутствие экспрессии CD117 и CD34) диагностирована лейомиома желудка. В результате многократной копроовоскопии по Като возбудитель дифиллоботриоза Diphyllobothrium latum, являющийся одной из причин мегалобластной анемии, не был выявлен, однако обнаружены яйца описторхов Opisthorchis felineus. Исходя из литературных данных рассматривается возможность развития В12 дефицитной анемии под воздействием рецепторного аппарата опухоли. Указывается, что лейомиомы экспрессируют рецепторы вазоактивного интестинального полипептида (VIP) подтипа VPAC2, которые позиционируются как участники ряда аутоиммунных нарушений, а VIP непосредственно является ингибитором секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка, в связи с чем есть основания предполагать, что рецепторный аппарат лейомиомы может способствовать снижению продукции внутреннего фактора Кастла, индуцировать антитела к последнему и приводить в результате к нарушению всасывания витамина B12. При описании случая не исключается факт недиагносцированного дифиллоботриоза, так как методика копроовоскопии достаточно уязвима и возможности её ограничены в силу различных объективных причин. Поскольку патогенетической причинно - следственной связи между описторхозной инвазией и анемией не существует, описторхоз был расценен как сопутствующая патология, не влияющая на течение двух других патологических состояний. В то же время в статье указывается, что в литературе представлены данные о влиянии хронического описторхоза на течение бронхиальной астмы, сахарного диабета, атеросклероза, углеводного обмена, но не встречается результатов исследования сочетанного течения лейомиомы желудка и хронического описторхоза. В связи с этим описанный клинический случай позволяет предполагать вероятность влияния хронической описторхозной инвазии на инициацию лейомиомы желудка.

Ключевые слова: лейомиома желудка, В12 дефицитная анемия, хронический описторхоз, дифиллоботриоз.

GASTRIC LEIOMYOMA AND VITAMIN B12 DEFICIENCY ANEMIA COMBINED WITH OPISTORCHIASIS. A CLINICAL CASE

Baykova O.A., Nikolaeva N.N., Grishchenko E. G., Nikolaeva L. V.

Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Kranoyarsk, Russian Federation

Abstract. This case report demonstrates the interrelations between several clinical conditions: gastric leiomyoma, vitamin B12 deficiency anemia, and chronic opistorchiasis. A patient from diphyllobotriosis and opistorchiasis endemic territory presented with the symptoms of vitamin B12 deficiency. An endoscopic investigation found a 2 cm submucous node on the posterior wall of the stomach. Upon histological analysis, the node contained spindle-shaped cells with cigar-shaped nuclei without active mitoses and cell atypia. The immunohistochemical reaction to desmin and a-actin of smooth muscles was positive, while no CD117 and CD34 expression was found. These findings defined the node as a gastric leiomyoma. Multiple stool samples prepared with the Kato technique contained no Diphyllobothrium latum but Opistorchis felineus eggs were found. Kato method cannot rule out diphyllobotriosis completely. Simultaneously, opistorchiasis has no direct pathogenic interrelation with vitamin B12 deficiency anemia. Leiomyomas express the VPAC2 receptors. This makes the gastric glands more sensitive to the vasoactive

E-ISSN 2686-6838

intestinal polypeptide (VIP) that inhibits gastric secretion. Another possible mechanism that contributes to the vitamin B12 deficiency is autoimmune, where leiomyomas induce the antibodies against the Castle factor. However, the role of a combination of leiomyoma and opistorchiasis is still under discussion. Thus, this case should encourage the future research on the contribution of opistorchiasis to the onset of gastric leiomyoma.

Keywords: gastric leiomyoma, vitamin B12 deficiency anemia, opistorchiasis, diphyllobotriosis

У хронического описторхоза нет специфической клиники, но есть характерные клинические особенности, проявляющиеся дуоденитами, панкреатитами, билиарной симптоматикой, т.е. поражением органов, являющихся местом обитания паразитов. Особый интерес представляют случаи, когда описторхоз протекает на фоне какого-либо заболевания, являясь интеркуррентной или сопутствующей патологией. В подобных ситуациях всегда возникает вопрос о «взаимовлиянии»: насколько присоединившаяся или сопутствующая хроническая описторхозная инвазия повлияла на течение имеющегося уже патологического процесса и способна ли была индуцировать его. И может ли хронический описторхоз протекать абсолютно независимо от имеющегося основного заболевания.

Получены интересные противоречивые данные о воздействии хронической описторхозной инвазии на течение бронхиальной астмы (БА). С одной стороны, зарегистрированы увеличение частоты и тяжести приступов удушья, кратности использования бэта-2-агонистов, ухудшение биомеханики дыхания на фоне хронического описторхоза [1]. С другой стороны, Салтыковой И.В. с соавт. (2019) опубликованы совершенно парадоксальные результаты, заключающиеся в том, что гемозоин, входящий в состав экскреторно -секреторного продукта возбудителя описторхоза Opisthorchis felineus (O. felineus ), способен тормозить иммунный ответ макроорганизма, улучшая тем самым течение БА [2]. В экспериментах на животных продемонстрировано сочетанное негативное фиброзогенное воздействие на печень сахарного диабета (СД) и описторхоза: СД реализует сценарий неалкогольной жировой болезни печени, а при описторхозе играет роль основная патогенетическая триада, представленная механическим повреждением слизистой, окислительным стрессом и воздействием секреторных специфических паразитарных белков [3]. Оправданный научный интерес вызывает гипотеза о том, что хроническая описторхозная инвазия ассоциирована с более низким уровнем общего холестерина в сыворотке крови и снижением риска атеросклероза. Magen Eli (2013) по результатам аутопсий, проводимых в Ханты -Мансийском автономном округе

(эпидемиологический очаг O. felineus ), выявил, что атеросклеротическое поражение аорты с наличием участков атероматоза и фиброза в бляшках увеличивалось с возрастом, но отрицательно

коррелировало с наличием описторхознои инвазии и её интенсивностью [4]. Результаты, полученные Muthukumar R et al. (2020) показали, что описторхозная инвазия является негативным предиктором не только атеросклероза, но и гипергликемии. Так, у инфицированных «тайской двуусткой» Opisthorchis viverrini регистрировался более низкий гликированный гемоглобин (НЬА1с) (5,5% против 6,01%, р = 0,001), но более высокий показатель ЛПВП (54,07 против 49,46 мг / дл, р = 0,001), чем у неинфицированных участников обследования. У инфицированных описторхозом проводилась лабораторная динамика до и через 6 месяцев после лечения празиквантелем, которая выявила повышение уровня HbAlc после дегельментизации [5].

Данных об особенностях сочетанного течения лейомиомы желудка и хронического описторхоза мы в литературе не встретили.

Лейомиома относится к большой группе подслизистых новообразований желудочно-кишечного тракта наряду с другими таковыми: гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), шваннома, липома, нейроэндокринные, воспалительная миофибробластическая опухоль, гемангиома, эктопированная поджелудочная железа и др. [6].

Лейомиомы желудочно - кишечного тракта — это опухоли гладкой мускулатуры, которые возникают либо из мышечной пластинки слизистой оболочки (L. muscularis mucosae), либо из мышечного слоя стенки желудочно - кишечного тракта musculis propria), являются доброкачественными и состоят из хорошо дифференцированных гладкомышечных клеток [7]. Наиболее частая локализация истинных лейомиом отмечается в пищеводе. Среди подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаемость лейомиомы в пищеводе составляет 75% (нижняя треть 60%, средняя - 20% и верхняя - 10%), в тонкой кишке, включая двенадцатиперстную кишку (ДПК) - 20%, меньше всего - в желудке - 14% [8].

До недавнего времени лейомиомы рассматривались в категории ГИСО. Открытие в начале 21 века присутствия в ГИСО протоонкогена C-kit, рецептора тирозинкиназы (ТК), произвело революцию в возможности дифференцировать эти поражения как отдельные образования, отличающиеся от других субэпителиальных опухолей, в том числе лейомиом. Положительная реакция на C-kit (CD117) и белок DOG - 1 (более

E-ISSN 2686-6838

чувствительный и специфичный, чем CD117, выявляется в CD117-негативных опухолях) при иммуногистохимическом исследовании является отличительной чертой ГИСО [6]; наличие активирующих мутаций в генах KIT (75-80 %) и PDGFRA (5-15 %), кодирующих рецепторные ТК, также отличают их от истинных лейомиом [9].

Лейомиома желудка является редкой доброкачественной опухолью с уровнем выявляемости 3 новых случая на миллион жителей и из всех новообразований желудка составляет 2,5%, в основном наблюдаются у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет, независимо от пола [10]. В то же время из всех подслизистых новообразований желудка лейомиомы являются наиболее частыми, составляя от 16% до 45% всех удаленных доброкачественных опухолей желудка [11]. Сообщается о случаях лейомиомы пищевода и желудка у детей, описан случай лейомиомы в области пищеводно - желудочного перехода у 16 -ти летнего подростка [10]. Лейомиомы могут возникать в любом отделе желудка, однако чаще всего в кардиальном и области дна, затем в пилорическом и антральном отделах, реже - в теле желудка [10, 7, 11]. S L Siow et al. (2020 ) указывают антральный отдел как необычное расположение лейомиом [7]. В зависимости от направления отмечается их эндогастральный, экзогастральный и интрамуральный рост. Инфильтративные формы утолщают стенку желудка, выглядят с менее четкими опухолевыми краями, оставляя слизистую и серозную оболочки, как правило, незатронутыми. Описаны экзогастральные опухоли на ножке [7]. Регистрируются в 60% опухоли подслизистые и эндогастральные; 30 % - субсерозные и экзогастральные и 10 % опухолей типа «гантелей», растущих как эндо-, так и экзогастрально. Лейомиома практически не имеет злокачественного потенциала, однако описаны случаи её малигнизации в лейомиосаркому [12].

Рис. 1. Лейомиома желудка до 3 см, субкардиальная локализация (эндоскопически) (из собственного архива)

Fig.1. An endoscopic view of a subcardial gastric leiomyoma (own archive)

Клиническая картина и тактика ведения зависит от локализации, размеров и особенностей роста опухоли. Лейомиома может оставаться бессимптомной на протяжении всей жизни больного и довольно часто обнаруживается как случайная находка при гастроскопии или аутопсии [11] (Рис.1) При подозрении на лейомиому желудка при эзофагогастроскопии методом выбора для дальнейшего подтверждения диагноза является эндоскопическая ультрасонография с

тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией. Наличие веретенообразных клеток гистологически, отсутствие атипии и митозов, при иммуногистохимическом исследовании

положительная реакция на десмин и а-актин гладких мышц и отсутствие экспрессии CD 117 и DOG- 1, клеточных маркеров CD34 или S100 свидетельствуют в пользу лейомиомы [10, 11]. Указывается, что захват ткани затруднен при опухолях в пределах четвертого слоя, и технически тяжелее осуществление тонкоигольной

пункционной биопсии в антральном отделе, что снижает её достоверность [11]. При размерах опухоли <3см допускается наблюдательная тактика. При больших размерах новообразования (>3) показана хирургическая или эндоскопическая резекция из-за риска злокачественной трансформации. Сообщалось об опухолях до 6 см в диаметре. Лапароскопическая резекция является золотым стандартом удаления субэпителиальных образований [10]. Первый случай

лапароскопической резекции лейомиомы желудка зарегистрирован в 1992 г. Описаны в основном три тактики операции в зависимости от локализации лейомиомы желудка: лапароскопическая клиновидная резекция без гастротомии при опухолях передней стенки желудка, малой/большой кривизны и дна; лапароскопическая клиновидная резекция с гастротомией при опухолях задней стенки желудка («чресжелудочный доступ»); и лапароскопическая внутрижелудочная резекция при опухолях задней стенки желудка

(«внутрижелудочный доступ»). Методом выбора при лейомиомах, расположенных в самом дистальном отделе пищевода или

гастроэзофагеальном переходе, является лапароскопическая энуклеация опухоли [13]. В последнее время отмечается смещение хирургической тактики в сторону эндоскопической подслизистой диссекции (endoscopic submucosal dissection) [10].

Вероятность появления клинических симптомов возрастает с увеличением размеров опухоли более 3 см (в среднем до 5см). Замечена корреляция между размером опухоли и её доброкачественным или злокачественным характером. Доброкачественные опухоли (лейомиомы) в основном менее 2 см в диаметре, в то время как лейомиосаркомы часто имеют диаметр от

4 до 10 см. Наиболее распространены два грозных осложнения лейомиомы желудка: желудочно -кишечное кровотечение и гастродуоденальная инвагинация при локализации опухоли в антральном отделе дистально c последующим риском развития инфаркта стенки желудка, перфорации и перитонита [10, 7]. Обструкция выходного отдела желудка может быть вызвана лейомиомой антрального отдела больших размеров с широким основанием или небольшой опухолью на ножке, периодически пролабирующей в привратник. К возникновению гастродуоденальной инвагинации предрасполагает лейомиомы антрального отдела с эндофитным ростом. Особенности строения слизистой в антральном отделе способствуют тому, что пролапс эндофитной лейомиомы в pylorus разрыхляет

подслизистый/мышечный слой и приводит к инвагинации части стенки желудка в ДПК [ 7].

Обычной причиной кровотечения при лейомиоме желудка является формирование центрального некроза опухоли с изъязвлением истонченной и растянутой слизистой оболочки, покрывающей большую опухоль, в то время как перитуморальная слизистая остается нормальной. Большую вероятность изъязвления в центре имеют лейомиомы размером >2 см [14].

Клиническая картина кровотечения при лейомиоме желудка отличается наличием обильной рвоты кровью. Примечательно, что кровотечение может возникать спонтанно на фоне полного благополучия при сохранении хорошего нутритивного статуса, по сравнению с кровотечением при карциноме желудка на фоне снижения массы тела и кахексии [10, 14].

В поисковой системе PubMed нами были найдены два описания случаев гладкомышечной опухоли желудка (лейомиомы и лейомиосаркомы) в сочетании с В12 дефицитной анемией (E Zecler, 1974; R Schindler, 1946) [15,16]. В одном из них дефицит витамина В12 и недостаток внутреннего фактора Кастла были купированы после удаления лейомиомы [15], что свидетельствует о возможной взаимосвязи последней с развитием В12 дефицитной анемии. Описания конкретных молекулярных механизмов этой взаимосвязи мы в литературе не встретили. Однако указывается, что лейомиомы преимущественно экспрессируют рецепторы вазоактивного интестинального полипептида (VIP) подтипа VPAC2, при этом известна ключевая роль этих пептидов (VIP/ VPAC) в физиологии и патофизиологии человека [17]. Рецепторы VPAC1 и VPAC2 имеют около 50% сходства последовательностей, но опосредуют различные функции, такие как развитие нервной системы, гомеостаз кальция, метаболизм глюкозы, циркадный ритм, терморегуляцию, воспаление, пищевое поведение, боль, стресс и связанные с ними эндокринные реакции, стимулируют секрецию

электролитов в тощей кишке. Рецепторы VIP/VPAC2 позиционируются как участники ряда аутоиммунных нарушений. VPAC1 и VPAC2 играют важную роль в сохранений равновесия про-и противовоспалительных реакций посредством регуляции различных медиаторов воспаления в иммунных клетках Кроме того, VIP, непосредственно, является ингибитором секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка [18]. В связи со всем перечисленным есть основания предполагать, что рецепторный аппарат опухоли может способствовать снижению продукции внутреннего фактора Кастла, индуцировать антитела к последнему и приводить в результате к нарушению всасывания витамина B12 [19].

Известно, что наличие В12 дефицитной анемии для хронического описторхоза несвойственно, что подтверждается нашими многогодичными клиническими наблюдениями. Анемия на фоне хронической описторхозной инвазии может наблюдаться, но она опосредована различными факторами, сопутствующими любому гельминтозу: снижение аппетита, расстройство трофологического статуса, изменение

микробиоценоза кишечника с развитием нарушений переваривания и всасывания. Низкий социально -экономический уровень, недостаток питания, недоедание и плохие бытовые условия предрасполагают как к появлению гельминтозов, так и к развитию анемических расстройств. Однако четкой причинно-следственной связи между хроническим описторхозом и анемией как железодефицитной, так и макроцитарной нет, как, например, при других гельминтозах: анкилостомозе, трихоцефалезе (власоглав), дифиллоботриозе. Определенных патогенетических механизмов развития анемии при хроническом описторхозе не прослеживается.

Представляем клинический сучай хронического описторхоза на фоне лейомиомы желудка и В12 дефицитной анемии.

Пациентка Л., 46 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение городской клинической больницы №20 г. Красноярска с жалобами на умеренную желтушность кожных покровов, выраженную слабость, недомогание, сонливость, эпизоды тошноты и рвоты, снижение аппетита.

При лабораторном обследовании выявлена макроцитарная анемия, средней степени тяжести: HGB - 80 г/л, эр.1,87*10л12/л, MCV - 220 fL, МСН 43,2 pg, PLT- 110*10Л9/л, HCT - 22%, WBC -3,7*10Л9/л, в лейкоцитарной формуле - легкая эозинофилия до 7%, СОЭ - 25 мм/час. В биохимическом анализе крови: повышение уровней билирубина до 94 мкмоль/л за счет непрямой фракции (прямой 28,7; непрямой 65,3), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 4, 5 раза (1125 Ед/л). Другие маркеры цитолиза (аминотрансферазы),

индикаторы холестаза (щелочная фосфотаза - 69 Ед/л), показатели липидного, углеводного и белкового обмена в пределах референтных величин. Маркеры вирусных гепатитов (HBSAg, а/т к вирусу гепатита С) отрицательны. Прямая и непрямая пробы Кумбса, проведенные для исключения аутоиммунной гемолитической анемии,

отрицательны. Зарегистрированные отрицательные антитела к париетальным клеткам желудка отвергли наличие аутоиммунной пернициозной анемии. Церулоплазмин крови - 22 ( норма 20-40 мг/дл ). Сывороточное железо 30, 5 мкмоль/л

Ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза - без органической патологии. При рентгенологическом исследовании толстой кишки (ирригоскопия) и колоноскопии диагностирована долихосигма, поражения слизистой терминального отдела подвздошной кишки не выявлено. На

эзофагогастродуоденоскопии - в теле желудка по задней стенке подслизистое образование до 2 см в диаметре, луковица ДПК округлой формы, не деформирована, слизистая ДПК бледно розовая, язв, эрозий, фиброзных изменений не обнаружено, фатеров сосок - без особенностей. С помощью эндоскопической ультрасонографии осуществлена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсии опухоли. При гистологическом исследовании новообразования обнаружены характерные для лейомиомы веретенообразные клетки с удлиненными сигарообразными ядрами, отсутствие атипии и митозов. При иммуногистохимическом исследовании выявлены положительная реакция на десмин и а-актин гладких мышц, отсутствие экспрессии CD117 и CD34, свидетельствующие в пользу лейомиомы и исключившие ГИСО.

Из анамнеза. Хронических заболеваний, в том числе болезни Крона и глютеновой энтеропатии не зарегистрировано. Оперативных вмешательств на органах брюшной полости не было. Однократно несколько месяцев назад при обследовании во время ежегодного медицинского осмотра

зарегистрирована эозинофилия крови до 10,2%. Причастность к вегетарианству отрицает. Проживает постоянно в Красноярском крае (г. Красноярск). Отец - капитан речного судна на реке Енисей, пациентка часто принимает в пищу самоловленную речную рыбу.

Красноярский край является эндемичным регионом по описторхозу и дифиллоботриозу. Эндемичность Красноярского края по описторхозной инвазии определяется

преимущественно Обским бассейном - правыми притоками Оби, протекающими по территории Красноярья и являющимися основным ареалом О. felineus в крае: Чулым, Кеть, верховья реки Тым. Причулымье является основной территорией риска по описторхозу: это г. Ачинск и Ачинский район, г.

Назарово и Назаровский район, Бирилюсский, Большеулуйский, Балахтинский, Тюхтетский районы. Данные о возможной пораженности описторхозом Енисейского бассейна фрагментарны, немногочисленны и противоречивы. Однако река Енисей и Красноярское водохранилище считаются ареалом Diphyllobothrium latum (D. latum) в крае. Источником описторхоза является сырая зараженная метацеркариями O. felineus рыба семейства карповых: язь, линь, лещ, елец, карась и др. Заражение человека D.latum происходит при употреблении в пищу икры домашнего производства и слабопросоленной рыбы: щука, налим, окунь, лососевые, в т.ч. сиговые.

На основании клинико - лабораторной картины был выставлен диагноз мегалобластной, вероятнее всего В12 дефицитной макроцитарной анемии. Наличие MCV >120 фл ( у пациентки 220 fL), как правило, является следствием мегалобластной анемии и исключает другие макроцитарные (немегалобластные) анемии на фоне хронических заболеваний печени, хронической алкоголизации, при апластической,

гипопластической анемии и миелодисплазии [19]. Иммуноферментный анализ крови на содержание витамина В12 выявил его снижение на 1/3 ниже минимальной нормы, составляющее 125 пг/мл (норма 187-883 пг/мл), что подтверждало установленный диагноз. Повышение

неконъюгированного билирубина и ЛДГ, тенденция к тромбоцитопении и лейкопении рассматривались в структуре В12 дефицитной анемии. Витамин В12 опосредованно участвует в биосинтезе пиримидиновых оснований, а именно тимидина, который входит в состав ДНК и участвует в митозе. При дефиците В12 в большей степени страдают быстро растущие клетки костного мозга. У красного ростка недостаток тимидина проявляется появлением мегалобластного типа кроветворения с задержкой созревания ядер эритрокариоцитов и сокращением продолжительности жизни красных кроветворных клеток. Таким образом, происходит неполноценное кроветворение, сопровождающееся разрушением еще несозревших эритрокариоцитов в костном мозге. Повышенный распад эритроцитов сопровождается подъемом уровня непрямого билирубина в крови и желтушностью кожных покровов. Одновременно наблюдается снижение гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. Стало быть, в результате неэффективности гемопоэза развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией. Повышение активности фермента ЛДГ также расценивается как маркер гемолиза и свойственно для В12 дефицитной анемии [19.].

Наличие мегалобластной анемии у данной пациентки расценивалось либо как проявление лейомиомы желудка, метаболизм и рецепторный аппарат которой может способствовать снижению продукции внутреннего фактора Кастла; либо как

E-ISSN 2686-6838

следствие возможной инвазии дифиллоботриоза, в пользу которой свидетельствовал анамнез частого приема в пищу самоловленной енисейской рыбы и эпизоды эозинофилии.

При многократной копроововскопии по Като яйца D.latum в кале обнаружены не были, зато выявлены яйца O.felineus. При дуоденальном зондировании в желчи также были обнаружены яйца описторхов.

Пациентке была назначена терапия витамином В12 в дозе 1000 мкг в/м, в ответ на которую был зафиксирован ретикулярный криз (с 6 до 45 промиллей) через 5 дней после назначения препарата с последующим убедительным приростом уровня HGB до 110г/л, нормализацией показателей тромбоцитов, ЛДГ и билирубина. По достижению уровня HGB 110г/л проведена дегельментизация бильтрицидом в дозе 25 мг на кг веса 3 раза в сутки через каждые 4,5 часа в течение одного дня. Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

В последующем рекомендована профилактическая доза витамина В12 1000мг через день в течение 1-2 недель с последующими еженедельными инъекциями в течение месяца, затем 1 раз в месяц длительно. Контроль эффективности терапии описторхоза - через 3 месяца. Наблюдательная тактика по поводу лейомиомы желудка с эндоскопическим контролем 1 раз в 6-12 месяцев.

Обсуждение. В представленном

клиническом случае составляет интерес анализ взаимосвязей клинических событий: лейомиома желудка, В12 дефицитная анемия и хронический описторхоз. Тяжесть состояния пациентки была обусловлена В12 дефицитной анемией. Лейомиома желудка была обнаружена во время обследования при поступлении пациентки в стационар по поводу желтушности кожных покровов и выраженной слабости. Однако не исключается, что именно лейомиома явилась причиной развития мегалобластной анемии за счет рецепторного аппарата опухоли, экспрессирующего вазоактивный интестинальный полипептид (VIP) подтип VPAC2,

что опосредованно может способствовать снижению продукции внутреннего фактора Кастла, индуцировать антитела к последнему и приводить в результате к нарушению всасывания витамина В12. В пользу данного предположения свидетельствуют представленные в литературе единичные случаи лейомиомы желудка в сочетании с мегалобластной анемией. В то же время предложенная версия взаимосвязи этих двух патологических состояний может рассматриваться лишь на уровне гипотезы. Описания конкретных молекулярных механизмов этой взаимосвязи мы в литературе не встретили. Нельзя исключать и факт недиагносцированного дифиллоботриоза, как причины В12 дефицитной анемии, так как методика копроовоскопии достаточно уязвима и возможности её ограничены в силу различных объективных причин. И тогда лейомиома является клинической находкой. Причинно - следственной связи между развитием анемии и хроническим описторхозом не существует. Анемия на фоне хронической описторхозной инвазии может наблюдаться, но она опосредована различными факторами,

сопутствующими любому гельминтозу: недоедание, расстройство трофологического статуса, изменение микробиоценоза кишечника, низкий социально -экономический уровень и плохие бытовые условия. Поэтому в представленном клиническом случае описторхоз является сопутствующим (или интеркуррентным) самостоятельным заболеванием, течение которого было независимым от лейомиомы и В12 дефицитной анемии и никак не влияло на эти две патологии. Однако классические клинические каноны предполагают искать

взаимообословленность даже, казалось бы, при независимых клинических явлениях. А значит, возникает вопрос: не могла ли хроническая описторхозная инвазия, оказывающая выраженное воздействие на иммунную систему и слизистую желудочно - кишечного тракта, индуцировать развитие лейомиомы желудка? Изучение подобной взаимосвязи требует специальных исследований, а пока ответ на возникший вопрос остается за кадром.

REFERENCES

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК

[1]. Kalinina O.V., Tetenev F.F., Bodrova T.N., Karzilov A.I., Mesko P.E., Yakis O.V. Elastic resistance of lungs in patients with bronchial asthma before and after deworming opisthorchiasis // Fundamental research. 2012. № 12-2. P. 277-279.

[2]. Saltykova I.V., Ittiprasert W., Nevskaya K.V., Dorofeeva Y.B., Kirillova N.A., Kulikov E.S., Ivanov V.V., Mann V.H., Pershina A.G., Brindley P.J. Hemozoin From the Liver Fluke, Opisthorchis felineus, Modulates Dendritic Cell Responses in Bronchial Asthma Patients // Front Vet. Sci. 2019. Vol. 6. P. 332. DOI: 10.3389/fvets.2019.00332

[3]. Htun N.S.N., Odermatt P., Paboriboune P., Sayasone S., Vongsakid M., Phimolsarn-Nusith V., Tran X.D., Ounnavong P.S., Andriama-Hefasoa N., Senvanpan N.D., Homsana A., Lianosay B., Xayavong D., Robinson D.R., Bounsavath P., Prasayasith P.P., Syphan S.D., Lu Y.X.,

[1]. Калинина О.В., Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Карзилов А.И., Месько П.Е., Якис О.В. Эластическое сопротивление легких у больных бронхиальной астмой до и после дегельминтизации описторхоза // Фундаментальные исследования. 2012. № 12-2. С. 277-279.

[2]. Saltykova I.V., Ittiprasert W., Nevskaya K.V., Dorofeeva Y.B., Kirillova N.A., Kulikov E.S., Ivanov V.V., Mann V.H., Pershina A.G., Brindley P.J. Hemozoin From the Liver Fluke, Opisthorchis felineus, Modulates Dendritic Cell Responses in Bronchial Asthma Patients // Front Vet. Sci. 2019. Vol. 6. P. 332. DOI: 10.3389/fvets.2019.00332

[3]. Htun N.S.N., Odermatt P., Paboriboune P., Sayasone S., Vongsakid M., Phimolsarn-Nusith V., Tran X.D., Ounnavong P.S., Andriama-Hefasoa N., Senvanpan N.D., Homsana A., Lianosay B., Xayavong D., Robinson

E-ISSN 2686-6838

Thilakoun K., Xaiyaphet X.S., Vongngakesone P.T., Eze I.C.. Imboden M., Sripa B., Reinharz D., Probst-I lensch N. Association between helminth infections and diabetes mellitus in adults from the Lao People's Democratic Republic: a cross-sectional study // Infect. Dis. Poverty. 2018. Vol. 7, № 1. P. 105. DOI: 10.1186/s40249-018-0488-2

[4]. Magen E., Bychkov V., Ginovker A., Kashuba E. Chronic Opisthorchis felineus infection attenuates atherosclerosis -an autopsy study // Int. J. Parasitol. 2013. Vol. 43, № 10. P. 819-824. DOI: 10.1016/j.ijpara.2013.04.008

[5]. Muthukumar R., Suttiprapa S., Mairiang E., Kessomboon P., Laha T., Smith J.F., Sripa B. Effects of Opisthorchis viverrini infection on glucose and lipid profiles in human hosts: A cross-sectional and prospective follow-up study from Thailand // Parasitol. Int. 2020. Vol. 75. P. 102000. DOI: 10.1016/j.parint.2019.102000

[6]. Rajravelu R.K., Ginsberg G.G. Management of gastric GI stromal tumors: getting the GIST of it // Gastrointest. Endosc. 2020. Vol. 91, № 4. P. 823-825. DOI: 10.1016/j.gie.2019.11.036

[7]. Siow S.L., Wong C.M., Febra S., Goh R.E.T. Laparoscopic transgastric resection of gastroduodenal intussusception due to gastric leiomyoma // Med. J. Malaysia. 2020. Vol. 75, № 5. P. 609-611.

[8]. Elbawab H., AlOtaibi A.F., Binammar A.A., Boumarah D.N., AlHarbi T.M., AlReshaid F.T., AlGhamdi Z.M. Giant Esophageal Leiomyoma: Diagnostic and Therapeutic Challenges // Am. J. Case Rep. 2021. Vol. 22. P. e934557. DOI: 10.12659/AJCR.934557

[9]. Papke D.J. Jr, Forgo E., Charville G.W., Hornick J.L. PDGFRA Immunohistochemistry Predicts PDGFRA Mutations in Gastrointestinal Stromal Tumors // Am. J. Surg. Pathol. 2022. Vol. 46, № 1. P. 3-10. DOI: 10.1097/PAS.0000000000001720

[10]. Van de Bruaene C., Hoorens A., de Coninck S. Heavy on the Stomach // Gastroenterology. 2021. Vol. 161, № 4. P. e7-e8. DOI: 10.1053/j.gastro.2021.02.030

[11]. Kim D.H., Park C.H., Park S.Y., Cho E., Kim H.S., Choi S.K. Diagnostic yields of endoscopic ultrasound-guided fine-needle tissue acquisition according to the gastric location // Medicine (Baltimore). 2021. Vol. 100, № 25. P. e26477. DOI: 10.1097/MD.0000000000026477

[12]. Yamamoto A., Tateishi Y., Aikou S., Seto Y., Ushiku T. The first case of gastric leiomyosarcoma developed through malignant transformation of leiomyoma // Pathol. Int. 2021. Vol. 71, № 12. P. 837-843. DOI: 10.1111/pin.13165

[13]. Vallböhmer D., Hölscher A.H. Laparoscopic excision of leiomyomas in the esophageal and gastric wall // Surg. Technol. Int. 2007. Vol. 16. P. 82-88.

[14]. Ramai D., Tan Q.T., Nigar S., Ofori E., Etienne D., Reddy M. Ulcerated gastric leiomyoma causing massive upper gastrointestinal bleeding: A case report // Mol. Clin. Oncol. 2018. Vol. 8, № 5. P. 671-674. DOI: 10.3892/mco.2018.1597

[15]. Zecler E., Leiba H., Eshchar J., Reif R., Gilboa Y. Vitamin B12 deficiency and lack of intrinsic factor associated with a smooth muscle tumor of the stomach. Remission after surgery // Isr. J. Med. Sci. 1974. Vol. 10, № 9. P. 1139-1142.

[16]. Schindler R., Blomquist O.A. Leiomyosarcoma of the stomach; its roentgenologic and gastroscopic diagnosis and its possible relation to pernicious anemia // Surg. Gynecol. Obstet. 1946. Vol. 82. P. 239-252.

[17]. Reubi J.C. In vitro evaluation of VIP/PACAP receptors in healthy and diseased human tissues. Clinical implications // Ann. N Y Acad. Sci. 2000. Vol. 921. P. 1-25. DOI: 10.1111/j.1749-6632.2000.tb06946.x

[18]. Xu Y., Feng W., Zhou Q., Liang A., Li J., Dai A., Zhao F., Yan J., Chen C.W., Li H., Zhao L.H., Xia T., Jiang Y., Xu

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

DR., Bounsavath P., Prasayasith P.P., Syphan S.D., Lu Y.X., Thilakoun K., Xaiyaphet X.S., Vongngakesone P.T., Eze I.C., Imboden M., Sripa B., Reinharz D., Probst-Hensch N. Association between helminth infections and diabetes mellitus in adults from the Lao People's Democratic Republic: a cross-sectional study // Infect. Dis. Poverty. 2018. Vol. 7, № 1. P. 105. DOI: 10.1186/s40249-018-0488-2

[4]. Magen E., Bychkov V., Ginovker A., Kashuba E. Chronic Opisthorchis felineus infection attenuates atherosclerosis - an autopsy study // Int. J. Parasitol. 2013. Vol. 43, № 10. P. 819-824. DOI: 10.1016/j.ijpara.2013.04.008

[5]. Muthukumar R., Suttiprapa S., Mairiang E., Kessomboon P., Laha T., Smith J.F., Sripa B. Effects of Opisthorchis viverrini infection on glucose and lipid profiles in human hosts: A cross-sectional and prospective follow-up study from Thailand // Parasitol. Int. 2020. Vol. 75. P. 102000. DOI: 10.1016/j.parint.2019.102000

[6]. Rajravelu R.K., Ginsberg G. G. Management of gastric GI stromal tumors: getting the GIST of it // Gastrointest. Endosc. 2020. Vol. 91, № 4. P. 823-825. DOI: 10.1016/j.gie.2019.11.036